Tecniche di Studio con metodica T.C. e principali reperti osservabili

L’orbita rappresenta una regione anatomica par2colare, sia per la sua localizzazione, nel territorio di confine tra il neurocranio e lo splancnocranio, sia per i vari 2pi di patologie che possono interessarla. Infa=, il globo oculare, il nervo o=co, le stru>ure muscolari, il grasso orbitario, le ghiandole lacrimali e le pare2 orbitarie sono tu>e possibili sedi di lesioni tra loro molto diverse, che necessitano, tu>avia, tu>e di un inquadramento diagnos2co molto accurato. 1 Come si può vedere da questa immagine, le orbite sono cos2tuite da un insieme di ossa della faccia e del cranio stre>amente correlate fra loro. Esse sono, perciò, un crocevia anatomico nel quale confluiscono diverse sfere d’influenza: neurologica, otoiatrica, oFalmologica, maxillo – facciale, neurochirurgica. 2 So>o un profilo morfologico l’orbita è paragonabile ad una piramide coricata con l’apice indietro e la base in avan2, ma ad asse notevolmente divergente, in modo che i due ver2ci, situa2 posteriormente, sono più vicini fra loro di quanto non lo siano le due basi divergen2 e collocate in avan2. L’asse centrale dell’orbita si estende anteriormente, posteriormente e lateralmente con un angolo di circa 23° rispe>o al piano sagi>ale mediano; per questo mo2vo la visualizzazione delle stru>ure contenute nell’orbita a>raverso la TC varia al variare del piano di riferimento. 3 E i piani di riferimento che devono essere u2lizza2 per uno studio o=male dell’orbita, sia tramite acquisizione dire>a o ricostruzione da acquisizione volumetrica sono: 1)  Piano neuro oculare (passa per l’acanthion e il bordo inferiore del meato acus2co esterno) 2)  Piano antropologico (UNISCE IL MARGINE SUPERIORE DEL FORO ACUSTICO ESTERNO CON IL MARGINE INFERIORE DELL’ORBITA) 3)  Piano orbito meatale (UNISCE IL CENTRO DEL FORO ACUSTICO ESTERNO CON IL CANTO LATERALE DELL’ORBITA). 4 Le scansioni vengono programmate mediante un topogramma digitale, lo spessore delle scansioni è definito dal sistema di collimazione dell'apparecchio e dalla configurazione dei dete>ori, solitamente varia tra valori compresi tra 1 e 2 mm., il FOV è piu>osto ristre>o (circa 210 mm) per o>enere una migliore risoluzione spaziale. 5 I piani paralleli ad esso sono praticamente paralleli all’asse orbitario
Permettono la visualizzazione del decorso completo dei muscoli retti
orizzontali cioè il m. retto mediale e il m. retto laterale (muovono l’occhio sul
piano orizzontale attorno all’asse verticale)
6   I piani paralleli ad esso sono paralleli al re>o inferiore e alla porzione posteriore del pavimento orbitario   I muscoli re= mediale e laterale sono taglia2 obliquamente   Perme>e una buona visualizzazione della parte inferiore dell’orbita 7 E’ un piano quasi parallelo m.retto superiore, alla vena oftalmica superiore e
alla parte posteriore del tetto orbitario, i muscoli retti mediale e laterale sono
tagliati obliquamente, si evidenzia in modo de>agliato la porzione orizzontale del nervo o=co. 8 Abbiamo visto come la rappresentazione TC del nervo o=co è influenzata dal suo decorso sinuoso sul piano sagi>ale ma dipende anche dallo spessore delle sezioni u2lizzate 9 Sicuramente, per avere una esa>a valutazione del calibro del nervo occorrono ricostruzioni oblique parallele e perpendicolari ai differen2 segmen2 del nervo 10 Per poter visualizzare il te>o e il pavimento orbitario che, a causa delle loro inclinazioni, non sono visualizzabili con le sezioni assiali, servono ricostruzioni/
scansioni coronali perpendicolari al piano antropologico od orizzontale tedesco (bordo inferiore dell'orbita con il bordo superiore del condo>o udi2vo esterno) 11 il te>o e il pavimento sono ben riconoscibili e con una adeguata finestra è possibile valutare eventuali erosioni, fra>ure e sclerosi dell’osso. 12 La fra$ura del te$o orbitario è prodo>a da gravi traumi dire=. 13 Esempio di fra>ura blow out del pavimento orbitario che si produce so>o l'effe>o di un colpo sull'occhio con aumento improvviso della pressione intraorbitaria senza disassamento del bordo orbitario. 14 La visibilità TC dei muscoli nei comuni piani di studio non è soddisfacente, perché i muscoli sono sempre seziona2 obliquamente quindi per o>enere una corre>a visualizzazione della muscolatura estrinseca sono necessarie immagini coronali ricostruite secondo piani perpendicolari all’asse orbitario, in questo modo i muscoli re= possono essere esamina2 corre>amente secondo la loro reale sezione trasversa. Esse servono per lo studio dell'apice orbitario. 15 Iden2ficarne la loro reale estensione trasversa è importante perché è proprio la disposizione dei muscoli extraoculari che perme>e di iden2ficare lo spazio extraconico da quello intraconico, sedi di lesioni ben specifiche. Spazio intraconico: distre>o anatomico, a forma di cono, sito all’interno dei muscoli extraoculari (conici) compreso il nervo o=co; Spazio extraconico: area compresa tra i muscoli extraoculari e le pare2 ossee; 16 Un’altra importante stru>ura che bisogna saper evidenziare nel modo corre>o è il canale o=co, importan2ssimo perché me>e in comunicazione l’orbita con la fossa cranica media (l’apice orbitario con le cisterne soprasellari), dà passaggio al nervo o=co e all’arteria oFalmica (che è una collaterale dell’ICA). Può essere totalmente circondato dal seno sfenoidale o dalle cellule etmoidali posteriori. Per o>enere una buona visualizzazione sono necessarie scansioni oblique ricostruite del canale, parallele e perpendicolari all'asse del canale stesso 17 Le pare2 laterali e mediali delle orbite sono ben visualizzabili sia con le sezioni assiali sia con le ricostruzioni coronali 18 Il globo oculare si presenta sia nelle acquisizioni assiali che nelle ricostruzioni in coronale e sagi>ale come una sfera. Il cristallino, di circa 4 mm di diametro, appare iperdenso, specialmente nei sogge= anziani; l’umore vitreo è omogeneamente ipodenso e non incrementa dopo contrasto; la parete del bulbo oculare è iperdensa ma non è possibile differenziare i vari stra2 (re2na, coroide e sclera) tranne che in condizioni patologiche 19 Come nel distacco di re2na dove la re2na distaccata può essere vista so>o forma di una «V» con l'apice rivolto verso il nervo o=co 20 o nel distacco della coroide visualizzata come immagine semilunare o circolare di iperdensità di grado variabile. 21 Come abbiamo potuto vedere, l'esame TC del distre>o orbitario prevede una tecnica rigorosa al fine di raggiungere I'o=male dimostrazione di una eventuale lesione, E per meglio localizzare e formulare una diagnosi di natura, la radiologia è solita suddividere l’orbita in compar2men2 che sono: 1)  Globo oculare (zona bulbare) 2)  Spazio intraconico 3)  Muscoli conici 4)  Spazio extraconico 5)  Compar2mento osseo e sinusale 6)  Ghiandola lacrimale 22 In TC orbitaria, la somministrazione ev. di mezzo di contrasto è spesso non necessaria in quanto le principali stru>ure orbitarie (globi, muscoli extraoculari, nervi o=ci, grasso retrobulbare) hanno cara>eris2che densitometriche ne>amente differen2 tra loro, in più la bassa densità del grasso è par2colarmente u2le nel delineare queste stru>ure fra loro, quindi il mdc viene u2lizzato per valutare al meglio la patologia tumorale e/o infiammatoria ed è assolutamente necessario nel diagnos2care stru>ure vascolari 23 Ecco due esempi di patologia tumorale: nelle immagini a sin possiamo vedere delle sezioni TC che dimostrano la presenza di una lesione diagnos2cata come rabdomiosarcoma. Esso è il più comune tumore maligno primi2vo che colpisce i bambini ed i giovani per lo più al di so>o dei 16 anni. Il rabdomiosarcoma, nel 70% dei casi, prende origine da uno o più muscoli extraoculari so>o forma di una massa ben limitata che può avere sede intraconica, extraconica od essere diffusa. Nell’immagine di dx possiamo vedere un esempio di melanoma della coroide. Il melanoma maligno dell’uvea è la neoplasia primi2va intraoculare più frequente nell’età adulta: rappresenta infa= circa il 90% dei tumori oculari. Origina dai melanoci2 della cresta neurale. La neoplasia può colpire tu= e tre i tra= dell’uvea: iride, corpo ciliare e coroide ma la localizzazione coroideale è la più frequente (80%). Il melanoma dell’uvea presenta una elevata tendenza a metasta2zzare, ed è u2le segnalare che tale evenienza si può verificare anche rela2vamente tardi nel corso dell’evoluzione della neoplasia. La metasta2zzazione avviene unicamente per via ema2ca essendo la coroide sprovvista di drenaggio linfa2co; le sedi preferenziali di metastasi sono il fegato (92% dei casi), il polmone (31% dei casi), lo scheletro (23%), la cute (17%) e il sistema nervoso centrale (4%). 24 Queste infezioni sono prodo>e da diffusione di una infiammazione interessante più cavità sinusali. L'infiammazione insorge quasi sempre dal seno etmoidale e si diffonde allo spazio subperiostale extraconico a livello della parete mediale dell'orbita. La TC evidenzia lo spostamento e l'ispessimento del m. re>o mediale, un'area isodensa da ascesso lungo la parete mediale dell'orbita che si contrasta perifericamente, talvolta asso=gliamento o distruzione della parete ossea seno-­‐orbitale, iperdensità del seno adiacente, spostamento antero-­‐laterale del globo oculare 25 Fistola caro2do cavernosa e varice orbitaria 26 Nello studio della patologia orbitaria il mdc può essere inie>ato, oltre che per via endovenosa, anche dire>amente nei canalicoli lacrimali per o>enere una visualizzazione dire>a delle vie lacrimali di deflusso. Esso è generalmente ben tollerato poiché la sua viscosità a 37°C si avvicina a quella del fluido lacrimale e, miscelandosi in modo omogeneo ad esso, ne consente la de>agliata visualizzazione nei condo= opacizza2. Non sono no2 fenomeni allergici a seguito dell’introduzione del mezzo di contrasto per via endocanalicolare, in quanto l’assorbimento della sostanza a>raverso la mucosa delle vie lacrimali è pra2camente nullo; pertanto non si richiedono da parte del paziente par2colari precauzioni e/o comportamen2. 27 Si procede con il paziente in posizione supina sul le=no radiologico, all’ins2llazione di aneste2co locale nel sacco congiun2vale ed a dilatazione dei pun2ni lacrimali, in cui si andranno ad inie>are, tramite incanulamento con ago ad uncino e non tagliente, 2,5 ml di soluzione contenente mdc e fisiologica in par2 uguali. Questo scorrerà completamente nelle vie lacrimali di deflusso se pervie, mentre apparirà interro>o nelle stenosi o ostruzioni. 28 Cosa ci aspe=amo di vedere? I pun2ni lacrimali superiore ed inferiore “pescano” le lacrime che a>raverso i canalicoli lacrimali, che confluiscono in un unico do>o lacrimale, veicolano le lacrime nel sacco lacrimale e da qui nel meato nasale inferiore 29 Esempio di dacrio TC: a dx si osserv a opacizzazione dei canali lacrimali superiore, inferiore e comune e del sacco lacrimale; non si osserva mai opacizzazione del do>o naso-­‐lacrimale. I reper2 sono compa2bili con presenza di stenosi immediatamente a valle del sacco lacrimale 30 In questo esempio, invece, l’esame perme>e di escludere la presenza di stenosi delle vie lacrimali di entrambi i la2; in par2colare si osserva la regolare opacizzazione dei canalicoli lacrimali superiore, inferiore e comune, del sacco lacrimale e del do>o naso-­‐lacrimale di entrambi i la2. 31 32 Però, Per sfru>are al meglio questa tecnica, bisogna conoscere molto bene tu>e le variabili e i parametri tecnici della apparecchiatura che si sta u2lizzando prestando par2colare a>enzione all’o=mizzazione del protocollo che si sta u2lizzando, controllando che i valori di CTDI e DLP siano in linea con gli LDR aggiorna2 alla tecnologia u2lizzata 33 Perché se è vero che è competenza tecnica produrre immagini che siano diagnos2che, lo è ancora di più farlo nel rispe>o del principio ALARA 34 35