La profilassi del tromboembolismo venoso profondo. Valutare il

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Osservatorio
Recenti Prog Med 2011; 102: 58-74
La profilassi del tromboembolismo venoso profondo.
Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Marco Marietta
Riassunto. Quantunque la corretta profilassi del tromboembolismo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedalizzati sia di massima importanza e nel tempo si siano elaborate numerose ed autorevoli Linee-guida, rimane aperto il
problema della applicazione pratica di tali raccomandazioni, dato che spesso esse provengono da esperienze di trial
che non rispecchiano appieno la realtà clinica quotidiana.
Partendo dalle più recenti esperienze pubblicate in letteratura, proponiamo una serie di schede per la valutazione
del rischio individuale di TEV. Riteniamo che i suggerimenti in esse indicati essere facilmente applicabili nella pratica
clinica delle realtà operative italiane.
Summary. The prophylaxis of deep venous throboembolism.
A risk assessment model.
Although the correct prophylaxis of deep venous thromboembolism in hospitalized patients is of utmost importance,
and over time several authoritative guidelines have been developed, the overall degree of their implementation remains
low. A major obstacle to this goal is that guidelines do not represent real patients, since their indications come from clinical
trials whose population is quite different from that of clinical
daily practice. Starting from the most recent literature, we suggest a risk assessment model tailored for operational realities
in Italy aimed to provide an useful tool for improving the practice of venous thrombosis prophylaxis.
Parole chiave. Profilassi anti-trombotica, rischio del paziente ospedalizzato, tromboembolismo venoso profondo.
Key words. Deep venous thromboembolism, risk of the
hospitalized patient, venous thrombosis prophylaxis.
Il problema della profilassi del tromboembolismo venoso profondo (TEV) nei pazienti ospedalizzati è un tema solo apparentemente banale. Il rischio di questa complicanza, come insegna la letteratura, è sostanziale, e nonostante la presenza di
numerose, autorevoli e conosciute Linee-guida1-3, il
livello di applicazione delle loro raccomandazioni
è sorprendentemente ed inquietantemente basso
se si considera, ad esempio, che solo poco più della
metà dei pazienti ospedalizzati nei Reparti di Medicina riceve la profilassi anti-trombotica appropriata secondo le ultime Linee Guida (LG) dell’American College of Chest Physicians (ACCP)2.
Negli anni sono stati proposti numerosi strumenti per risolvere questo problema4, fra i quali
uno particolarmente semplice ed efficace è costituito dall’allestimento e la validazione di schede di
valutazione personale del rischio tromboembolico.
Quelle che vengono in seguito proposte sono
ispirate ad un lavoro di recente pubblicazione5 che
ha validato un modello di stratificazione del rischio
tromboembolico nei pazienti chirurgici. Rispetto al
lavoro originale sono state apportate alcune modifiche per rendere le schede maggiormente aderenti alle realtà operative italiane e quindi permetterne una applicazione aderente alla pratica clinica quotidiana.
All’origine di questo comportamento, sotto molti punti di vista paradossale, ci sono numerosi fattori, ma una delle critiche che più spesso si sente
muovere dai clinici alle LG (e che sicuramente ne
limita l’implementazione) riguarda la distanza fra
i pazienti reali e quelli inclusi nei trial randomizzati, sui quali le LG si basano. Questi ultimi sono
pazienti “ideali”, molto diversi da quelli che si incontrano nella realtà quotidiana e nella gestione
dei quali il clinico non trae grande ausilio da LG
sviluppate in situazioni diverse dalla pratica clinica reale. A questo si aggiunge il timore piuttosto diffuso che, aderendo alle LG, il medico perda
la capacità di fornire trattamenti personalizzati,
che tengano il necessario conto delle caratteristiche individuali dei singoli pazienti.
La prima scheda riguarda l’identificazione degli interventi chirurgici a rischio tromboembolico
“basso”, che non vengono invece chiaramente definiti nel lavoro originale, mentre venivano classificati a rischio “elevato” tutti quelli di durata superiore a 45 minuti. In realtà non ci sono dati solidi a sostegno di questo limite temporale, tant’è
vero che in letteratura si trovano valori sia inferiori (30 minuti)6 sia superiori (90 minuti compresa l’anestesia, o 60 minuti se l’intervento è a carico di pelvi o arti inferiori)3. È evidente quindi che
il solo criterio temporale non è sufficiente per la
classificazione delle procedure chirurgiche rispetto al rischio di TEV, ed espone ad errori sia in eccesso sia in difetto.
Struttura Semplice Malattie della Coagulazione, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Modena.
Pervenuto il 9 novembre 2010.
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
In queste schede si è cercato di ovviare mantenendo il limite temporale di 45 minuti indicato nel
lavoro originale di Bahl5, ma introducendo nello
stesso tempo la possibilità che le singole UO chirurgiche stabiliscano a priori ed in modo esplicito
quali interventi siano da ritenersi a rischio trombo
embolico basso od elevato, sulla base delle indicazioni della letteratura, ma anche della propria
esperienza clinica, come suggerito in altri documenti7.
Uno dei vantaggi di questo metodo è la sua modulabilità, per cui può essere applicato a diverse
specialità chirurgiche, specialmente quelle nelle
quali le evidenze di letteratura sono attualmente
più scarse, e quindi i comportamenti clinici maggiormente eterogenei. Per questo, nel nostro lavoro proponiamo anche schede per specialità chirurgiche particolari, come la chirurgia plastica o quella otorinolaringoiatrica.
Un particolare risalto è stato dato ai fattori di
rischio emorragico (figura 1), utilizzando quelli indicati dalle LG NICE3, la cui corretta identificazione è di capitale importanza per la decisione del
rapporto rischio/beneficio che dev’essere alla base
di ogni scelta clinica.
Le schede proposte si applicano solamente alla chirurgia che prevede ricoveri ospedalieri di
durata superiore ad un giorno, in quanto il lavoro originale di Bahl5 non ha preso in considerazione la chirurgia ambulatoriale, e non vi sono
dati sufficienti per potere affermare o escludere
l’applicabilità di questi schemi anche alla daysurgery. Va però ricordato che le già citate LG NICE considerano anche quest’ultima chirurgia alla stessa stregua della chirurgia che richiede
ospedalizzazioni più lunghe, il che permette alle
singole UO di decidere se estendere l’utilizzo di
questi algoritmi decisionali anche all’ambito della day-surgery.
Va sottolineato che queste schede si riferiscono ai soli pazienti adulti. È noto infatti che il rischio assoluto di TEV nei pazienti pediatrici è
decisamente inferiore a quello dell’adulto, anche
in categorie a rischio generalmente elevato, come i pazienti pediatrici con traumi maggiori8. È
importante che ogni Istituzione definisca a priori il limite di età al di sotto del quale considerare i pazienti come pediatrici; una proposta, che
deriva dall’esperienza fatta nel nostro Ospedale,
può essere quella di porre il limite per la profilassi al di sopra dei 16 anni, salvo casi che presentino particolari fattori di rischio aggiuntivi,
come, ad esempio, l’uso di composti estroprogestinici.
La scheda relativa all’Ostetricia rappresenta
un tentativo di utilizzare la stessa metodologia anche nell’ambito meno consolidato della profilassi
in gravidanza ed al parto. Anche in questo caso
esistono autorevoli LG pubblicate, le cui raccomandazioni hanno in genere bassa forza per la
mancanza di studi clinici randomizzati3,9-11, ma
non sono disponibili in letteratura esempi di schede di valutazione analoghe a quelle pubblicate per
la chirurgia5.
Figura 1. Albero decisionale della scelta profilattica.
La tracciabilità anche di questo aspetto è, tra
l’altro, di significativa tutela medico legale, in
quanto evita l’eventuale scelta di non applicare profilassi farmacologica possa essere interpretata come indice di negligenza, là dove, invece, è frutto di
un ragionamento clinico chiaramente esplicitato.
Per quanto riguarda, infine, le indicazioni relative ai farmaci da utilizzare, rispetto al lavoro
originale di Bahl5 si è deciso di mantenere solo
l’indicazione all’impiego delle eparine a basso peso molecolare poiché rappresentano nella realtà
italiana la classe di farmaci di riferimento per la
profilassi della TVP, in quanto più studiate e con
la maggior esperienza di impiego. Ogni singola
UO potrà, se lo ritiene, suggerire strategie farmacologiche diverse, nel rispetto delle indicazioni
registrate.
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Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
individuale in chirurgia plastica e ricostruttiva
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Cisti
Lipomi
Tunnel Carpale
Ricostruzione del capezzolo
Autotrapianto adiposo (1 sede)
Blefaroplastica funzionale
Otoplastica funzionale
Exeresi cisti del collo
Rimozione corpo estraneo
Posizionamento di espansore mammario
Ricostruzione mammaria con protesi
M. di Dequervein
M. di Dupuytren
Sidattilia
Dito a martello
Interventi su cute e sottocute
Ginecomastia
Innesti dermo epidermici
Lembi del volto
Neoformazioni del volto
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età 41-60 anni
Edema arti inferiori
Vene varicose
Obesità (BMI >25)
Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperio
Anamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)
Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acuta
COPD
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)
Immobilità a letto
intestinale
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
Età 61-74 anni
Neoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Presenza di catetere venoso centrale
Ingessatura arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
Età >75 anni
PregressaTVP o fenomeno tromboembolico
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Ictus (<30 giorni)
Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
TOTALE
0-1
2
3-4
≥5
RISCHIO
BASSO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATISSIMO
INCIDENZA DI TEV
2%
10-20%
20-40%
40-80%
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Strategie preventive consigliate
ATA
DURA
RACCOMANDATA
PROFILA
LASS
ASSI
DELLA PROFILASSI
L DI
LO
LIVELLO
RISCHIO
ATEGIE
TEGIE
STRA
PREVENTIVE
BASSO
Mobilizzazione precoce
MODERATO
Calze antitrombo
oppure
Fino alla
dimissione
Eparina a basso peso molec.
(<3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 2000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale: 1-2 h prima;
anest. spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h, iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
ELEVATO
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 4000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale o anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
ELEVATISSIMO
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa, es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
1a dose:
anestesia generale e anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
eparina a basso peso: ogni 24 h
e/o Compressione Pneumatica iniziando 24 h dopo la 1a dose
Intermittente)
Limite minimo:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze.
Considerare
l'opportunità di
prolungare la
settimane nella
chirurgia oncologica
addomino-pelvica
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
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Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
individuale in chirurgia cranio-maxillo-facciale
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Estrazioni dentarie semplici
Estrazione chirurgica di ottavi o di elementi
soprannumerari
Exeresi neof. cistiche benigne dei mascellari
Interventi su seni paranasali
Rinosettoturbinoplastica
Exeresi di gh. sottolinguale/sottomandibolare
Parotidectomia
Tracheotomia
Osteosintesi fratture composte ossa
facciali
Biopsie cutanee, delle mucose c. orale,
di t. molli testa-collo
Exeresi cisti del collo
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età 41-60 anni
Edema arti inferiori
Vene varicose
Obesità (BMI >25)
Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperio
Anamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)
Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acuta
COPD
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)
Immobilità a letto
intestinale
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
Età 61-74 anni
Neoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Presenza di catetere venoso centrale
Ingessatura arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
Età >75 anni
PregressaTVP o fenomeno tromboembolico
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Ictus (<30 giorni)
Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
TOTALE
0-1
2
3-4
≥5
RISCHIO
BASSO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATISSIMO
INCIDENZA DI TEV
2%
10-20%
20-40%
40-80%
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Strategie preventive consigliate
DURATA
RACCOMANDA
DATA
DA
TA
DELLA PROFILA
ASSI
ASS
PROFILASSI
LIVELLO
L DI
LO
RISCHIO
STRA
AT
TEGIE
EGIE
PREVENTIVE
BASSO
Mobilizzazione precoce
MODERATO
Calze antitrombo
oppure
Fino alla
dimissione
Eparina a basso peso molec.
(<3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 2000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale: 1-2 h prima;
anest. spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h, iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
ELEVATO
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa ,
es. Enoxaparina 4000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale o anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
ELEVATISSIMO
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa , es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
1a dose:
anestesia generale e anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
eparina a basso peso: ogni 24 h
e/o Compressione Pneumatica iniziando 24 h dopo la 1a dose
Intermittente)
Limite minimo:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze.
Considerare
l'opportunità di
prolungare la
settimane nella
chirurgia oncologica
addomino-pelvica
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
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Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
individuale in chirurgia urologica
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Cistolitotrissia
Cateterismi ureterali
Uretrotomia
TUR.V
Ureteroscopia
Ureterolitotrissia
Plastica del frenulo
Circoncisione
Asportazione di caruncola uretrale
Agobiopsia prostatica
Idrocele/varicocele/laparocele/lombocele
Drenaggio di linfocele
Cistoscopia con biopsia vescicale in anestesia
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età 41-60 anni
Edema arti inferiori
Vene varicose
Obesità (BMI >25)
Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperio
Anamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)
Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acuta
COPD
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)
Immobilità a letto
Anamnesi positiva per malattia infiammatoria
intestinale
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
Età 61-74 anni
Neoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Presenza di catetere venoso centrale
Ingessatura arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
Età >75 anni
PregressaTVP o fenomeno tromboembolico
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Ictus (<30 giorni)
Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
TOTALE
0-1
2
3-4
≥5
RISCHIO
BASSO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATISSIMO
INCIDENZA DI TEV
2%
10-20%
20-40%
40-80%
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Strategie preventive consigliate
DURA
ATA
RACCOMANDA
DATA
DA
TA
DELLA PROFILA
ASSI
ASS
PROFILASSI
LIVELLO
L DI
LO
RISCHIO
STRA
AT
TEGIE
EGIE
PREVENTIVE
BASSO
Mobilizzazione precoce
MODERATO
Calze antitrombo
oppure
ELEVATO
Fino alla
dimissione
Eparina a basso peso molec.
(<3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 2000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale: 1-2 h prima;
anest. spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h, iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 4000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale o anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
1a dose:
anestesia generale e anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
eparina a basso peso: ogni 24 h
e/o Compressione Pneumatica iniziando 24 h dopo la 1a dose
Intermittente)
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa, es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
Limite minimo:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze.
Considerare
l'opportunità di
prolungare la
settimane nella
chirurgia oncologica
addomino-pelvica
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
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Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
individuale in chirurgia generale
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Cisti pilonidali
Ernioplastica
Appendicectomia
Interventi su ano, canale anale e perineo
Nodulectomia (mammella)
Quadrantectomia senza cavo ascellare
Ginecomastia
Interventi su tiroidi e paratiroidi
Interventi su cute e sottocute
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età 41-60 anni
Edema arti inferiori
Vene varicose
Obesità (BMI >25)
Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperio
Anamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc)
Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acuta
COPD
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)
Immobilità a letto
Anamnesi positiva per malattia infiammatoria
intestinale
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
Età 61-74 anni
Neoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Presenza di catetere venoso centrale
Ingessatura arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
Età >75 anni
PregressaTVP o fenomeno tromboembolico
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Ictus (<30 giorni)
Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
TOTALE
0-1
2
3-4
≥5
RISCHIO
BASSO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATISSIMO
INCIDENZA DI TEV
2%
10-20%
20-40%
40-80%
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Strategie preventive consigliate
DURA
ATA
RACCOMANDA
DATA
DA
TA
DELLA PROFILASSI
PROFILA
LASS
ASSI
LIVELLO
L DI
LO
RISCHIO
STRA
AT
TEGIE
EGIE
PREVENTIVE
BASSO
Mobilizzazione precoce
MODERATO
Calze antitrombo
oppure
ELEVATO
Fino alla
dimissione
Eparina a basso peso molec.
(<3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 2000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale: 1-2 h prima;
anest. spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h, iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa ,
es. Enoxaparina 4000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale o anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
1a dose:
anestesia generale e anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
eparina a basso peso: ogni 24 h
e/o Compressione Pneumatica iniziando 24 h dopo la 1a dose
Intermittente)
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa , es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
Limite minimo:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze.
Considerare
l'opportunità di
prolungare la
settimane nella
chirurgia oncologica
addomino-pelvica
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
67
68
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
individuale in chirurgia otorinolaringoiatrica
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 1 PUNTO
Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min.
Plastica del frenulo
Rinosettoturbinoplastica
Adenotonsillectomia
Paracentesi timpanica
Otosclerosi
Exeresi di ghiandola sottomandibolare
Interventi su seni paranasali
Timpanoplastica
Miringoplastica
Tiroidectomia
Parotidectomia
Posizionamento drenaggi trans-timpanici
Chirurgia laringea in microlaringoscopia
Cordectomia ed altri interventi su laringe con laser2CO
Uvulopalatofaringoplastica
Atresia auris
Riduzione fratture ossa del naso
Exeresi cisti del collo
Otoplastica
Impianto cocleare e protesi impiantabili
Tracheotomia
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 2 PUNTI
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età 41-60 anni
Edema arti inferiori
Vene varicose
Obesità (BMI >25)
Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperio
Anamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)
Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acuta
COPD
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)
Immobilità a letto
intestinale
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
Età 61-74 anni
Neoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥= 3 giorni)
Presenza di catetere venoso centrale
Ingessatura arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
Età >75 anni
PregressaTVP o fenomeno tromboembolico
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV Leiden, ecc.)
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Ictus (<30 giorni)
Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
TOTALE
0-1
2
3-4
≥5
RISCHIO
BASSO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATISSIMO
INCIDENZA DI TEV
2%
10-20%
20-40%
40-80%
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Strategie preventive consigliate
DURA
ATA
RACCOMANDA
DATA
DA
TA
DELLA PROFILASSI
PROFILA
LASS
ASSI
LIVELLO
L DI
LO
RISCHIO
STRA
AT
TEGIE
EGIE
PREVENTIVE
BASSO
Mobilizzazione precoce
MODERATO
Calze antitrombo
oppure
ELEVATO
Fino alla
dimissione
Eparina a basso peso molec.
(<3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 2000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale: 1-2 h prima;
anest. spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h, iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa ,
es. Enoxaparina 4000 UI)
ogni 24 h
1a dose:
anestesia generale o anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
1a dose:
anestesia generale e anest.
spinale/epidurale: 12 h prima.
Dosi successive:
eparina a basso peso: ogni 24 h
e/o Compressione Pneumatica iniziando 24 h dopo la 1a dose
Intermittente)
ELEVATISSIMO Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa , es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+
Limite minimo:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze.
Considerare
l'opportunità di
prolungare la
settimane nella
chirurgia oncologica
addomino-pelvica
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
69
70
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
individuale in chirurgia ortopedica
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALL'INTERVENTO
CHIRURGIA A RISCHIO BASSO = 0
Arto superiore
Chir. di tendini e nervi, chir. mano, biopsie
Osteosintesi (cielo aperto/chiuso)
per frattura o pseudoartrosi
Osteotomie correttive
Artroscopia
Artrodesi
Rimozione/dinamizzazione mezzi
di sintesi
Chirurgia spalla (protesica e non)
Asportazione di neoformazioni
Arto inf. e rachide
Chirurgia di piede
Ernia del disco
Dinamizzazione
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATO = 1
Arto superiore
Chir. di tendini e nervi periferici, biopsia
Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) piccoli
segmenti per frattura o pseudoartrosi
Artrodesi piccoli segmenti
Rimozione mezzi di sintesi interni
Artroscopia (ginocchio/caviglia)
Chirurgia parti molli
Rachide
Chirurgia scheletrica
del rachide
Frattura vertebrale
somatica
CHIRURGIA A RISCHIO ELEVATISSIMO = 3
Arto inferiore e bacino
Osteotomie correttive
Osteosintesi (cielo aperto) grossi
segmenti per frattura o pseudoartrosi
Artrodesi grossi segmenti
Osteosintesi per frattura di
cotile/bacino o pseudoartrosi
Chirurgia ginocchio
(protesica e non)
Chir. protesica di anca e femore
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI AL PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età 41-60 anni
Edema arti inferiori
Vene varicose
Obesità (BMI >25)
Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva
Gravidanza e puerperio
Anamnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività
ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.)
Sepsi (<30 giorni)
Patologia respiratoria acuta
COPD
Infarto miocardico acuto
Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni)
Immobilità a letto
intestinale
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
FATTORI DI RISCHIO MODERATI = 2 PUNTI CIASCUNO
Età 61-74 anni
Neoplasia (in atto o pregressa)
Prolungata immobilità (≥3 giorni)
Presenza di catetere venoso centrale
Applicazione di laccio arti inferiori
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
Età >75 anni
PregressaTVP o fenomeno tromboembolico
Leiden, ecc
Ingessatura arti inferiori
resistenza alla proteina C attivata/fattoreV
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 5 PUNTI CIASCUNO
Ictus (<30 giorni)
Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori
Lesione midollare (<30 giorni)
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
RISCHIO
0-1
2
3-4
≥5
TOTALE
BASSO
MODERATO
ELEVATO
ELEVATISSIMO
INCIDENZA DITEV
2%
10-20%
20-40%
40-80%
Strategie preventive consigliate
ATA
DURA
DAT
DA
TA
RACCOMANDA
A
PROFILA
ASSI
ASS
DELLA PROFILASSI
LIVELLO
L DI
LO
RISCHIO
STRA
ATEGIE
TEGIE
PREVENTIVE
BASSO
MODERATO
ELEVATO
Mobilizzazione precoce
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa , es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
oppure
Pazienti con rischio emorragico
elevato valutare l’opportunità
1a dose:
Anestesia generale o anest.
spinale/epidurale: 12 h prima
Dosi successive:
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni.
In caso di presenza di
apparecchio gessato
agli arti inferiori senza
concessione del carico
concessione del carico
ELEVATISSIMO
a
1 dose:
Anestesia generale e anest.
spinale/epidurale: 12 h prima
Dosi successive:
Eparina a basso peso: ogni 24 h
e/o Compressione Pneumatica iniziando 24 h dopo la 1a dose
Intermittente)
Eparina a basso peso molec.
(>3400 U Anti-Xa , es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h
+ eventualmente
Limite minimo:
7 giorni.
Negli interventi per
artroprotesi d’anca o di
ginocchio o con frattura
di femore prolungare
alla concessione del
carico. In tutte le altre
situazioni cliniche in
cui non è concesso
il carico continuare
concessione del carico
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
71
72
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
tromboembolico in ostetricia
NOME
COGNOME
N.CARTELLA
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALLA MODALITA’ DI ESPLETAMENTO DEL PARTO
Parto per via vaginale = 1
Parto cesareo elettivo = 1
Parto cesareo in urgenza = 2
FATTORI DI RISCHIO RELATIVI ALLA PAZIENTE
FATTORI DI RISCHIO DEBOLI/MODERATI = 1 PUNTO CIASCUNO
Età ≥35 anni
Pre-eclampsia
Distacco di placenta
Parto operativo vaginale
Parità ≥4
Travaglio >12 ore
Iperemesi gravidica
Iperstimolazione ovarica
Prolungata immobilità a letto
(≥3 giorni)
Infezioni gravi
Sindrome nefrosica
Disidratazione
Obesità grave (Indice di massa corporea = peso/altezza 2:
>30 (prima o all’inizio della gravidanza)
Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni)
Edema arti inferiori
Vene varicose
Paralisi di uno o più arti
FATTORI DI RISCHIO FORTI = 3 PUNTI CIASCUNO
PregressaTVP (1 solo episodio) associata ad una causa temporanea ora scomparsa
o PT 20210A eterozigote, sindrome da Ac Antifosfolipidi) SENZA episodi tromboembolici
FATTORI DI RISCHIO MOLTO FORTI = 4 PUNTI CIASCUNO
PregressoTrombo Embolismo Venoso (TEV):
• Idiopatico;
• estrogeno-correlato (contraccettivi orali, gravidanza);
• ricorrente (≥2);
• con qualunque diatesi trombofilica.
anche SENZA episodi tromboembolici
Trauma grave (soprattutto con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori)
VALUTAZIONE GLOBALE DEL RISCHIO
Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box
PUNTEGGIO
TOTALE
1-2
3
4
≥5
RISCHIO
NON RISCHIO IN GRAVIDANZA E AL PARTO
RISCHIO AL PARTO
RISCHIO AL PUERPERIO
RISCHIO IN GRAVIDANZA, AL PARTO, AL PUERPERIO
FATTORI DI RISCHIO EMORRAGICO
Emorragia in atto
Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta)
Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2)
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore
Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti
Piastrinopenia (<75 x 10 9/l)
Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmHg o più)
M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva
Strategie preventive consigliate
MODALITÀ
DI SOMMINISTRAZIONE
DURATA
RACCOMANDATA
DELLA PROFILASSI
LIVELLO DI
RISCHIO
STRATEGIE
PREVENTIVE
NON RISCHIO
Mobilizzazione precoce
RISCHIO
AL PARTO
1a dose:
anestesia generale:1-2 h prima;
anest. spinale/epidurale:12 h prima.
Dosi successive:
ogni 24 h, iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Eparina a basso peso molec. 1a dose:
anestesia generale o anest.
(>3400 U Anti-Xa ,
spinale/epidurale: 12 h prima.
es. Enoxaparina 4000 UI)
Dosi successive:
ogni 24 h
ogni 24 h iniziando 24 h dopo
la 1a dose
Di norma:
7 giorni
da valutare in
caso di immobilità
prolungata e/o
complicanze
Eparina a basso peso molec. 1a dose:
dopo visita specialistica, al
(>3400 U Anti-Xa , es.
Enoxaparina 4000 UI) ogni 24 h momento della diagnosi di
gravidanza. Tale profilassi va
comunque effettuata sotto
stretto controllo da parte
degli specialisti ginecologi ed
ematologi
Di norma:
tutta la gravidanza
e 6 settimane
nel puerperio
Eparina a basso peso molec.
(<3400 U Anti-Xa,
es. Enoxaparina 2000 UI)
ogni 24 h
RISCHIO AL
PUERPERIO
RISCHIO IN
GRAVIDANZA
ED AL
PUERPERIO
Comportamento al parto:
• avvisare le pazienti di
sospendere la somministrazione
di eparina quando ritengono stia
iniziando il travaglio;
• nelle gravide per le quali è
prevista anestesia epidurale
durante il parto, sospendere
eparina quando inizia il travaglio;
• l’EBPM può essere
somministrata trascorse 3 ore
da anestesia spinale o epidurale
atraumatica, o dopo rimozione di
un catetere epidurale
PRIMA DI INIZIARE LA PROFILASSI
DATA:
/
/
FIRMA DEL PRESCRITTORE:
Di norma:
6 settimane
dopo il parto
73
74
Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011
Conclusioni
Non riteniamo che quello da noi proposto rappresenti la soluzione ai problemi di pratica clinica
che quotidianamente incontriamo quando dobbiamo adottare una profilassi del TVP, né tantomeno
riteniamo che questa sia l’unica possibile.
Esso rappresenta l’espressione della nostra
esperienza e vorrebbe essere uno stimolo perché
ciascun ospedale si costruisca un proprio strumento di valutazione del rischio, come del resto sollecitato dallo stesso Ministero della Salute: coniugando rigore metodologico e creatività, in modo da
trovare le strategie più efficaci per ogni specifica
realtà.
Per tale motivo le schede che proponiamo sono
ampiamente personalizzabili, e per questo vanno
verificate sia prima della loro adozione mediante
riunioni interdisciplinari in cui si ipotizzano diversi scenari di utilizzo valutandone la congruità
con la specifica realtà clinica, sia periodicamente
dopo l’implementazione, con un regolare programma di audit e feedback. L’augurio è che esse non finiscano per essere solo “altra carta”, ma possano
rivelarsi uno strumento utile per migliorare la pratica della profilassi del TEV.
Bibliografia
1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. October 2002.
www.sign.ac.uk
2. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention
of venous thromboembolism. American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 suppl):
381S-453S.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Marco Marietta
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Unità Emostasi e Trombosi
Via del Pozzo, 71
41124 Modena
E-mail: [email protected]
3. NICE clinical guideline 92. Reducing the risk of venous thromboembolism (deep venous thrombosis
and pulmonary embolism) in patients admitted to
hospital. Downloaded from: www.nice.org.uk/guidance/CG92.
4. Clark P, Wu O, Greer IA, Lowe GD. Venous thrombosis prevention - more than just guidelines. Br J
Haematol 2010; 149: 50-4.
5. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell
DA Jr, Caprini JA. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring method.
Ann Surg 2010; 251: 344-50.
6. Thromboembolic Risk Factors (THRIFT) Consensus
Group. Risk of and prophylaxis for VTE in hospital
patients. BMJ 1992; 304: 567-74.
7. Marata AM, Marietta M, Campomori A, Magrini N (a
cura di). Linee guida di profilassi della trombosi venosa profonda in chirurgia generale (2003). Documento elaborato da un gruppo di lavoro multidisciplinare con il coordinamento del CeVEAS. Disponibile on-line al sito: www.ceveas.it
8. Azu MC, McCormack JE, Scriven RJ, Brebbia JS,
Shapiro MJ, Lee TK. Venous thromboembolic events
in pediatric trauma patients: is prophylaxis necessary? J Trauma 2005; 59: 1345-9.
9. Nelson-Piercy C, for the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboprophylaxis during pregnancy, labour and after vaginal delivery.
Green Top Guideline No. 37. London: Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists 2004.
10. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J;
American College of Chest Physicians. Venous
thromboembolism, thrombophilia, antithrombotic
therapy, and pregnancy: American College of ChestPhysicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133 (6 suppl): 844S86S.
11. Lussana F, Dentali F, Abbate R, et al. Screening for
thrombophilia and antithrombotic prophylaxis in
pregnancy: Guidelines of the Italian Society for
Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb Res
2009; 24: e19-e25.