fac-simile domanda contributi onaosi

FAC-SIMILE DI DOMANDA PER L’ASSEGNAZIONE DEI CONTRIBUTI ONAOSI 1
(alla domanda deve essere allegata la documentazione attestante i requisiti previsti)
Spett.le Fondazione ONAOSI
Via Ruggero D’Andreotto, 18
06124 PERUGIA
Fax 075/5001313 .
....l.... sottoscritt...................................................................................................................., nat... a ..............................................................,
il ..................., C.F. .………..….……………………………, residente nel comune di ………….…………………………..…,
provincia di …......, via..................................................................................................................................................., C.A.P. .....................,
tel. ......................................... cell. ............................................. e-mail ..........................................................@.............................................,
in qualità di assistit … Onaosi, oppure in qualità di genitore/tutore del minore/pupillo assistit … Onaosi
………………………………………………………..............................................................................., nat… il …..……...…….,
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essendo in possesso dei requisiti previsti , RICHIEDE per l’avente diritto l’assegnazione del/i contributo/i di seguito
indicato/i (barrare la casella, nonché completare la parte che interessa):
contributo base per l’anno scolastico e accademico 20………/20….….;
contributo per gli studenti che studiano fuori sede per l’anno scolastico e accademico 20………/20….….;
premio di promozione per l’anno scolastico 20………/20….….;
premio di studio per l’anno accademico 20………/20….….;
premio di laurea per l’anno accademico 20………/20….….;
contributo per soggiorno di studio della lingua all’estero per l’anno scolastico e accademico 20………/20….….;
contributo per scambi culturali all’estero (Erasmus, SISM, ecc.) per l’anno accademico 20………/20….….;
altro (specificare il contributo) ……………………………………………………………………………………………..
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A tal fine, allega la seguente documentazione (allegare i certificati o le dichiarazioni sostitutive che attestano i requisiti previsti) :
1. copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità;
2. (specificare il certificato che si allega) ………………………………………………………………………………………..
3. (specificare il certificato che si allega) ………………………………………………………………………………………..
4. (specificare il certificato che si allega) ………………………………………………………………………………………..
Ai fini del pagamento, …l…sottoscritt….(barrare la casella, nonché completare la parte che interessa):
conferma le modalità di pagamento precedentemente comunicate all’ONAOSI;
a differenza di quanto precedentemente comunicato, chiede con la presente che, a far data da oggi e fino a nuova
comunicazione, i contributi ONAOSI siano erogati mediante:
assegno circolare non trasferibile intestato a ………………………………………………………., da recapitare
al seguente indirizzo ………………………………………………………………………………………………
bonifico bancario sul c/c intestato a ………………………………………………………………………..
IBAN
                           
…l…sottoscritt…. , ricevuta l’informativa di cui all’art.13 del D. Lgs. N. 196 del 30 giugno 2003 riportata a tergo, esprime il
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proprio consenso al trattamento dei dati contenuti nel presente modulo e negli allegati .
.....................................................lì ..................................
(Luogo)
(Data)
3
firma .....................................................................................................................
1
Per la regolamentazione dei contributi (requisiti e scadenze) e la documentazione da allegare, si rinvia al Vademecum prestazioni in
denaro riservate agli assistiti Onaosi, consultabile nel sito internet www.onaosi.it.
2 La mancanza del consenso al trattamento dei dati comporterà l’impossibilità di dar corso alla domanda.
3 La firma è indispensabile, ma non deve essere autenticata.
Fac-simile di domanda per l’assegnazione dei contributi ONAOSI
TERGO
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che:
i dati forniti verranno trattati sia con mezzi elettronici, sia senza l’ausilio degli stessi – nei limiti e con le modalità,
per quanto concerne i dati sensibili, fissati nell’autorizzazione n. 3/2009 del Garante per la protezione dei dati
personali - ai soli fini dell’eventuale erogazione delle prestazioni;
il conferimento dei predetti dati è facoltativo, ma il rifiuto di fornirli o di prestare il consenso al loro trattamento
comporterà l’impossibilità di prendere in considerazione l’istanza;
i dati forniti non verranno in alcun caso diffusi. All’esterno potranno essere comunicati solo nei casi previsti dalla
normativa vigente e/o dalle autorizzazioni del Garante per la protezione dei dati personali. All’interno
dell’ONAOSI potranno venire a conoscenza dei dati: i componenti degli Organi Statutari della Fondazione, il
personale dell’Amministrazione Centrale di Perugia incaricato del trattamento dei dati relativi all’assegnazione
dei contributi agli assistiti e gli assistenti sociali degli Uffici Periferici;
l’interessato gode, in relazione ai dati conferiti, dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003;
titolare del trattamento dei dati è la Fondazione ONAOSI, mentre responsabile, anche ai fini dell’eventuale
riscontro agli interessati, è la Responsabile dell’Area Servizi per detta Area, nonché il Direttore Generale in
qualità di Responsabile del Servizio Sociale.
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