Modulo compilabile

Il/la sottoscritto/a (cognome)
(nome)
.........................................................................................................
.....................................................................................................................................
nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il
domiciliato/a
.........................................................................
(VIA, NUMERO, C.A.P., LOCALITA')
...........................................
telefono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
chiede una tessera di riconoscimento AMT come:
$ Pensionato (entro i minimi INPS)
& Casalinga
% Pensionato (sopra i minimi INPS)
& Senior
% Studente residente
' Lavoratore dipendente
% Studente non residente
% Universitario non residente
0%
& Invalido (Invalidità _______)
civile
di guerra
(Categoria dalla 1° alla 8° |___|)
del lavoro
+ Disoccupato
Ex combattente
tenuto conto che per tutte le tipologie di abbonamento occorre osservare le seguenti norme:
1) La tessera di riconoscimento AMT è strettamente personale e dà diritto alla libera circolazione, sull'intera rete, solo se accompagnata dall'abbonamento
(mensile o annuale) da acquistare separatamente.
2) L'utente dovrà trascrivere sull'abbonamento il numero della tessera di riconoscimento AMT e il nome del titolare (in caso di abbonamento a fasce
orarie dovranno essere specificate le fasce prescelte), diversamente l'abbonamento non sarà considerato valido.
3) In caso di controllo la tessera di riconoscimento AMT e l'abbonamento dovranno essere esibiti.
4) I viaggiatori che sui mezzi AMT verranno trovati sprovvisti di valido titolo di viaggio dovranno pagare il prezzo del biglietto minimo e un'ammenda
pari a 60 volte il prezzo del biglietto stesso.
RILASCIATA TESSERA NUMERO
_____________________________________________________________________________________________________
Pensionato (entro i minimi INPS)
Lavoratore dipendente
Pensionato (sopra i minimi INPS)
Studente residente
Casalinga
Studente non residente
Senior
Universitario non residente
Invalido
Disoccupato
Ex combattente
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________consapevole delle sanzioni penali previste dal
D.P.R.N.445 del 28/12/2000 e successive modifiche fino alla legge 12/11/11 nr.183 per le ipotesi di
falsità in atti, dichiarazioni mendaci ed uso di atti falsi,sotto la propria responsabilità :
DICHIARA
a) di essere residente
;
...............................................................................................................
(VIA, NUMERO, C.A.P., LOCALITA')
b) avere nel proprio stato di famiglia le seguenti persone a carico:
c) possedere quale reddito mensile, comprensivo di pensione, ed
eventuali altri redditi (immobili, etc.)
e) di essere invalido civile o di lavoro con percentuale pari al
oppure di guerra nella categoria
;
................................
6,
d) possedere quale unico reddito quello della pensione:
;
SL
;
12
................................
;
f) essere iscritto nelle liste dei disoccupati
6,
12
;
g) essere casalinga coniugata e disoccupata
6,
12
;
h) essere iscritto nella seguente scuola o università
.....................................................................
(NOME, VIA, NUMERO, LOCALITA' DELLA SCUOLA O UNIVERSITA')
;
....................................................................... ... ... ... ... ... ... ... .......................................
i) essere lavoratore dipendente
6,
12
;
6,
12
;
Presso__________________________________________________________________
l) aver partecipato ad azioni belliche
Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere in allegato n. 1 fotografia formato tessera, si impegna a versare € 2,00 allo sportello al momento
del ritiro della tessera oppure mediante versamento sul conto corrente postale n. 17531955 intestato a AMT - Via S.Euplio, 168
Catania, da allegare alla richiesta, per la consegna della tessera presso le segreterie scolastiche o le circoscrizioni:
inoltre dichiara, che l'AMT può utilizzare i contenuti del seguente documento solo ed esclusivamente ai fini istituzionali propri
dell'azienda stessa nell'ambito di quanto è previsto dal D.Lgs 196/2003 (Tutela della privacy).
N.B. LA DOMANDA PUO' ESSERE SOTTOSCRITTA IN PRESENZA DEL FUNZIONARIO INCARICATO OPPURE INVIATA GIA' FIRMATA.
IN TAL CASO OCCORRE ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO.
SE IL RICHIEDENTE NON HA RAGGIUNTO LA MAGGIORE ETA' L'AUTOCERTIFICAZIONE DEVE ESSERE FIRMATA DA CHI ESERCITA
LA PATRIA POTESTA' DI CUI DOVRA' ALLEGARSI LA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO.
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .