参加申込書 交流会

交流会 参加申込書
和歌山県立医科大学附属病院 看護部
参加を希望される方は、下記に必要事項を記入してください。
フリガナ
男
・
女
氏 名
生年月日
年
月
（
日
才）
学校名
〒
住 所
電話番号
（必ず連絡がつく番号）
＠
メールアドレス
＊下記メールアドレスより受付完了メールを送付いたしますので、迷惑メール設定をされている方は
受信できるように登録をお願いいたします。
①平成２８年５月２８日（土）
参加希望日
（希望日欄に○を記入）
②平成２８年６月１１日（土）
③平成２８年７月 ２日（土）
各申込期日までに、ＦＡＸまたはメールにて下記までお申し込みください。
お申し込み・お問い合わせ先
和歌山県立医科大学附属病院 看護部管理室 鎌田 友紀子（事務）
〒641-8510 和歌山市紀三井寺 811-1
T E L：073-447-2300（内線 2446）
F A X：073-441-0533
E-mail：[email protected]