L`infermiera sbaglia paziente muore dopo la trasfusione

llaa RReeppuubbbblliiccaa
MARTEDÌ 27 AGOSTO 2013
■ II
FIRENZE
CRONACA
La sanità
L’infermiera sbaglia paziente
muore dopo la trasfusione
Grosseto, il sangue era incompatibile
MICHELE BOCCI
ANCORA uno scambio di paziente al momento della trasfusione in un ospedale toscano. Domenica mattina nella
stanza della rianimazione di
Grosseto era tutto pronto, il
malato era stato identificato, la
sacca di sangue con il suo nome era sul carrellino al centro
della stanza. L’infermiera però
ha interrotto la procedura per
aiutare il medico ad intervenire sull’altro degente della stanza, che aveva avuto un problema. Terminato quel lavoro ha
preso l’ago e istintivamente è
tornata sull’uomo che aveva
seguito fino a quel momento e
Il medico legale
chiarirà se è stata
fatale o ha solo
accelerato il
decesso
ha messo l’ago nel suo braccio.
Era la persona sbagliata. Il sangue A positivo, destinato al vicino, è finito nell’organismo di
un uomo del gruppo 0 positivo, cioè incompatibile. Ci si è
accorti dopo pochi minuti dell’errore ma le condizioni del
paziente sono rapidamente
peggiorate malgrado le terapie
somministrate dai sanitari.
Domenica sera Sergio Fiorini,
grossetano di 76 anni, è morto.
Ieri mattina i suoi familiari sono andati dalla polizia a presentare un esposto. Sono arrabbiati, sostengono che il loro
caro sia stato ucciso dall’ospedale, che stava male ma non
era così grave. E’ stato quell’errore a portarlo alla morte. La
procura ha disposto l’autopsia
e affidato l’indagine alla squadra mobile, che ha sequestrato
le cartelle cliniche.
Anche la Asl di Grosseto ha
aperto un’inchiesta. E’ stata la
direzione a voler rendere subito noto lo sbaglio, coinvolgen-
do i Centri sangue regionale e
nazionale e l’unità regionale
del rischio clinico. Si è trattato
di un errore umano e drammatico, commesso da un’infermiera molto stimata. Ha avuto
un black out. E’ sconvolta per
quello che è successo. «Come
sempre in questi casi, le persone colpite sono due», commenta dispiaciuto un operatore. Ieri pomeriggio è arrivata
già la prima relazione sul caso
in Regione. L’errore non ha
niente a che fare con il funzionamento del sistema trasfusionale, che si occupa della
raccolta del sangue e della
somministrazione ma è legato
a una distrazione dell’ultimo
istante di un operatore. Che tra
l’altro non era solo ma con un
medico, come prevedono le
procedure di sicurezza. Il fatto
è che il dottore in quel momento era impegnato a intervenire sul paziente, che aveva
avuto un problema.
Sergio Fiorini era ricoverato
da tempo in ospedale per una
polmonite che aveva provocato una sepsi, cioè un’infezione
diffusa a tutto l’organismo. Le
sue condizioni erano serie e
per questo negli ultimi giorni
era stato trasferito nel reparto
di rianimazione. Spetterà al
medico legale chiarire se l’errore trasfusionale ha accelerato la sua morte o l’ha provocata. Secondo i primi dati dell’inchiesta della Asl sarebbero en-
trati pochi millilitri di sangue
di gruppo A positivo rispetto ai
250 di una sacca intera. Va però
detto che quella persona era in
condizioni di salute precarie e
anche una bassa quantità potrebbe aver peggiorato le sue
condizioni. «Questi sono tipici
incidenti dovuti a troppa sicurezza - dice Riccardo Tartaglia,
responsabile del rischio clinico della Regione - Visto che i
pazienti sono pochi e questi
operatori li conoscono bene, si
abbassa la tensione e arriva
l’errore. Ma la trasfusione è un
atto che non va banalizzato, ci
sono procedure da rispettare.
Prima di tutto identificare
molto bene paziente».
© RIPRODUZIONE RISERVATA
Le tappe
LA VITTIMA
L’INFERMIERA
L’INCHIESTA
Un paziente di 76,
Sergio Fiorini,
pensionato, ex
rappresentante di
commercio, viene
stato ricoverato
all’ospedale di
Grosseto per una
polmonite
Porta la sacca per la
trasfusione a un
paziente, ma
interrompe la
procedura per
aiutare un medico e
quando la riprende
scambia il paziente
con il vicino di letto
L’errore viene subito
scoperto, ma le
condizioni dell’uomo
peggiorano fino
al decesso. I familiari
presentano una
denuncia, la
magistratura apre
un’inchiesta
La Regione
Sono nove i precedenti dal 2006 in Toscana. “Vogliamo valutare se questi eventi esprimono un’eventuale criticità del sistema”
Marroni ordina un’inchiesta in tutte le Asl
TROPPI casi di errori trasfusionali, 9
dal 2006 a oggi, gli ultimi quattro nel
giro di due anni. A Siena nel luglio
2011, Firenze nel luglio 2012, Viareggio nel giugno 2013 e ora Grosseto.
L’assessore alla salute Luigi Marroni
non si accontenta dell’inchiesta interna della Asl dove è avvenuto l’ultimo sbaglio e apre una verifica che
interesserà tutte le aziende sanitarie
e i centri trasfusionali della Regione.
Non bisogna dimenticare che il sistema sangue poche settimane fa
aveva commesso un altro errore
preoccupante, più “a monte” nel
percorso che arriva alla donazione. Il
caso della positività all’epatite di due
sacche di plasma, scoperto dalla
azienda farmaceutica Kedrion, deve
ancora trovare una spiegazione.
«Voglio esprimere le mie più sentite condoglianze alla famiglia del
paziente deceduto a Grosseto. Ma
voglio anche tranquillizzare i cittadini toscani sulla sicurezza del nostro sistema sangue», esordisce
Marroni. «Come Regione, vogliamo
valutare se questi eventi possono
esprimere un’eventuale criticità del
sistema su cui poter intervenire. So-
GROSSETO
Scambio di
paziente
fatale
all’ospedale
no stati convocati per una verifica
congiunta e per discutere del buon
uso del sangue i direttori sanitari delle Aziende e i responsabili di tutti i
Centri trasfusionali toscani, in
quanto responsabili del governo clinico del sangue e delle procedure
trasfusionali. Sottoporremo il nostro sistema a un audit, al quale inviteremo anche il Centro nazionale
sangue e il Centro regionale gestione
rischio clinico. Purtroppo l’errore
umano, come in questo caso, può
capitare e non è del tutto eliminabile, ma i dati ci dicono che il nostro si-
stema è sicuro». Il vicepresidente
della commissione sanità in consiglio regionale, Stefano Mugnai (Pdl),
sottolinea che tutti gli errori di trasfusione recenti sono avvenuti di
estate e si chiede polemicamente:
«Che ci siano da rivedere i protocolli
di sicurezza? Continuiamo ad attendere risposte dalla giunta su come
sia possibile un simile susseguirsi di
errori che costano la vita ai pazienti.
Uno sarebbe già troppo, ma questa
serie davvero lascia sconcertati».
(mi.bo.)
ANAS S.p.A.
ANAS S.p.A.
ANAS S.p.A.
Compartimento della viabilità
per la Toscana
Compartimento della viabilità
per la Toscana
Compartimento della viabilità
per la Toscana
© RIPRODUZIONE RISERVATA
ESTRATTO DEL BANDO DI GARA
ESTRATTO DEL BANDO DI GARA
ESTRATTO DEL BANDO DI GARA
Il Compartimento della Viabilità per la Toscana, Viale dei Mille 36- 50131 FIRENZE Tel.
055/56401 rende noto che sarà esperito il seguente appalto a procedura aperta ai sensi
degli artt. 81, 82 e 86 del D.Lgs 163/2006 avente per oggetto: CUP F23D13000440001 - CIG
529407373D - PA FILAV027-13. Provincia di Arezzo. S.S. 3Bis “Tiberina” Itinerario E45 “OrteRavenna” Tratto: San Giustino-Canili. Lavori di manutenzione straordinaria - Lavori relativi al
rifacimento degli appoggi, ripristino delle testate di soletta nonché dei giunti di dilatazione
del viadotto Valsavignone compreso tra i km 159+100 e 159+590 in entrambe le carreggiate.
Importo complessivo posto a base di gara € 6.254.870,00 IVA esclusa, di cui € 4.465.618,50
per lavori a misura, € 1.629.251,50 per lavori a corpo ed € 160.000,00 per oneri relativi
alla sicurezza non soggetti a ribasso. Categoria prevalente OG3 V categorie scorporabili:
OS11 III-bis e OS12-A II - Responsabile del procedimento Ing. Andrea Primicerio. Il bando di
gara è pubblicato presso questo Compartimento, l’Albo Pretorio del Comune di Firenze, la
G.U.R.I. n. 100 del 26.08.2013, il profilo committente www.stradeanas.it, il sito informatico
del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti e sul sito informatico presso l’Osservatorio sui
lavori pubblici. Data di spedizione alla G.U.U.E. 21.08.2013. Le offerte e la documentazione
per la partecipazione dovranno pervenire, pena l’esclusione, entro le ore 12.00 del giorno
16.10.2013 all’indirizzo di questo Compartimento con le modalità e le prescrizioni indicate nel
citato bando e nel relativo disciplinare.
Il Dirigente Amministrativo
Dott. Roberto Troccoli
Il Compartimento della Viabilità per la Toscana, Viale dei Mille 36 - 50131 FIRENZE Tel.
055/56401 rende noto che sarà esperito il seguente appalto a procedura aperta ai sensi
degli artt. 81, 82 e 86 del D.Lgs 163/2006 avente per oggetto: CUP F23D13000390001 - CIG
5289195DC7 - PA FILAV020-13. Provincia di Arezzo. S.S. 3Bis “Tiberina” Itinerario E45 “OrteRavenna”. Lavori di manutenzione straordinaria - Lavori di manutenzione per adeguamento
sismico a seguito di specifiche indagini strutturali sul viadotto Balzaccia compreso tra i Km
149+690 e 149+920. Importo complessivo posto a base di gara € 2.020.000,00 IVA esclusa,
di cui € 1.076.972,31 per lavori a misura, € 883.027,69 per lavori a corpo ed € 60.000,00
per oneri relativi alla sicurezza non soggetti a ribasso. Categoria prevalente OG3 Classifica
III-bis Categorie scorporabili OS11 III e OS12-A I - Responsabile del procedimento Ing.
Andrea Primicerio. Il bando di gara è pubblicato presso questo Compartimento, l’Albo
Pretorio del Comune di Firenze, la G.U.R.I. n. 100 del 26.08.2013, il profilo committente
www.stradeanas.it, il sito informatico del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti e sul
sito informatico presso l’Osservatorio sui lavori pubblici. Le offerte e la documentazione
per la partecipazione dovranno pervenire, pena l’esclusione, entro le ore 12.00 del giorno
23.09.2013 all’indirizzo di questo Compartimento con le modalità e le prescrizioni indicate
nel citato bando e nel relativo disciplinare.
Il Dirigente Amministrativo
Dott. Roberto Troccoli
Il Compartimento della Viabilità per la Toscana, Viale dei Mille 36 - 50131 FIRENZE Tel.
055/56401 rende noto che sarà esperito il seguente appalto a procedura aperta ai sensi
degli artt. 81, 82 e 86 del D.Lgs 163/2006 avente per oggetto: CUP F23D13000410001 CIG 5289209956 - PA FILAV022-13. Provincia di Arezzo. S.S. 3Bis “Tiberina” Itinerario E45
“Orte-Ravenna” Tratto: San Giustino - Canili. Lavori di manutenzione straordinaria - Lavori
di manutenzione per adeguamento sismico a seguito di specifiche indagine strutturali sul
viadotto Stantino compreso tra i km 150+653 e 150+753. Importo complessivo posto a
base di gara € 1.233.000,00 IVA esclusa, di cui € 36.500,00 per oneri relativi alla sicurezza
non soggetti a ribasso. Categoria prevalente OG3 Classifica III Categorie scorporabili OS11
II - Responsabile del procedimento Ing. Andrea Primicerio. Il bando di gara è pubblicato
presso questo Compartimento, l’Albo Pretorio del Comune di Firenze, la G.U.R.I. n. 100 del
26.08.2013, il profilo committente www.stradeanas.it, il sito informatico del Ministero delle
infrastrutture e dei trasporti e sul sito informatico presso l’Osservatorio sui lavori pubblici.
Le offerte e la documentazione per la partecipazione dovranno pervenire, pena l’esclusione,
entro le ore 12.00 del giorno 23.09.2013 all’indirizzo di questo Compartimento con le modalità
e le prescrizioni indicate nel citato bando e nel relativo disciplinare.
Il Dirigente Amministrativo
Dott. Roberto Troccoli
VIALE DEI MILLE, 36 - 50131 FIRENZE
Tel. 055/56401 - Fax 055/573497 • sito internet www.stradeanas.it
VIALE DEI MILLE, 36 - 50131 FIRENZE
Tel. 055/56401 - Fax 055/573497 • sito internet www.stradeanas.it
VIALE DEI MILLE, 36 - 50131 FIRENZE
Tel. 055/56401 - Fax 055/573497 • sito internet www.stradeanas.it
llaa RReeppuubbbblliiccaa
MARTEDÌ 27 AGOSTO 2013
CRONACA
■ III
FIRENZE
Da
sapere
I RISARCIMENTI
I CASI GRAVI
NIENTE ASSICURAZIONI
DAVANTI AL GIUDICE
Sono oltre 1.600 all’anno
le richieste di
risarcimento che arrivano
alla Regione Toscana per
gli errori commessi nelle
corsie degli ospedali da
medici o dal personale
infermieristico. Una
media di 4 al giorno
Sono diciannove gli errori
più gravi commessi fra il
2010 e il 2013 e hanno
provocato nelle vittime
danni che si aggirano
almeno intorno a un
valore di mezzo milione
di euro. Statisticamente
si tratta di numeri bassi
La Regione fa da sé e in
questo modo può
risarcire più rapidamente
i pazienti. Le polizze
ammontavano a 50
milioni annui. Dal 2010 il
denaro per i contenziosi
viene preso dal fondo
sanitario
Soltanto il quindici per
cento dei casi aprono un
contenzioso che finisce
di fronte a un giudice
(che può essere civile o
penale). Il resto
delle questioni vengono
invece risolte attraverso
le strade extragiudiziali
I numeri
Ogni anno 1.600 richieste danni
per gli errori commessi in corsia
La Regione non ha più assicurazioni: costavano troppo
INTERVENTI andati male, diagnosi sbagliate, trattamenti inadeguati, cadute e anche trasfusioni errate. Ogni anno gli ospedali toscani ricevono 1.600 richieste di risarcimento da parte
dei pazienti, più di 4 al giorno. E
pagano di tasca propria. La Regione infatti ha da tempo disdetto tutte le polizze con le compagnie assicurative. Erano troppo
care, circa 50 milioni di euro all’anno, e i contenziosi duravano
tantissimo, con ripercussioni
negative per chi doveva ricevere
i soldi ma anche per le Asl.
Dal 2010 si viaggia senza alcun
aiuto esterno, pescando dal fondo sanitario il denaro necessario
a risarcire i danni provocati ai
malati ma anche ai loro parenti.
Solo nel 15% dei casi si finisce di
fronte a un giudice civile o penale, per il resto le questioni si risolvono in via extragiudiziale. D’altronde circa la metà dei sinistri
valgono meno di 5 mila euro e
farli valutare dal sistema giudiziario, afflitto da note lungaggini,
diventa un problema per i pazienti e per le stesse Asl. Così si è
I casi
SONO i 19 errori più gravi commessi nelle corsie toscane tra il
2010 e il 2013. Turbano i sonni dei
responsabili Asl e della Regione,
oltre ad aver rovinato la vita ai pazienti e alle loro famiglie. Hanno
provocato ai malati danni enormi,
che sono quantificati in almeno
mezzo milione di euro ma in certi
casi anche molto di più. A valutarli è una commissione regionale. Si
è infatti deciso di lasciare alle Asl la
gestione dei risarcimenti di valore
più basso e di far arrivare all’assessorato quelli più importanti. Tra
l’altro l’idea sarebbe quella di
“centralizzare” sempre di più il sistema, facendo entrare in gioco gli
Molti i mini
rimborsi: i più
frequenti per
cadute e perdita
delle dentiere
uffici dell’assessore Luigi Marroni
per i casi che valgono più di 100
mila euro, cioè il 4-5% del totale.
Sono pochi ma pesano sul bilancio del sistema di autoassicurazione, per questo non si vogliono
lasciare esclusivamente in mano
alle aziende sanitarie.
Il danno più grave di cui si sta discutendo in questi mesi è stato
provocato ad un paziente dell’azienda ospedaliera di Siena, e
l’importo del risarcimento è stato
valutato ben 3 milioni e 700 mila
euro. Il caso è quello di un problema nella cura di un bambino, che
I DANNI
Le richieste
di
risarcimenti
per errori
medici sono
circa 1.600
all’anno. La
Regione non
ha più
l’assicurazione perché
costava
troppo
deciso di passare all’autoassicurazione, che tra l’altro permette
di chiudere le richieste di risarcimento più rapidamente. Il timore, fin da quando è stato adottato
il nuovo sistema, è che la maggiore semplicità della denuncia
(basta mandare una lettera con
la richiesta danni alla Asl, teori-
camente anche senza avvocato)
è che ci sia un aumento della litigiosità, cioè delle richieste di
danni. Per ora il fenomeno non si
è visto ma in Regione si teme che
comunque possa arrivare. C’è
anche un altro problema che sta
sorgendo in questo periodo. Visto che, salvo che per i super ri-
sarcimenti, le Asl gestiscono da
sole la grande maggioranza dei
sinistri, finisce che un errore in
corsia commesso, ad esempio, a
Livorno, viene pagato una cifra
diversa da un caso identico avvenuto a Lucca.
Nel 2010 le segnalazioni dei
pazienti sono state 1.609, l’anno
Le lesioni permanenti a un bambino nell’azienda di Siena sono state valutate 3 milioni e 700mila euro
Sono 19 i maxi risarcimenti
che superano il mezzo milione
Orbetello
Oggi l’autopsia
sulla ragazza
L’assessore regionale alla salute Luigi Marroni
ha riportato gravissime lesioni
permanenti. Ovviamente si parla
di contenziosi non chiusi, e quindi le cifre possono cambiare. Valgono 2 milioni e mezzo di euro i
quattro maxi risarcimenti che si
stanno valutando per l’azienda
sanitaria di Livorno: un errato e un
ritardato intervento, una mancata e una errata diagnosi. Ci sono
anche casi di infezioni prese in
corsia che hanno portato alla
morte (a Lucca) o hanno provocato danni importanti (all’azienda
ospedaliera pisana). Ad Arezzo gli
errori da maxi risarcimento sono
stati quattro, a Prato tre, a Grosseto uno, come a Pistoia e al Meyer.
A fronte di pochi sinistri dai risarcimenti milionari, ce ne sono
un’infinità da poche migliaia di
euro. Un tempo il mito era la dentiera. Fino a qualche anno fa la richiesta di rimborso più diffusa negli ospedali riguardava lo smarrimento della protesi. E le Asl sborsavano anche cifre piuttosto importanti, tra i 10 e i 15 mila euro.
«Abbiamo fatto piani di formazione dei lavoratori, in particolare infermieri e operatori socio sanitari,
abbiamo coinvolto i pazienti, dif-
LA PROCURA di
Grosseto ha aperto
un’inchiesta per omicidio colposo sulla ragazza di 17 anni morta a Orbetello per i postumi di un incidente
al mare avvenuto su
una spiaggia della
Campania. La giovane aveva riportato un
trauma all’ottava costola è stata medicata
e dimessa. Si è trasferita con la famiglia a
Pescia Romana (Viterbo) ma siccome
non guariva dai dolori,
il 21 agosto è andata
all'ospedale di Orbetello, il più vicino, dove è stata ricoverata
per le conseguenze di
una lesione a un polmone e dove è morta
domenica. Oggi si
terrà l’autopsia per
stabilire le cause del
decesso.
fuso cassettine personali e gli errori sono calati», spiega Francesco
Venneri, responsabile del risk management della azienda sanitaria
fiorentina. Anche il valore del risarcimento è sceso, perché molte
aziende hanno affidato ai propri
servizi di odontoiatria la realizzazione delle nuove dentiere da
consegnare ai pazienti anziani. «A
noi costano 2.000-2.500 euro e paghiamo soprattutto perché alcune vanno perse durante gli interventi di urgenza. Gli smarrimenti
in reparto sono molto meno frequenti».
Con il problema delle dentiere
un po’ ridotto, oggi nel calderone
delle richieste di risarcimento che
valgono meno di 20.000 euro, e
rappresentano l’80% del totale, ci
finiscono soprattutto le cadute.
Non solo nelle corsie e non solo
dei malati. Scivolano e si fanno
male, dentro i bagni delle sale di
attesa o nei vialetti interni degli
ospedali anche i visitatori. «Quando c’è una frattura si sborsano 1015 euro, cifre che variano a seconda dell’età della persona, della sua
capacità biologica, di quella lavorativa», spiega sempre Venneri.
«Paghiamo una serie di piccoli
rimborsi anche per mancato riconoscimento di fratture parcellari,
non rilevate al primo controllo ma
da una seconda lastra», dice ancora il medico: «Poi ci sono i ritardi
diagnostici e la ritardata consegna
di referti istologici. Ovviamene
senza particolari conseguenze
sulla prognosi».
(mi.bo.)
© RIPRODUZIONE RISERVATA
dopo 1.635 e l’anno scorso 1.561.
Sono più o meno un terzo quelle
rimborsate del 2010, un quarto
quelle del 2011. Il 2012 è un po’
più indietro. Evidentemente il sistema, anche se molto più veloce
rispetto a quando c’erano le
compagnie di assicurazione,
non è ancora rapidissimo. «Bisogna tenere conto che dal totale
dei sinistri denunciati vanno tolte le richieste respinte perché
non viene provato il nesso di causalità tra l’atto medico e il danno», spiega Riccardo Tartaglia,
del Centro regionale per il rischio
clinico. Così facendo la percentuale dei risarcimenti rispetto al
totale di coloro che ne hanno diritto sale. Ciò non toglie che il rischio di una spesa alta per l’autoassicurazione c’è ancora. Per
rimborsare i sinistri del 2010, ad
esempio, la Regione ha speso per
ora circa 16 milioni. Presumibilmente però si tratta dei danni
meno costosi, quelli che appunto si liquidano rapidamente.
Quando verranno pagati anche i
circa mille che mancano, da cui
andranno tolte le richieste re-
Per ripagare le
domande relative
al 2010 saranno
necessari circa
50 milioni
spinte, la cifra lieviterà. Secondo
le simulazioni della Regione resterà sempre inferiore, anche se
non di molto, ai 50 milioni che si
spendevano di assicurazione fino al 2008. Bisogna però tener
conto che nel frattempo i prezzi
delle polizze sarebbero aumentati, arrivando anche ad un totale di 70 milioni.
Il sistema dell’autoassicurazione si intreccia con il cosiddetto rischio clinico, cioè con le misure messe in pratica per evitare
gli errori. Quando c’erano le
compagnie private i medici, ovviamente per i casi più banali,
non dovevano spiegare come
erano andate le cose, perché i
privati gestivano il sinistro senza
bisogno di loro. Adesso c’è un
maggior coinvolgimento dei
professionisti, cosa che aiuterebbe la prevenzione degli errori
in corsia. I camici bianchi devono fare comunque la loro assicurazione. Le aziende sanitarie e
ospedaliere sono tenute a comunicare alla corte dei conti le spese che hanno sostenuto per ogni
sinistro. Se i magistrati ritengono
che ci sia una colpa grave da parte di chi ha commesso l’errore, al
medico responsabile viene richiesto il danno. Si tratta di un’eventualità molto remota, la maggior parte delle volte la colpa è valutata lieve, da cui i professionisti si coprono spendendo tra i 50
e i 100 euro al mese di polizza.
(mi.bo.)
© RIPRODUZIONE RISERVATA