TUMORI GASTRICI MALIGNI Anatomia dello stomaco

X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica
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Carcinoma
Gastrico
TUMORI GASTRICI
MALIGNI
•Cardias
•Fondo
•Piccola curva
•Angulus
•Grande curva
•Corpo gastrico
•Regione antrale
•Piloro
•CARCINOIDI
•LINFOMI
•SARCOMI
Vascolarizzazione arteriosa
• A. gastrica sinistra (piccola
curva)
• A. gastrica di destra (piccola
curva)
• A. pilorica
• A. gastro-epiploica destra
(grande curva)
• A. gastro-epiploica sinistra
• Vasa breviora
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Carcinoma
Gastrico
Anatomia dello stomaco
•CARCINOMI
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Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Vascolarizzazione
arteriosa
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Carcinoma
Gastrico
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Drenaggio Venoso
• V. coronarica stomacica
curva)
• V. gastrica di destra
curva)
• V.
gastro-epiploica
(grande curva)
• V.
gastro-epiploica
(grande curva)
• Vene gastriche brevi
Drenaggio
Venoso
(piccola
(piccola
destra
sinistra
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Il
cancro
dello
stomaco rappresenta
la seconda causa di
t
i
It li
morte
in
Italia
per
neoplasia
maligna
dopo il cancro del
polmone.
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Carcinoma
Gastrico
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Epidemiologia
Epidemiologia
Incidenza
annuale
18-20/100000
nel maschio
6-8/100000
nella femmina
Circa
6000
(Rebecchi).
nuovi
casi
l’anno
Rapporto M/F =1.5-2/1.
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-Incidenza in relazione all’età
Carcinoma
Gastrico
Epidemiologia
-massima incidenza tra la
quarta e la settima decade
-Paesi a più alta incidenza:
Giappone, Cile,
dell’Europa
dell
Europa centrale
alcuni
paesi
Incidenza media
Epidemiologia
Toscana, Emilia Romagna
L’incidenza sale rapidamente
nel maschio dopo i 50 anni e
nella femmina dopo i 60 anni.
Dai dati dei registri dell’O.M.S. nel
mondo:
In Italia
Carcinoma
Gastrico
- massima incidenza:
-meno frequente
f
t ma possibile
ibil
nella terza decade.
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-minima incidenza:
Campania e Puglia
Carcinoma
Gastrico
Epidemiologia
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Carcinoma
Gastrico
Etiologia
sconosciuta
-Paesi a rischio più elevato:
Europa del sud, paesi nordici
-Paesi a basso rischio:
Europa occidentale, America del
Fattori di rischio
nord.
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI DI RISCHIO
Sarebbe
stata
identificata
una
correlazione tra insorgenza della
neoplasia ed abitudini alimentari.
alimentari
- Fattori ambientali
- Fattori genetici
FATTORI ALIMENTARI
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FATTORI DI RISCHIO
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
FATTORI ALIMENTARI
Alimentazione ricca di:
- cibi salati,
salati affumicati,
affumicati marinati o
conservati.
La
conservazione
a
temperatura
ambientale
facilita
la
conversione di nitrati in nitriti. Il composto
più cancerogeno è la metilguanidina
contenuta nella carne e nel pesce.
- FATTORI GENETICI: rischio
aumentato del 10-20% in soggetti
con gruppo sanguigno di tipo A.
- FAMILIARITA’: rischio aumentato
di due volte.
- ruolo protettivo di alcuni alimenti: legumi
e frutta ricchi in vit. A e C.
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Carcinoma
Gastrico
FATTORI DI RISCHIO
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LA CONDIZIONE PRECANCEROSA:
Categorie
professionali
ritenute a rischio:
definisce lo stato clinico associato ad
un rischio significativamente elevato di
comparsa di neoplasia.
- minatori
carbone
LA LESIONE PRECANCEROSA:
di
miniere
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
O
PRECANCEROSE
di
definisce l’anomalia istopatologica in
cui la neoplasia è maggiormente
riscontrabile
rispetto
al
tessuto
normale.
- operai del legno, cautchouc,
delle fibre di amianto e del
cuoio.
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POLIPI GASTRICI:
-iperplastici (più frequenti; degenerazione
1%)
-adenomi tubulari, villosi e tubulo-villosi
(meno frequenti; più suscettibili di
degenerazione. Gli adenomi villosi se
superano i 2 cm di  sono a forte
malignità.
MALATTIA DI MENETRIER:
ipertrofia plicale ed iperplasia delle cellule
foveolari (degenerazione 8-10%).
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Carcinoma
Gastrico
Carcinoma
Gastrico
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
O
PRECANCEROSE
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MONCONE GASTRICO:
Carcinoma
Gastrico
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
O
PRECANCEROSE
degenerazione
2-3-volte
superiore alla popolazione
15-20
normale 15
20 anni dopo
resezione
gastrica
(con
maggiore
incidenza
nei
pazienti
sottoposti
a
ricostruzione
del
transito
digestivo su ansa ad ).
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GCA tipo A: atrofia delle cellule parietali del
fondo gastrico associate ad ipocloridria,
ipergastrinemia,
anticorpi
anti-cellula
parietale.
Carcinoma
Gastrico
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
O
PRECANCEROSE
GCA tipo B: atrofia diffusa delle cellule della
mucosa antrale associata ad aree focali di
atrofia del fondo gastrico con secrezione
cloridro-peptica normale o diminuita senza
riscontro di auto-anticorpi od ipergastrinemia.
In entrambe le forme, A e B, si può riscontrare
una importante modificazione epiteliale:
metaplasia intestinale.
Helicobacter Pilory
> prevalenza di infezione
da H.P. nei soggetti
affetti da carcinoma
gastrico.
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Ulcera cronica dello
stomaco
Carcinoma
Gastrico
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
Rischio di
degenerazione dell’12%
Patogenesi: riduzione della barriera mucosa
da reflusso biliare.
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Carcinoma
Gastrico
CONDIZIONI
PREDISPONENTI
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Carcinoma
Gastrico
ASPETTI
ANATOMOPATOLOGICI
Si sviluppa a partire
dall’epitelio
ghiandolare
della
mucosa gastrica.
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
ASPETTI
ANATOMOPATOLOGICI
ASPETTI
ANATOMOPATOLOGICI
Classificazione microscopica
Macroscopicamente si possono presentare
le seguenti forme:
1) Adenocarcinoma
- papillare
- tubulare
(Classificazione di Borrman)
•TIPO I
polipoide o vegetante
•TIPO II
ulcerato
•TIPO III
ulcerato ed infiltrante
•TIPO IV
diffuso.
- mucinoso
- a cellule ad anello con castone.
Per ognuna di queste forme si distingue:
a) ben differenziato; b) moderatamente differenziato;
c) scarsamente differenziato.
Classificazione dell’O.M.S.
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ASPETTI
ANATOMOPATOLOGICI
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
ASPETTI
ANATOMOPATOLOGICI
Classificazione microscopica
•Intestinale
2) Forme rare
- carcinoma adenosquamoso
- carcinoma epidermoide (molto raro)
struttura
hi d l
ghiandolare
di
tipo colico
- carcinoma a piccole cellule
- carcinoma indifferenziato
(Classificazione dell’O.M.S.)
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•Diffusa
prognosi peggiore
Classificazione sec. Lauren
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
FORME ANATOMO-CLINICHE
PARTICOLARI
ASPETTI
ANATOMOPATOLOGICI
• carcinoma superficiale dello stomaco (early
gastric cancer):
lesione
limitata
alla
mucosa con possibile estensione alla
sottomucosa
tt
Classificazione microscopica
p
• Tipo a crescita espansiva
• linite plastica:
• Tipo a crescita infiltrativa
marcata reazione scirrosa nell’ambito
della neoplasia
che si può estendere a
tutto il viscere trasformandolo in una sacca
rigida.
(Classificazione di Ming)
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FORME ANATOMOCLINICHE RARE
Carcinoma a struma
carcinomi gastrici)
linfoide
(4%
dei
Carcinoma
Gastrico
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I sintomi possono
essere:
si presenta come forma ulcerata e ben
delimitata.
- aspecifici
Carcinoma epatoide (forma rara)
- specifici
Carcinoma
Gastrico
ASPETTI
SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
differenziazione di tipo epatocitario;
prognosi molto
sfavorevole.
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Carcinoma
Gastrico
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ASPETTI
SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
Carcinoma
Gastrico
SINTOMI SPECIFICI
• anoressia
di f i
• disfagia
• ripienezza postprandiale
• vomito.
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Carcinoma
Gastrico
Diarrea
SINTOMI ASPECIFICI
• dolore
• dispnea
• anemizzazione
• dimagrimento
• diarrea.
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Si può manifestare nelle forme
che si sviluppano lungo la
piccola
p
curva
e
che
determinano
insufficienza
pilorica; il rapido passaggio
degli alimenti dallo stomaco al
duodeno è causa di diarrea
persistente.
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ASPETTI
SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
Carcinoma
Gastrico
Anoressia
ASPETTI
SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
Soprattutto per alimenti
ad
alto
contenuto
proteico (carni) dovute
all’insufficienza
digestiva dello stomaco.
ASPETTI
SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
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Carcinoma
Gastrico
Ripienezza post
post-prandiale
prandiale
Disfagia
Spesso espressione di
neoplasia distale dell’antro
o del piloro.
Spesso
espressione
di
neoplasia del fondo o del
corpo estesa al cardias.
Carcinoma
Gastrico
Vomito
Sempre
postprandiale
con
emissione di cibi
appena ingeriti.
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Carcinoma
Gastrico
ASPETTI
SINTOMATOLOGICI E
CLINICI
ASPETTI
SINTOMATOLOGICI E
CLINICI
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• radiologia
ASPETTI
SINTOMATOLOGICI
E CLINICI
Carcinoma
Gastrico
DIAGNOSI
• endoscopia
• ecoendoscopia
• ecografia
• TC
• RMN.
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Carcinoma
Gastrico
DIAGNOSI
Semplice (lesioni
infiltranti,
stenosanti,sotto
mucose).
)
A doppio
contrasto
(lesioni
superficiali).
Ecoendoscopia
Valutazione dell’infiltrazione
d ll
della
parete
t
gastrica
ti
(mucosa,
muscolaris
mucosae,
sottomucosa,
muscolare, sierosa).
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Endoscopia
DIAGNOSI
Esame diagnostico ad
alta specificità per le
neoplasie
gastriche
(lesioni
superficiali,
infiltranti,
stenosanti,
sottomucose).
Rx
digerente
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
DIAGNOSI
Carcinoma
Gastrico
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Ecografia
DIAGNOSI
Valutazione del quadro di diffusione
della neoplasia gastrica:
•Ricerca di adenopatie peri-vascolari
•Ricerca di metastasi epatiche
•Ricerca
di
versamento
liquido
addominale (carcinosi peritoneale)
•Esame delle
Krukemberg).
ovaie
(tumore
di
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TC ed RMN
Carcinoma
Gastrico
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoide
DIAGNOSI
Rappresenta il 4% dei tumori
carcinoidi digestivi
Valutazione
della
diffusione locale ed a
distanza
della
neoplasia
(staging
preoperatorio).
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Si distinguono
g
tre tipi:
p
-Carcinoidi del fondo su gastrite
atrofica
-Carcinoidi su pazienti affetti da
sindrome di Zollinger-Ellison
-Tumori carcinoidi sporadici
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Carcinoide
Carcinoide del fondo gastrico su
gastrite atrofica
Rappresenta
ll’80%
80%
dei
carcinoidi gastrici, più frequenti nel
sesso femminile.
Sono poco invasivi se < 1cm;
se > 2 cm possibilità di metastasi
presenti nel 7 % dei casi
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Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoide
Carcinoide nella sindrome di ZollingerEllison:
Non
sesso.
esiste
predominanza
p
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
di
Possono essere unici o multipli,
di dimensioni variabili da 0,4 a 4 cm.
Metastasi presenti nel 12% dei
casi.
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Carcinoide
Carcinoidi
sporadici:
gastrici
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Sono rari, prediligono il
sesso maschile (M/F: 23/1);
si
localizzano
generalmente al fondo ed
eccezionalmente all’antro.
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Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Sarcomi:
-Leiomiosarcomi
Leiomiosarcomi
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Tumori gastrici maligni
non epiteliali
Rappresentano meno
d l 10%
del
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
-80% sono di origine
linfoide
-20% sono sarcomi
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
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Tumori gastrici maligni
non epiteliali
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Li f
Linfoma
gastrico:
ti
-Fibrosarcomi
-Liposarcomi
-Primitivo
-Emangiosarcomi
-Secondario
-Neuroblastomi (molto rari)
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Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Linfoma gastrico primitivo:
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
-Localizzazione esclusiva allo
stomaco senza interessamento
linfonodale periferico
Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Linfoma gastrico:
Anatomia patologica e Morfologia
macroscopica
Si localizza prevalentemente
all’antro e nella parte distale del
corpo, anche se può interessare
tutto il viscere.
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Tumori gastrici maligni non epiteliali
Linfoma gastrico primitivo:
-Rappresenta l’1-10% di tutte le
neoplasie gastriche
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
-I maschi risultano più colpiti rispetto
alle femmine (M/F 1,5-7,5/1)
-Fascia di età più colpita: sestasettima decade, sebbene la malattia si
può manifestare in età giovanile ed
infantile
-Assenza di elementi patologici
nel sangue
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Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
X Divisione di Chirurgia Generale e Fisiopatologia Oncologica
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Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Linfoma gastrico:
Anatomia patologica e Morfologia
macroscopica
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Classificazione del linfoma gastrico primitivo
sec. Friedman
-Infiltrativo
-Ulcerativo
-Nodulare
-Polipoide
-Misto
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Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Linfoma gastrico:
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Anatomia patologica e Morfologia
microscopica
Linfoma gastrico:
Diagnosi
Si esegue con le stesse metodiche del
carcinoma gastrico
Presenta qualche difficoltà diagnostica
in fase preoperatoria
Le biopsie endoscopiche di frequente
possono dare negatività istologica.
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Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Linfoma gastrico:
Sintomatologia
quella
Carcinoma
Gastrico
del
-Calo ponderale meno spiccato
-Tumefazione
spesso
apprezzabile alla palpazione
-Raramente del tipo Hodgkin
Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Sovrapponibile a
carcinoma gastrico:
-Frequentemente del tipo non
Hodgkin
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Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
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Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Leiomioblastoma
Può
essere
associato
a
condroma
polmonare
ed
a
paraganglioma
extrasurrenalico
funzionante, costituendo in tal caso la
triade di Carney.
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Potenzialmente benigno, ma nel
12 % dei casi può evolvere verso la
malignità.
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Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Leiomiosarcoma
Rappresenta l’1-3 % dei tumori
maligni dello stomaco e colpisce
soprattutto soggetti anziani
Carcinoma
Gastrico
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
- Contiguità
g
- Ematica
Altre
neoplasie
gastriche
maligne
Leiomiosarcoma
Diagnosi
radiologica
esporre a
Carcinoma
Gastrico
ed
ffalsi
l i
-La prima può solo evidenziare segni di
compressione e dislocazione
-La seconda spesso rivela una mucosa
normale non sempre sollevata dal tumore
Va incontro facilmente a necrosi
centrale ed ulcerazione
- Linfatica
Tumori gastrici maligni non
epiteliali
Le
indagini
endoscopica
d
i
possono
negativi:
Si localizza più spesso al fondo
ed al corpo
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Maggiormente
attendibili
l’ecoendoscopia, TC, RMN
Carcinoma
Gastrico
Vie di
diffusione
metastatica
sono
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Linfatici
la linfa della parete gastrica si drena
nei vasi linfatici che nascono a livello della
mucosa
Rete sottomucosa
Carcinoma
Gastrico
Diffusione
per via
linfatica
Fitt plesso
l
tt
it
l
Fitto
sottoperitoneale
Parete anteriore e posteriore dello
stomaco
Piccola e grande curva
- Peritoneale.
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Linfonodi perigastrici
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Carcinoma
Gastrico
Diffusione
linfatica
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Stazioni linfonodali
Classificazione giapponese:
JRSGC (Japanese Research
Societyy for Gastric Cancer))
Carcinoma
Gastrico
Diffusione
per via
linfatica
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Stazioni linfonodali
Classificazione TNM unificata
delle principali stazioni linfonodali:
- UICC (Union International contre
le cancer)
- AJCC (American Joint
Committée on Cancer)
Le due società riconoscono:
- stazioni di primo livello,
- stazioni di secondo livello,
- stazioni M1.
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Carcinoma
Gastrico
Diffusione
per via
linfatica
Carcinoma
Gastrico
Principali
stazioni
linfonodali
interessate
diffusione
neoplastica
carcinoma
gastrico
da
del
Classifica:
- 16 stazioni linfonodali
- 4 livelli da N1-N4 a
seconda della sede del tumore
primitivo.
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Estensione regionale
organi vicini:
agli
Carcinoma
Gastrico
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Diffusione
metastatica per
contiguità
Carcinoma
Gastrico
Diffusione
metastatica a
distanza
- Per via ematica
- pancreas
- colon
- fegato
- colecisti
- Per via celomatica.
- altri segmenti del tubo digerente
tramite diffusione delle cellule per
contiguità lungo la parete digestiva.
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Per via ematica
- fegato
- polmone
- milza
- surrenii
- ovaie
- ossa
- tiroide
- cute
- sistema nervoso centrale.
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Carcinoma
Gastrico
Diffusione
metastatica a
distanza
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Per via celomatica
Neoplasia affiorante sulla sierosa
per caduta e contiguità:
- carcinosi peritoneale
- metastasi omentali
- metastasi al peritoneo viscerale
e parietale
- metastasi nello sfondato del
Douglas
- metastasi ovariche ( tumore di
Krukemberg).
Carcinoma
Gastrico
Diffusione
metastatica a
distanza
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Diffusione
metastatica a
distanza
Metastasi
linfonodale
sovraclaveare sinistra:
Terapia
chirurgica
- Interventi ad intento radicale
SEGNO DI TROISIER
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- Interventi a scopo palliativo.
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento radicale:
- resezione gastrica standard
- gastrectomia sub-totale o quasi
t t l
totale
Terapia
chirurgica
Linee di sezione
chirurgica nei
vari interventi.
- gastrectomia prossimale
- gastrectomia totale
- gastrectomia totale allargata.
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento radicale:
- nei carcinomi iniziali di tipo
p intestinale
della zona antro-pilorica
Terapia
chirurgica
- anziani o defedati ad elevato rischio
chirurgico in cui si ritiene che
l’asportazione di 3/4 o 4/5 di stomaco
sia garante di una reale exeresi
radicale in senso oncologico.
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- sezione dello stomaco ad almeno 7-9
cm di distanza dal tumore
Terapia
chirurgica
gastro-digiunale
g
con
- ricostruzione g
montaggio gastro-digiunale su ansa ad
Y sec. Roux.
Tale metodo di ricostruzione adottate
negli ultimi decenni ha eliminato alcune
delle complicanze quale la gastrite
biliare.
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Resezione gastrica standard:
Interventi ad intento radicale:
Resezione gastrica standard
Indicazione:
- nei carcinomi iniziali di tipo
intestinale della zona antro-pilorica
p
- anziani o defedati ad elevato
rischio chirurgico in cui si ritiene
che l’asportazione di 3/4 o 4/5 di
stomaco sia garante di una reale
exeresi
radicale
in
senso
oncologico.
Carcinoma
Gastrico
Resezione gastrica standard:
Resezione gastrica standard
Indicazioni:
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Terapia
chirurgica
Metodo di ricostruzione del transito
digestivo su ansa ad Y sec. Roux:
- preparazione dell’ansa alla 3ª-4ª
t vascolare
l
t f i
t in
i
arcata
e trasferimento
regione sovramesocolica o per via
anterocolica o transmesocolica dopo
aver confezionato una entero-entero
anastomosi digiuno-digiunale
Terapia
chirurgica
- anastomosi gastro-digiunale su ansa
ad Y.
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento radicale
Preparazione
dell’ansa
digiunale
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento radicale
Gastrectomia subtotale o quasi
totale
Consiste in una ampia exeresi
gastrica in cui si conserva solo il
cardias ed una zona limitata di
fondo. Può essere associata ad una
splenectomia concomitante con il
vantaggio di favorire l’asportazione
radicale dei linfonodi dell’ilo splenico
al di là della dissezione D1-D2-D3
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Gastrectomia subtotale o quasi
totale
Indicazioni:
Cancri antro-pilorici più estesi
in pazienti anziani o defedati
f
in cui
si riesce a salvare una parte assai
limitata
del
fondo
gastrico
rispettando i limiti dell’exeresi. Sono
casi in cui l’indicazione tra la
resezione gastrica e la gastrectomia
totale è al limite.
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Terapia
chirurgica
Carcinoma
Gastrico
Gastrectomia sub-totale quasi
totale
Terapia
chirurgica
Linea di sezione il più alta
possibile e si trova sulla piccola curva
ad 1
1-3
3 cm dal cardias,
cardias e sulla grande
curva da 4 a 6 cm.
Terapia
chirurgica
La
vascolarizzazione
sul
moncone gastrico è assicurata dalle
arterie esofagee ed è quindi
necessario assicurarsi delle buone
condizioni di sanguinamento di esso.
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento radicale
Gastrectomia prossimale o
resezione polare superiore
Terapia
chirurgica
Veniva eseguita per cancri
iuxtacardiale
sia
con
limitata
diffusione verso l’esofago terminale
che verso lo stomaco. Ha avuto in
passato una larghissima diffusione.
Attualmente le sue indicazioni sono
molto limitate.
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Interventi ad intento
radicale
Gastrectomia totale
Carcinoma
Gastrico
Terapia
chirurgica
Asportazione
completa
dello
A
t i
l t d
ll
stomaco dal duodeno all’esofago
Indicazioni:
neoplasia
localizzata al cardias, al corpo
gastrico, al fondo e nelle forme
estese a sede antrale.
Carcinoma
Gastrico
Neoplasia a
localizzazione
cardiale
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Carcinoma
Gastrico
Gastrectomia totale
Principali tempi chirurgici:
•
sezione del legamento gastro colico
•
legatura dell’arteria gastro epiploica destra
•
preparazione e sezione del duodeno
•
linfectomia retropancreatica
•
linfectomia dell’ilo epatico e dell’arteria epatica
•
sezione della gastrica sinistra
•
linfectomia del tripode celiaco e dell’arteria
splenica
•
preparazione dell’esofago addominale
•
sezione del legamento gastrosplenico
•
sezione dell’esofago stesso 2-3 com al di
sopra del cardias
Terapia
chirurgica
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Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Gastrectomia totale allargata
Si esegue in ogni caso in cui risulta
vantaggiosa ai fini della radicalità oncologica
resecare oltre lo stomaco la milza, il grande
epiploon, il legamento gastro colico, brevi
tratti di esofago e di duodeno.
duodeno
Terapia
chirurgica
La gastrectomia totale si può allargare
alla coda del pancreas per ottenere una
buona linfoadenectomia spleno-pancreatica,
al colon trasverso, al surrene sinistro.
Interventi ad
intento palliativo
Terapia
chirurgica
- interventi di exeresi
- interventi derivativi
Si esegue inoltre in questi casi
l’exeresi della stazione linfonodale situata
sulla vena renale sinistra
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento
palliativo
Exeresi:
possono essere rappresentati
t ti
dagli stessi interventi già
descritti in cui alla fine
dell’intervento
persistono
residui tumorali in sede o a
distanza.
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Carcinoma
Gastrico
Interventi ad intento
palliativo
Terapia
chirurgica
la palliazione può essere:
- programmata
quando
preoperatoriamente
t i
t sii decide
d id
di procedere all’exeresi anche
se non sarà radicale
- non programmata quando si
rende necessaria in corso di
intervento
Terapia
chirurgica
23
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Interventi ad intento
palliativo
La
palliazione
non
va
sottovalutata in quanto può
acquisire
un
importante
significato clinico, perché può
eliminare dolori, controllare
gravi emorragie e ripristinare il
transito alimentare.
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Interventi ad intento
palliativo
-interventi derivativi
Gastroenteroanastomosi
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Carcinoma
Gastrico
Terapia
chirurgica
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Interventi ad intento
palliativo
interventi derivativi:
Si limitano ad eliminare
fenomeni ostruttivi legati
alla presenza del tumore
permettendo la continuità
del transito alimentare
-
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Terapia
chirurgica
Carcinoma
Gastrico
Terapie Palliative
Terapia
chirurgica
•
•
•
•
Posizionamento
endoprotesi
P E.
E G.
G
P.
Polichemioterapia
(scarsi risultati )
Radioterapia
(inefficace)
di
Terapia
chirurgica
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Postoperatorie:
Carcinoma
Gastrico
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Carcinoma
Gastrico
Postoperatorie
immediate
Complicanze
Complicanze
- Immediate
I
di t
•Emorragie
Emorragie
- Tardive
•Deiscenze Anastomotiche
•Altre
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Carcinoma
Gastrico
- resezione gastrica
- gastrectomia totale
Carcinoma
Gastrico
Postoperatorie Tardive
Postoperatorie Tardive
Possono essere legate al tipo
di ricostruzione del transito
digestivo e differenziarsi in
relazione al tipo d’intervento:
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Nel gastroresecato con ricostruzione del
transito digestivo con ansa ad omega:
Complicanze
- stenosi
Complicanze
- gastrite
t it alcalina
l li
- esofagite alcalina
- sindrome “dumpyng”
- sindrome dell’ansa afferente e
dell’efferente
- sindrome dell’ansa cieca
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Carcinoma
Gastrico
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Postoperatorie Tardive
Dopo
gastrectomia
totale
con
ricostruzione del transito digestivo con
ansa ad omega:
Complicanze
- stenosi
- esofagite alcalina
afferente
Ricanalizzazione
del
transito digestivo con ansa
defunzionalizzata ad Y sec.
Roux
Carcinoma
Gastrico
Complicanze
Tale procedura ha ridotto
notevolmente l’incidenza di
complicanze tardive legate
agli interventi di gastrectomia
- sindrome “dumpyng”
- sindrome dell’ansa
dell’efferente
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e
- sindrome dell’ansa cieca
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Carcinoma
Gastrico
TNM – UICC : (T)
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Carcinoma
Gastrico
TNM – UICC : (N)
T0 = nessuna evidenza
N0 = assenza di metastasi linfonodali
Tis = carcinoma in situ
T1 = invasione della lamina propria o
sottomucosa ( EGC )
T2 = invasione della tonaca muscolare fino alla
sottosierosa
T3 = invasione della sierosa senza infiltrazione
di strutture adiacenti
T4 = invasione delle strutture adiacenti
TX = assenza di requisiti minimi per valutare il
tumore primitivo
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Stadiazione
N1
=
interessamento
linfonodi
perigastrici a < 3 cm dal tumore
Stadiazione
N2
=
interessamento
linfonodi
perigastrici a > 3 cm dal tumore o
lungo il decorso dell’arteria gastrica sx,
epatica comune, splenica
Nx = elementi non sufficienti per la
valutazione
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Carcinoma
Gastrico
Carcinoma
Gastrico
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TNM – UICC : (M)
Percentuali di sopravvivenza dopo resezione
M0 = non metastasi
M1
=
metastasi
Stadio
presenza
Mx
=
elementi
sufficienti
per
valutazione
di
non
la
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Percentuali di sopravvivenza
dopo resezione
18000 resezioni per cancro gastrico negli USA
(66% III e IV stadio, 34% I e II stadio)
Tasso di sopravvivenza a 5 anni:
- In pazienti con margine di resezione sani 35%
- In pazienti con margini di resezione
microscopicamente coinvolti 13%
-In pazienti con margini di resezione
macroscopicamente coinvolti 3%
% sopravvivenza a 5 anni
Stadiazione
% ripresa
malattia
I
50
18
II
29
16
III
13
36
IV
3
30
Prognosi (vs
stadio di
malattia)
di
American College of Surgery 1982-1987
Carcinoma
Gastrico
Prognosi (vs
margini di
resezione)
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Percentuali di sopravvivenza
dopo resezione
Carcinoma
Gastrico
Prognosi (vs
localizzazione
primitiva del
tumore)
Tasso di sopravvivenza a 5 anni:
- In pazienti con localizzazione prossimale
10 26 %
10-26
- In pazienti con localizzazione distale 3033%
-In pazienti con localizzazione al terzo
medio 43%
-Coinvolgimento dell’intero stomaco 5%
American College of Surgery 1982-1987
Nakamura K. Cancer 1992, 70: 1030-1034
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DUMPING
SYNDROME
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
È
una
sindrome
postprandiale
t
di l
f
funzionale;
i
l
viene classificata in due
forme:
- precoce
- tardiva.
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PRECOCE:
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
Compare a breve distanza di tempo
(10-15 minuti) soprattutto in seguito
all’ingestione
di:
g
- alimenti liquidi zuccherati e/o
iperosmolari.
INTESTINALI
SINTOMI
Carcinoma
Gastrico
VASOMOTORI
SISTEMICI
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DUMPING
SYNDROME
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PRECOCE:
- incidenza maggiore rispetto
alla forma tardiva
-è
più
iù
f
frequente
t
neii
gastroresecati
o
gastrectomizzati
ma
può
comparire
anche
dopo
vagotomia e/o piloroplastica.
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SINTOMI INTESTINALI:
- precoce senso di ripienezza
gastrica
- peso epigastrico
- meteorismo
- dolori
crampiformi
addominali
- diarrea (non frequente).
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
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SINTOMI VASOMOTORI:
- “senso di debolezza”
- lipotimia
- desiderio di assumere
posizione clinostatica
- sudorazione
- tachicardia
- flushing.
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Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
TERAPIA:
- misure dietetiche
- misure farmacologiche
- chirurgica
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DUMPING
SYNDROME
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PATOGENESI LEGATA A:
rapido svuotamento di materiale
osmoticamente attivo nelle prime anse
digiunali. Ciò determina:
scatenamento
di
riflessi
autonomi da distensione delle anse
liberazione di enterormoni e
sostanze
vasoattive
(serotonina,
bradichinina, neurotensina, V.I.P.)
ipovolemia da richiamo osmotico
di liquido plasmatico nelle anse
intestinali.
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MISURE DIETETICHE:
• pasti piccoli
• cibi
masticati
e
deglutiti
lentamente
• 6-7 pasti al giorno
• bevande lontane dai pasti
• ridurre assunzione di carboidrati e
maggiore apporto proteico
• abolire bevande zuccherate
• sdraiarsi dopo i pasti
• ridurre l’introduzione di sali e
l’ingestione di latte.
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
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MISURE
FARMACOLOGICHE
- antispastici
- sedativi
- integrazione parenterale
ciclica di Fe
- integrazione orale di
enzimi pancreatici ai pasti
- octreotide sotto cute.
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Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
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TERAPIA CHIRURGICA:
Si rende necessaria in tutte le forme
ribelli ad ogni tipo di trattamento
conservativo; il reintervento risulta
essere efficace in circa il 70-80% dei
casi.
Gli interventi
i t
ti attualmente
tt l
t
considerati
id ti
efficaci in senso anti-dumping sono:
- ricostruzione gastro-digiunale su ansa
defunzionalizzata alla Roux;
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
- conversione di Billroth II in Billroth I con
ansa digiunale interposta in senso
antiperistaltico.
Carcinoma
Gastrico
Esempi di
ricanalizzazione
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FORMA TARDIVA
È caratterizzata da sintomi vasomotori
simili a quelli della forma precoce, ma con
esordio più tardivo rispetto all’assunzione
del pasto in media circa 2-3 ore dopo.
È determinata
d t
i t dall’ipoglicemia
d ll’i
li
i da
d eccessivo
i
rilascio di insulina; tale evento è a sua volta
causato
da
un’alterata
liberazione
postprandiale di alcune sostanze quali
l’enteroglucagone ed il G.I.P..
Nella quasi totalità dei casi i disturbi
tendono a scomparire nel tempo con
corrette norme igieniche e farmacologiche.
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Carcinoma
Gastrico
Carcinoma
Gastrico
COMPLICANZE
POSTOPERATORIE
TARDIVE
DUMPING
SYNDROME
30