RIUSCIRE LE PROPRIE SCANSIONI PER LA CHIRURGIA GUIDATA

RIUSCIRE LE PROPRIE
SCANSIONI
PER LA CHIRURGIA
GUIDATA
INTRODUZIONE
L’utilizzo del software di chirurgia guidata teknika3D necessita di ottenere dei file informatici
adatti e leggibili da questo. L’insieme di questo documento, composto da schede esplicative
indipendenti, vi consentirà di conoscere e di realizzare le azioni idonee, o di fornire un supporto
di lavoro ai professionisti associati: laboratorio odontotecnico e studio di radiologia.
REQUISITI PER OTTENERE UNA DIMA CHIRURGICA
La fabbricazione di una dima chirurgica che si adatta perfettamente alla morfologia del paziente
necessita di un modello che consenta di conoscere le informazioni relative a questa. Se volete
pertanto utilizzare il software per della chirurgia guidata, avete due possibilità:
• la tecnica a doppia scansione: il paziente esegue la TAC con la dima inserita (munita di reperi
radiopachi), si scansiona poi la dima sola. L’associazione dei punti radiopachi permette di
riposizionare la dima rispetto al volume osseo. La fabbricazione della dima chirurgica si baserà
sulla forma volumica della guida radiologica.
• Per la fabbricazione di una dima radiologica, vedere la scheda esplicativa 1.
• Per le tappe di scansione relative a questa tecnica, vedere la scheda esplicativa 2.
• La tecnica della scansione semplice: si esegue una scansione del paziente e un’altra del
modello in gesso della zona riguardata. L’inserzione del modello in gesso nello spazio di lavoro
in tre dimensioni viene fatta dalla corrispondenza di superfici identiche, a fortiori gli elementi
sopra gengivali (forma dei denti, cuspidi, ecc.). Questa tecnica è pertanto riservata solo agli
edentuli parziali. Le informazioni fornite dal modello in gesso consentono di fabbricare una
dima che si adatta perfettamente sui tessuti molli e i denti restanti.
• Per le tappe di scansione e i requisiti paziente, vedere la scheda esplicativa 3.
Nota : le acquisizioni scansionate che non rispettano il protocollo inerente a una di queste
due tecniche non possono essere impiegate per la chirurgia guidata. E’ pertanto importante
scegliere bene prima della pianificazione la strategia che desiderate adottare.
FORMATO INFORMATICO
Le immagini DICOM devono essere accessibili e leggibili per venire trattate. L’insieme di questi
file deve essere sotto il formato .dcm senza la presenza di un viewer come gli studi di radiologia
fanno solitamente. Infatti, la maggior parte dei viewer sono sotto licenza chiusa e impediscono
l’estrazione dei file di origine. Rispettare anche le impostazioni raccomandate in ognuna delle
schede esplicative.
Scheda esplicativa n°1
PREPARARE
UNA GUIDA
RADIOLOGICA
PRINCIPIO
La fabbrica della guida chirurgica necessita di un modello adatto ai tessuti molli del paziente.
Va ottenuto da due maniere dalla scansione del modello in gesso (solo per i edentuli parziali) o
dalla fabbricazione di una guida radiologica.
La guida radiologica sarà allora scanerizzata una prima volta con il paziente, poi una seconda
volta, sola (procedura della doppia scansione). Precedentemente dotata di reperi radiopachi,
potrà essere riposta dal softwar rispetto al volume osseo.
L’obiettivo di questo documento è di spiegarvi la realizzazione di una guida radiologica che vi
permette di ottenere i migliori risultati con il software teknika3D.
Nota : per un edentulo totale, la protesi esistante può essere utilizzata come guida radiologica dotandola di reperi
radiopachi, purché sia senza elemento metallico.
FABBRICARE UNA GUIDA RADIOLOGICA
La fabbricazione di una guida radiologica significa la progettazione di una mascherina. Se si desidera
utilizzare la protesi esistente del paziente, riferitevi direttamente al prossimo capitolo “Posizionare i reperi
radiologici”.
Nel caso di un paziente senza protesi utilizzabile come guida radiologica, potete farne una dal vostro
odontotecnico, o la potete fare voi :
• Realizzare una mascherina con supporto mucoso e dentale (nel caso di edentuli parziali) di circa 3 mm
di spessére. Si consiglia l’utilizzo di resina acrilica o anche di cera, non usare elementi metallici perché
creano artefatti durante la scansione.
• Controllare l’aggiustamento della guida radiologica sulla mucosa e sui denti del paziente, non deve
muoversi. In caso di instabilità, colmare la guida per correggere il suo riposizionamento.
• Estendere la guida radiologica oltre l’area da impiantare, aggiungendo appoggi sulla parte posteriore
(dove i perni di ancoraggio per la chirurgia sono difficili da mettere).
• Aggiungere materiale sul vestibolo posteriore e mesiale verso l’alto o il basso, e rispettivamente per il
mascellare e la mandibola. Queste aggiunte vi permetteranno di avere una superficie più importante per
posizionare i perni di ancoraggio, pur essendo fuori dagli spazi da impiantare.
• Se la guida è con supporto dentale, realizzare aperture laterali su un lato dei denti, queste finestre vi
permetterano di vedere se la guida è aggiustata.
• Per la mandibola, si deve coprire l’intero palato per garantire la
massima stabilità della futura guida chirurgica.
Nota : una guida radiologica può essere fabbricata da un « calco » di cera
dal modello in gesso del paziente, questo riduce molto il prevventivo, deve
assicurarsi che l’impronta sia recente e seguire le raccomandazioni precedenti.
POSIZIONARE I REPERI RADIOLOGICI
Per essere riposizionati dal software, la guida radiologica va munita di punti radiopachi che
permettono il suo riposizionamento rispetto al volume osseo. I punti radiopachi possono
essere di diversi tipi; tuttavia teknika3D raccomanda l’utilizzo di punti di Gutta –Percha o
palline di zirconio o tantalio (1 mm di diametro massimo), l’assimilazione automatica delle due
scansioni dal software funziona meglio con questi tre elementi.
• Scavare 6-8 fori sferici di circa 1 mm a 1,5 mm di diametro nella guida radiologica
• Assicurarsi della non linearità di questi punti, ripartirli su piani diversi
• Non attraversare mai la guida scavando i fori
• Riempire i fori con il materiale radiopaco
I reperi radiopachi possono essere disposti sull’incavo e l’estradosso delle protesi. Il non rispetto delle
dimensioni sopra descritte può causare il fallimento del processo di assimilazione della guida radiologica.
Nota : posizionare i reperi radiologici al di sotto della linea gengivale al mandibolare e al di sopra della linea
gengivale al mascellare, saranno più leggibili nel caso di un restauro sul mascellare antagonista.
CONSIGLI
Rispettare le indicazioni fornite precedentemente in questo documento, la non assimilazione della guida
raiologica dal software richiederà di fare una nuova scansione del paziente. Infatti, una modifica del
posizionamento dei punti radiopachi sulla protesi necessita ricominciare completamente il processo della
doppia scansione.
Raccomandare al paziente di non muoversi durante l’acquisizione , un movimento causerà una deformazione
dei punti radiopachi che non potranno essere riconosciuti dal software.
Una soluzione completa PER L’IMPLANTOLOGIA
euroteknika
Via Leone XIII,10 - 20145 Milano - Italia
Tel.: +33 (0)4 50 91 49 20
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Scheda esplicativa n°2
PROCEDURA DI
DOPPIA SCANSIONE
PRINCIPIO
Questo documento mira a facilitarvi la presa di immagini TAC per la tecnica di doppia scansione
relativa all’uso del software teknika3D. Il protocollo che segue vi permetterà di fornire al
medico o al radiologo gli elementi necessari al suo esercizio.
La tecnica di doppia scansione (dual-Scan) provvede al dentista una serie di immagini DICOM
del paziente con la propria guida radiologica, e un’altra serie della guida radiologica sola.
Quest’ultima, dotata di reperi radiopachi (lavoro del praticante, non va fatto da voi) darà la
possibilità al software di sovrapporre queste due serie, e potrà quindi fare da modello per fare
una guida radiologica.
Nota : una guida radiologica è generalmente una protesi classica che è stata dotata di punti radiopachi altrimenti di
una grondaia fatta per l’occasione
CONFIGURAZIONE RICHIESTA
Il software di chirurgia guidata richiede delle immagini « standard » e non potrà usare immagini
che vengono da scanner impostati male. Per questo, è indispensabile seguire la configurazione
descritta sotto.
CT Scan
Export
Algoritmo
Formato DICOM
Bone o bone+
Alta definizione ok
Matrice
512 x 512
Sezione
0.25 < X < 0.8
idealmente : 0.6
X<1
idealmente : 0.3
Incrementazione
Grantry tilt
NB : un’acquisizione
continuo è consigliato
migliore ricostruzione.
bisogno solo delle
assiali
0°
Per gli utenti di Cone Beam, impostarlo in formato “ad alta risoluzione”.
in modo
per una
Abbiamo
immagini
PROTOCOLLO
• Scansione del paziente con la propria guida radiologica
• Rimuovere tutti gli elementi metallici rimovibili dalla bocca del paziente
• Posizionare il paziente e fargli mordere in posteriore rulli di cotone
• Fare una scanzione convenzionale del mascellare del
paziente interessato, dove si trova la guida radiologica
• Verificare la coretta presa di vista e esportare i dati come
raccomandato prima
Nota : il cotone di occlusione può causare lo spostamento della guida
radiologica, sopratutto per edentuli, in questo caso, si deve fare anche mordere
un cotone in parte anteriore del paziente
• Scansione della guida radiologica
• Disporre la guida radiologica nello stesso orientamento che nella bocca del paziente
Al dritto per una scansione mandibolare / al rovescio per una scansione mascellare
• La guida radiologica deve essere su un supporto più radio-transparente di quest’ultimo,
come della schiuma, polietilene o in cartone. Nel caso di uno scanner orizzontale, si può
utilizzare un pezzo di nastro adesivo.
• Assucurarsi della corretta presa di vista e poi esportare i dati
come raccomandato prima.
Nota : prima di esportare, verificare che la guida sola apparisce sulla TAC
ottenuta. Qualsiasi altro elemento impedisce il suo uso dallo software. Il
supporto permette di fare sparire il piatto. Se degli elementi preferici appaiono,
ridurre il campo.
CONSIGLI
• Esportare i dati in formato DICOM senza comprimerli. L’esportazione va fatte senza la presenza
di un “viewer”. Infatti, la maggior parte dei viewers hanno una licenza chiusa e impediscono
l’estrazione dei file originali. Il software teknika3D sarà utilizzato per la lettura.
• Un esporto riuscito vi darà una cartella che contiene tutte le immagine in formato .dcm,
questo formato non è sempre riconosciuto da Windows, allora si ottiene una serie di file, senza
particolare nome o in formato “file”
• Una scansione sola non è sufficiente per distinguere la protesi dall’osso del paziente grazie
ad un filtro; infatti, i componenti protesici acrilici hanno un gradiente Hounsfield molto vicino a
quello dei tessuti molli
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Scheda esplicativa n°3
PROCEDURA PER LA
SCANSIONE UNICA
o tecnica con un modello di gesso
PRINCIPIO
La tecnica di scansione unica permette al dentista di fabbricare una guida radiologica a partire
da una sola scansione del paziente con una scansione del modello in gesso di quest’ultimo.
Sostituisce la tecnica di doppia scansione ma necessita tuttavia del respetto stretto del
protocollo che andiamo a dettagliare.
L’assimilazione della scansione del modello in gesso rispetto all’immagine del paziente si fa
sul software teknika3D riposizionando manualmente gli elementi dentali sopragengivali uno
rispetto all’altro. Questa tecnica conviene pertanto solo per pazienti parzialmente edentuli.
CONFIGURAZIONE RICHIESTA
Il software di chirurgia guidata richiede delle immagini « standard » e non potrà trattare immagini
da scanner configurati male. Per questo, è indispensabile seguire la configurazione descritta
sotto.
CT Scan
Export
Formato DICOM
Algoritmo
Bone ou bone+
Alta definizione ok
Matrice
512 x 512
Sezione
0.25 < X < 0.8
idealmente : 0.6
X<1
idealmente : 0.3
Incrementazione
Grantry tilt
NB : un’acquisizione in modo
continuo è raccomandata per una
migliore ricostruzione. Abbiamo
bisogno solo delle immagini
assiali, nessuna ricostruzione
viene richiesta.
0°
Per gli utenti di Cone Beam, impostarlo in formato “alta risoluzione”.
PREPARAZIONE ET SELEZIONE DEL PAZIENTE
Il riposizionamento del modello essendo fatto per analogia, cioè dall’assimilazione di due zone
simili, la scansione del paziente deve essere particolarmente leggibile.
Il paziente deve essere in grado di presentare zone che offrono una possibilità di assimilazione,
vale a dire senza artefatti.
In questo ambito, non possiamo ottenere risultati soddisfacenti con pazienti che corrispondono
ad uno dei casi seguenti :
• Pochi denti rimanenti (<3)
• Denti unicamente su impianti (la radiazione di questi disturberà il riposizionamento)
• Denti restanti coperti da elementi metallici
• Denti restanti che si trovano nello stresso settore (rischio di guida traballante)
• Denti restanti mobili
Prima di fare la scansione, non dimenticare di rimuovere tutti gli elementi
metallici rimovibili presenti nella bocca del paziente.
PROTOCOLLO
• Scansione del paziente
• Rimuovere tutti gli elementi metallici rimovibili dalla
bocca del paziente
• Posizionare il paziente e fargli mordere in posteriore rulli di
cotone
• Fare una scanzione convenzionale del paziente
• Verificare che la vista sia coretta e esportare i dati come
raccomandato prima.
• Scansione del modello in gesso
L’obiettivo di questa tappa è di ottenere un file STL che corrisponda alla scansione del modello
in gesso
Viene utilizzato uno scanner ottico di CAD/CAM.
• Far realizzare una scansione completa del modello
• Assicurarsi che non ci sono zone di ombra durante questa fase
Nota : il team euroteknika propone di realizzare la scansione per voi e di
assimilare il modello sul volume osseo. L’importazione del file STL si può fare
dopo la pianificazione; potete dunque inviarci il modello di gesso con la vostra
pianificazione. Questo permetterà anche la verificazione della guida di chirurgia
guidata su questo modello.
USO PER LA CHIRURGIA POST-ESTRATTIVA
• L’uso della scansione semplice con modello in gesso è spesso usata per chirurgie postestrattive per cui i denti ritirati prima del posizionamento della guida sono limati sul modello in
gesso. Questa tecnica è efficiente se i prerequisti prima descritti sono rispettati e se rimane un
numero di denti sufficiente dopo l’estrazione
Nota : nel caso di questa tecnica, euroteknika non supporta la preparazione dei modelli in gesso e accetta
solo modelli preparati dai propri clienti.
CONSIGLI
• Esportare i dati in formato DICOM senza comprimerli. L’esportazione va fatta senza la presenza
di un “viewer”. Infatti, la maggior parte dei “viewers” sono sotto licenza chiusa e impediscono
l’estrazione dei file originali. Il software teknika3D sarà utilizzato per la lettura.
• Un’esportazione riuscita vi darà una cartella che contiene tutte le immagini in formato .dcm.
Questo formato non è sempre riconosciuto da Windows, si ottiene allora una serie di file, senza
denominazione particolare o in formato “file”
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Scheda esplicativa n°4
TRASMETTERE I VOSTRI CASI
SUL SERVER teknika3D
E TERMINI DI
CONSEGNA RELATIVI
PREFAZIONE
teknika3D possiede una piattaforma di dowload per trasmetterci i vostri casi. Quest’interfaccia
permette di centralizzare i vostri invii mentre avvisa gli ingeneri che un nuovo caso è stato
scaricato. Offrendo una maggior reattività, eviterà anche di passare tramite siti di download
aperti, dove la confidenzialità dei dati trasmessi non è pienamente assicurata.
Questa di scheda esplicativa ha lo scopo di presentare la procedura per iscrivervi e inviarci i
vostri casi clinici.
1 - Registrazione
• andare su….e selezionare il pulsante « area cliente » in alto a sinistra.
• scegliere poi nel menu a tendina « creare un conto ».
• Compilare i dati richiesti. Una volta compilata il modulo, premere il pulsante « convalidare ».
Siete adesso registrati sulla piattaforma di download, riceverete tramite email il nome utente e
la password per connettervi. Attenzione, questo nume utente e questa password vi sono propri,
conservate bene quest’email di conferma.
2 - Importare un file per trasmettercelo
• Andare su www.teknika-3d.com, selezionare il pulsante « area cliente » e scegliere « il mio
conto ».
• Indicare il nome utente e la password. Entrate nella vostra area personale che vi consente
di seguire le attualità relative a teknika3D.
A sinistra vi è un menu verticale che consente di vedere i vostri precedenti ordini, ma
anche di trovare delle schede esplicative sull’utilizzo delle dime chirurgiche e sulle
procedure di scansione o di preparazione in laboratorio da tramettere allo studio di
radiologia o al laboratorio.
• In questo menu, cliccare su “nuovo ordine” e seguire le istruzioni. Dovete
scegliere il tipo di file da inviarci. A parte una prova, solamente i casi inviati sotto
formato MNZ (caso completo sotto teknika3D) e gli scan di modelli in gesso
sotto formato STL (nell’ambito dell’utilizzo della tecnica di scansione semplice
e che lo scan di questo modello è stato realizzato dai vostri mezzi) saranno
utili.
Prestate attenzione al tipo di dima che volete tra quella per
la chirurgia guidata completa (tutte le frese e l’inserimento
dell’impianto vengono guidati) e quella per la chirurgia guidata
semplificata (solamente la prima fresa di 2,2 mm viene guidata)
perché inciderà sulla scelta delle boccole di guida al momento
della fabbricazione della dima. Un’informazione errata causerà la
consegna di una dima non utilizzabile con il vostro kit chirurgico.
• Una volta tutte le informazioni richieste compilate, cliccare su « tappa seguente,
inviare i file ».
• Cliccare su « sfloglia » e selezionare il file
laddove si trova nel computer.
• Una volta quest’operazione
realizzata, il file compare
accanto al pulsante
« sfoglia ».
• Selezionare poi « dowload file ».
• Una volta il file importato
sulla nostra piattaforma
di download, cliccare su
« convalidare i file ».
• Una volta tornati alla schermata principale, convalidare l’ordine cliccando sul pulsante
« convalidare l’ordine ».
Avete finito l’importazione dei vostri file e ne siamo avvisati tramite email.
3 - Termini di fabbricazione
A ricevimento del file, verifichiamo il vostro caso e vi contattiamo se necessario in caso di
eventuali modifiche da portare.
Una volta questa convalida eseguita e lo scanner del modello in gesso incorporato nel software
(se necessario secondo la tecnica utilizzata), il termine di fabbricazione è di 5 giorni lavorativi.
Giorno 1
Ricezione
del caso
Giorno 2
Giorno 3
Giorno 4
Giorno 5
Fabbricazione
Giorno 6
Giorno 7
Giorno 8
Spedizione
Convalida
Note : hors jours fériés, comptez donc sur un délai d’une semaine et demi après envoi.
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Scheda esplicativa n°5
INFORMAZIONI
IMPORTANTI
DIMA CHIRURGICA
CONDIZIONI DI
CONSERVAZIONE DELLA
DIMA CHIRURGICA
La dima chirurgica è composta da un materiale
sensibile all’umidita e alla luce (raggi UV). Vi
raccomandiamo pertanto di:
• Conservare la dima chirurgica con un
assorbente di umidita (non rimuoverlo, la
sua stabilità dimensionale verrebbe alterata)
e tenerlo nell’imballaggio protettivo in cui
è stato consegnato, fino all’intervento
chirurgico.
• Conservare la dima chirurgica in un luogo
asciutto al riparo della luce (specie della
luce solare diretta).
• Mai esporre la dima a liquidi (acqua o altro)
per più di 30 minuti perché vi è un rischio
importante di deformazione.
Conservare
tra 15°C e 30°C
Conservare al riparo
della luce
Consultare il
manuale di uso
PROTOCOLLO
OPERATORIO
PASSO A PASSO
1 - Disinfezione della dima chirurgica
La dima chirurgica non sopporta la sterilizzazione
all’autoclave, va solamente disinfettata. Immergere
la dima in della clorexidina (o un’altra soluzione
disinfettante tipo: Anios Dentasept Ultra) durante 20
minuti massimo, asciugarlo veloce senza utilizzare una
fonte di calore, con un panno sterile senza pelucchi.
NON
STERILE
134°c
2 - Disinfezione e sterilizzazione del kit di
chirurgia
a 134° per 18 minuti all’autoclave.
3 - Tutto il processo di foraggio va eseguito
sotto anestesia locale
Le iniezioni di anestetici vanno fatte a distanza dalla
zona di appoggio della dima. Infatti, l’anestesia può
causare la mal posizione e l’instabilità della dima a
causa di gonfiori, anche se poco percettibili.
4 - Posizionamento della dima
La dima va posizionata accuratamente, è una tappa
importante per il buon proseguimento dell’intervento.
E’ poi stabilizzata da tre aghi di ancoraggio con previo
fresaggio con la fresa Ø 1.5 a 1000 gir/min.
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NON
STERILE
134°c