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Capitolo 8
Stomaco e duodeno
R. Dionigi, F. Mosca, L. Dominioni, G. Dionigi
Embriologia
Lo stomaco si sviluppa dalla porzione caudale dell´intestino anteriore embrionale (Fig. 8.1). Esso è
inizialmente costituito da una dilatazione fusiforme dell´intestino anteriore, le cui pareti sono
destinate ad accrescersi in maniera diseguale; ciò porta alla formazione della grande curvatura
dorsalmente e della piccola curvatura ventralmente. La cavità gastrica neoformata, unita
inizialmente alla parete dorsale ed a quella ventrale tramite pieghe peritoneali (mesogastri), subisce
quindi una duplice rotazione. Una prima rotazione, di circa 90° attorno all´asse longitudinale, ha la
conseguenza di portare la piccola curva a destra e la grande curva a sinistra; a livello del cardias ciò
determina il decorso anteriore del nervo vago sinistro e la disposizione posteriore del vago destro.
Una seconda rotazione, attorno all´asse antero-posteriore, determina invece lo spostamento della
regione pilorica verso l´alto e a destra. Dalla porzione caudale dell´intestino anteriore si sviluppa
anche il duodeno, sotto forma di breve ansa a convessità anteriore che fa seguito alla cavità gastrica
primitiva. In seguito alla rotazione dello stomaco e dell´intestino medio, la seconda porzione del
duodeno si accolla alla parete addominale posteriore e il meso dorsale del duodeno si fonde con il
peritoneo parietale posteriore, cosicché II, III e IV porzione del duodeno rimangono in posizione
retroperitoneale.
Fig. 8.1. Sviluppo dello stomaco, del duodeno e dell´intestino nell´embrione di 5 settimane. (1)
Membrana pleuro-parietale; (2) esofago; (3) stomaco; (4) milza; (5) mesogastrio posteriore; (6)
pancreas dorsale; (7) mesoduodeno; (8) duodeno; (9) pancreas ventrale; (10) arteria mesenterica
superiore; (11) mesentere dell´intestino medio; (12) allantoide; (13) cloaca; (14) cordone
ombelicale; (15) dotto allantoideo; (16) dotto vitellino; (17) fegato; (18) mesogastrio anteriore
1 X Lo stomaco, lungo circa 25 cm (Fig. 8.2) viene suddiviso anatomicamente nelle seguenti parti: •
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il fondo, disposto superiormente e a sinistra della giunzione esofago‐gastrica; il cardias, corrispondente alla giunzione esofago‐gastrica; il corpo, che rappresenta la porzione maggiore dello stomaco, interposto tra il fondo e l´antro; l´antro, porzione distale dello stomaco, che si estende dall´angulus della piccola curvatura sino al piloro; il piloro, che rappresenta il confine tra lo stomaco e il duodeno. Fig. 8.2. Anatomia dello stomaco e del duodeno. Il rivestimento peritoneale dello stomaco si continua dalla piccola curvatura verso il fegato a costituire il legamento gastro‐epatico e dalla grande curvatura al colon a costituire il legamento gastro‐colico; questi due legamenti, unitamente alla parete posteriore dello stomaco, costituiscono la parte principale della parete anteriore della retrocavità degli epiploon. X La parete gastrica (Fig. 8.3) è costituita da quattro strati fondamentali: •
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il rivestimento sieroso peritoneale; lo strato muscolare, che presenta tre strati concentrici di fibre (dall´esterno verso l´interno: oblique, longitudinali e circolari); la sottomucosa; la muscularis mucosae; la mucosa. 2 Fig. 8.3. Rappresentazione schematica della struttura della parete dello stomaco. Nel dettaglio sono illustrati gli elementi costitutivi delle ghiandole del fondo gastrico (oxintiche) (da Gallone et al.: Manuale di fisiopatologia chirurgica. Masson, Milano, 1986, mod.). La mucosa gastrica viene suddivisa in tre aree istologicamente distinte: •
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la regione cardiale, che presenta le ghiandole cardiali a prevalente secrezione mucosa; la regione del corpo‐fondo, o regione delle ghiandole oxintiche, che presenta ghiandole composte da cellule mucipare, cellule principali e cellule parietali (oxintiche); queste secernono rispettivamente muco, pepsinogeno I e II e HCl. Le cellule parietali producono anche il fattore intrinseco (Fig. 8.3). Il confine tra la regione del corpo e quella antrale è abbastanza netto, poiché la zona di transizione è rappresentata solo da 1‐2 cm di mucosa; l´antro, che presenta le ghiandole piloriche, a prevalente secrezione mucosa, le cellule G che producono gastrina e le cellule principali che producono pepsinogeno II. Nella mucosa gastrica sono presenti anche le cellule enterochromaffin‐like (ECL). Le cellule ECL sono presenti anche in altri tratti del tubo digerente, nell´apparato respiratorio e genito‐urinario; da queste cellule possono originare i tumori carcinoidi. X Il duodeno, lungo circa 30 cm, fissato alla parete posteriore dell´addome per i 3/4 distali, è mantenuto in sede dal legamento epato‐duodenale, dal peritoneo, dagli intimi rapporti con la testa del pancreas e dal legamento di Treitz. Viene suddiviso anatomicamente in 4 porzioni. •
La I porzione (bulbo), situata anteriormente e a destra del corpo della I vertebra lombare, si estende dal piloro alla flessura, o ginocchio, superiore. In corrispondenza della I porzione il duodeno è rivestito anche posteriormente dal peritoneo del legamento epato‐duodenale, che congiuntamente al legamento epato‐gastrico costituisce il piccolo omento; gode quindi di una certa mobilità. •
La II porzione (discendente) decorre verticalmente alla destra della II e III vertebra lombare e della testa del pancreas fino alla flessura inferiore. La radice del mesocolon trasverso la incrocia orizzontalmente, dividendola in una porzione sopramesocolica ed in una sottomesocolica. Lungo il margine mediale della porzione discendente, a circa 10 cm dal piloro, la mucosa duodenale presenta una piega longitudinale, terminante in basso con un rilievo denominato papilla duodenale 3 maggiore, in corrispondenza della quale si aprono il dotto coledoco e il dotto di Wirsung, separatamente o fusi insieme a formare l´ampolla di Vater. La papilla duodenale minore, in corrispondenza della quale sbocca il dotto pancreatico accessorio, è localizzata circa 2‐3 cm al di sopra della papilla maggiore. •
La III porzione (orizzontale), situata anteriormente al corpo della III o IV vertebra lombare, è incrociata posteriormente dalla vena cava e dall´aorta addominale, ed anteriormente dai vasi mesenterici. •
La IV porzione (ascendente), continua direttamente la parte orizzontale, risalendo verso l´alto e verso sinistra fino alla flessura duodeno‐digiunale ed è tenuta in situ dal legamento di Treitz. La parete del duodeno è costituita da 5 strati concentrici. A partire dall´esterno verso l´interno si distinguono: •
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la tonaca sierosa, rappresentata dal peritoneo viscerale; la tonaca muscolare, costituita da due strati concentrici di fibrocellule muscolari lisce (lo strato esterno a decorso longitudinale e quello interno a decorso circolare); la tonaca sottomucosa, composta prevalentemente da fibre elastiche, tra le quali si localizzano i follicoli linfatici profondi e gli adenomeri delle ghiandole duodenali di Brunner, secernenti muco debolmente alcalino e pepsinogeno II. Queste ghiandole, particolarmente rappresentate nella parte superiore del duodeno, diminuiscono progressivamente di numero e dimensioni fino a scomparire in corrispondenza della flessura duodeno‐digiunale; la muscularis mucosae; la tonaca mucosa, costituita dall´epitelio e dalla lamina propria. La superficie della mucosa duodenale è liscia nella I porzione; nelle altre porzioni presenta pliche circolari permanenti, costituite da sollevamenti della sottomucosa, denominate valvole o pliche conniventi; la mucosa presenta inoltre i villi, il cui stroma connettivale è costituito da sollevamenti della lamina propria, la quale accoglie anche noduli linfatici isolati o raggruppati a placche. L´epitelio duodenale è composto da una popolazione cellulare eterogenea: gli enterociti rappresentano l´elemento cellulare prevalente; tra di essi si localizzano cellule mucipare caliciformi, linfociti, cellule a ciuffo (tuft cells) con funzione recettoriale, cellule di Paneth producenti lisozima e cellule del sistema endocrino diffuso. Vascolarizzazione Lo stomaco presenta una ricca rete vascolare arteriosa; le arterie originano dai rami del tronco celiaco e afferendo allo stomaco presentano vasi che decorrono lungo la piccola e la grande curvatura gastrica. I vasi arteriosi principali sono: •
l´arteria gastrica sinistra (coronaria stomacica), che nasce direttamente dal tronco celiaco e decorre lungo la porzione superiore della piccola curvatura; 4 •
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l´arteria gastrica destra (arteria pilorica), che origina o dall´arteria epatica comune o dall´arteria gastro‐duodenale e che decorre verso sinistra lungo la piccola curvatura, fino ad anastomizzarsi con l´arteria gastrica sinistra; l´arteria gastro‐epiploica destra, ramo dell´arteria gastroduodenale, che decorre lungo la grande curvatura; l´arteria gastro‐epiploica sinistra, ramo dell´arteria splenica, che decorre lungo la grande curvatura a livello del corpo gastrico, e si anastomizza con l´arteria gastro‐epiploica destra; le arterie gastriche brevi, rami dell´arteria splenica, che irrorano il corpo‐fondo (Fig. 8.4). X Le arterie che irrorano lo stomaco sono riccamente anastomizzate fra loro e con l´arteria splenica, con l´arteria epatica e con l´arteria mesenterica superiore, attraverso le arterie gastro‐duodenale e pancreatico‐
duodenale. Questa rete anastomotica arteriosa contribuisce a spiegare la gravità dell´emorragia che si verifica nell´ulcera peptica sanguinante e nella gastrite emorragica. È assai difficile che si verifichi un´ischemia arteriosa totale dello stomaco, anche dopo legatura di rami principali quali l´arteria gastrica sinistra e le arterie gastriche brevi; ciò rende possibile eseguire interventi di tubulizzazione e di trasposizione a distanza dello stomaco dopo esofagectomia (per es. per confezionare un´anastomosi tra esofago cervicale e fondo gastrico). Fig. 8.4. Irrorazione arteriosa e innervazione vagale dello stomaco e del duodeno. Le vene gastriche sono satelliti delle rispettive arterie e comprendono: •
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la vena gastrica sinistra (coronarica stomacica), che drena nella vena porta, o più raramente nella vena splenica; la vena gastrica destra (pilorica), che è afferente diretta della vena porta o più raramente della vena mesenterica superiore; la vena gastro‐epiploica destra che drena nella vena porta; 5 •
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la vena gastro‐epiploica sinistra, che drena nella vena splenica; le vene gastriche brevi, che drenano nella vena gastro‐epiploica sinistra o direttamente nella vena splenica. In corso di ipertensione portale le vene del fondo gastrico costituiscono un importante crocevia anastomotico tra il sistema venoso portale e quello sistemico, mediante anastomosi tra le vene esofagee inferiori (afferenti alla vena cava) e la vena gastrica sinistra, le vene gastriche brevi e la vena splenica (afferenti alla vena porta). L´irrorazione arteriosa del duodeno è costituita dalle arterie pancreatico‐duodenali, superiore (ramo dell´arteria gastroduodenale) e inferiore (ramo dell´arteria mesenterica superiore), anastomizzate tra loro a formare l´arcata pancreatico duodenale. Le vene duodenali sono satelliti delle rispettive arterie e drenano nella vena mesenterica superiore e nella vena porta. Drenaggio linfatico Le vie linfatiche di drenaggio dello stomaco sono di notevole interesse chirurgico, soprattutto in relazione alla metastatizzazione linfonodale del cancro gastrico ed alla estensione della linfoadenectomia nella terapia chirurgica di tale neoplasia. Secondo la classificazione della Japanese Research Society for Gastric Cancer, attualmente la più seguita, si distinguono tre livelli di stazioni linfonodali di drenaggio gastrico (Tab. 8.1; Fig. 8.5): I livello, a ridosso dello stomaco, lungo la piccola e la grande curvatura e attorno al cardias e al piloro; II livello, satelliti delle arterie gastrica sinistra, epatica, splenica e del tronco celiaco; III livello, a distanza dallo stomaco (paraortiche, diaframmatiche, ecc.). I linfatici del duodeno drenano nelle linfoghiandole che drenano anche il pancreas e sono descritti in dettaglio nel Capitolo 14, Pancreas. Fig. 8.5. Vie linfatiche di drenaggio dello stomaco. (1) Linfonodi pericardiali; (2) linfonodi della piccola curva; (3) linfonodi della grande curva; (4) linfonodi pilorici; (5) linfonodi dell´arteria gastrica sin.; (6) linfonodi dell´arteria epatica; (7) linfonodi del tronco celiaco; (8) linfonodi dell´ilo splenico; (9) linfonodi dell´arteria splenica. Queste stazioni linfonodali rappresentano il drenaggio linfatico di I e II livello (vedi Tab. 8.1). 6 Tab. 8.1. Stazioni linfonodali gastriche.
I livello II livello III livello Pericardiali destre e sinistre Lungo la piccola curvatura Lungo la grande curvatura Soprapiloriche Sottopiloriche Arteria gastrica sinistra
Arteria epatica
Tronco celiaco
Ilo splenico
Arteria splenica Legamento epato‐duodenale Retropancreatiche Radice del mesentere Arteria colica media Paraaortiche Periesofagee inferiori Diaframmatiche Innervazione Lo stomaco e il duodeno sono innervati dal sistema nervoso simpatico e parasimpatico. L´innervazione simpatica gastrica origina prevalentemente dal ganglio celiaco. L´innervazione parasimpatica è fornita dal nervo vago (Fig. 8.4). I nervi vaghi sono costituiti da due tronchi che originano dal plesso vagale esofageo a livello dell´esofago distale e sono ampiamente interconnessi. Il tronco vagale anteriore origina prevalentemente dal vago sinistro, il tronco posteriore origina dal vago destro. Dal nervo vago sinistro (anteriore) origina il ramo epatico, cranialmente rispetto al cardias; il vago anteriore si continua quindi lungo la piccola curvatura, decorrendo nel piccolo omento, ad una distanza di circa 1 cm dallo stomaco (nervo di Latarjet) ed invia rami a raggiera lungo la piccola curvatura, terminando a livello antrale, dove si sfiocca a zampa d´oca. Il nervo vago posteriore presenta un ramo celiaco e un ramo principale posteriore (nervo di Latarjet posteriore). X Il sistema parasimpatico, tramite i nervi vaghi, esercita un importante controllo dell´attività motoria e secretoria dello stomaco e del duodeno; la stimolazione vagale eccita la secrezione acido‐peptica, la motilità gastrica e l´increzione di gastrina. Il sistema simpatico (nervi splancnici) svolge una funzione antagonista al parasimpatico e di regolazione dell´attività vasomotoria gastrica; i nervi simpatici provenienti dal plesso celiaco decorrono come satelliti delle arterie afferenti allo stomaco. L´innervazione del duodeno è costituita da fibre originanti dal plesso celiaco, che decorrono satelliti dalle arterie pancreatico‐duodenali, superiore e inferiore. Le fibre nervose afferenti che propagano lo stimolo dolorifico a partenza gastrica e duodenale decorrono nei nervi splancnici. La proiezione del dolore gastrico è a livello epigastrico e dell´ipocondrio di sinistra per la porzione del fondo e del corpo; la proiezione del dolore per la porzione antropilorica dello stomaco e per il bulbo duodenale è in epigastrio‐ipocondrio destro. Fisiologia
Lo stomaco svolge numerose ed importanti funzioni: 7 •
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funge da reservoir per gli alimenti provenienti dall´esofago, consentendo di ingerire quantità anche copiose di cibo; determina il rimescolamento e la progressione verso il duodeno del bolo alimentare, commisto al succo gastrico; inizia la digestione delle proteine e dei carboidrati, tramite i pepsinogeni I e II e l´HCl secreto; ha funzione di assorbimento di alcune sostanze; svolge attività di secrezione endocrina. Nel duodeno si riversano le secrezioni bilio‐pancreatiche e si realizzano le condizioni di ambiente alcalino ad elevata concentrazione di enzimi idonee alla digestione di proteine, grassi e carboidrati. Il duodeno ha pure funzioni di assorbimento e di secrezione endocrina. X Dal punto di vista chirurgico gli aspetti importanti della fisiologia dello stomaco e del duodeno sono: •
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la secrezione acido‐peptica gastrica; la secrezione ormonale; la motilità; la digestione. Secrezione acido­peptica gastrica La mucosa gastrica secerne quotidianamente una quantità variabile tra 500 e 3000 ml di succo gastrico. Esso è costituito da muco, acqua, elettroliti (tra cui prevalgono H+ e Cl−), pepsinogeni I e II e fattore intrinseco; il succo gastrico contribuisce in modo determinante a due importanti funzioni: la barriera acida gastrica e la digestione. L´attività secretoria dello stomaco è regolata da meccanismi di stimolazione e di inibizione. Il muco viene secreto dalle cellule mucose superficiali antrali e fundiche, dalle ghiandole della regione pilorica e dalle cellule mucose del colletto delle ghiandole di tutto lo stomaco. L´HCl viene secreto dalle cellule parietali delle ghiandole del corpo gastrico, sotto controllo nervoso (nervo vago) e ormonale (gastrina). La stimolazione del nervo vago determina produzione di HCl direttamente da parte delle cellule oxintiche delle ghiandole fundiche; inoltre essa induce le cellule G antrali a liberare gastrina, che a sua volta stimola le cellule oxintiche a produrre HCl. L´importanza dell´integrità dell´innervazione vagale dello stomaco nel controllare la secrezione acida è documentata dalla netta riduzione (> 70%) dopo vagotomia della produzione di HCl in risposta al test di stimolazione con pentagastrina (farmaco gastrinosimile dotato di scarsi effetti collaterali, somministrabile sottocute) e al test con istamina. L´istamina esercita un potente effetto stimolante sulla secrezione acida, mediato da H2‐recettori delle cellule acido‐secernenti. Vi sono inoltre altri fattori che possono stimolare l´attività secretoria acida gastrica; tra questi ricordiamo l´ipoglicemia e la somministrazione di insulina (mediata dall´ipoglicemia che ne consegue), l´alcool e la caffeina; questi ultimi agiscono direttamente sulla mucosa. La secrezione acida viene inibita dal Gastric Inhibitory Peptide (GIP) e da altri ormoni prodotti dalla mucosa duodenale e intestinale. La quantità globale di HCl secreto in condizioni di stimolazione massimale è proporzionale al numero delle cellule parietali presenti nello stomaco; ciò spiega l´effetto di riduzione netta della secrezione di HCl che si ottiene con la gastroresezione. 8 X La stimolazione della secrezione acida gastrica avviene in tre fasi distinte: cefalica, gastrica e intestinale, combinate fra loro. Nella fase cefalica le fibre vagali eccitate da stimolazioni visive, olfattive o ideative stimolano le cellule parietali, le cellule principali e le cellule antrali a secernere rispettivamente HCl, pepsinogeni e gastrina. Questa fase è responsabile di circa il 10% della secrezione di HCl. La fase gastrica è costituita dalla secrezione di HCl determinata dall´ingresso del bolo alimentare nello stomaco; è probabilmente mediata dalla liberazione di gastrina, che a sua volta stimola la secrezione acida da parte delle cellule parietali. La fase intestinale della secrezione di HCl è attribuibile alla gastrina intestinale, ma è notevolmente inferiore come importanza rispetto alla fase cefalica e gastrica. X L´inibizione della secrezione acida comprende anch´essa tre fasi: una fase cerebrale in cui la stimolazione vagale cerebrale, visiva od olfattiva diminuisce; una fase antrale in cui la diminuzione del pH nell´antro determina inibizione della liberazione di gastrina; una fase intestinale, in cui la distensione dell´intestino tenue determinata dagli alimenti evoca un riflesso inibitorio. I grassi, i carboidrati e l´acidità nel duodeno inibiscono la secrezione acida e di pepsinogeni oltre che la motilità gastrica, tramite la secrezione di GIP e CCK. La valutazione della secrezione acida gastrica (vedi oltre) si esegue mediante aspirazione del succo gastrico a digiuno in condizioni basali (BAO, Basal Acid Output) e dopo stimolazione (MAO, Maximal Acid Output; PAO, Peak Acid Output;); è un test importante per la diagnosi della sindrome di Zollinger‐Ellison e degli ipergastrinismi. Secrezione ormonale Nello stomaco e nel duodeno vengono secreti numerosi ormoni, con molteplici effetti sulla secrezione gastrica, biliare e pancreatica, sulla motilità gastro‐intestinale, sul metabolismo e sull´increzione di altri ormoni. •
La gastrina, ormone di cui si conoscono diverse forme molecolari, da 14 a 68 aminoacidi, è secreta dalla mucosa antrale, dalla mucosa duodenale, e in piccolissime quantità dalla mucosa dell´intestino tenue. La gastrina esercita una stimolazione potente dell´attività di secrezione di HCl da parte delle cellule oxintiche e determina anche aumento della motilità dell´antro. Si possono eseguire prove di stimolazione dell´increzione gastrinica mediante pasto standard, mediante ipoglicemia indotta con insulina o mediante somministrazione di calcio. Vi sono anche test di inibizione dell´increzione gastrinica, mediante somministrazione di secretina o di glucagone. 9 La determinazione della concentrazione plasmatica di gastrina a digiuno (v.n.: < 200 pg/ml) è importante per la valutazione delle sindromi da ipergastrinemia. •
La secretina, liberata dalle cellule endocrine situate nel duodeno e nella prima parte dell´intestino tenue in risposta al passaggio di chimo acido e acidi grassi liberi nel duodeno, induce la secrezione di succo pancreatico acquoso e ricco di bicarbonati, diminuisce la secrezione acida gastrica e potenzia l´azione della colecistochinina‐pancreozimina (CCK‐PZ). •
La CCK‐PZ, secreta dalla mucosa del duodeno e della prima parte del tenue in risposta alla presenza di acidi grassi, peptidi, calcio e idrogenioni nel lume duodenale, inibisce lo svuotamento gastrico; induce contrazione della cistifellea e secrezione di succo pancreatico ricco di enzimi digestivi; incrementa l´azione della secretina sulla secrezione di succo pancreatico alcalinico e induce secrezione di glucagone. •
Il GIP è secreto dalla mucosa del duodeno e del digiuno in risposta alla presenza di glucosio e grassi nel lume duodenale. Esso induce la secrezione di insulina agendo da stimolatore sulle cellule β del tubo digerente; inoltre riduce la motilità e l´attività secretoria dello stomaco. •
Il VIP viene prodotto da cellule endocrine dello stomaco, del duodeno e del primo tratto del tenue in risposta a stimoli non noti. Esso stimola la secrezione intestinale di elettroliti ed acqua, inibisce la secrezione acida e la motilità dello stomaco e induce vasodilatazione periferica. •
La motilina è un polipeptide estraibile dalla mucosa duodenale che stimola la muscolatura liscia intestinale. •
La bombesina, secreta dallo stomaco e in minor parte dal duodeno e dal rimanente tubo digerente, induce un aumento della increzione gastrinica e della motilità dell´intestino tenue e delle vie biliari. •
La somatostatina, isolata originariamente dall´ipotalamo ma identificata successivamente anche a livello del pancreas, della mucosa dello stomaco, del duodeno e dell´intestino, inibisce l´attività del pancreas esocrino, la secrezione e la motilità dello stomaco, l´increzione di secretina, GIP, VIP e motilina. •
La sostanza P è reperibile nelle cellule nervose e in cellule endocrine della mucosa del tubo digerente, anche se non è stata tuttora riscontrata in circolo. Essa indurrebbe un aumento della motilità intestinale. •
L´enteroglucagone è secreto dalla mucosa gastrica e dal rimanente tubo digerente in risposta alla presenza di peptidi ed aminoacidi nel lume; per tale ragione il glucagone è dosabile nel plasma anche dopo pancreasectomia totale. Motilità Le varie parti dello stomaco hanno compiti diversi. 10 X Il fondo e il corpo gastrico hanno funzione di réservoir e contribuiscono attivamente alla progressione del bolo alimentare mediante contrazioni toniche prolungate. All´ingresso del bolo alimentare nello stomaco avviene un rilasciamento della parete gastrica, cosicché il volume endoluminale può aumentare notevolmente, senza che si verifichi un aumento cospicuo della pressione intragastrica. È stato localizzato un pace‐maker della motilità gastrica a livello del corpo dello stomaco, lungo la grande curvatura. Il pace‐maker genera potenziali con una frequenza di circa 3 cicli/min che progrediscono sia circonferenzialmente sia distalmente ed aumentano sia in ampiezza sia in velocità avvicinandosi al piloro. Questi potenziali scatenano contrazioni peristaltiche nella parte distale del corpo e dell´antro e determinano il rimescolamento e la frammentazione degli alimenti solidi fintanto che questi vengono ridotti a particelle di pochi mm di grandezza. Lo sfintere pilorico si apre periodicamente per consentire il passaggio dei liquidi e di piccoli boli semisolidi. Subito dopo il passaggio di tali boli, il piloro si chiude e impedisce il reflusso dal duodeno. Con ogni onda peristaltica avviene il passaggio in duodeno di circa 5 ml di chimo. La facilità e la rapidità di svuotamento dello stomaco sono direttamente proporzionali alla fluidità del chimo. X L´antro, il piloro e la prima porzione duodenale funzionano in modo coordinato, cosicché la loro contrazione successiva determina la progressione del bolo alimentare. Il rigurgito dal duodeno viene in larga parte impedito dal fatto che le contrazioni del piloro sono un poco più prolungate di quelle del duodeno. I recettori duodenali diminuiscono la velocità dello svuotamento gastrico mediante controllo neuro‐
ormonale, rallentando la motilità dello stomaco. Lo svuotamento gastrico è regolato da molti fattori, quali il tono vagale, la distensione del duodeno, l´osmolarità e l´acidità del chimo che giunge in duodeno, il contenuto proteico e lipidico del chimo, il grado di continenza dello sfintere pilorico. La velocità di svuotamento gastrico dipende in larga parte dalla natura del cibo ingerito. Una composizione del cibo ricca di carboidrati determina un rapido svuotamento gastrico, mentre più lento è lo svuotamento in caso di alimentazione ricca di proteine e ancora più rallentato è lo svuotamento in caso di ingestione di grassi. L´ingresso del chimo in duodeno determina il riflesso enterogastrico, caratterizzato da una diminuzione della motilità gastrica; tale riflesso ha una componente meccanica, da distensione della parete duodenale, e una componente ormonale determinata dalla secrezione di GIP. Vi sono inoltre altri fattori che regolano lo svuotamento dello stomaco: •
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i liquidi vengono svuotati più rapidamente (circa 15 min); i solidi digeribili più lentamente (1/2 ora‐2 ore dipendentemente dalla composizione); i cibi non digeribili (per es. fibre) solo dopo molte ore. 11 Hanno effetto frenante lo svuotamento gastrico i grassi che, giunti a contatto del duodeno, determinano inibizione vagale e stimolazione della increzione degli ormoni inibenti la motilità gastrica (CCK e secretina). La vagotomia tronculare e la vagotomia selettiva gastrica (vedi oltre) determinano rallentamento dello svuotamento dei solidi dallo stomaco per diminuzione della peristalsi gastrica e per diminuito rilasciamento dello sfintere pilorico. L´attività elettrica e motoria del duodeno è coordinata con quella dell´antro gastrico e del piloro. La coordinazione antro‐duodenale consiste nell´insorgenza di brevi salve di 1‐3 contrazioni duodenali in corrispondenza di una contrazione antrale. Il meccanismo di coordinazione è controllato da un pace‐maker gastrico, mentre le contrazioni duodenali all´interno di ogni sequenza dipendono da un pace‐maker duodenale. L´interruzione dell´innervazione estrinseca di stomaco e duodeno (vagotomia) non comporta alterazioni del meccanismo di coordinazione; fondamentale per il mantenimento di questa coordinazione appare invece l´integrità della regione pilorica. La coordinazione antro‐duodenale serve a regolare lo svuotamento gastrico, limitando il volume evacuato dallo stomaco, e a impedire il reflusso gastro‐duodenale. Digestione Nello stomaco si esplica una fase importante della digestione, ad opera del succo gastrico contenente HCl ed enzimi quali i pepsinogeni, la gelatinasi e la lipasi gastrica. •
I pepsinogeni, secreti come proenzimi inattivi, nell´ambiente acidogastrico si trasformano in pepsine; queste ultime determinano la scissione dei legami peptidici delle proteine, dando luogo alla formazione di peptidi di basso peso molecolare (peptoni). L´azione proteolitica delle pepsine è assai importante ma non essenziale, in quanto può essere vicariata da quella degli enzimi proteolitici secreti dal pancreas e dagli enterociti. •
La gelatinasi determina la liquefazione della gelatina. •
La lipasi gastrica ha attività lipolitica di modesta entità; la digestione dei lipidi inizia invece in modo massivo nel duodeno, ad opera della lipasi pancreatica, il più importante enzima lipolitico. La digestione degli zuccheri si interrompe temporaneamente a livello gastrico, poiché il pH acido non è ottimale per l´attività della ptialina (α‐amilasi) secreta con la saliva; la digestione degli zuccheri continua nell´ambiente duodenale ed intestinale, ad un pH più elevato, ad opera dell´amilasi pancreatica. X L´HCl secreto dallo stomaco è importante ai fini digestivi non solo perché determina il pH acido essenziale per l´attivazione del pepsinogeno in pepsina, ma anche perché riduce il ferro trivalente (ione ferrico) in ferro bivalente (ione ferroso), così che questo può essere assorbito in modo molto più efficiente, nella forma ridotta, da parte della mucosa duodenale e digiunale. La produzione di secrezioni a livello del duodeno è volumetricamente scarsa, essendo limitata quasi esclusivamente al secreto delle ghiandole di Brunner. Questo, che non supera i 5 ml/ora durante i pasti, è 12 rappresentato da un liquido viscoso debolmente alcalino che contiene enzimi digestivi (enterochinasi, glucoamilasi, aminopeptidasi) in grado di indurre l´attivazione del tripsinogeno prodotto dal pancreas e la scissione di polisaccaridi e polipeptidi. La produzione del succo duodenale è regolata con meccanismo ormonale: la gastrina, la secretina e la CCK‐PZ sono in grado infatti di stimolare la secrezione delle ghiandole di Brunner. Il succo secreto dal duodeno comunque svolge una funzione digestiva piuttosto modesta; la sua azione principale è quella di proteggere la mucosa duodenale dall´acidità del chimo e di preparare un ambiente idoneo all´azione degli enzimi digestivi. A livello della seconda porzione confluiscono nel duodeno il succo pancreatico e la bile. I costituenti alcalini del succo pancreatico neutralizzano l´acidità gastrica, mentre gli enzimi digestivi in esso contenuti (amilasi, tripsina, lipasi, carbossipeptidasi, elastasi, fosfolipasi, ribonucleasi, desossiribonucleasi, ecc.) provvedono alla scissione idrolitica dei glucidi, dei peptidi, dei lipidi e di altre macromolecole organiche. Anche la bile, alcalina, contribuisce alla neutralizzazione dell´acidità gastrica. I sali biliari esercitano azione emulsionante sui lipidi, favorendone la digestione enzimatica (attivando la lipasi intestinale) e l´assorbimento a livello del tenue. Altre funzioni A livello gastrico avviene l´assorbimento diretto di alcune sostanze quali l´acqua, l´alcool etilico e alcuni farmaci. Nel duodeno si compie l´assorbimento di monosaccaridi, di numerosi farmaci e del ferro. Oltre alle funzioni sopra descritte, lo stomaco ha quella di controllo della crescita dei batteri presenti negli alimenti; questi vengono infatti per la maggior parte uccisi dall´acidità del succo gastrico. La flora microbica gastrica (inferiore a 1000 batteri/ml di succo gastrico) è costituita dalle specie più acido resistenti, cioè Gram+ (streptococchi), lactobacilli, anaerobi quali il peptostreptococco e il Fusobacterium, ed alcuni miceti. L´aumento del pH gastrico, quale si verifica in corso di ipoacloridria, gastrite atrofica, terapia con farmaci anti‐H2‐recettori e dopo gastroresezione, determina un aumento della microflora gastrica; questo fenomeno può talora avere implicazioni cliniche importanti, poiché può condurre ad un aumento delle infezioni (gastro‐intestinali e a distanza) e può determinare la formazione di nitrosamine cancerogene. X Le cellule parietali della mucosa gastrica secernono il fattore intrinseco, necessario per l´assorbimento della vitamina B12 che avviene prevalentemente nell´ileo terminale. La secrezione di fattore intrinseco è correlata a quella di acido cloridrico; nella ipocloridria infatti vi è anche diminuzione della secrezione di fattore intrinseco, che tuttavia è sufficiente per impedire l´insorgenza di anemia perniciosa. Esami di laboratorio
e strumentali
13 Il ricorso ad esami di laboratorio e ad indagini strumentali è indispensabile per accertare la diagnosi, formulare la prognosi e guidare la condotta terapeutica delle malattie dello stomaco e del duodeno. X Le metodiche più importanti per lo studio delle malattie gastro‐duodenali sono: •
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l´endoscopia digestiva, con le metodiche ad essa associate (biopsia endoscopica, cromoendoscopia, endoscopia operativa, ecografia endoscopica); l´esame radiologico del primo tratto del tubo digerente con pasto radiopaco; la valutazione dell´attività secretoria gastrica; il dosaggio della gastrinemia. •
La ricerca del sangue occulto nelle feci è un esame aspecifico ma utile in fase diagnostica iniziale; la positività del test è indice di stillicidio ematico nel tubo digerente. Lo stomaco e il duodeno sono tra le sedi più frequenti di sanguinamento. •
L´ecografia e la TC dell´addome sono da considerarsi quasi sempre accertamenti di seconda istanza, utili per definire la natura di neoformazioni che determinano compressione estrinseca a carico dello stomaco e del duodeno e per valutare l´eventuale coinvolgimento di altri organi addominali da parte di una patologia primitiva gastro‐duodenale (per es. metastasi epatiche di neoplasia gastrica). •
L´arteriografia selettiva del tronco celiaco e dell´arteria mesenterica superiore può essere talora utilizzata per identificare la sede del sanguinamento nel caso di emorragia digestiva in atto; è un esame radiologico impiegato raramente, che è stato sostituito nella maggior parte dei casi dall´esame endoscopico. Quest´ultimo richiede tempi di esecuzione più brevi e una tecnica più semplice; in condizioni di emergenza può essere eseguito anche in sala operatoria. Esame endoscopico L´endoscopio a fibre ottiche permette di esaminare il primo tratto del tubo digerente in modo semplice, non rischioso e rapido, effettuando una esofago‐gastro‐duodenoscopia (EGDS). L´endoscopia raggiunge livelli di sensibilità e specificità diagnostica assai prossimi al 100% per quanto concerne la maggior parte delle patologie gastro‐duodenali; essa consente infatti la visione diretta della mucosa e delle eventuali lesioni presenti e l´esecuzione di prelievi bioptici. L´endoscopia rappresenta attualmente la metodica diagnostica d´elezione per lo studio delle affezioni organiche dello stomaco e del duodeno. La durata media dell´esame è di pochi minuti e l´unica controindicazione è la presunta o documentata perforazione del tratto in esame. L´endoscopia consente di individuare alcune lesioni mucose gastro‐
duodenali non identificabili radiologicamente, quali le aree di gastrite, le erosioni mucose e l´early gastric cancer. La cromoendoscopia consiste nell´irrigazione della mucosa con sostanze coloranti, quali il liquido di Lugol, il blu di metilene o il blu di toluidina, in corso di esame endoscopico; ciò consente di individuare condizioni precancerose (per es. metaplasia intestinale), altrimenti poco visibili alla normale osservazione. La cromoendoscopia è utile: nel follow‐up delle gastriti atrofiche e della gastropatia ipertrofica, condizione a rischio per lo sviluppo di neoplasie; nella ricerca di aree di trasformazione neoplastica nel contesto di 14 neoformazioni benigne; nella diagnosi precoce dell´early gastric cancer e dei tumori gastrici a diffusione superficiale. X L´esame endoscopico è unanimemente considerato la metodica di elezione per: •
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la diagnosi dell´ulcera peptica gastro‐duodenale; la diagnosi delle neoplasie gastriche, duodenali e della papilla di Vater; la valutazione delle condizioni del moncone gastrico nei gastroresecati; la verifica della guarigione delle ulcere dopo terapia medica; il monitoraggio delle lesioni gastro‐duodenali a rischio. Tutte le lesioni proliferative e le ulcere gastriche identificate all´endoscopia o all´esame radiologico, anche se con apparenti caratteri di benignità, richiedono l´esecuzione di biopsie seriate ed eventualmente la raccolta, sotto guida endoscopica, di uno o più campioni citologici tramite brushing (spazzolamento). L´esame endoscopico è in grado di chiarire rapidamente e con certezza nel 70‐80% dei casi la sede e la natura di un sanguinamento del primo tratto del tubo digerente; l´endoscopia inoltre può essere ripetuta, se necessario, durante la preparazione del paziente all´intervento chirurgico, o addirittura nel corso dell´intervento stesso. Ulteriori indicazioni all´esame endoscopico sono rappresentate dal sospetto di occlusione a livello gastro‐duodenale (ipertrofia pilorica, stenosi pilorica cicatriziale o neoplastica, neoplasia o compressione estrinseca del duodeno, neoplasia gastrica antrale, bezoar, ecc.), dall´ingestione di corpi estranei, dalla valutazione delle varici esofagee e del fondo gastrico in pazienti con ipertensione portale. Al vantaggio in campo diagnostico, l´endoscopia unisce le potenzialità terapeutiche (endoscopia operativa) (Fig. 8.6): scleroterapia e legatura delle varici esofagee e del fondo gastrico, rimozione di corpi estranei, polipectomia endoscopica, dilatazione in sede di stenosi, diatermocoagulazione di lesioni sanguinanti. La recente introduzione dell´ecografia endoscopica ha fornito l´opportunità di studiare con un unico esame le parete dei visceri cavi e gli organi contigui; nello stomaco e nel duodeno tale metodica risulta utile per la valutazione delle neoplasie infiltranti a sviluppo sottomucoso, per la misurazione della profondità delle ulcere e per l´individuazione della diffusione neoplastica ai linfonodi loco‐regionali. 15 Fig. 8.6. Campi di applicazione della gastro‐duodenoscopia. Esame radiologico con mezzo di contrasto radiopaco X La valutazione radiologica dello stomaco e del duodeno con mezzo di contrasto è utile per evidenziare le lesioni che ne modificano la morfologia, il disegno plicale, la motilità e il tempo di svuotamento. Di regola il mezzo di contrasto impiegato è una sospensione di bario; più raramente, quando vi è il rischio di fuoriuscita del contrasto dal tubo digerente (fistola, deiscenza anastomosi, ecc.), viene utilizzato un mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografin). Alterazioni superficiali o di piccole dimensioni possono non risultare visibili anche con il ricorso alla metodica del doppio contrasto radiologico e gassoso: è il caso delle piccole erosioni mucose conseguenti a gastrite acuta erosiva, delle lesioni proliferative di piccole dimensioni e limitate alla mucosa come l´early gastric cancer, e delle lesioni precancerose come la gastrite atrofica o la metaplasia intestinale. Le gastriti superficiali e la gastrite atrofica spesso si evidenziano radiologicamente solo tramite segni indiretti ed aspecifici: iperperistaltismo e alterazioni dello svuotamento dello stomaco. Alcune gastriti, quali la gastropatia ipertrofica e la malattia di Ménétrier, si distinguono per la presenza di pliche mucose giganti, di aspetto cerebriforme, in grado di simulare veri e propri difetti di riempimento. Nell´atrofia gastrica invece la mucosa appare liscia e priva di pliche. Le duodeniti si accompagnano talvolta alla presenza di pliche mucose duodenali ispessite ed a decorso tortuoso, ma spesso l´unico segno radiologico è una discinesia del bulbo associata a spasmo del piloro. 16 Per quanto concerne le patologie funzionali dello stomaco e del duodeno, l´esame radiologico è utile per evidenziare la continenza dello sfintere cardiale, il funzionamento dello sfintere pilorico e le modalità di svuotamento dello stomaco. L´esame radiologico rende possibile individuare l´80‐90% delle ulcere gastro‐
duodenali riscontrabili in endoscopia (Figg. 8.7, 8.8). Fig. 8.7. Esame dello stomaco‐duodeno con pasto opaco baritato. Ulcera duodenale evidente come immagine di "plus", con pliche convergenti a raggiera della mucosa circostante; deformazione del bulbo. X Il riscontro di un´ulcera gastrica con caratteri radiologici di benignità non può tuttavia essere sufficiente per porre diagnosi di ulcera peptica benigna; si deve sempre eseguire una gastroscopia con prelievi bioptici dei margini dell´ulcera, per escluderne la natura maligna. Se l´esame radiologico con mezzo di contrasto dello stomaco e del duodeno è negativo ma permane il sospetto clinico di ulcera peptica, è necessario eseguire la gastro‐duodenoscopia. L´esame radiologico diretto (cioè senza mezzo di contrasto) dell´addome è utile a dimostrare l´avvenuta perforazione dello stomaco o del duodeno (Fig. 8.9). La perforazione del cavo peritoneale determina infatti la comparsa di falde di gas libero, in sede antideclive, prevalentemente sotto il diaframma; se la perforazione riguarda la porzione retroperitoneale del duodeno, si riscontrerà enfisema retroperitoneale. 17 L´esame con contrasto può mettere in evidenza la formazione di fistole gastro‐coliche o duodeno‐biliari; queste possono essere conseguenti all´approfondirsi di ulcere peptiche, o a perforazione e fistolizzazione della colecisti in duodeno. X L´esame radiologico presenta una buona sensibilità per l´identificazione delle neoplasie benigne e maligne dello stomaco (Fig. 8.10); queste si evidenziano come difetti di riempimento, talvolta ulcerati, oppure come aree di rigidità della parete, con perdita del disegno mucoso e arresto della peristalsi. Tale sensibilità si riduce però con il diminuire delle dimensioni della neoplasia, così che raramente è possibile ottenere con l´esame radiologico la diagnosi precoce dei tumori gastrici. I tumori della I e II porzione del duodeno (rari) sono talora evidenziabili con l´esame radiologico con mezzo di contrasto; quelli situati nella III e IV porzione, invece, in conseguenza dell´elevata velocità di deflusso del contrasto, sono meglio evidenziabili con l´endoscopia. Fig. 8.8. Quadro endoscopico di ulcera peptica duodenale. Si osservi: in primo piano l´orifizio pilorico; sullo sfondo il cratere ulceroso (frecce ) con il fondo coperto di fibrina e con alone periferico di iperemia mucosa. 18 Fig. 8.9. Radiografia diretta che evidenzia la presenza di gas libero sottodiaframmatico in seguito a perforazione di ulcera gastrica. 19 Fig. 8.10. Neoplasia gastrica ulcerata. Il mezzo di contrasto evidenzia un´immagine di plus in minus a livello della piccola curva gastrica. L´esame radiologico è utile infine per diagnosticare le anomalie morfologiche dello stomaco e del duodeno, le compressioni estrinseche e alcune patologie rare; rientrano in questo gruppo i diverticoli gastrici e duodenali, il pancreas anulare e la compressione vascolare del duodeno. Valutazione della secrezione acida gastrica Si definisce secrezione acida basale (BAO, Basal Acid Output) la quantità in mEq di acido cloridrico secreto in un´ora, al mattino, dal paziente a digiuno da almeno 8‐10 ore. In soggetti adulti e sani, il valore del BAO è compreso tra 1 e 5 mEq/ora. La produzione acida massimale (MAO, Maximal Acid Output) è rappresentata dalla quantità di acido cloridrico secreta nell´ora seguente la somministrazione parenterale di un farmaco secretagogo (normalmente si impiega la pentagastrina, un polipeptide gastrinosimile la cui azione si esaurisce entro un´ora dalla somministrazione e che risulta privo di effetti collaterali). In soggetti adulti e sani il valore del MAO risulta mediamente di 30 mEq/ora negli uomini e 20 mEq/ora nelle donne. La maggior parte dei pazienti affetti da ulcera peptica duodenale presentano valori di BAO, e soprattutto di MAO, superiori alla norma. Nei pazienti affetti da ulcera gastrica invece tali valori risultano normali o leggermente inferiori alla norma. La misurazione della secrezione acida gastrica non rappresenta però un indice di certezza per la diagnosi di ulcera e non è un esame indispensabile in tutti i pazienti con lesioni peptiche sospette o già documentate. L´acloridria, condizione caratterizzata da un pH gastrico > 6 dopo stimolazione pentagastrinica, è incompatibile con la diagnosi di ulcera peptica dello stomaco; eventuali ulcere riscontrate in caso di acloridria sono da ritenersi di natura neoplastica. La valutazione di BAO e MAO è importante per la diagnosi della sindrome di Zollinger‐Ellison, unitamente alla determinazione della gastrinemia. Il riscontro di ipergastrinemia associato a BAO > 15mEq/ora e ad un rapporto BAO/MAO > 0,6 rappresenta un elemento di certezza per differenziare la sindrome di Zollinger‐Ellison da altre condizioni caratterizzate dalla presenza di ipergastrinemia e gastrite ipertrofica. Dosaggio della gastrinemia I valori normali della gastrinemia, valutabili con metodo radioimmunologico, sono compresi tra 50 e 200 pg/ml. Tali valori possono però triplicarsi dopo un pasto proteico. Nei pazienti portatori di ulcera gastrica si osservano valori piuttosto elevati di gastrinemia, in conseguenza della relativa ipoacidità del succo gastrico. Nell´ulcera duodenale invece, la gastrinemia a digiuno è solitamente bassa, in rapporto agli elevati valori di acidità basale, mentre la secrezione gastrinica postprandiale appare accentuata e soprattutto più protratta nel tempo. Le condizioni che comportano una distensione dello stomaco, come la stenosi pilorica, possono essere causa di ipergastrinemia, causando la liberazione di gastrina in conseguenza dello stiramento della parete gastrica. X Un valore di gastrinemia a digiuno > 500 pg/ml, accompagnato ad un rapporto BAO/MAO > 0,4, deve far sospettare la sindrome di Zollinger‐Ellison; tale diagnosi è da ritenersi certa se i valori di gastrinemia sono > 1000 pg/ml a digiuno, con un rapporto BAO/MAO > 0,6. 20 È utile eseguire la determinazione della gastrinemia, soprattutto nel sospetto di gastrinoma, nei seguenti casi: •
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riscontro di ulcere peptiche multiple in sede atipica, specialmente se distali alla seconda porzione duodenale; recidiva di ulcera peptica, soprattutto dopo intervento chirurgico; BAO > 15 mEq/ora e rapporto BAO/MAO > 0,4; riscontro di iperparatiroidismo o di altra neoplasia endocrina, alla ricerca di una possibile associazione con il gastrinoma nella sindrome MEN 1. Ipergastrinemia si riscontra anche nella rara sindrome pseudo‐Zollinger‐Ellison, caratterizzata da iperplasia delle cellule G antrali cui consegue ipergastrinemia, ipercloridria e formazione di ulcere gastro‐duodenali. La diagnosi differenziale con il gastrinoma può essere posta mediante il test con secretina: l´infusione endovenosa di secretina è in grado di indurre entro 15 minuti un aumento del 100‐300% della gastrinemia solo in presenza di gastrinoma; in tutti gli altri casi la secretina ha azione inibente sul rilascio di gastrina. Anche l´ipercalcemia, indotta tramite infusione endovenosa di calcio, causa un aumento della gastrinemia solo in presenza di gastrinoma. Lesioni rare
Stenosi ipertrofica del piloro La stenosi ipertrofica del piloro (Fig. 8.11) può presentarsi nel lattante e, molto più raramente, nell´adulto. •
L´ipertrofia pilorica nel lattante è la più comune patologia di interesse chirurgico delle prime settimane di vita e costituisce un´indicazione alla chirurgia d´urgenza. È più frequente nei neonati maschi, con un rapporto maschi/femmine di 8:1. L´eziopatogenesi è quasi sicuramente legata ad un fattore ereditario. La sintomatologia esordisce solitamente nella II o III settimana di vita, dopo un periodo di totale benessere, ma può essere già presente nei primi giorni dopo la nascita, o può comparire più tardivamente. Il bambino presenta episodi di vomito, mai biliare, sempre più frequenti ed abbondanti; ciò arriva a manifestarsi sistematicamente dopo ogni poppata. L´impossibilità di nutrirsi comporta un rapido decadimento delle condizioni generali. L´esame obiettivo dell´addome permette di palpare, solitamente al disotto dell´arcata costale destra, la presenza di una tumefazione olivare, di consistenza dura, che corrisponde al piloro ipertrofico. La stenosi è determinata da ipertrofia dello strato circolare della muscolatura del piloro, che costituisce un manicotto spesso 5‐6 mm ostruente concentricamente il piloro. La presenza di un certo intervallo di tempo tra la nascita e la comparsa dei sintomi ha fatto supporre ad alcuni autori che l´ipertrofia sia conseguenza di uno spasmo dello sfintere pilorico, oppure di una sua discalasia (scarso rilasciamento), con incoordinazione funzionale tra l´antro e il piloro. La diagnosi è solitamente clinica, ma può essere confermata, prima dell´intervento chirurgico, dall´esame ecografico, dall´esame radiologico e dall´endoscopia. 21 Fig. 8.11. Stenosi ipertrofica del piloro. „ La terapia è chirurgica e consiste nella piloromiotomia extramucosa.„ •
La stenosi ipertrofica del piloro nell´adulto è una malattia rara, di cui si distinguono due varietà: la forma ipertrofica pura, di origine costituzionale, che potrebbe rappresentare una manifestazione tardiva dell´ipertrofia congenita; la forma scleroinfiammatoria, più frequente, di probabile origine flogistica. In entrambi i casi il canale pilorico presenta pareti ispessite per ipertrofia e iperplasia della tonaca muscolare. Nella forma scleroinfiammatoria, oltre all´ipertrofia muscolare si riscontra anche la presenza di fibrocellule connettivali, di linfociti e plasmacellule. Il quadro clinico dipende dallo stadio di evoluzione della malattia. I fenomeni di stenosi sono preceduti solitamente da disturbi cronici della digestione, rappresentati da distensione addominale e senso di peso epigastrico postprandiale, eruttazione e frequenti episodi di pirosi e rigurgito. Quando si instaura la stenosi compaiono dolore epigastrico e vomito alimentare. L´esame radiologico con pasto baritato eseguito in questo stadio evidenzia tipicamente l´allungamento e la stenosi del canale pilorico, con gastrectasia. La diagnosi differenziale va posta nei confronti del carcinoma antrale infiltrante il piloro e della linite plastica antropilorica, mediante prelievi bioptici in corso di EGDS. „ La terapia è chirurgica e consiste nella resezione antropilorica o nella gastro‐enteroanastomosi.„ Volvolo gastrico Il volvolo gastrico è una malattia rara; può essere acuto o cronico. Lo stomaco può ruotare attorno al suo asse longitudinale (volvolo organo‐assiale) o attorno ad una linea che va dal punto medio della piccola curvatura a quello della grande curvatura (volvolo mesentero‐assiale). Il primo tipo di volvolo è più comune e si associa talora all´ernia iatale paraesofagea. Nel secondo caso è spesso l´eventratio dell´emidiaframma di sinistra che, permettendo la risalita del colon, può determinare un basculamento dello stomaco in seguito alla trazione esercitata sul legamento gastro‐colico. X Il volvolo acuto causa la comparsa improvvisa di dolore molto intenso localizzato ai quadranti addominali superiori e associato ad una caratteristica triade sintomatologica (triade di Brochardt): rigurgito salivare 22 seguito da conati improduttivi, distensione epigastrica e impossibilità di posizionare un sondino naso‐
gastrico oltre il cardias. L´esame radiologico dell´addome senza mezzo di contrasto evidenzia la distensione dello stomaco; il pasto baritato dimostra l´arresto del passaggio del mezzo di contrasto in corrispondenza del volvolo. Il volvolo acuto dello stomaco può regredire spontaneamente, ma può anche comportare lo strangolamento gastrico, che richiede l´intervento chirurgico d´urgenza. La mortalità in quest´ultimo caso è elevata. Il volvolo cronico è di riscontro poco frequente e può rimanere asintomatico; la maggior parte dei pazienti riferisce tuttavia dolore addominale intermittente, di tipo crampiforme, solitamente postprandiale. „ I casi di volvolo gastrico associato a ernia paraesofagea o a eventratio vanno trattati chirurgicamente, con gastropessi e correzione della patologia di base.„ Rottura traumatica dello stomaco e del duodeno La rottura dello stomaco o del duodeno può verificarsi in seguito a traumi addominali aperti o chiusi. Nei traumi penetranti, vi può essere lesione diretta indotta dall´agente vulnerante; nel caso di traumi chiusi, il meccanismo responsabile della lesione gastrica è l´improvviso aumento della pressione intraddominale indotto dall´agente contusivo, che comporta lacerazione dello stomaco (trauma da scoppio). La rottura dello stomaco può verificarsi anche in seguito alla ingestione di una grande quantità di bicarbonato a scopo digestivo dopo un pasto copioso; la formazione di un notevole volume di anidride carbonica a contatto con l´acido cloridrico determina un´enorme sovradistensione dello stomaco che, associata a conati di vomito può portare, per l´improvviso aumento della pressione intragastrica, alla lacerazione della parete. Nella rottura del duodeno il meccanismo della lesione è solitamente la compressione contro il piano muscolo‐vertebrale (trauma da schiacciamento). Le lesioni dello stomaco e del duodeno si associano quasi sempre a lesioni di altri organi addominali: più frequentemente coinvolti sono il fegato, il pancreas e i grossi vasi. I traumi gastro‐duodenali da strappamento sono assai rari. La possibilità di una lesione traumatica dello stomaco va considerata anche in caso di trauma a carico della parte inferiore del torace, soprattutto se di tipo penetrante. La sintomatologia della rottura dello stomaco è costituita da dolore addominale esacerbato dai movimenti, con viva dolorabilità alla palpazione. Le manovre semeiologiche tradizionali e la radiografia diretta rivelano la presenza di pneumoperitoneo. Frequentemente si associano anemizzazione, ematemesi e melena o enterorragia. Compaiono i segni di irritazione peritoneale, per la presenza di peritonite chimica, che rapidamente si trasforma in peritonite batterica. I parametri vitali possono risultare notevolmente compromessi. Nei traumi aperti vi può essere la protrusione di visceri attraverso la breccia nella parete. La diagnosi di rottura del duodeno viene posta in genere al momento della laparotomia esplorativa; nella rottura retroperitoneale del duodeno, i sintomi specifici possono comparire anche a distanza di 24‐36 ore; la diagnosi può essere posta con l´esame radiologico diretto, in seguito al reperto di aria nel retroperitoneo che può occasionalmente mettere in evidenza il profilo dei reni. Lo spandimento di mezzo di contrasto 23 iodato idrosolubile (Gastrografin) nel retroperitoneo dopo la somministrazione per os conferma la presenza della lesione. Talvolta la diagnosi di rottura retroperitoneale del duodeno è difficoltosa anche alla laparotomia, e viene posta in base al reperto di raccolta di succo gastrico e biliare e di enfisema nel retroperitoneo e nel mesocolon trasverso. Se la rottura del duodeno è intraperitoneale si ha la comparsa di pneumoperitoneo, nonché di peritonite, conseguente allo spandimento di secreto biliare e pancreatico. „ La terapia delle rotture gastro‐duodenali è chirurgica d´urgenza ed è gravata da un´alta percentuale di complicanze e di mortalità, anche per la frequente presenza di altre lesioni viscerali associate.„ Prolasso mucoso dello stomaco È una patologia rara, che si accompagna solitamente alla presenza di piccole ulcere del bulbo duodenale. La sintomatologia dolorosa è simile a quella dell´ulcera peptica e si associa frequentemente ad episodi di vomito. L´esame radiologico con pasto baritato mostra solitamente il prolasso delle pliche mucose dell´antro gastrico nel lume del bulbo duodenale. Il riscontro è tuttavia occasionale e spesso avviene nel corso di esami eseguiti per documentare la presenza di ulcera peptica. La scoperta di prolasso mucoso non deve tuttavia far trascurare l´ipotesi della possibile coesistenza di lesioni ulcerose. „ Il trattamento è conservativo; solo in casi eccezionali si rende necessario eseguire l´antrectomia.„ Diverticoli gastrici I diverticoli dello stomaco sono rari e generalmente asintomatici; la diagnosi avviene casualmente. Generalmente si tratta di diverticoli da pulsione, la cui parete è costituita da mucosa e sottomucosa. La localizzazione più frequente è lungo la piccola curvatura, a breve distanza dal cardias. I diverticoli localizzati in regione prepilorica sono più facilmente sintomatici per la compressione o la dislocazione che possono indurre sull´antro o sul canale pilorico, oppure per la comparsa di sanguinamento o infiammazione. „ Nella maggior parte dei casi non si rende necessario alcun trattamento.„ Diverticoli duodenali Dopo il colon, il duodeno è il tratto del tubo digerente più frequentemente interessato dalla presenza di diverticoli (Fig. 8.12); questi si riscontrano nel 5‐10% degli esami radiologici ed endoscopici del primo tratto del tubo digerente. Si tratta prevalentemente di diverticoli da pulsione, la cui parete è costituita solo da mucosa e sottomucosa. Il riscontro è raro in pazienti di età < 40 anni; sono leggermente più frequenti nelle donne. Il 90% dei diverticoli duodenali è localizzato all´altezza della seconda o terza porzione duodenale, lungo la parete mediale. Nella maggior parte dei casi si tratta di diverticoli solitari, posti a distanza di 2‐5 cm dall´ampolla di Vater; le dimensioni variano da pochi millimetri a qualche centimetro. I rarissimi diverticoli intraluminali, cosiddetti "a manica a vento", sono da considerarsi un´anomalia morfologica della porzione discendente del duodeno e possono associarsi a sbocchi anomali delle vie biliari e pancreatiche. Solo l´1% dei diverticoli duodenali induce la comparsa di sintomi clinici. Alcuni pazienti riferiscono solo dolore addominale postprandiale e disturbi dispeptici, oppure dolore del tipo a colica. Poiché i diverticoli coesistono spesso con altre patologie gastro‐duodenali, la genesi dei disturbi raramente può essere attribuita con certezza; pertanto il riscontro di un diverticolo duodenale agli esami strumentali non deve far sospendere la ricerca di altre patologie del tubo digerente. 24 Fig. 8.12. Diverticolo duodenale. Le complicanze più frequenti dei diverticoli duodenali sono la diverticolite, il sanguinamento, la perforazione del diverticolo, l´ostruzione della via biliare principale da compressione e la pancreatite acuta. La diverticolite si manifesta con la comparsa di dolore addominale acuto, febbre e leucocitosi. Spesso possono associarsi emorragia o perforazione. Talvolta si riscontra la formazione di calcoli diverticolari (enteroliti), composti da salidi acidi biliari, in conseguenza della stasi biliare nel diverticolo. Gli enteroliti possono passare nel lume intestinale e causare ileo biliare. L´emorragia dal diverticolo consegue ad erosione della mucosa e può essere di notevole gravità se è legata alla perforazione del diverticolo in un grosso vaso del retroperitoneo. La perforazione del diverticolo è la complicanza più temibile, perché causa la formazione di ascessi retroperitoneali gravati da un´altissima mortalità. La perforazione, oltre che nel retroperitoneo, può avvenire in un viscere contiguo, con formazione di fistola (duodeno‐colica, duodeno‐
colecistica). Raramente il diverticolo può determinare la comparsa di occlusione intestinale alta, in conseguenza di una compressione del lume duodenale. I diverticoli dell´area perivateriana possono comprimere o dislocare la papilla di Vater e la testa dal pancreas, determinando stasi biliare e favorendo l´insorgenza di litiasi biliare, di colangite e di pancreatite acuta. „ Il ricorso all´intervento chirurgico si rende solitamente necessario solo in presenza di sintomi gravi e persistenti, oppure per la comparsa di complicanze. Un beneficio sintomatologico può talvolta essere fornito dalla dilatazione endoscopica del colletto del diverticolo, per facilitarne lo svuotamento.„ Bezoari I bezoari sono corpi estranei che si formano direttamente nello stomaco in seguito alla concrezione di materiali vari. I tricobezoari sono costituiti da peli o capelli che il paziente inghiotte per infantilismo o squilibrio mentale. I fitobezoari invece sono costituiti da fibre vegetali che si accumulano nello stomaco dopo ingestione di grandi quantità di verdure o frutti particolarmente ricchi di cellulosa: cachi, carrube, fichi d´india, arance, sedano, ecc. La masticazione insufficiente per un´errata abitudine alimentare o per la mancanza dei denti può costituire un fattore predisponente. La formazione di fitobezoari è inoltre più frequente nei pazienti gastroresecati, probabilmente in conseguenza della ridotta produzione di acido cloridrico e pepsina, e per il venire meno dell´azione propulsiva dell´antro gastrico. La maggior parte dei 25 bezoari staziona nello stomaco, dove può persistere per periodi di tempo anche molto lunghi. La sintomatologia compare quando il bezoar migra a livello intestinale, causando occlusione, oppure raggiunge dimensioni o consistenza tali da obliterare il lume gastrico o da comprimere la mucosa fino a causarne l´ulcerazione e il sanguinamento. La diagnosi viene posta con l´esame radiologico o con l´endoscopia. „ Per la maggior parte i bezoari possono essere frammentati e rimossi per via endoscopica. Solo le situazioni complicate dalla presenza di erosioni sanguinanti, occlusione o perforazione richiedono l´intervento chirurgico.„ Ostruzione duodenale da compressione vascolare Una causa rara di occlusione duodenale è rappresentata dalla compressione del duodeno tra l´aorta e i vasi mesenterici superiori che, decorrendo nella radice del mesentere, passano anteriormente alla terza porzione duodenale (Fig. 8.13). Nei soggetti normali, il tessuto adiposo del retroperitoneo permette di mantenere una certa distanza tra l´aorta, che decorre posteriormente al duodeno, e i vasi mesenterici superiori. I pazienti affetti da questa patologia riferiscono perdita di peso recente, a volte cospicua. La riduzione del grasso retroperitoneale e la conseguente riduzione dell´angolo aorto‐mesenterico non spiegano da sole la comparsa di compressione vascolare del duodeno; è necessario che alla riduzione dell´angolo aorto‐mesenterico si accompagni o la presenza di un legamento di Treitz molto corto e rigido che fissa il duodeno, oppure un decorso anomalo dell´arteria mesenterica superiore. Dal punto di vista clinico si distinguono una varietà acuta ed una cronica di compressione vascolare del duodeno. Fig. 8.13. Sindrome da compressione dell´arteria mesenterica superiore. •
La forma acuta, che spesso insorge in pazienti senza precedenti sintomatologici gastro‐intestinali, si instaura di solito dopo traumi gravi, ustioni, interventi chirurgici, applicazione di corsetti gessati, trazioni ortopediche sulla colonna, ecc.; il paziente è stato costretto a mantenere la posizione 26 supina per lunghi periodi di tempo e spesso è andato incontro ad una cospicua perdita di peso. L´esordio è caratterizzato da anoressia, senso di distensione addominale postprandiale, dolori crampiformi in regione epigastrica, cui fa seguito vomito biliare. •
La forma cronica, più frequente, può conseguire ad una grande varietà di cause, come l´immobilizzazione prolungata, una visceroptosi per perdita del tono della muscolatura addominale, una lordosi dorsale molto marcata, gravi malattie sistemiche, oppure può essere primitiva. Il paziente si presenta astenico, magro, e con una sintomatologia presente da lungo tempo o addirittura dall´infanzia: dispepsia, dolori epigastrici, nausea ed episodi di vomito biliare. Per prevenire il vomito il paziente limita l´introduzione di cibo. In entrambe le forme cliniche la sintomatologia può attenuarsi con l´assunzione della posizione prona o del decubito laterale sinistro. L´esame obiettivo dei pazienti fornisce scarsi elementi per la diagnosi. L´esame radiologico diretto dell´addome può dimostrare la presenza di distensione gassosa dello stomaco e del duodeno (segno della doppia bolla). L´esame radiologico con pasto baritato evidenzia la dilatazione delle prime due porzioni duodenali, prossimalmente ad una regione di compressione estrinseca nel punto in cui l´arteria mesenterica superiore impronta la terza porzione del duodeno; il reperto scompare con l´assunzione del decubito prono o laterale sinistro, che consente un rapido passaggio del bario. La certezza diagnostica si ottiene con l´aortografia associata ad esame radiologico duodenale con bario. „ Il trattamento mira inizialmente ad indurre un incremento ponderale, finalizzato ad aumentare il grasso retroperitoneale; dopo i pasti è importante l´assunzione del decubito prono o laterale sinistro in previsione della comparsa di sintomi. Se il trattamento conservativo si rivela inefficace, si può prendere in considerazione l´intervento chirurgico, consistente nella mobilizzazione del duodeno retroperitoneale e sezione del legamento di Treitz, o nella duodeno‐digiunostomia bypassante l´ostruzione.„ Pancreas anulare È una malformazione rara (descritta più dettagliatamente nel Cap. 14, Pancreas) consistente nella presenza di un anello di tessuto pancreatico che circonda totalmente la porzione discendente del duodeno (Fig. 8.14). La presenza di pancreas anulare si riscontra più frequentemente nei feti nati dopo gravidanze complicate da polidramnios o portatori di altre malformazioni dell´apparato digerente come l´atresia o la stenosi del duodeno, le fistole tracheo‐esofagee, la malrotazione del colon. Con una certa frequenza il pancreas anulare si riscontra anche nella sindrome di Down. Benché in molti pazienti la presenza di pancreas anulare sia totalmente asintomatica, la malformazione si rende di solito evidente nella prima infanzia, per la comparsa di ripetuti episodi di vomito postprandiale. Se la compressione si esercita distalmente rispetto alla papilla di Vater, il vomito è tipicamente biliare. 27 Fig. 8.14. Pancreas anulare. L´inizio della sintomatologia può verificarsi anche in età adulta; l´esordio dipende, oltre che dall´entità della compressione, anche dalla presenza di atresia o stenosi del duodeno. La presenza di pancreas anulare può comportare la comparsa di ulcera peptica gastrica o duodenale, probabilmente in conseguenza della stasi di contenuto gastrico a livello dell´antro, di pancreatite acuta o cronica a sede nel tessuto pancreatico anulare e, raramente, di stasi biliare per compressione sulla via biliare principale. L´esame radiologico mostra la presenza di distensione gassosa dello stomaco e del duodeno prossimale (segno della doppia bolla) e la quasi totale assenza di aria nell´intestino tenue. „ Nei casi contrassegnati da episodi recidivanti di subocclusione, si rende necessario spesso un intervento chirurgico per bypassare la regione stenotica. L´asportazione del tessuto pancreatico anulare viene considerata pericolosa, per l´elevato rischio di pancreatite del moncone o di fistole pancreatiche.„ Ulcera peptica
L´ulcera peptica è una malattia di notevole rilevanza sociale. Dai dati attualmente disponibili risulta che nei paesi occidentali il 2% della popolazione presenta un´ulcera attiva, mentre il 6‐15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la presenza di ulcera gastrica o duodenale. Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne, con un rapporto di 3:1. La localizzazione duodenale è quella più frequente, tranne che nelle casistiche giapponesi, in cui prevale l´ulcera gastrica. Il 5‐15% dei pazienti presenta contemporaneamente ulcera gastrica e duodenale. Negli uomini la comparsa dell´ulcera peptica è rara prima dei 20 anni, ma la sua incidenza cresce nel corso delle decadi successive fino a raggiungere un plateau in corrispondenza dei 50 anni. L´insorgenza dell´ulcera nelle donne è poco frequente in età premenopausale; ciò suggerisce un possibile ruolo protettivo esercitato da fattori ormonali. L´incidenza dell´ulcera peptica, particolarmente di quella duodenale, è andata riducendosi nell´ultimo quarto di secolo, probabilmente in relazione alla ridotta prevalenza di fattori eziologici psicosociali e dietetici. 28 L´ulcera peptica è una lesione focale che interessa la mucosa dell´apparato digerente esposta all´azione del secreto acidopeptico. La localizzazione più frequente dell´ulcera è a livello gastrico e duodenale, ma essa può comparire anche a livello esofageo (in caso di reflusso acido o alcalino), a livello digiunale (dopo gastro‐
enteroanastomosi e nella sindrome di Zollinger‐Ellison), e talora anche nel diverticolo di Meckel, per la presenza di mucosa gastrica ectopica. La secrezione gastrica di HCl e pepsina svolge un ruolo fondamentale nella patogenesi dell´ulcera; è dimostrato infatti che l´ulcera peptica non insorge in caso di acloridria. X La mucosa gastro‐duodenale in condizioni normali è assai resistente all´azione del secreto acido‐peptico; l´insorgenza dell´ulcera nello stomaco e nel duodeno viene quindi considerata la risultante di uno squilibrio tra i fattori aggressivi per la mucosa (HCl e pepsina, sostanze gastrolesive, batteri, ecc.) e quelli difensivi (secrezione di muco e bicarbonato, flusso ematico intramucoso, turnover cellulare) che concorrono alla costituzione della cosiddetta "barriera mucosa". La mucosa degli altri tratti dell´apparato digerente risulta invece particolarmente vulnerabile alle secrezioni gastriche; il reflusso acido nel terzo inferiore dell´esofago nei soggetti con incontinenza cardiale, e il passaggio di chimo acido nelle anse digiunali in seguito a gastro‐enteroanastomosi possono infatti indurre l´insorgenza di ulcere peptiche. Tuttavia, in considerazione della bassa incidenza di queste due ultime forme, con il termine di ulcera peptica si indica comunemente la patologia ulcerosa gastro‐duodenale, che rappresenta il 98% dell´intera patologia ulcerosa. Dal punto di vista istologico l´ulcera peptica è una lesione della mucosa‐sottomucosa, quasi sempre solitaria, che si può approfondire nella parete gastrica o duodenale oltre la muscularis mucosae, raggiungendo e spesso superando la tonaca muscolare (Fig. 8.15). Ciò distingue le ulcere dalle semplici erosioni mucose, caratterizzate da rapida e completa restitutio ad integrum perché limitate all´epitelio. In alcuni casi però l´erosione mucosa, più che un´entità distinta, rappresenta un semplice stadio iniziale della comparsa dell´ulcera. L´eziopatogenesi, il quadro clinico e la strategia terapeutica dell´ulcera gastrica sono per molti aspetti diversi da quelli dell´ulcera duodenale; le due patologie vengono perciò illustrate separatamente. 29 Fig. 8.15. Preparato istologico di ulcera gastrica antrale. Si osservino: (a) strato di fibrina che ricopre il cratere ulceroso; (b) tessuto infiammatorio di granulazione; (c) tonaca muscolare; (d) ghiandole iperplastiche (iperplasia rigenerativa). Ulcera gastrica •
Epidemiologia: la massima incidenza dell´ulcera gastrica si verifica in pazienti maschi di età compresa tra i 50 e i 60 anni. Il rapporto maschi/femmine è di 3:1. L´età media risulta di circa 10 anni superiore a quella dei pazienti affetti da ulcera duodenale. L´ulcera gastrica compare con maggior frequenza nelle classi sociali più basse, ma non è chiaro se ciò sia legato a particolari fattori alimentari e psico‐sociali o a comportamenti a rischio; tra questi vanno ricordati il fumo, l´assunzione di caffè, gli stress emotivi, l´impiego di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). •
Eziopatogenesi: l´eziologia dell´ulcera gastrica non è completamente nota, tuttavia sono stati identificati numerosi fattori patogenetici tra i quali i più importanti sono l´infezione da Helicobacter pylori e i FANS (Fig. 8.16). X I pazienti portatori di ulcera gastrica presentano in genere una produzione di acidità gastrica normale o lievemente inferiore alla norma; per questo motivo l´ipotesi patogenetica più accreditata è quella di una diminuzione della resistenza della barriera mucosa gastrica all´azione aggressiva del secreto acido‐peptico. La mucosa gastrica normale è ricoperta da muco, secreto dalle cellule mucose superficiali e del colletto delle ghiandole gastriche, che contiene discrete quantità di glicoproteine, peptidoglicani e bicarbonato. L´azione protettiva del muco, ricco di bicarbonati, si esplica mantenendo a livello della mucosa un valore di pH più elevato rispetto a quello del secreto gastrico; si costituisce così una barriera che impedisce la retrodiffusione degli ioni idrogeno secreti nel lume. La componente glicoproteica del muco contribuisce inoltre a neutralizzare le pepsine, prevenendone l´azione digestiva sulla mucosa. Il rapido turnover delle cellule epiteliali dello stomaco garantisce la rapida riparazione delle eventuali lesioni dovute all´azione aggressiva del succo gastrico. Tutti i fattori che si ritengono implicati nella patogenesi dell´ulcera gastrica sono in grado di ridurre l´efficacia dei suddetti meccanismi di difesa della mucosa. 30 Fig. 8.16. Potenziali fattori eziologici dell´ulcera gastrica. Nello stomaco dei pazienti affetti da ulcera gastrica sono costantemente riscontrabili alterazioni di tipo gastritico. Studi accurati hanno dimostrato che la comparsa della gastrite precede quella dell´ulcera e che le mucose coinvolte dal processo gastritico presentano una ridotta capacità di secrezione di bicarbonato nel muco; il conseguente aumento locale della retrodiffusione degli idrogenioni potrebbe spiegare l´insorgenza dell´ulcera. Secondo alcuni autori la scarsa acidità riscontrata nei pazienti con ulcera gastrica sarebbe conseguenza proprio dell´eccessiva retrodiffusione degli ioni idrogeno. La gastrite cronica antrale è forse la condizione gastritica le cui correlazioni con l´insorgenza dell´ulcera gastrica sono state meglio approfondite. Essa consegue spesso alla presenza di H. pylori e di reflusso duodeno‐gastrico, in seguito al quale elevate quantità di acidi biliari e lisolecitina giungono a contatto con la mucosa gastrica. La nota capacità degli acidi organici deboli, tra cui gli acidi biliari, di ridurre la secrezione di bicarbonato a livello gastrico depone per il possibile ruolo patogenetico del reflusso duodeno‐gastrico nell´insorgenza dell´ulcera. Nei pazienti con ulcera gastrica che presentano iposecrezione acida, i livelli di gastrina nel siero sono spesso aumentati. Ciò potrebbe conseguire alla ridotta acidità gastrica, oppure ad un rilascio di gastrina indotto in via riflessa dalla distensione gastrica, condizione di frequente riscontro in questi pazienti. In ogni caso l´azione della gastrina non sembra influenzare l´insorgenza dell´ulcera incrementando la produzione acida, bensì inibendo il tono dello sfintere pilorico e quindi favorendo il reflusso duodeno‐
gastrico. Nel 50‐65% dei pazienti portatori di ulcera gastrica vi è la presenza dell´Helicobacter pylori, un battere Gram‐ che si localizza al di sotto del film mucoso, a diretto contatto con l´epitelio. L´H. pylori è in grado di indurre una reazione infiammatoria locale con attivazione del complemento e lesione delle cellule epiteliali. L´infezione da H. pylori rappresenta il principale fattore causale dell´ulcera. Numerosi fattori iatrogeni e dietetico‐comportamentali possono facilitare l´insorgenza dell´ulcera gastrica. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) riducono la concentrazione di bicarbonato nel muco ed inibiscono la sintesi delle prostaglandine, alcune delle quali esercitano azione protettiva sulla mucosa 31 gastrica. Anche il cortisone esercita azione gastrolesiva, probabilmente alterando l´entità del flusso ematico mucoso. L´alcool, ingerito in quantità elevata, riduce il contenuto di bicarbonati nel muco, ma non esistono prove sicure di aumentata incidenza di ulcera gastrica negli alcolisti. Le amine simpatico‐mimetiche e le metilxantine, in particolare la caffeina, possono incrementare drasticamente la produzione acida gastrica, mentre le cere contenute nel caffè posso interferire con le capacità di difesa della mucosa gastrica. Anche gli acidi grassi della dieta sono in grado di diminuire la resistenza della mucosa all´aggressione acida, probabilmente deprimendo la secrezione di bicarbonato nel muco. Il fumo di sigaretta rallenta lo svuotamento dello stomaco e incrementa il reflusso duodeno‐gastrico, oltre a ridurre la secrezione di bicarbonato. Numerose osservazioni hanno evidenziato una predisposizione genetica per lo sviluppo dell´ulcera gastrica: una maggiore incidenza della malattia si riscontra nei soggetti di gruppo sanguigno 0, nei portatori di aplotipo HLA‐B5 e nei soggetti che non secernono antigeni del sistema AB0 nei liquidi organici (non secretori). Anche i fattori di tipo psico‐sociale sembrano giocare un ruolo significativo nella comparsa di ulcera gastrica: individui con personalità fragile e dipendente, o esposti a situazioni di elevata conflittualità o competizione, sviluppano l´ulcera gastrica con frequenza più elevata. È possibile che la comparsa dell´ulcera consegua anche ad un aumentato rilascio di mediatori adrenergici, ACTH e ormoni glicocorticoidi, oppure ad una esasperata stimolazione vagale. È anche possibile che l´aumento di frequenza dell´ulcera peptica sia il risultato di abitudini alimentari e di vita a rischio, quali l´abuso di fumo e caffè, e i disordini dietetici. •
Anatomia patologica: la maggior parte delle ulcere gastriche benigne insorge entro 6 cm dal piloro; l´85% di esse è localizzato lungo la piccola curvatura, mentre il restante 15% si distribuisce sulla parete anteriore e posteriore e lungo la grande curvatura. Molto frequente è la presenza concomitante di gastrite antrale (con l´eccezione delle ulcere indotte dai FANS), che può estendersi talvolta all´intero stomaco. L´aspetto macroscopico dell´ulcera gastrica benigna è quello di una lesione escavata, rotonda od ovalare, di diametro solitamente inferiore a 2 cm, che insorge su mucosa ed ematosa ed iperemica a causa del processo gastritico. I margini del cratere sono perpendicolari alla base, talvolta lievemente sottominati, ma non rilevati rispetto alla mucosa circostante. Il fondo dell´ulcera appare di solito liscio e deterso per digestione dell´essudato; talvolta si evidenzia un vivace tessuto di granulazione, nel contesto del quale si possono individuare vasi trombosati o segni di sanguinamento in corso. La profondità dell´ulcera è variabile; può superare appena la muscularis mucosae oppure può arrivare alla sierosa ed anche superarla, causando una perforazione libera in cavità peritoneale o approfondendosi entro organi contigui (per es. fegato, pancreas). Nelle ulcere di vecchia data la reazione connettivale perilesionale tende a causare infiltrazione e indurimento dei margini e del fondo (ulcera callosa), con retrazione della mucosa circostante, così da far assumere alle pliche mucose gastriche una disposizione raggiata attorno al cratere dell´ulcera. X L´ispessimento e la nodularità dei margini si osservano raramente nell´ulcera peptica; simili reperti devono far sorgere il sospetto che si tratti di un´ulcera neoplastica maligna. Peraltro, all´ispezione endoscopica non esistono segni distintivi che consentano di discriminare con precisione tra ulcera benigna e ulcera neoplastica. 32 •
Sintomatologia e diagnosi: alcuni pazienti con ulcera gastrica sono asintomatici. Quando la presenza dell´ulcera gastrica diviene clinicamente evidente, il sintomo d´esordio è comunemente rappresentato da dolore epigastrico, di intensità variabile, insorgente tipicamente entro i primi 30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale precoce). Nelle ulcere localizzate lungo la piccola curvatura gli antiacidi forniscono un pronto sollievo al dolore, mentre il cibo, dopo un benessere temporaneo, può addirittura indurne la recrudescenza. La possibile coesistenza di spasmo funzionale del piloro può causare episodi di distensione gastrica, con nausea e vomito di contenuto gastrico. La comparsa di stenosi cicatriziale del piloro si manifesta invece con ripetuti e frequentissimi episodi di vomito alimentare. La comparsa di dolore epigastrico improvviso, seguito da segni e sintomi di addome acuto, deve far sospettare la possibile perforazione dell´ulcera. Il 40% degli affetti da ulcera gastrica riferisce un calo ponderale di entità variabile, legato all´anoressia ed all´avversione per il cibo indotta dai disturbi. Si può manifestare anemia sideropenica, di grado variabile, legata allo stillicidio ematico cronico. Alla periodicità dei sintomi dolorosi nell´arco della giornata si può aggiungere una periodicità stagionale, con caratteristiche recrudescenze nel periodo primaverile e autunnale. Un aggravamento della sintomatologia può presentarsi anche in conseguenza di brusche modificazioni delle abitudini alimentari o lavorative, o dopo periodi di stress psico‐fisico o emotivo. La presenza di dolore non periodico o di brusche modificazioni della sintomatologia devono far supporre l´insorgenza di complicanze o la natura non peptica (neoplastica) dell´ulcera. L´esame obiettivo dell´addome, in assenza di complicanze, permette di rilevare, anche se incostantemente, dolorabilità alla palpazione in epigastrio ed ipocondrio sinistro, talvolta accompagnata da iperestesia cutanea. La diagnosi differenziale va posta con numerose patologie di frequente riscontro: ernia iatale, gastrite, duodenite, ulcera duodenale, colecistite cronica litiasica, disturbi funzionali del tratto digerente superiore; particolarmente importante è la diagnosi differenziale con il cancro dello stomaco. La conferma della presenza di ulcera è endoscopica e radiologica. X L´esame endoscopico va considerato l´approccio diagnostico di prima scelta; la visualizzazione diretta dell´ulcera permette infatti di valutarne le dimensioni e le caratteristiche morfologiche salienti, nonché di eseguire prelievi bioptici dei margini e della mucosa circostante. Su tali biopsie si può eseguire, oltre all´esame istologico, anche la ricerca dell´Helicobacter pylori (sul preparato istologico oppure mediante coltura della biopsia). L´esame endoscopico è inoltre l´esame d´elezione per valutare l´avvenuta guarigione dell´ulcera o la comparsa di recidive. All´esame radiologico con pasto baritato il segno diretto della presenza di ulcera gastrica è la nicchia ulcerosa, visibile come immagine di plus (se vista lateralmente) o di cratere (in visione frontale), dai contorni regolari e non rilevati, che si proiettano all´esterno del profilo ideale dello stomaco. Segni radiologici indiretti della presenza dell´ulcera sono la convergenza radiata o a coccarda delle pliche mucose verso la sede della lesione, in caso di ulcere croniche, e la diminuzione del tempo di svuotamento gastrico. Un ritardato passaggio del mezzo di contrasto può conseguire alla presenza di spasmo pilorico. In questi casi la natura funzionale dello spasmo è segnalata dalla sua pronta risoluzione dopo somministrazione di un farmaco antispastico; se la stenosi pilorica non recede, bisogna supporre un esito cicatriziale o una infiltrazione neoplastica del piloro. I segni radiologici che depongono per una sospetta malignità dell´ulcera sono: 33 o
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la sede diversa dalla piccola curvatura; il diametro > 2 cm; i contorni irregolari e rilevati; la proiezione della nicchia ulcerosa all´interno del profilo ideale dello stomaco. Il riscontro anche di uno solo di questi caratteri rende obbligatorio il ricorso alla biopsia endoscopica. Data però la possibile natura maligna anche di ulcere dall´aspetto radiologico benigno, è sempre necessario far seguire all´individuazione radiologica di un´ulcera l´esame endoscopico con prelievi bioptici multipli. Raramente si rende necessario lo studio della secrezione acida; vi si fa ricorso nei casi in cui si sospetti l´acloridria, o la sindrome di Zollinger‐Ellison. L´esordio sintomatologico dell´ulcera gastrica può essere legato all´insorgenza di complicanze ab initio; tra queste il sanguinamento e la perforazione rappresentano le evenienze più frequenti. Ulcera duodenale •
Epidemiologia: l´ulcera duodenale è 4‐10 volte più frequente dell´ulcera gastrica. Può comparire a qualunque età, ma il picco di massima incidenza si riscontra nella III e IV decade di vita. È più frequente nel sesso maschile, con un rapporto maschi/femmine di 2:1. Secondo alcune stime il 10% della popolazione svilupperebbe un´ulcera duodenale nel corso della vita. Diversamente dall´ulcera gastrica, l´ulcera duodenale non presenta differenze di incidenza legate alla condizione socio‐
economica. •
Eziopatogenesi: anche per l´ulcera duodenale l´eziologia non è completamente nota. I fattori eziologici ipotizzati sono illustrati nella Figura 8.17. In circa 2/3 dei soggetti affetti da ulcera duodenale i valori di BAO e MAO risultano circa doppi di quelli dei soggetti normali. X Si ritiene che il fattore patogenetico principale dell´ulcera duodenale sia rappresentato dall´ipersecrezione acida. Questa sembra dipendere sostanzialmente da tre ordini di fattori: •
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aumento numerico delle cellule acido‐secernenti della mucosa gastrica; aumento della risposta gastrica agli stimoli secretori; alterata capacità di inibizione del rilascio di gastrina. L´aumento del numero delle cellule parietali e principali delle ghiandole gastriche riscontrato nei pazienti con ulcera duodenale può raggiungere il 100%; esso potrebbe essere attribuibile a fattori genetici, oppure potrebbe rappresentare una condizione di iperplasia della mucosa gastrica conseguente all´elevata stimolazione gastrinica. Poiché l´iperplasia coinvolge sia le cellule parietali sia quelle principali, l´aumento dell´acidità gastrica si correla in maniera lineare con la produzione di pepsinogeno. I pazienti con ulcera duodenale presentano una risposta più spiccata dei soggetti sani e dei portatori di ulcera gastrica alla stimolazione con pentagastrina; ciò può essere indice di un´aumentata capacità di risposta delle cellule parietali alla gastrina. In questi soggetti la gastrinemia a digiuno è paragonabile a quella dei soggetti sani, mentre gli aumenti postprandiali risultano più marcati e più protratti nel tempo. 34 Fig. 8.17. Potenziali fattori eziologici dell´ulcera duodenale. Anche una stimolazione vagale particolarmente intensa potrebbe svolgere un ruolo significativo nell´induzione di una ipersecrezione acida. Molti pazienti con ulcera duodenale presentano alterazioni dello svuotamento gastrico. In questi casi, se il passaggio di chimo acido in duodeno avviene troppo rapidamente, la capacità tamponante locale può venire superata e la mucosa duodenale risulta esposta eccessivamente all´acido. Ciò è aggravato dal fatto che nei pazienti con ulcera duodenale la secrezione di bicarbonato nel muco duodenale e nelle secrezioni pancreatiche risulta notevolmente ridotta. I farmaci simpatico‐mimetici, la caffeina e le altre xantine contenute negli alimenti possono facilitare l´insorgenza di lesioni ulcerose del duodeno, per la loro capacità di incrementare la produzione acida gastrica. Nell´induzione di ulcere duodenali possono giocare un ruolo importante i FANS e i cortisonici, con meccanismo non ancora perfettamente conosciuto. Il fumo di sigaretta si associa non solo ad una maggiore incidenza di ulcera duodenale, ma anche ad una ridotta risposta alla terapia, ad un maggiore numero di recidive a distanza e ad una mortalità più elevata in caso di complicanze. Non esiste invece evidenza di un rapporto tra il consumo di alcool e la comparsa di ulcera duodenale. L´importanza dei fattori psico‐sociali è controversa; sembra comunque che le personalità conflittuali e ansiose siano maggiormente esposte al rischio di ulcera anche a livello duodenale. Il ruolo della predisposizione familiare appare particolarmente importante nella comparsa di ulcera duodenale. Questa si manifesta con frequenza tripla nei parenti di primo grado di soggetti ulcerosi rispetto alla popolazione generale. Come nel caso dell´ulcera gastrica, particolarmente esposti risultano i soggetti di gruppo sanguigno 0, i "non secretori" di antigeni del sistema AB0 nei liquidi organici e i portatori di aplotipo HLA‐
B5; significativo per il rischio di ulcera duodenale è anche l´aplotipo HLA‐B22. È stato dimostrato che i pazienti con ulcera duodenale presentano livelli elevati di pepsinogeno I (PGI) nel siero. Poiché si è visto che tali valori elevati vengono ereditati con carattere autosomico dominante, la determinazione del PGI potrebbe in futuro rappresentare un marker genetico di predisposizione allo sviluppo di ulcera duodenale. Gastrite e duodenite da Helicobacter pylori si riscontrano in oltre l´85% dei soggetti affetti da ulcera duodenale. Le alterazioni flogistiche indotte dall´H. pylori potrebbero rendere la mucosa duodenale più 35 sensibile all´insulto acido, e quindi predisporrebbero all´insorgenza dell´ulcera. Alcuni autori hanno identificato nei pazienti con ulcera duodenale la presenza di anticorpi anti‐IgA secretorie; ciò potrebbe correlarsi ad una maggiore suscettibilità della mucosa all´azione di agenti esogeni dietetici o batterici, con maggiore possibilità di insorgenza del danno peptico. •
Anatomia patologica: il 95% delle ulcere duodenali si localizza nel bulbo duodenale, entro 3 cm dal piloro. La parete anteriore del bulbo è la sede più frequentemente interessata; seguono in ordine di frequenza la parete posteriore e i margini superiori e inferiore del bulbo. Il diametro medio delle ulcere duodenali è di circa 1 cm, ma è possibile riscontrare ulcere giganti del diametro di oltre 3 cm, che possono occupare praticamente la maggior parte del bulbo. Talora vi può essere una duplice localizzazione di ulcere nel duodeno, disposte in posizione affrontata (kissing ulcers). I caratteri morfologici delle ulcere duodenali sono simili a quelli dell´ulcera gastrica. Le complicanze dell´ulcera duodenale sono l´emorragia, la perforazione e la stenosi; la possibilità di cancerizzazione sembrerebbe esclusa. Data la sottigliezza della parete duodenale, le ulcere della parete anteriore del bulbo sono talvolta identificabili già a livello ispettivo della sierosa come aree di ispessimento e retrazione della parete, di forma stellata. Esse possono andare incontro a perforazione con una certa facilità. Le ulcere della parete posteriore del bulbo tendono invece a penetrare nella testa del pancreas, e possono portare allo sviluppo di reazioni sclero‐infiammatorie del parenchima pancreatico, di fistole duodenobilari o di pancreatite acuta. X Le complicanze emorragiche dell´ulcera duodenale possono essere fatali, perché l´approfondirsi dell´ulcera può comportare l´erosione di rami arteriosi importanti, quali l´arteria pancreatico‐duodenale superiore e l´arteria gastroepiploica destra. Le ulcere peptiche postbulbari, piuttosto rare, si localizzano preferibilmente a livello della seconda porzione duodenale, in sede sopravateriana, di solito lungo la parete mediale del duodeno. La scoperta di ulcere duodenali postbulbari, soprattutto se in regione sottovateriana, deve indirizzare verso il sospetto di sindrome di Zollinger‐Ellison o di una neoformazione maligna ulcerata. •
Sintomatologia e diagnosi: benché alcuni pazienti con ulcera duodenale attiva siano asintomatici, solitamente la presenza dell´ulcera è caratterizzata da dolore epigastrico, talvolta riferito come senso di fastidio o di fame, ma più spesso definito come sordo, costrittivo. In alcuni casi il dolore si localizza a destra della linea mediana, e può irradiarsi alla spalla destra o alla regione dorso‐
lombare. Quest´ultima irradiazione è spesso segno dell´approfondirsi dell´ulcera nella testa del pancreas. Il dolore compare tipicamente da 1 ora e mezza a 3 ore dopo il pasto (postprandiale tardivo), e in più della metà dei casi è causa di risveglio notturno del paziente. L´assunzione di cibo e antiacidi comporta la risoluzione del dolore in breve tempo. Episodi di nausea e vomito possono essere indotti da modificazioni funzionali quali 36 spasmo riflesso del piloro, atonia gastrica riflessa, discinesie del bulbo, oppure possono conseguire alla presenza di stenosi cicatriziale del piloro e del bulbo duodenale. Indipendentemente dalla presenza di stenosi organica, i pazienti che presentano frequenti episodi di vomito rispondono meno bene alla terapia medica ed anche a quella chirurgica. La sintomatologia tende ad essere episodica e ricorrente. Tipica è la recrudescenza stagionale in primavera e autunno. Periodi sintomatici della durata di alcuni giorni o settimane si alternano a remissioni che possono durare parecchi mesi o anni. L´esame obiettivo dell´addome, in assenza di complicanze, può essere negativo, oppure può rivelare la comparsa di dolore alla palpazione lungo la linea xifo‐ombelicale e nel triangolo pancreatico‐coledocico di Chauffard‐Rivet. I pazienti con ulcera del canale pilorico, o portatori contemporaneamente di ulcera gastrica e duodenale, presentano solitamente una sintomatologia prevalentemente riferibile a quella dell´ulcera duodenale. La diagnosi differenziale va posta con la gastro‐duodenite, la colecistite cronica litiasica, le coliche biliari, le patologie pancreatiche e, raramente, con le epatiti. La conferma della presenza di ulcera duodenale viene fornita dall´esame endoscopico (Fig. 8.8) o da quello radiologico (Fig. 8.7). All´esame radiologico con pasto baritato l´ulcera duodenale appare come un´immagine di cratere, verso la quale convergono pliche mucose tortuose ed ispessite (Fig. 8.7). I segni radiologici indiretti sono lo spasmo anulare del bulbo duodenale a livello dell´ulcera, che conferisce al bulbo un aspetto a clessidra, l´eccentricità del canale pilorico e le deformità a farfalla del bulbo, talora così marcate da dar luogo ad immagini pseudodiverticolari. X L´esame endoscopico è quasi sempre preferibile a quello radiologico, per la maggiore rapidità di esecuzione e sensibilità. L´endoscopia è inoltre indispensabile per la ricerca di una sospetta ulcera duodenale in pazienti con negatività del reperto radiologico, per la valutazione della avvenuta guarigione dell´ulcera e nel sospetto di una patologia maligna. Complicanze Perforazione La perforazione avviene in genere per l´erosione lenta della parete gastrica o duodenale in seguito alla penetrazione progressiva dell´ulcera (Figg. 8.18, 8.19). Quando compare una perforazione libera nel cavo peritoneale, la sede della perforazione, in caso di ulcera gastrica, è normalmente rappresentata dalla piccola curvatura o dalla parete anteriore dello stomaco in regione antrale. Meno frequente è la perforazione di un´ulcera della parete posteriore, con conseguente spandimento del contenuto gastrico nella retrocavità degli epiploon. La maggior parte delle ulcere duodenali perforate si localizza sulla parete anteriore del duodeno. La maggior frequenza di perforazione anziché di sanguinamento in corrispondenza delle pareti anteriori è spiegabile con la minore possibilità di formazione di aderenze viscerali e con l´assenza di vasi ematici di diametro maggiore in tali sedi. Non raramente, in caso di ulcere croniche, la reazione infiammatoria della sierosa gastro‐duodenale conseguente alla presenza dell´ulcera comporta l´aderenza dei tessuti contigui prima che la perforazione abbia luogo; in questo caso si svilupperà la cosiddetta perforazione coperta. 37 X Il quadro clinico della perforazione di ulcera è quello della peritonite acuta. Inizialmente la peritonite è di natura chimica irritativa, ma si trasforma entro 12‐24 ore in peritonite purulenta per la proliferazione dei batteri fuoriusciti nel cavo peritoneale. Nel caso dell´ulcera perforata coperta il quadro clinico è spesso rappresentato dalla peritonite saccata, che evolve verso la formazione di un ascesso localizzato. La sintomatologia è caratterizzata da esordio acuto, con comparsa improvvisa, talvolta in condizioni di benessere, di dolore intensissimo, spesso descritto come "una pugnalata", insorgente in epigastrio o in ipocondrio destro, di tipo continuo. Al dolore si associano talvolta ripetuti conati di vomito, spesso improduttivi. Il dolore tende in seguito ad irradiarsi a tutti i quadranti addominali, al dorso ed alle regioni sovraclaveari. Nel caso di una perforazione coperta la sintomatologia dolorosa può attenuarsi per qualche tempo, senza però recedere mai del tutto; si acuisce in seguito per la comparsa del quadro peritonitico. Febbre e leucocitosi compaiono entro poche ore. Il paziente assume spontaneamente una posizione raggomitolata, al fine di detendere la contrattura addominale che segue pressoché subito l´insorgenza del dolore, per ottenere cosí un effetto antalgico. Il paziente presenta spesso i sintomi e i segni dello shock: la cute è pallida, fredda e sudata, il polso è frequente e filiforme, la pressione arteriosa nettamente diminuita. Se il paziente giunge tardivamente all´osservazione possono già essere insorte le manifestazioni dello shock settico ipodinamico conseguente all´instaurarsi della peritonite. Fig. 8.18. Perforazione dell´ulcera. 38 Fig. 8.19. Ulcera perforata del duodeno, da cui avviene spandimento di succo gastroenterico e ingesti nel cavo peritoneale. L´esame obiettivo dell´addome rivela la presenza di una vivace reazione di difesa, che ostacola o impedisce del tutto le manovre palpatorie (addome "ligneo" o "a tavola"). La cute dell´addome presenta spesso estese aree di iperestesia. Alla percussione dell´addome e del torace la scomparsa dell´area di ottusità epatica costituisce la conferma clinica dell´avvenuta perforazione. La peristalsi intestinale è assente, vi è chiusura dell´alvo alle feci e ai gas, e compare meteorismo diffuso; ciò configura il quadro dell´ileo paralitico. La diagnosi generica di perforazione di viscere addominale viene posta in base all´anamnesi (talvolta muta per quanto riguarda segni e sintomi di ulcera), all´esame obiettivo e al riscontro, all´esame radiologico diretto dell´addome, di aria subfrenica (Fig. 8.9). In ogni caso va eseguito un esame ECG per escludere che la sintomatologia algica rappresenti l´irradiazione addominale del dolore da infarto miocardico. Diagnosi differenziale va posta anche con la pancreatite acuta, la colecistite acuta, l´appendicite acuta e l´infarto intestinale. „ Quando il paziente giunge all´osservazione, dopo le necessarie manovre rianimatorie, bisogna procedere allo svuotamento dello stomaco con un sondino naso‐gastrico di grosso calibro, per arrestare lo spandimento del contenuto gastro‐duodenale nel cavo peritoneale e preparare il paziente all´intervento. Vanno inoltre tempestivamente attuate una profilassi antibiotica ad ampio spettro e la somministrazione di farmaci anti‐H2‐recettori. Il paziente va subito preparato per l´intervento chirurgico. La scelta del tipo di intervento viene effettuata in relazione alle condizioni del paziente; se queste sono critiche per la presenza di grave shock settico o di insufficienze d´organo, si ricorre abitualmente alla semplice raffia dell´ulcera. Nella maggior parte dei casi la raffia, unitamente alla terapia antiacida e con anti‐H2‐recettori, è in grado di risolvere la complicanza. Raramente è necessaria l´esecuzione di una gastroresezione, o si può eseguire l´exeresi dell´ulcera, con vagotomia e piloroplastica, per la prevenzione della recidiva ulcerosa e per favorire lo svuotamento gastrico.„ La mortalità in caso di perforazione gastro‐duodenale è circa del 10%; essa aumenta progressivamente con l´età del paziente e con il tempo intercorso tra l´insorgenza della complicanza ed il trattamento. 39 Emorragia Nel 45% dei casi di sanguinamento del primo tratto del tubo digerente la causa è rappresentata da un´ulcera peptica. L´emorragia è una complicanza che compare nel 15‐20% dei portatori di ulcera gastro‐
duodenale (Fig. 8.20); è responsabile di circa la metà dei decessi imputabili alla malattia ulcerosa. In molti casi la presenza dell´ulcera è già documentata in precedenza, tuttavia l´emorragia può costituire il sintomo d´esordio della malattia, ed allora chiarisce l´origine di disturbi minori e spesso sottovalutati. X Il 40% dei pazienti che hanno avuto un episodio di sanguinamento presenta episodi emorragici ricorrenti, con progressivo aggravamento della sintomatologia e diminuzione della risposta alla terapia. Il rischio di ricomparsa del sanguinamento è massimo nei primi 2 giorni dal primo episodio. Il maggior rischio di recidiva si riscontra in presenza dei seguenti fattori: esordio con ematemesi, età > 60 anni, valori di Hb < 8 g/dl al momento dell´osservazione, sanguinamento da ulcera gigante ed evidenza all´esame endoscopico di vasi beanti in corrispondenza del fondo dell´ulcera. Le ulcere gastriche e quelle duodenali presentano una frequenza di sanguinamento pressoché sovrapponibile. La recidiva di sanguinamento è però circa 3 volte più frequente nell´ulcera gastrica. Inoltre le emorragie ad origine gastrica sono in genere più gravi e nel 10% dei casi si associano alla perforazione. L´emorragia acuta si verifica solitamente per l´erosione di rami parietali delle arterie gastriche o duodenali, più raramente di rami dell´arteria gastro‐epiploica, o dell´arteria pancreatico‐duodenale; rara ma possibile è l´erosione di vasi mesocolici, per penetrazione dell´ulcera. La mortalità in caso di emorragia acuta massiva è del 15%; supera il 30% nei casi di sanguinamento recidivo. L´elevata mortalità può essere contenuta solo con una terapia trasfusionale tempestiva e adeguata (una errata valutazione della perdita ematica è spesso causa di complicanze) e con il ricorso precoce all´intervento chirurgico nei pazienti per i quali la terapia medica sia inefficace. Un modesto stillicidio ematico nella sede dell´ulcera spesso si segnala solo per la comparsa di astenia e anemia, e per la positività della ricerca di sangue occulto nelle feci. Un´emorragia acuta si manifesta generalmente con ipotensione, anemizzazione acuta e melena. Se l´emorragia è copiosa, così da indurre distensione dello stomaco in seguito alla raccolta di una grande quantità di sangue, ai segni di anemizzazione fa seguito la comparsa di ematemesi; la melena compare di solito a distanza di qualche ora, ma l´emissione di scariche diarroiche commiste a sangue può essere quasi contemporanea all´ematemesi se i movimenti peristaltici intestinali risultano aumentati in conseguenza del passaggio di sangue nell´intestino. In assenza di perforazione, l´esame obiettivo dell´addome è raramente significativo. Dopo le manovre rianimatorie è indispensabile procedere all´accertamento della sede e della natura del sanguinamento, tramite l´esecuzione dell´esame endoscopico, che evidenzia l´origine dell´emorragia in oltre l´80% dei casi. L´esame radiologico con pasto baritato in corso di sanguinamento è in genere di scarso ausilio. L´esame angiografico (tripode celiaco, arteria mesenterica superiore) si impiega assai raramente; esso andrebbe riservato ai casi di negatività dell´endoscopia, quando si sospetta che la sede del sanguinamento possa localizzarsi oltre il legamento di Treitz. 40 Fig. 8.20. Sanguinamento dell´ulcera. „ In circa 3/4 dei pazienti con sanguinamento da ulcera peptica il trattamento medico risulta sufficiente ad arrestare il sanguinamento ed a stabilizzare le condizioni. Il posizionamento di un sondino naso‐gastrico di grosso calibro permette il lavaggio dello stomaco, la rimozione di sangue e coaguli e il monitoraggio dell´eventuale ripresa del sanguinamento. Si inizia quindi la somministrazione di farmaci antiacidi e procoagulanti (eventualmente instillati localmente tramite il sondino naso‐gastrico) e di farmaci anti‐H2‐
recettori a dosaggio pieno. L´infusione endovenosa di somatostatina può aiutare a controllare il sanguinamento, ma presenta costi molto elevati e andrebbe riservata ai casi di inefficacia delle altre terapie. L´elettrocoagulazione, la lasercoagulazione o l´infiltrazione con ponfo di sostanze sclerosanti per via endoscopica delle lesioni sanguinanti può risultare utile e talora risolutiva. Il 25% dei pazienti affetti da ulcera peptica sanguinante in modo acuto richiede comunque il ricorso all´intervento chirurgico d´urgenza. Per i pazienti che, nonostante il temporaneo arresto dell´emorragia, presentino un rischio elevato di recidive e mostrino refrattarietà al trattamento medico, si deve programmare l´intervento chirurgico in condizioni di elezione.„ Stenosi È una complicanza abbastanza frequente nel caso di localizzazione iuxtapilorica dell´ulcera (Fig. 8.21). Inizialmente il quadro è quello di stenosi funzionale del piloro, sensibile alla terapia antispastica, indotta dalla vicinanza della lesione ulcerosa. La stenosi organica compare quando la flogosi perilesionale raggiunge ed infiltra l´anello pilorico e ne provoca la sclerosi. Se la stenosi è modesta, lo stomaco riesce a svuotarsi, seppure con lentezza, ed il paziente è in grado di sopportare la situazione dispeptica che ne consegue, caratterizzata da senso di peso e distensione epigastrica. In questo caso sono frequenti gli episodi di aggravamento della sintomatologia legati alla recrudescenza periodica dell´ulcera; la ricomparsa del dolore ulceroso si accompagna ad aumento dei disturbi dispeptici ed alla comparsa di vomito alimentare e di succo gastrico, in conseguenza della sovrapposizione di uno spasmo riflesso del piloro. Alla difficoltà di svuotamento dello stomaco corrisponde generalmente un aumento della peristalsi gastrica, con progressiva ipertrofia della tunica muscolare. In seguito però compaiono ipotonia e gastrectasia imponente (Fig. 8.21). Nei casi di stenosi serrata il vomito alimentare si fa sempre più frequente e talvolta 41 viene provocato dal paziente stesso per alleviare lo stato di distensione gastrica. In poco tempo dall´insorgenza della stenosi, in conseguenza del ridotto assorbimento e del diminuito apporto alimentare che il paziente si impone per evitare l´insorgenza del vomito, si instaurano un calo ponderale cospicuo e una condizione di mal nutrizione; a questa si associano disidratazione e alterazioni elettrolitiche in conseguenza del vomito (alcalosi ipocloremica). Fig. 8.21. Stenosi in sede di ulcera duodenale iuxtapilorica: si noti la gastrectasia a monte. „ La terapia della stenosi pilorica serrata consiste inizialmente nella correzione degli eventuali squilibri idro‐elettrolitici e dell´equilibrio acido‐base e quindi nella gastroresezione distale con gastro‐
enteroanastomosi, oppure nel bypass della stenosi mediante gastro‐enterostomia a monte della stessa.„ Cancerizzazione X La possibilità di trasformazione maligna di un´ulcera peptica gastrica è bassissima. In passato questa eventualità era stata sovrastimata (5‐10%), ma attualmente è stata ridimensionata in seguito ai risultati ottenuti con studi prospettici endoscopici circa l´evoluzione delle ulcere gastriche. Si ritiene che la quasi totalità delle ulcere neoplastiche gastriche insorgano come tali fin dall´inizio, nonostante l´aspetto macroscopico iniziale all´endoscopia possa essere in alcuni casi quello di un´ulcera peptica benigna. Allo stato attuale delle conoscenze non esistono prove circa la potenzialità di trasformazione maligna delle ulcere duodenali. Terapia „ Terapia medica La terapia medica dell´ulcera peptica viene impiegata per raggiungere tre obiettivi: 42 • la risoluzione della sintomatologia; • la guarigione della lesione ulcerosa; • la prevenzione delle complicanze. Altri due importanti obiettivi sono la prevenzione delle recidive e la prevenzione della comparsa di ulcera da stress nei pazienti gravemente traumatizzati e in quelli sottoposti ad interventi chirurgici maggiori. Il trattamento medico deve contemplare anche la rimozione dei fattori che riducono la resistenza delle barriere mucose e che incrementano la produzione acida. Si deve quindi porre attenzione nell´utilizzo di farmaci gastrolesivi (per es. farmaci antinfiammatori, steroidei e non‐steroidei) che devono essere sospesi quando possibile; è consigliabile sospendere il fumo. Anche se i provvedimenti dietetici non ottengono da soli effetti significativi sulla cicatrizzazione dell´ulcera, è consigliabile ridurre l´assunzione di alimenti contenenti xantine (caffè, tè, coca‐cola) e gli alcolici. Il paziente deve essere invitato ad avere un´alimentazione regolare con spuntini leggeri negli intervalli tra i pasti. Nella maggior parte dei casi l´ulcera peptica guarisce dopo terapie con farmaci che tamponano od inibiscono la secrezione acida gastrica (antiacidi, antagonisti dei recettori H2 istaminici, inibitori della pompa protonica) o con farmaci ad attività protettiva diretta sulla mucosa (per es. sucralfato, tricitrato di potassio bismuto). • Antiacidi: esplicano la loro azione neutralizzando l´acidità gastrica ed inibendo l´attivazione del pepsinogeno. Tale modalità d´azione implica che l´efficacia degli antiacidi si ottiene solo con l´assunzione sistematica e frequente dei farmaci (in media 4 volte al giorno) ed in dosi elevate. L´impiego di alcuni prodotti antiacidi costituiti da sali assorbibili può causare alterazioni dell´equilibrio acido‐base ed elettrolitico: il bicarbonato, il citrato ed il tartrato di sodio possono indurre alcalosi sistemica ed ipernatriemia; gli anioni tartrato e citrato, combinandosi con il calcio, ne limitano l´assorbimento e possono essere causa di ipocalcemia. Per questi motivi sono da preferirsi sostanze che formano sali non assorbibili a livello gastro‐intestinale, come l´idrossido di alluminio, l´idrossido di magnesio, il carbonato di magnesio, il trisilicato di magnesio. L´effetto costipante dell´idrossido di alluminio viene contrastato da quello lassativo dei sali di magnesio. Tali associazioni presentano efficacia massima quando vengono somministrate sotto forma di preparazioni colloidali. L´assunzione di antiacidi può ostacolare l´assorbimento di altri farmaci: anticoagulanti, digitalici, antibiotici, chinidina, ormoni steroidi, anticolinergici, barbiturici, salicilati, vitamine, oligoelementi; per evitare interazioni farmacologiche è opportuno distanziare di almeno 2 ore la somministrazione di questi farmaci da quella degli antiacidi. • Inibitori della secrezione acida. Farmaci bloccanti i recettori H2 istaminici : inducono la guarigione dell´ulcera entro 4‐8 settimane dall´inizio della terapia nel 75‐95% dei casi. Il capostipite di questa classe di farmaci, introdotti nell´uso terapeutico circa 20 anni fa, è rappresentato dalla cimetidina, cui si sono aggiunti in seguito ranitidina, famotidina, nizatidina. Le differenze nell´azione farmacologica e nella farmacocinetica tra le varie molecole non sembrano influire in modo sostanziale sulla pratica terapeutica. La buona efficacia e tollerabilità rendono gli H2‐antagonisti farmaci idonei nella terapia dell´ulcera peptica in elezione. I protocolli terapeutici attuali prevedono la loro somministrazione in 2 dosi giornaliere a distanza di 12 ore, o in un´unica dose serale. Farmaci inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo): sono in grado di inibire la pompa protonica K+/H+ ATP‐asi dipendente nelle cellule parietali gastriche, inducendo una riduzione della secrezione acida fino al 99%. Numerosi studi randomizzati a doppio cieco, effettuati utilizzando come parametro dell´esito i tassi comparativi di cicatrizzazione di ulcere 43 diagnosticate per via endoscopica, hanno stabilito che gli inibitori di pompa protonica ai dosaggi convenzionali (omeprazolo 20 mg/die, lansoprazolo 30 mg/die, pantoprazolo 40 mg/die, rabeprazolo 20 mg/die, esomeprazolo 40 mg/die) cicatrizzano le ulcere più velocemente rispetto agli H2‐antagonisti e comportano una più rapida remissione dei sintomi. • Citoprotettori: impediscono la retrodiffusione degli idrogenioni dal lume gastrico alla mucosa. Tripotassio dicitrato bismutato : in sospensione colloidale precipita sulle mucose, stimola la produzione di muco, inibisce le pepsine ed esercita azione antibatterica sull´Helicobacter pylori. Sucralfato : sale di alluminio e del saccarosio, si lega agli essudati proteici che ricoprono la lesione ulcerosa, creando sopra di essa uno strato protettivo e rendendola resistente all´azione delle pepsine; va somministrato in dosi di 1‐4 g al giorno un´ora prima dei pasti ed alla sera. L´efficacia dei citoprotettori nell´ottenere la cicatrizzazione dell´ulcera è decisamente inferiore rispetto quella degli antisecretivi e la scomparsa dei sintomi è decisamente più lenta. Terapia medica a lungo termine Sebbene le ulcere possano cicatrizzare rapidamente grazie all´efficacia dei farmaci sopra citati, la recidiva ulcerosa è frequente se si interrompe la terapia; si osserva circa l´80% di recidive ad un anno dall´interruzione del trattamento. Nel tentativo di prevenire le recidive ulcerose, in un passato relativamente recente i pazienti sono stati sottoposti a terapie di mantenimento con farmaci inibitori della secrezione acida gastrica (H2‐antagonisti ed inibitori della pompa protonica): bassi dosaggi di questi farmaci, assunti in modo continuativo, si sono dimostrati efficaci nel ridurre la frequenza di recidive e l´incidenza di complicanze. La scoperta dell´importanza clinica dell´infezione gastrica da H. pylori, per la sua alta prevalenza nei pazienti affetti da malattia ulcerosa, ha fornito l´opportunità di modificare la storia naturale della malattia. Molti studi concordano nell´affermare che quando l´infezione da H. pylori viene eradicata, la recidiva di ulcera, sia duodenale sia gastrica, è inferiore al 2% a distanza di un anno. L´eradicazione dell´H. pylori riduce contemporaneamente anche le complicanze della patologia peptica, compresa l´emorragia. Poiché è stato dimostrato che la maggior parte delle ulcere sono dovute all´infezione cronica da H. pylori, non viene considerata completa una terapia dell´ulcera che non contempli l´eradicazione dell´infezione. C´è consenso sulla necessità di sottoporre a terapia di eradicazione dell´H. pylori tutti i pazienti affetti da ulcera ed infetti da quel batterio, indipendentemente dal fatto che l´ulcera sia in forma attiva o in fase di cicatrizzazione. Sono stati utilizzati molti schemi terapeutici per l´eradicazione farmacologica dell´infezione da H. pylori ; attualmente la terapia di scelta è considerata l´associazione di un farmaco acido‐soppressore (inibitore di pompa protonica, oppure ranitidina, oppure bismuto citrato), con due farmaci antibiotici scelti tra amoxicillina, claritromicina e metronidazolo, somministrati 2 volte al giorno per una settimana. In caso di mancata eradicazione, l´opzione terapeutica più seguita consiste nell´associare un inibitore di pompa protonica con due dei citati antibiotici e con il bismuto citrato. Le ulcere non correlate all´infezione da H. pylori dovrebbero essere trattate con un farmaco acido‐
soppressore la cui assunzione dovrebbe essere protratta nel tempo. Inoltre, i pazienti con ulcera peptica che non presentano infezione da H. pylori dovrebbero essere sottoposti ad accertamenti per individuare una causa alternativa (per es. farmaci antinfiammatori non steroidei; malattia di Crohn; sindrome di Zollinger‐Ellison). È opportuno sottolineare che il paziente affetto da ulcera gastrica deve sempre essere sottoposto a biopsie multiple della lesione ulcerosa, ottenute per via endoscopica; tali biopsie devono essere ripetute, sia 44 quando l´ulcera non guarisce (prima di proporre un nuovo ciclo terapeutico), sia sulla cicatrice, in caso di guarigione della lesione. La ripetizione di biopsie è necessaria per escludere la presenza di neoplasia gastrica nella sede ulcerosa. Terapia chirurgica • Indicazione all´intervento: l´intervento chirugico è indicato in presenza di: − ulcere refrattarie alla terapia, specialmente se insorte nello stomaco, o recidivanti, che comportano grave sintomatologia dolorosa e limitano fortemente la qualità di vita del paziente; − sospetto di natura maligna dell´ulcera, anche in caso di negatività dei reperti istologici; − scarsa accettazione del trattamento medico da parte del paziente. Costituiscono in genere indicazione all´intervento le complicanze gravi: emorragia massiva o recidivante, perforazione, stenosi cicatriziale serrata. La mortalità globale postoperatoria negli interventi in elezione è dell´1%, ma raggiunge il 10‐20% nel caso di interventi eseguiti d´urgenza per complicanze emorragiche o perforative. La recidiva ulcerosa compare con frequenza variabile dall´1 al 10% in rapporto soprattutto al tipo d´intervento eseguito. Le finalità degli interventi che si eseguono per il trattamento dell´ulcera peptica sono: − asportare l´ulcera resecando lo stomaco distale e il bulbo duodenale e/o − ridurre la secrezione acida gastrica recidendo i rami gastrici del nervo vago. Gli interventi chirurgici in condizioni di elezione per il trattamento dell´ulcera peptica sono diminuiti moltissimo negli ultimi 20 anni, da quando è iniziato l´uso dei farmaci H2‐bloccanti e dell´omeprazolo. • Vagotomia: abolendo gli stimoli vagali che giungono alla porzione acido‐secernente dello stomaco e all´antro gastrico, la vagotomia mira ad ottenere la riduzione della secrezione acida gastrica e del rilascio di gastrina indotto dalla stimolazione nervosa. Tali effetti della vagotomia sono confermati dalla risposta alla stimolazione pentagastrinica, che nei soggetti vagotomizzati è pari solo al 25‐30% di quella dei soggetti sani. La percentuale di recidive ulcerose dopo vagotomia è abbastanza elevata: mediamente del 10%. Dopo l´avvento dei farmaci bloccanti H2‐recettori, la vagotomia viene eseguita assai raramente per il trattamento dell´ulcera peptica. La vagotomia tronculare (Fig. 8.22) consiste nella resezione di 2‐3 cm dei nervi vaghi al loro ingresso nell´addome, nella porzione adiacente al tratto sottodiaframmatico dell´esofago. La tecnica comporta una totale denervazione dello stomaco e causa stasi gastrica per atonia della pa rete e mancata inibizione della contrazione pilorica; ciò si verifica fino alla ripresa spontanea dell´attività peristaltica in seguito alla comparsa di un´attività nervosa autonoma da parte del plesso di Auerbach, che avviene a distanza di parecchie settimane dall´intervento. Tali effetti collaterali impongono di associare alla vagotomia tronculare la piloroplastica (sezione e ampliamento dello sfintere pilorico (Fig. 8.23) oppure un´anastomosi gastro‐enterica (Fig. 8.24), per evitare problemi di svuotamento dello stomaco. Per evitare l´insorgenza di una sindrome postvagotomica e la necessità di associare interventi di
drenaggio gastrico, si può eseguire la vagotomia selettiva distale (Fig. 8.22), che consiste nella
sezione dei nervi vaghi poco sotto la biforcazione in ramo gastrico (nervo di Latarjet) e ramo
extragastrico. È così possibile preservare il ramo epatico del vago di sinistra e quello celiaco del
vago di destra; tale intervento viene di regola eseguito in associazione con l´antrectomia o con una
gastroresezione.
Con la vagotomia selettiva prossimale, o superselettiva (Fig. 8.22), vengono sezionati in prossimità
della parete gastrica solo i rami nervosi destinati ai 2/3 prossimali dello stomaco; si ottiene così la
45 denervazione della porzione acido-secernente dello stomaco, conservando invece l´innervazione
dell´antro e del piloro. Lo svuotamento gastrico risulta quindi normale e non è necessario eseguire
la piloroplastica.
La vagotomia non risulta efficace nella sindrome di Zollinger-Ellison e nelle altre condizioni di
ipergastrinemia, perché in tal caso l´ipercloridria è totalmente indipendente dal controllo vagale.
• Antrectomia con vagotomia: nei pazienti che presentano una produzione acida molto elevata in risposta allo stimolo pentagastrinico può essere utile procedere all´asportazione dell´antro gastrico, del piloro e del duodeno prossimale riducendo il volume dello stomaco del 30‐50%, ed eseguire contemporaneamente la vagotomia (Fig. 8.25). Ciò evita i disturbi connessi con le resezioni maggiori dello stomaco e riduce l´incidenza delle recidive ulcerose. L´intervento combinato presenta infatti una percentuale di recidive dell´1‐2%. Il ripristino della continuità del canale alimentare avviene solitamente tramite gastro‐
duodenostomia termino‐terminale o termino‐laterale (intervento secondo Billroth I), o gastro‐
digiunostomia (intervento secondo Billroth II). • Duodeno‐gastroresezione: consiste nella resezione di circa i 2/3 distali dello stomaco e della porzione prossimale del duodeno (Fig. 8.26), seguita da una ricostruzione tipo Billroth II o da gastro‐
digiunoanastomosi su ansa digiunale a Y secondo Roux (Fig. 8.27). La duodenogastroresezione offre il vantaggio di rimuovere, oltre all´antro gastrico, anche una notevole porzione della mucosa acido‐
secernente. La frequenza di ulcere recidive è dell´1‐5%. Per il trattamento del sanguinamento incontrollabile di ulcere peptiche antrali o del bulbo duodenale si esegue d´urgenza la duodeno‐
gastroresezione. • Gastrectomia totale: può rendersi necessaria nel caso di ulcere in regione sottocardiale, oppure associate alla sindrome di Zollinger‐Ellison refrattarie alla terapia, o nella gastrite acuta emorragica. L´asportazione completa dello stomaco è seguita da esofago‐digiunostomia per la ricostruzione della continuità del tubo digerente (Fig. 8.28).„ 46 Fig. 8.22. Vagotomia. (a) Tronculare; (b) selettiva; (c) superselettiva. 47 Fig. 8.23. Piloroplastica secondo Heineke‐Mikulicz: incisione longitudinale attraverso lo sfintere pilorico e sutura trasversale. Fig. 8.24. Gastro‐digiunostomia antecolica. 48 Fig. 8.25. Antrectomia + vagotomia selettiva. Fig. 8.26. Duodeno‐gastroresezione per ulcera del bulbo duodenale. 49 Fig. 8.27. Metodi di ricostruzione dopo gastroresezione. (a) Billroth II (gastro‐digiunostomia); (b) Roux (gastro‐digiunostomia su ansa a Y). Fig. 8.28. Gastrectomia totale e ricostruzione con ansa digiunale a Y alla Roux. Complicanze dopo interventi per ulcera peptica Le complicanze più frequenti nel periodo postoperatorio precoce dopo interventi chirurgici per ulcera peptica sono rappresentate da: •
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deiscenza delle suture anastomotiche dello stomaco (1‐4%); deiscenza della sutura del moncone duodenale dopo interventi di tipo Billroth II (2%); emorragia (2%); 50 •
sviluppo di pancreatite acuta (1,5%). L´insorgenza di complicanze è spesso legata a problemi tecnici inerenti alla realizzazione dell´intervento, come l´insufficiente vascolarizzazione del moncone gastrico o duodenale, la tensione cui possono essere sottoposte le suture anastomotiche, l´inadeguata emostasi intraoperatoria, lo sviluppo di raccolte ascessuali perianastomotiche. Le complicanze tardive degli interventi chirurgici per ulcera peptica possono manifestarsi anche dopo parecchie settimane o anni dall´intervento (Tab. 8.2). •
Recidiva ulcerosa: la frequenza di recidiva ulcerosa varia dall´1 al 10%, a seconda del tipo di intervento. È più frequente dopo vagotomia che dopo intervento di resezione gastrica. La comparsa della recidiva si segnala per la ripresa della sintomatologia dolorosa; il paziente riferisce dolore epigastrico, caratterizzato di solito dalla tipica periodicità giornaliera. Talvolta la recidiva esordisce con segni e sintomi di emorragia o perforazione. Negli interventi che hanno comportato la confezione di gastro‐digiunostomia, la recidiva ulcerosa insorge generalmente in prossimità dell´anastomosi. La causa della recidiva è rappresentata spesso dall´esecuzione di un intervento che si rivela insufficiente a controllare la produzione acida, oppure dalla tecnica chirurgica imperfetta (per es. vagotomia incompleta, antrectomia incompleta, resezione insufficiente di stomaco acido‐secernente, piloroplastica inadeguata). L´ulcera recidiva può anche essere espressione di una sindrome di Zollinger‐Ellison o di iperparatiroidismo. „ La terapia con farmaci anti‐H2 può talvolta consentire la guarigione delle ulcere recidive ed anastomotiche, ma spesso si rende necessario un secondo intervento.„ •
Fistole gastro‐digiuno‐coliche e gastro‐coliche: le ulcere anastomotiche recidive possono erodere la parete digiunale e aprirsi nel lume del colon trasverso, adeso per processi perivisceritici, dando luogo ad una fistola gastro‐digiuno‐colica. Una fistolizzazione diretta tra lo stomaco e il colon è più rara, anche se possibile, in corso di ulcera peptica. La formazione di queste fistole si segnala per la ricomparsa della sintomatologia dolorosa accompagnata da diarrea acquosa grave (8‐10 scariche al giorno); talvolta si verifica vomito fecaloide per il reflusso del contenuto intestinale nello stomaco. La diagnosi definitiva di queste complicanze si ottiene mediante l´evidenziazione radiologica della fistola con pasto baritato o clisma opaco. Tab. 8.2. Complicanze tardive degli interventi per ulcera peptica. •
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Recidiva ulcerosa Fistola (gastro‐digiunocolica; gastro‐colica) Gastrite da reflusso biliare Sindrome postvagotomica Dumping syndrome Sindrome dell´ansa afferente Cancro del moncone gastrico „ La terapia chirurgica consiste nell´escissione dei tratti fistolizzati seguita dalla prevenzione farmacologica di ulteriori recidive ulcerose.„ 51 •
Gastrite da reflusso biliare: il reflusso del contenuto duodenale nello stomaco è un evento comune dopo interventi che alterano la funzionalità del piloro. In alcuni casi ciò può causare una gastrite del moncone, rilevata clinicamente dalla comparsa di dolore epigastrico postprandiale. La diagnosi è fornita dall´esame endoscopico e dall´esito delle biopsie mucose. Il persistere di un grave quadro sintomatologico o di gravi turbe della nutrizione costituisce indicazione al reintervento, durante il quale si esegue una gastro‐enteroanastomosi su ansa a Y secondo Roux, che protegge dal reflusso biliare (Fig. 8.27). •
Sindrome postvagotomica: la denervazione splancnica che consegue alla vagotomia tronculare induce con una certa frequenza discinesie biliari e disturbi motori e secretori del tenue e del colon. Tali disturbi possono persistere per un periodo di tempo non prevedibile fino a configurare una vera e propria sindrome postvagotomica caratterizzata da cardiospasmo, reflussogastro‐esofageo, ristagno biliare da atonia colecistica con formazione di fango biliare, reflusso duodeno‐biliare per atonia dello sfintere di Oddi, riduzione della secrezione pancreatica esocrina, diarrea. La diarrea è il disturbo più frequente nei pazienti sottoposti a vagotomia tronculare; 2/3 circa di essi lamentano un aumento di frequenza dell´evacuazione dell´alvo, ma ciò non si ripercuote seriamente sulla qualità di vita. La diarrea può essere episodica, con la comparsa non prevedibile di poche scariche alvine isolate oppure può presentarsi con scariche multiple di feci acquose che perdurano per vari giorni; il 10% dei pazienti vagotomizzati e sottoposti a piloroplastica presenta costantemente un numero elevato di scariche alvine, tale da rendere necessario un trattamento farmacologico. La causa della diarrea è probabilmente da identificare nella aumentata velocità di svuotamento dello stomaco dopo piloroplastica o gastro‐digiunostomia e nelle conseguenze della denervazione intestinale sulla attività secretoria e peristaltica, dal momento che la diarrea non compare dopo vagotomia superselettiva. „ In presenza di una grave sindrome postvagotomica, se il trattamento sintomatico con antidiarroici non riesce ad attenuare il disturbo, può rendersi necessario il ricorso all´intervento chirurgico, che consiste nell´interposizione di un breve tratto di digiuno in senso antiperistaltico a circa 1 metro di distanza dal legamento di Treitz.„ •
Dumping syndrome: è una complicanza poco frequente, che si può presentare nei pazienti sottoposti a piloroplastica, ad antrectomia, o a gastroresezione, oppure in presenza di anastomosi gastro‐digiunale. La dumping syndrome, la cui sintomatologia saliente è cardiovascolare e gastro‐
intestinale, è illustrata dettagliatamente in seguito). •
Sindrome dell´ansa afferente: compare dopo gli interventi secondo Billroth II, quando nell´ansa afferente all´anastomosi gastro‐digiunale ristagnano bile, succo pancreatico, succo enterico ed ingesti. La sovradistensione passiva dell´ansa afferente è spesso segnalata dalla comparsa di epigastralgie; si verifica quindi lo svuotamento rapido ed improvviso dell´ansa nello stomaco, con la comparsa di nausea e vomito biliare, cui possono aggiungersi i sintomi della dumping syndrome. La sindrome dell´ansa afferente può comparire dopo la confezione di una gastro‐digiunoanastomosi caratterizzata da ansa afferente eccessivamente lunga o angolata. „ I pazienti possono trarre beneficio dal consumo di bevande gassate che, inducendo la distensione dell´ansa, ne stimolano lo svuotamento prima che si accumulino notevoli quantità di contenuto intestinale, ma spesso si rende necessaria la correzione chirurgica.„ •
Cancro del moncone gastrico: è stato documentato un aumento di incidenza dell´adenocarcinoma gastrico dopo resezione gastrica. 52 Il rischio di comparsa di neoplasia del moncone aumenta dopo 10 anni dall´intervento ed è massimo dopo 15‐25 anni. Ciò sembra in rapporto con la elevata frequenza di condizioni predisponenti all´insorgenza di neoplasia gastrica, come la gastrite atrofica, la metaplasia intestinale e la gastrite da reflusso, che insorgono a livello della mucosa gastrica residua. La possibile insorgenza di un carcinoma va presa in considerazione quando la sintomatologia addominale ricompare a distanza di molti anni da un intervento per ulcera peptica. Ematemesi e melena
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Le emorragie acute del tubo digerente sono spesso assai gravi e tali da mettere improvvisamente a repentaglio la vita dal paziente. Anche le emorragie croniche di modesta entità, che si rivelano per la comparsa di anemia e la presenza di sangue occulto nelle feci, vanno indagate con grande rigore, compiendo ogni sforzo per accertarne la natura; esse possono infatti preludere a sanguinamenti massivi e possono essere il sintomo‐spia di gravi malattie. Ogni caso di ematemesi, melena o enterorragia va inizialmente considerato con urgenza. L´identificazione della sede del sanguinamento può essere difficile e può richiedere l´ausilio di diverse metodiche strumentali. L´ematemesi e/o la melena possono conseguire infatti a emorragie verificatesi a vario livello: esofageo, gastrico, epato‐biliare, duodenale o intestinale. La quantità di sangue emesso con ematemesi o melena fornisce solo indicazioni presuntive sulla entità effettiva dell´emorragia e sulla sua sede; il colore del sangue emesso è invece un indice utile ai fini della localizzazione del sanguinamento. La comparsa di ematemesi senza melena è indicativa di emorragia che origina prossimalmente al legamento di Treitz. L´ematemesi è generalmente un sintomo grave, perché indica una perdita ematica cospicua (in genere > 1000 ml) avvenuta in un tempo relativamente breve; in molti pazienti la terapia medica è inefficace e per il controllo dell´emorragia si rende necessario l´intervento chirurgico d´urgenza. L´ematemesi va comunque distinta dal vomito di sangue deglutito, che può verificarsi in corso di emottisi o in seguito a epistassi massive. Un´ematemesi abbondante e di colore rosso vivo indica che l´emorragia è di origine esofagea o gastro‐
duodenale e di tale portata da causare il riempimento rapido dello stomaco e la comparsa precoce di vomito, prima che l´emoglobina possa essere digerita dal succo gastrico. Un´emorragia cospicua può accompagnarsi anche ad un rapido passaggio di sangue nell´intestino; ciò induce un incremento della peristalsi e determina la comparsa di scariche alvine commiste a sangue parzialmente digerito e che assumono un colore variabile dal rosso scuro al piceo (melena). Un´ematemesi con emissione di vomito caffeano indica che l´emorragia è sì abbondante, ma che il sanguinamento è piuttosto lento, così da permettere il ristagno del sangue nello stomaco per un periodo di tempo piuttosto lungo; l´emoglobina, per effetto dell´acido cloridrico, viene così convertita in emetina ed il colore del sangue vira dal rosso al nerastro. In questi casi compare di solito anche melena entro qualche ora. 53 •
La melena può prodursi in conseguenza di un sanguinamento insorto in qualunque punto del tubo digerente compreso tra la bocca e il sigma distale, purché il tempo impiegato dal sangue a percorrere il tubo digerente sia sufficientemente lungo da consentire l´azione del succo gastrico, così da far assumere alle feci il colore piceo e l´aspetto catramoso. Il 50% delle emorragie esofagee e gastro‐duodenali si rende manifesto per la comparsa solo di melena; si tratta solitamente di emorragie di portata abbastanza modesta, dato che è sufficiente la presenza di 50‐100 ml di sangue nell´intestino per produrre l´emissione di feci melaniche. Se la melena consegue ad emorragie consistenti, con presenza di notevoli quantità di sangue nell´intestino, l´evacuazione di feci melaniche può protrarsi per 3‐4 giorni dopo la cessazione del sanguinamento. Il riassorbimento intestinale di cataboliti dell´emoglobina può comportare la comparsa di subittero, iperpotassiemia e modesto rialzo febbrile. •
L´enterorragia, cioè l´emissione di sangue rosso vivo dal retto, commisto o meno alle feci, è di solito indicativa di emorragie insorte distalmente al legamento di Treitz, in genere oltre l´ileo terminale. Le manifestazioni generali di un´emorragia gastro‐intestinale grave dipendono dalla sede e dalla rapidità con cui avviene la perdita di sangue, nonché dalla frequenza degli episodi emorragici. •
Il sanguinamento cronico in genere si rivela solo con segni clinici di anemia e per la presenza di sangue occulto nelle feci. •
Nei casi di sanguinamento acuto possono comparire shock ipovolemico e oligo‐anuria. Quando il paziente con emorragia gastro‐intestinale giunge all´osservazione, si deve anzitutto valutare la stabilità delle sue condizioni emodinamiche; si procede quindi all´infusione endovenosa inizialmente di liquidi plasma expanders e, se necessario, di sangue. Si devono eseguire gli esami siero‐ematici atti a valutare l´entità della perdita ematica, la concentrazione degli elettroliti sierici e la presenza di eventuali deficit della coagulazione, della funzione epatica e di quella renale. Per valutare l´entità delle perdite ematiche e la necessità di emotrasfusioni, si eseguono determinazioni seriate dell´ematocrito, ad intervalli di 1‐6 ore, proporzionalmente alla gravità apparente dell´emorragia. L´ematocrito determinato immediatamente dopo l´esordio dell´emorragia può non riflettere con precisione l´entità della perdita, poiché l´emodiluizione da parte dei liquidi extravascolari richiede qualche ora. Indicativamente, alla diminuzione di ogni unità % dell´ematocrito corrisponde una perdita di circa 100 ml di sangue. L´esame morfologico dei globuli rossi e la determinazione della sideremia non devono comunque essere trascurati, perché possono fornire indicazioni riguardo alla natura acuta o cronica del sanguinamento. L´azotemia può risultare elevata, sia per la diminuzione dell´ultrafiltrazione conseguente all´ipoperfusione renale, sia, soprattutto nel caso di emorragie del primo tratto del tubo digerente, per il riassorbimento di cataboliti azotati derivanti dalla digestione intestinale del sangue. Nei pazienti epatopatici può comparire iperammoniemia in conseguenza del riassorbimento intestinale delle cospicue quantità di ammoniaca derivanti dal catabolismo dell´emoglobina. 54 „ La terapia rianimatoria fondamentale comprende il trattamento dello shock ipovolemico tramite infusione di colloidi e sangue intero e la correzione di eventuali turbe elettrolitiche e coagulative. Se il paziente è in stato di shock è indispensabile cercare di migliorare la perfusione tissutale e gli scambi respiratori, monitorando i parametri vitali, comprese la pressione venosa centrale e la diuresi. Si deve quindi chiarire la diagnosi, per meglio indirizzare la terapia. Nell´anamnesi si deve indagare l´eventuale assunzione di alcool e farmaci gastro‐lesivi, la presenza di pregressa patologia gastro‐intestinale e di epatopatie croniche. All´esame obiettivo si deve ricercare l´eventuale presenza di ipertensione portale ed escludere fonti non gastro intestinali di sanguinamento (emottisi, epistassi massive, ecc.), si devono indagare i segni di diatesi emorragiche, la presenza di masse addominali palpabili e di malattie potenzialmente in grado di indurre emorragie dell´apparato digerente. Se si accerta un sanguinamento da varici esofagee si può posizionare la sonda di Sengstaken‐Blakemore (Fig. 8.29) ed iniziare l´infusione endovenosa di somatostatina e pitressina, in attesa della sclerosi endoscopica delle varici o del loro trattamento chirurgico. Una volta stabilizzate le condizioni si può procedere all´esecuzione degli esami strumentali per accertare la sede e la natura dell´emorragia, ed effettuare quindi la terapia causale.„ Per la diversità del quadro sintomatologico, i sanguinamenti del tubo digerente si possono distinguere in due gruppi: emorragie del primo tratto (dal faringe al duodeno compreso) ed emorragie del tratto intermedio‐distale (dal digiuno al retto). 55 Fig. 8.29. Sonda di Sengstaken‐Blakemore. Emorragie del primo tratto del tubo digerente Le cause più frequenti di sanguinamento a questo livello (Tab. 8.3) sono l´ulcera duodenale (30%), l´ulcera gastrica (20%), le varici esofagee (20%), la gastrite acuta erosiva (20%), la sindrome di Mallory‐Weiss (5%). Il restante 5% è rappresentato da: tumori benigni e maligni dell´esofago e dello stomaco, ernia iatale, esofagite peptica, diverticoli duodenali o della prima ansa digiunale, emobilia. Anche le emopatie primitive (leucemie, trombocitopenie, emofilia) e acquisite (CID), nonché le vasculiti a manifestazione sistemica (porpora di Schoenlein‐Enoch, panarterite nodosa) possono dar luogo a sanguinamento gastro‐intestinale. Nei casi in cui si sospetta l´origine gastro‐duodenale dell´emorragia, si deve procedere al posizionamento di un sondino naso‐gastrico di grosso calibro, che va lasciato in situ per almeno 12 ore dopo la cessazione dell´emorragia, al fine di segnalare tempestivamente l´eventuale ripresa del sanguinamento e istituire il trattamento d´urgenza. Se in anamnesi viene riferita ematemesi e all´aspirazione del sondino naso‐gastrico si riscontrano sangue rosso vivo e coaguli freschi, il sanguinamento va considerato ancora in atto; si eseguono quindi ripetuti lavaggi dello stomaco con soluzione fisiologica fredda per favorire l´emostasi inducendo una vasocostrizione locale; si instillano procoagulanti ad azione topica, fino ache l´aspirato non risulti privo di sangue. Se l´emorragia cessa o comunque diminuisce di intensità, si procede immediatamente all´esecuzione dell´endoscopia. Eventualità molto frequente è quella in cui il paziente giunge all´osservazione riferendo episodi di ematemesi, ma il sondino naso‐gastrico evidenzia la presenza nello stomaco solo di una modesta quantità di liquido caffeano. Ciò indica che il sanguinamento è cessato; pertanto, dopo lavaggio dello stomaco con soluzione fisiologica fredda, si può procedere all´esecuzione dell´esame endoscopico. Anche nel sospetto di sanguinamento duodenale va eseguita rapidamente l´endoscopia. Se il paziente presenta melena senza ematemesi e l´aspirato gastrico evidenzia tracce di liquido caffeano, bisogna sospettare che la sede del sanguinamento sia a livello duodenale, comunque a monte del legamento di Treitz. L´assenza di sangue dall´aspirato gastrico non è sufficiente per escludere l´origine duodenale dell´emorragia. Se l´aspirato è tipicamente di succo gastrico e non contiene sangue, il sondino naso‐gastrico va lasciato in sede fino alla comparsa di aspirato tinto di bile; il sanguinamento duodenale può infatti indurre uno spasmo pilorico, impedendo al sangue di refluire nello stomaco. Se invece l´aspirato gastrico fornisce materiale biliare privo di sangue (anche occulto), la sede del sanguinamento è probabilmente distale rispetto al legamento di Treitz. L´esame endoscopico consente di individuare la sede di un sanguinamento del primo tratto del tubo digerente nell´80% dei casi e permette talvolta un trattamento emostatico: elettrocoagulazione, lasercoagulazione, sclerosi di varici esofagee, applicazioni alla sede di sanguinamento di colla di fibrina e di ponfi con agenti emostatici. Tab. 8.3. Cause di emorragia del primo tratto del tubo digerente (dal faringe al duodeno). Cause più frequenti •
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Varici esofagee Ulcera peptica (gastrica, duodenale) Gastrite‐duodenite (idiopatica, da stress, da farmaci) 56 •
Sindrome di Mallory‐Weiss Cause meno frequenti •
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Tumori orofaringei Esofagite Tumori esofagei Diverticoli esofagei Ernia iatale Sindrome di Boerhaave Tumori gastrici (benigni e maligni) Ulcera anastomotica (gastro‐digiunostomia) Emobilia Pancreatite Fistola aorto‐duodenale aneurismatica Tumori duodenali e della papilla di Vater Diverticoli duodenali Emopatie (leucemia, piastrinopenia, emofilia) CID Terapia anticoagulante „ Se l´endoscopia non fornisce sufficienti delucidazioni riguardo alla sede dell´emorragia (come può succedere in caso di sanguinamenti massivi, quando la presenza di notevoli quantità di sangue può impedire la visione diretta della mucosa, oppure quando si sospetta che l´emorragia sia insorta in sede distale rispetto al legamento di Treitz), e le condizioni generali del paziente si deteriorano per l´impossibilità di controllare l´emorragia con il trattamento medico, è indicato l´intervento chirurgico d´urgenza.„ L´angiografia selettiva del tripode celiaco e dell´arteria mesenterica superiore risulta solo raramente utile per localizzare la sede di sanguinamento; è difficile che l´esame fornisca indicazioni riguardo alla causa del sanguinamento, a meno che non si tratti di varici esofagee, aneurismi fissurati o malformazioni vascolari. La dimostrazione angiografica del sanguinamento richiede infatti un flusso maggiore di 0,5 ml/secondo; poiché emorragie di questa portata sono di notevole gravità, le condizioni cliniche del paziente spesso impongono comunque l´esecuzione dell´intervento chirurgico urgente. Nei pazienti inoperabili per la gravità delle condizioni generali, l´angiografia può talora essere sfruttata con finalità terapeutiche, perché consente l´infusione distrettuale di vasopressina e l´embolizzazione selettiva dei vasi sanguinanti, con coagulo autologo o gelatine emostatiche polverizzate (Gelfoam). Se l´esame endoscopico dimostra la presenza di varici esofagee sanguinanti bisogna iniziare l´infusione endovenosa di vasopressina e somatostatina (di efficacia sovrapponibile all´infusione intrarteriosa distrettuale) e si posiziona la sonda di Sengstaken‐Blakemore (Fig. 8.29). Tali manovre servono ad ottenere un´emostasi temporanea, utile per consentire di riequilibrare le condizioni generali del paziente, di allestire la scleroterapia endoscopica o preparare l´intervento chirurgico. Il tamponamento con sonda di Sengstaken‐Blakemore riesce a controllare da solo l´emorragia da varici esofagee nel 75% dei casi. Se il sanguinamento cessa, i palloni della sonda vengono sgonfiati dopo 24 ore e si ritira la sonda dopo 48 ore; l´effettivo arresto dell´emorragia viene confermato con l´esame endoscopico. Quando si detendono i palloni della sonda, se si ha ancora evidenza di stillicidio ematico o di emorragia massiva, il paziente va preparato per l´intervento d´urgenza. La scleroterapia endoscopica delle varici sanguinanti, da alcuni autori indicata come trattamento di prima scelta, permette il controllo del sanguinamento nell´80% dei casi; la 57 recidiva del sanguinamento nel corso dello stesso ricovero è del 25%. Se il sanguinamento si arresta, l´endoscopia deve essere ripetuta a distanza di 48 ore e poi ancora 1 o 2 volte a intervalli di 1 settimana, per completare la sclerosi. „ Se l´entità dell´emorragia è notevole, il trattamento conservativo con scleroterapia e terapia medica è inefficace nel 10‐15% dei pazienti. La decisione di ricorrere all´intervento d´urgenza è comunque legata all´entità e alla durata del sanguinamento, non alla causa di esso. Indicazioni all´intervento sono le seguenti condizioni: • grave shock emorragico con scarsa risposta alla terapia infusionale e rianimatoria; • condizioni emodinamiche instabili, mantenute solo a prezzo di continue trasfusioni. Le trasfusioni massive possono infatti condurre all´insorgenza di una CID difficilmente controllabile. Anche la rapida infusione di grandi quantità di colloidi e cristalloidi privi di fattori della coagulazione può peggiorare il sanguinamento diluendo il plasma. Non si può stabilire a priori per quanto tempo è opportuno insistere con i tentativi di trattamento medico di un sanguinamento, perché ciò è funzione delle condizioni generali del paziente, oltre che del grado di risposta alla terapia; a titolo indicativo, comunque, si deve prendere in considerazione il ricorso all´intervento quando il sanguinamento continua cospicuamente dopo aver trasfuso 8‐10 unità di sangue. Dal momento in cui si pone chiaramente l´indicazione chirurgica d´urgenza, ogni dilazione risulta comunque controproducente e si accompagna a notevole incremento delle complicanze e della mortalità.„ Emorragie del tubo digerente intermedio­distale Le emorragie del tenue e del colon‐retto possono avere eziologia assai varia (Tab. 8.4). L´emorragia può rendersi evidente con le seguenti modalità: •
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con l´evacuazione di feci melaniche, quando essa origina a livello del tenue prossimale e il sangue permane nell´intestino a lungo prima di essere evacuato; per la comparsa di enterorragia (feci commiste a sangue di color rosso vivo), quando essa origina dal tratto più distale del tubo digerente; con la comparsa di anemia ipocromica e sangue occulto nelle feci se il sanguinamento è cronico e di modesta entità. L´emorragia cessa spesso spontaneamente e completamente, oppure persiste uno stillicidio ematico. Talvolta, dopo un periodo di remissione, l´emorragia recidiva con intensità uguale o maggiore rispetto all´episodio di esordio. Poiché l´entità delle emorragie del tenue e del colon è generalmente modesta, è solitamente possibile stabilizzare le condizioni del paziente con relativa facilità, e vi è quindi tempo per organizzare gli accertamenti diagnostici più opportuni. La malattia diverticolare, la rettocolite ulcerosa, le lesioni angiodisplastiche e l´infarto mesenterico sono le principali cause organiche di emorragia, che possono dar luogo alla perdita anche di notevoli quantità di sangue; emorragie di entità paragonabile possono verificarsi a causa di coagulopatie, di tossicità da chemioterapici, e di lesioni da terapia radiante. Tab. 8.4. Cause di emorragia del tubo digerente intermedio‐distale (dal digiuno al retto). Cause più frequenti 58 •
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Infarto mesenterico Malattia di Crohn Enteriti gravi (infettive, attiniche) Rettocolite ulcerosa Tumori del colon‐retto (benigni e maligni) Diverticolosi del colon Angiodisplasia Emorroidi Ragade anale Cause meno frequenti •
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Tumori del tenue (benigni e maligni) Diverticolo di Meckel Ulcere peptiche del tenue (s. di Zollinger‐Ellison) Invaginazione intestinale Volvolo Colite (ischemica, infettiva, attinica) Ulcera solitaria del retto Emopatie (leucemia, piastrinopenie, emofilia) CID I tumori benigni e maligni raramente inducono un sanguinamento imponente; più spesso si manifestano per la presenza di stillicidio ematico cronico. La colite ulcerosa, in particolare, si segnala per le ripetute scariche di diarrea ematica. La colite ischemica, tipica dei pazienti anziani, può talora insorgere in soggetti giovani diabetici o affetti da lupus eritematoso sistemico o da altre vasculiti. Le emorragie a livello rettale possono essere conseguenza di tumori benigni e maligni del retto, di proctite, di emorroidi interne, di ragadi, o di introduzione di corpi estranei. La perdita di sangue conseguente a patologia anorettale è in genere modesta e non pone di solito problemi di diagnosi differenziale. Il riscontro di lesioni anorettali sanguinanti non è però sufficiente ad escludere la presenza di altre sedi di emorragia, che devono essere identificate. X In presenza di rettorragia, dopo aver verificato la stabilità delle condizioni del paziente, si deve sempre eseguire l´esplorazione digitale dell´ampolla rettale e la rettoscopia. Questi esami, che non necessitano di preparazione intestinale, possono essere sufficienti ad individuare la sede rettale e la causa del sanguinamento, oppure possono indicare che la causa di emorragia è localizzata più a monte (per es. reperto di feci melaniche all´esplorazione rettale). In caso di melena si può posizionare un sondino naso‐gastrico per verificare che il sangue non provenga da sedi prossimali al legamento di Treitz. Se si esclude questa possibilità la ricerca della sede di emorragia va eseguita con la pancolonscopia. 59 Durante la colonscopia è possibile spesso procedere alla biopsia o all´asportazione endoscopica di lesioni sanguinanti e alla loro elettrocoagulazione o lasercoagulazione. L´infusione endovenosa di globuli rossi marcati con tecnezio oppure di tecnezio‐sulfocolloidale permette, attraverso la localizzazione di accumuli di radioattività, di dimostrare se un sanguinamento è ancora in atto e di valutarne approssimativamente la sede; questa metodica si impiega principalmente per valutare le sedi di sanguinamento ileali (per es. diverticolo di Meckel). L´angiografia selettiva delle arterie mesenteriche è in grado di identificare la sede del sanguinamento solo nel 60% dei casi e viene eseguita raramente. „ Una volta fatta la diagnosi, e dopo aver arrestato o comunque ridotto al minimo il sanguinamento, si instaurerà la terapia più opportuna, medica o chirurgica, della malattia di base. Il ricorso all´intervento chirurgico è comunque necessario in caso di sanguinamenti non controllabili con la terapia medica o recidivanti.„ Sindrome di Mallory-Weiss
La sindrome di Mallory-Weiss è responsabile di circa il 5% dei casi di sanguinamento acuto del
primo tratto del tubo digerente.
X Il sanguinamento origina da una lacerazione mucosa longitudinale, lunga < 5 cm, localizzata nei
pressi della giunzione mucosa gastro-esofagea ed estesa in profondità fino alla muscularis mucosae,
che rimane comunque indenne.
Nella maggior parte dei casi la lacerazione è limitata alla mucosa gastrica, mentre più raramente si
estende a cavallo della giunzione mucosa esofago-gastrica. Solo il 5% dei pazienti presenta lesioni
alla mucosa dell´esofago sottodiaframmatico. Nella maggior parte dei casi si tratta di una lesione
solitaria, ma in alcuni pazienti sono state riscontrate due o anche più lesioni simili. La lacerazione
insorge all´improvviso e di solito in conseguenza di un episodio di vomito accompagnato da
violenti conati (90% dei casi); nei 2/3 dei casi il vomito appare in conseguenza dell´assunzione di
alcool in quantità elevata. Altri fattori in grado di causare l´insorgenza della sindrome sono il
massaggio cardiaco esterno e gli aumenti repentini e molto marcati della pressione endoaddominale,
come si può verificare in caso di forti attacchi di tosse. Il 60% circa dei pazienti presenta un´ernia
iatale, alla quale va probabilmente assegnato il ruolo di condizione predisponente.
X Le stesse condizioni possono indurre l´insorgenza di una rottura a tutto spessore dell´esofago
(sindrome di Boerhaave); mentre in quest´ultimo caso l´azione lacerante è svolta dai conati di
vomito alimentare e la sintomatologia dolorosa si accompagna immediatamente ad esso, nella
sindrome di Mallory-Weiss il ruolo determinante viene svolto dai conati ripetuti e violenti che
seguono l´emissione del vomito.
Il sospetto di sindrome di Mallory-Weiss viene formulato in base all´anamnesi: il paziente riferisce
infatti tipicamente un episodio di vomito alimentare o di succo gastrico, seguito dalla comparsa di
conati violenti e dall´emissione di vomito francamente ematico. La conferma della diagnosi si
ottiene con l´endoscopia, eseguita subito dopo aver messo in atto le misure terapeutiche generali da
impiegare in tutti i pazienti con emorragia del primo tratto del tubo digerente.
„ Nel 90% dei casi il sanguinamento si arresta spontaneamente o dopo il lavaggio dello stomaco
con soluzione fisiologica ghiacciata.
60 Il sanguinamento si può talvolta controllare tramite l´elettrocauterizzazione endoscopica. Se
all´esame endoscopico preliminare il sanguinamento è ancora massivo, il paziente deve essere
sottoposto ad intervento chirurgico d´urgenza; questo consiste in un´ampia gastrotomia estesa verso
il cardias e nella sutura della lacerazione mucosa dopo accurata emostasi. Le recidive postoperatorie
sono rare.„
Gastrite acuta erosiva
e ulcera da stress
•
Eziopatogenesi ed anatomia patologica: la gastrite acuta erosiva è caratterizzata dalla
presenza di erosioni sanguinanti della mucosa gastrica, limitate in profondità all´epitelio e
alla lamina propria. Sede privilegiata delle erosioni è la mucosa acido-secernente dello
stomaco; la mucosa antrale e anche quella duodenale sono però interessate in 1/3 dei casi. In
alcuni pazienti si può assistere ad un interessamento contemporaneo dello stomaco e del
duodeno. Quando le erosioni si approfondano oltre la muscularis mucosae, le lesioni si
configurano come vere e proprie ulcere acute; esse tuttavia costituiscono un´entità clinica
distinta dell´ulcera peptica cronica.
Le alterazioni anatomo-patologiche riscontrate in tutti questi casi sono sostanzialmente
identiche e variano dalla semplice soffusione emorragica della mucosa all´ulcera
sanguinante o con tendenza perforativa; a differenza dell´ulcera peptica le lesioni sono
frequentemente
multiple
e
hanno
contorni
policiclici
(Fig.
8.30).
Sono stati identificati alcuni specifici fattori di rischio per lo sviluppo di gastrite erosiva e
ulcera da stress:
o
o
o
o
o
lo shock;
la sepsi;
le ustioni gravi;
i traumi gravi;
gli interventi chirurgici maggiori.
Erosioni mucose ed ulcere acute possono insorgere anche in caso di uremia, durante
trattamenti chemioterapici e radioterapici, dopo assunzione di elevate dosi di salicilati o di
cortisonici e in seguito ad abuso di alcolici e fumo di sigaretta.
61 Fig. 8.30. Gastrite emorragica da stress. Si osservi l´intensa iperemia della mucosa,
sanguinante in più punti.
Le ulcere acute da stress che insorgono in caso di shock o di sepsi, di ustione o dopo
interventi chirurgici presentano caratteristiche patogenetiche comuni; perciò vengono
classificate
unitariamente
come
ulcere
di
Curling.
L´esame endoscopico evidenzia entro 72 ore dall´evento eziologico la presenza di erosioni o
ulcere nella maggior parte dei pazienti che presentano uno o più dei fattori di rischio elencati
precedentemente; tuttavia un sanguinamento clinicamente evidente si verifica solo nel 20%
dei pazienti, di solito entro 2-3 giorni dall´evento lesivo. I meccanismi patogenetici proposti
per spiegare l´insorgenza delle ulcere di Curling sono una diminuita resistenza della mucosa
al secreto acido-peptico e l´ischemia mucosa. Nei pazienti esposti al rischio di sviluppare
ulcere da stress non si riscontra ipercloridria, però sono stati dimostrati un diminuito
turnover della mucosa, l´azione epiteliolesiva delle tossine batteriche circolanti e la
riduzione della produzione di muco da parte delle cellule mucipare; tutto ciò renderebbe la
mucosa più sensibile all´azione del secreto acido-peptico, permettendo l´insorgenza di
processi
erosivi.
L´ischemia mucosa potrebbe però rappresentare il fattore patogenetico principale. Nei
pazienti in condizioni critiche infatti, l´apertura di shunt artero-venosi precapillari della
parete gastrica e l´intensa vasocostrizione splancnica possono ridurre drasticamente il flusso
ematico che raggiunge la mucosa, inducendo una sofferenza ischemica delle cellule
epiteliali. Il sanguinamento può essere aggravato dall´insorgenza di diatesi emorragiche in
corso di sepsi o di coagulopatia da consumo.
•
Sintomatologia e diagnosi: il reperto clinico più comune nei pazienti affetti da gastrite
erosiva e ulcerazioni acute da stress è l´emorragia gastro-intestinale, insorgente spesso senza
sintomatologia dolorosa.
L´entità dell´emorragia è variabile, da minima ad assai cospicua. Già nelle prime 24 ore
dall´evento lesivo si possono rilevare piccole quantità di sangue nell´aspirato gastrico o nelle
feci, ma raramente un sanguinamento massivo compare prima di 3 giorni.
62 L´esordio con ematemesi non è frequente; più spesso i pazienti presentano un quadro di
anemizzazione acuta, cui segue a distanza di qualche ora la comparsa di melena. La diagnosi
viene confermata con l´ausilio dell´esame endoscopico.
„ Profilassi e terapia. La comparsa delle ulcere da stress si può prevenire ricorrendo alla
somministrazione profilattica di farmaci antistaminici H2-selettivi, di sucralfato o di
prostaglandine di sintesi; questo tipo di profilassi delle lesioni gastro-duodenali da stress
viene largamente impiegato nei reparti di terapia intensiva. L´emorragia gastro-intestinale
nella maggior parte dei casi è controllabile con il trattamento medico, analogo a quello
eseguito in caso di ulcera peptica. Se il trattamento medico non si rivela in grado di arrestare
il sanguinamento, diventa indispensabile il ricorso all´intervento chirurgico urgente, gravato
da un alto tasso di complicanze e di mortalità a causa delle condizioni già critiche dei
pazienti. Se possibile si esegue una gastroresezione, ma se le ulcerazioni sanguinanti sono
diffuse estesamente sulla superficie della mucosa gastrica si rende necessario il ricorso alla
gastrectomia totale.„
Precancerosi gastriche
La diffusione dell´endoscopia digestiva ha consentito di focalizzare l´attenzione su alcune condizioni morbose che comportano un rischio aumentato di insorgenza di tumore. La diagnosi di queste affezioni permette di inviduare una popolazione di soggetti a rischio che possono essere sottoposti a periodici controlli endoscopici e bioptici. Nel 1978 una commissione di esperti dell´OMS ha suddiviso le precancerosi gastriche in lesioni precancerose e condizioni precancerose intendendo per lesioni precancerose quelle alterazioni istologiche in cui il carcinoma si manifesta più frequentemente rispetto alla mucosa normale e per condizioni precancerose tutte le malattie benigne dello stomaco associate ad un rischio neoplastico significativamente più elevato rispetto alla popolazione normale (Tab. 8.5). Tab. 8.5. Precancerosi gastriche.
Lesione precancerosa
•
Displasia Condizioni precancerose
•
Gastrite cronica atrofica Metaplasia intestinale Infezione da Helicobacter pylori Ulcera peptica (attualmente discussa) Polipi adenomatosi Moncone gastrico Malattia di Ménétrier Lesioni precancerose Displasia 63 Il termine displasia significa letteralmente una crescita abnorme nel contesto di una popolazione cellulare. In realtà questo fenomeno, riscontrabile a livello di molti tessuti, è rappresentato da un gruppo eterogeneo di alterazioni citologiche e strutturali che rivestono probabilmente ruoli diversi nella patogenesi del carcinoma. X Le alterazioni che caratterizzano la displasia sono di due tipi: citologiche e strutturali. Le alterazioni citologiche riguardano le dimensioni e la morfologia della cellula, il rapporto nucleo‐citoplasma, l´attività mitotica e il grado di differenziazione cellulare. Le alterazioni strutturali sono rappresentate da modificazioni della disposizione delle ghiandole con formazione di papille, ramificazioni o pseudostratificazioni anomale. Esistono in letteratura varie classificazioni delle displasie gastriche (Tab. 8.6); quella più comunemente impiegata è la classificazione di Grundmann e Schalke che prevede tre gradi di displasia: lieve, moderata e severa. Le lesioni displastiche vengono inoltre differenziate dalle alterazioni di tipo iperplastico‐rigenerativo che si accompagnano a situazioni di tipo flogistico (gastriti, ulcera) e che non assumono il ruolo di lesione precancerosa. Nella displasia lieve esiste una proliferazione cellulare con modeste atipie citologiche (ipercromia nucleare) che riguardano generalmente la regione apicale delle ghiandole, risparmiando la regione basale. Le cellule sono ben differenziate e il quadro istologico ricorda l´iperplasia rigenerativa della flogosi cronica. Per questo motivo molti autori ritengono che la displasia lieve non rappresenti una lesione con potenzialità neoplastiche. Nella displasia moderata le atipie citologiche sono più marcate con perdita parziale della differenziazione cellulare e dell´attività muco‐secernente. Le ghiandole si dispongono, in virtù della proliferazione cellulare, in strutture cordoniformi o pseudostratificate conferendo all´epitelio un profilo irregolare. La displasia severa è caratterizzata da alterazioni nucleari spiccate e intensa attività mitotica. Il disordine architettonico è marcato: la disposizione delle ghiandole è confusa con pluristratificazioni e ramificazioni esuberanti. La diagnosi istologica differenziale con il carcinoma preinvasivo è spesso molto difficile. Alcune classificazioni considerano questo tipo di displasia come un carcinoma in situ. Displasia e carcinoma Allo stato attuale delle conoscenze si può concludere che le displasie lievi e moderate si trovano frequentemente associate al carcinoma pur non essendo mai stata dimostrata la loro trasformazione in senso neoplastico. Rappresentando lesioni a rischio, esse impongono controlli endobioptici ravvicinati ma non giustificano una terapia chirurgica. Ulteriori studi sono necessari per definire il ruolo di queste lesioni nella carcinogenesi gastrica. La displasia severa presenta invece analogie citologiche e strutturali con il carcinoma preinvasivo dal quale spesso è difficile distinguerla e deve essere pertanto trattata come una lesione cancerosa. Quantunque le lesioni displastiche siano presenti in un´alta percentuale di casi nella mucosa limitrofa ad un carcinoma, la loro vera potenzialità evolutiva non è ancora conosciuta. 64 Aree di displasia si possono trovare in ogni condizione precancerosa: gastrite atrofica, polipi, ulcera peptica, moncone gastrico e malattia di Ménétrier. Non necessariamente la displasia precede la formazione del carcinoma, come si può evincere dall´analisi di alcuni dati: la displasia è una lesione rara nella popolazione normale rispetto all´incidenza del carcinoma; l´evoluzione è piuttosto eccezionale: Oehlert ha infatti dimostrato che la maggior parte delle lesioni displastiche regredisce e che solo il 9% dei pazienti affetti da displasia severa sviluppa un carcinoma. Tab. 8.6. Classificazioni della displasia.
Condizioni precancerose Rientrano in questo gruppo alcune patologie benigne dello stomaco nelle quali numerosi studi hanno dimostrato un aumento di incidenza di carcinoma rispetto alla popolazione normale. Le condizioni precancerose sono la gastrite cronica atrofica e la metaplasia intestinale, l´ulcera peptica, i polipi, il moncone gastrico e la malattia di Ménétrier. Gastrite cronica atrofica e metaplasia intestinale La gastrite cronica atrofica (GCA) rappresenta la condizione precancerosa più conosciuta. Il rischio neoplastico nei pazienti affetti da GCA è considerato da 3 a 10 volte superiore rispetto alla norma. È importante sottolineare che, dallo studio istologico dei pezzi operatori dei pazienti operati per carcinoma, si riscontra un´incidenza di GCA associata nel 70‐95% dei casi. X La malattia è caratterizzata dal punto di vista anatomopatologico da atrofia della componente ghiandolare, infiltrazione linfocitaria e plasmacellulare del corion che nelle forme più avanzate viene sostituita da una fibrosi diffusa. Strickland e Mackay distinguono due tipi di GCA: la GCA di tipo A (gastrite fundica) e la GCA di tipo B (gastrite antrale). •
La GCA di tipo A si presenta con atrofia delle cellule parietali e principali del fondo gastrico senza atrofia delle cellule antrali e si associa a ipoacloridria, ipergastrinemia e possibile presenza di 65 anticorpi anticellula parietale e antifattore intrinseco. Nelle forme più gravi con atrofia diffusa si configura il quadro dell´anemia di Biermer. •
La GCA di tipo B è caratterizzata da atrofia diffusa delle cellule della mucosa antrale associata ad aree focali di atrofia del fondo. La secrezione cloridro‐peptica è normale o diminuita e non si riscontrano autoanticorpi o livelli elevati di gastrinemia. Il meccanismo patogenetico è probabilmente da ricondurre ad un danneggiamento della barriera mucosa ad opera del reflusso biliare e all´infezione da Helicobacter pylori. In entrambe le forme di GCA, oltre alle alterazioni istologiche precedentemente descritte, è possibile osservare un´altra importante modificazione dell´epitelio: la metaplasia intestinale. Si tratta di un processo di "intestinalizzazione" dell´epitelio ghiandolare gastrico che si può presentare in forma completa o incompleta. Nella metaplasia intestinale completa sono riconoscibili le cellule colonnari, le cellule globose e le cellule di Paneth; nella forma incompleta mancano le cellule di Paneth. X La metaplasia intestinale si associa ad una aumentata incidenza di carcinoma gastrico di tipo intestinale (secondo la classificazione di Lauren) o espansivo (secondo la classificazione di Ming) ed è pertanto ritenuta la vera situazione a rischio nei pazienti affetti da GCA. Le GCA possono decorrere in modo asintomatico o presentarsi con dispepsia, dolore similulceroso o anemia sideropenica o megaloblastica. In caso di anemia perniciosa di Biermer sono presenti anche atrofia della mucosa linguale e sintomi neurologici. La procedura diagnostica di scelta è la gastroscopia con biopsie multiple. L´aspetto macroscopico più caratteristico della GCA, in particolare del fondo, è quello di una mucosa pallida, sottile, con reticolo vascolare evidente e appiattimento delle pliche. Fondamentale è tuttavia la definizione istologica delle alterazioni tipiche della GCA. X Qualora l´esame istologico dimostri zone a rischio (metaplasia intestinale, displasia), l´esame endoscopico e le biopsie devono essere ripetute entro breve termine. Solo il riscontro di una displasia severa rappresenta un´indicazione a trattare chirurgicamente questi pazienti. Infezione da Helicobacter pylori L´Helicobacter pylori (H. pylori) o Campylobacter, come un tempo veniva definito, è un batterio Gram− che è possibile isolare nella mucosa gastrica. L´infezione da H. pylori è associata significativamente ad alcune patologie gastriche e duodenali come l´ulcera peptica, la gastrite cronica e il linfoma gastrico MALT. L´associazione tra infezione da H. pylori e carcinoma gastrico è attualmente in fase di definizione. Sembrerebbe esistere una stretta correlazione tra H. pylori e carcinoma non cardiale; i pazienti affetti da carcinoma cardiale non risultano generalmente infettati dal batterio. La sequenza ipotizzata è la seguente: l´infezione da H. pylori determina una gastrite superficiale antrale che nel tempo tende a trasformarsi in gastrite cronica atrofica. La successiva comparsa della metaplasia 66 intestinale e della displasia rappresenterebbero, come già descritto, la linea di progressione verso la degenerazione neoplastica. È presumibile pensare che in futuro, in paesi dove il carcinoma gastrico si presenta con localizzazione prevalentemente non cardiale, lo screening e la successiva eradicazione dell´H. pylori possano portare una riduzione di incidenza della malattia. Ulcera peptica La potenzialità degenerativa dell´ulcera peptica è stata notevolmente ridimensionata. Il rischio di degenerazione è attualmente calcolato intorno all´1%. Lo studio istologico accurato delle sezioni seriate consente di differenziare le ulcere degenerate (ulcera‐cancro) dai carcinomi con aspetto macroscopico similulceroso: nel primo caso si tratta di lesioni con le stigmate della malattia peptica e un focolaio di trasformazione adenocarcinomatosa su un bordo; nel secondo caso cellule neoplastiche sono localizzate prevalentemente sul fondo della lesione ulcerativa. Questa distinzione ha evidenziato che la maggior parte delle lesioni ritenute in passato ulcere degenerate sono in realtà dei carcinomi fin dall´esordio. La presenza di aree di displasia e di metaplasia intestinale sui bordi di un´ulcera può spiegare il rischio di degenerazione maligna. Come nel caso della GCA è indispensabile un´attenta sorveglianza endoscopica e bioptica. Polipi La sequenza polipo‐carcinoma non assume nella carcinogenesi gastrica la stessa importanza ormai ampiamente dimostrata nei carcinomi del colon‐retto. Questo è dovuto alla netta prevalenza dei polipi iperplastici rispetto a quelli adenomatosi. •
I polipi iperplastici corrispondono infatti al 70‐90% di tutti i polipi gastrici e vanno incontro a degenerazione in una percentuale inferiore all´1%. •
La tendenza degenerativa dei polipi adenomatosi risulta invece variabile nelle diverse casistiche con valori che vanno dal 10 fino al 50% dei casi. X La polipectomia endoscopica assume un valore fondamentale nella diagnosi di natura dei polipi gastrici e di eventuale trasformazione maligna dei polipi adenomatosi. Moncone gastrico Il rischio di carcinoma nei pazienti gastroresecati per patologia benigna è da 2 a 3 volte superiore a quello della popolazione normale e diventa reale dopo un intervallo di tempo variabile da 15 a 25 anni dopo l´intervento. X I pazienti operati per ulcera gastrica risultano a rischio più elevato rispetto a quelli operati per ulcera duodenale. Le ipotesi patogenetiche fanno riferimento: al reflusso alcalino che si verifica costantemente dopo una gastroresezione, che promuoverebbe o aggraverebbe lo sviluppo di una gastrite cronica atrofica, associata 67 o meno a metaplasia intestinale e displasia; all´ambiente ipoacido gastrico con conseguente sviluppo batterico che favorirebbe la formazione di nitrosamine cancerogene; all´assenza dell´azione trofica della gastrina sulla mucosa fundica. Malattia di Ménétrier La malattia di Ménétrier è una gastropatia cronica caratterizzata da ipertrofia plicale e iperplasia delle cellule foveolari (vedi oltre: Malattia di Ménétrier). Viene generalmente riportata una degenerazione neoplastica nell´8‐10% dei casi. 68