FAC-SIMILE DELLA DOMANDA DI BORSA DI STUDIO

ACCADEMIA DI BELLE ARTI “FIDIA”
L. R. D.M. n° 900 DEL 15/GIUGNO/1998
DOMANDA DI ATTRIBUZIONE BORSA DI STUDIO
Il/La sottoscritt __________________________________________________________________________
nat__ il _____________ a ________________________________________________________ ( _______),
residente a ___________________________(_______) in Via _____________________________________
_________________________________________________________C.A.P._________________________
con recapito eletto ai fini del concorso in Via ___________________________________________________
Comune di ________________ prov. _______ C.A.P. ___________ Tel. ____________________________
Indirizzo e.mail __________________________________________________________________________
iscritto per l’Anno Accademico ________ al __________________________________________________
del Corso di Laurea in_______________________________ con numero di matricola __________________
CHIEDE
di partecipare al concorso per l’attribuzione di borse di studio per studenti iscritti al seguente Corso di
Laurea _________________________________ livello____________________________________.
Il/La sottoscritto/a, consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci, formi atti falsi o ne faccia uso
nei casi previsti dal D.P.R. n.445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:

di essere nat ___ a ________________________ il _________;

di
essersi
immatricolato
nell’A.A.
_________________________
al
Corso
di
Laurea
in
che la fascia di reddito relativa alla propria condizione economica è ___________________
in
__________________________________ sede di ________________________________

conformità a quanto dichiarato nell’ultima domanda di iscrizione ……… (specificare l’anno);

di essere in difetto di n. ________crediti;

di avere una media pari a ________ ;
C.da Paieradi, 1 – 89843 STEFANACONI (VV) – Tel. 0963/2620962 Fax 0963/262015 – C.F. P.IVA 00981790793
www.accademiafidia.it – [email protected]
ACCADEMIA DI BELLE ARTI “FIDIA”

L. R. D.M. n° 900 DEL 15/GIUGNO/1998
di non aver usufruito di altre borse di studio e di essere a conoscenza che per tutta la durata del
godimento della borsa questa non potrà essere cumulata con le borse assegnate dalle regioni ai sensi
della legge 390/91.
Allega alla presente domanda i seguenti documenti:
1. certificazione relativa agli esami sostenuti con voto, data e crediti o autocertificazione con indicazione
degli esami non sostenuti e relativi crediti;
2. fotocopia di un documento di riconoscimento munito di fotografia.
Il sottoscritto dichiara inoltre,

di dare il proprio consenso per l’uso, la comunicazione e la diffusione dei propri dati personali
esclusivamente per i trattamenti relativi all’espletamento delle procedure concorsuali;

di essere a conoscenza che il Politecnico di Bari verificherà la veridicità di quanto dichiarato e che in
caso di dichiarazioni false o inesatte, ferme restando le responsabilità penali, decadrà dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato (D.P.R. n.445/2000).
Bari,
Firma del dichiarante
C.da Paieradi, 1 – 89843 STEFANACONI (VV) – Tel. 0963/2620962 Fax 0963/262015 – C.F. P.IVA 00981790793
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