Un`altra affascinante tecnologia che si è affermata nel panorama

IL PERCORSO
DIAGNOSTICO
NEL TUMORE
POLMONARE
Prof. Michele Loizzi
Dott.ssa Ondina Pizzuto
CARCINOMA POLMONARE
• Neoplasia più diffusa al mondo (Nord-America ed
Europa)
• Seconda causa di neoplasia negli uomini e nelle donne
• Principale causa di morte per cancro in entrambi i sessi
• Aumento di incidenza nelle donne
• Aumento di incidenza negli anziani
• Sopravvivenza globale a 5 anni del 15% circa
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Sezione di Chirurgia Toracica
RUOLO DEL CHIRURGO
Fase diagnostica e stadiativa
Fase della scelta
della strategia terapeutica
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Sezione di Chirurgia Toracica
RUOLO DEL CHIRURGO
Fase diagnostica e
stadiativa
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Sezione di Chirurgia Toracica
VALUTAZIONE INIZIALE
Individuare pazienti a rischio e sottoporli ad una valutazione
iniziale con :
• Rx torace 2P
• Esame dell’espettorato/esalato bronchiale
• Prove di funzionalità respiratoria
Fattori di rischio di tumore del polmone sono:
• esposizione attiva o passiva a fumo di sigaretta
• esposizione lavorativa/ambientale (amianto, radon,
arsenico, nickel, etc),
• anamnesi familiare di ca polmonare
• anamnesi di patologie associate (TBC, fibrosi
polmonare
idiopatica,
BPCO,
stati
di
immunodeficienza)
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Sezione di Chirurgia Toracica
VALUTAZIONE DELLA
STADIAZIONE
T
N
M
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TUMORE
(estensione del
tumore primario)
LINFONODI
(estensione a lnf
locoregionali)
METASTASI
Sezione di Chirurgia Toracica
SISTEMI DIAGNOSTICI
Diagnostica per immagini
Diagnostica endoscopica
Diagnostica minivasiva
Diagnostica invasiva
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Sezione di Chirurgia Toracica
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
•
•
•
•
•Valutazione morfologica
• Tempo di accrescimento
Rx torace
• Calcificazioni e loro disposizione
Densità
TAC total body con mdc •• Vascolarizzazione
Angiografia
PET con valutazione qualitativa delle
immaginI e quantitativa del consumo tissutale
di glucosio (espresso in SUV) Falsi positivi: processi
flogistici (sarcoidosi, tubercolosi, …) Falsi negativi: processi neoplastici (carcinomi
neuroendocrini, carcinoma bronchiolo alveolare, adenocarcinoma).Scarsa
specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali
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Sezione di Chirurgia Toracica
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
• Scintigrafia polmonare perfusionale con
valutazione semiquantitativa
• Ecografia toracica: tecnica che “guida”
procedure interventistiche sul distretto
toracico, sia in senso transtoracico che
endotoracico (toracentesi, drenaggio pleurico,
biopsie di lesioni della parete toracica o
endotoraciche)
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Sezione di Chirurgia Toracica
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
BFS (a luce bianca o in autoflorescenza):
acquisizione di materiale idoneo per uno studio
istologico,citologico e microbiologico
mediante: lavaggio bronchiale, BAL, biopsia
endobronchiale, brushing, biopsia
transbronchiale (TBB) e agoaspirato
transbronchiale (TBNA)
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Sezione di Chirurgia Toracica
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
AUTOFLUORESCENZA
I tessuti hanno la caratteristica di emettere spontaneamente una particolare fluorescenza
verde se esposti ad una luce con una specifica
lunghezza d’onda (λ) [380-460 nm].
La luce fluorescente è emessa da sostanze tissutali (cromofori*),
presenti fisiologicamente nel tessuto bronchiale (prevalentemente
nella sottomucosa).
(* proteine, acidi nucleici e nucleotidi, alcuni
coenzimi, lipofuscine, cheratina, porfirine
endogene, collagene e elastina)
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
AUTOFLUORESCENZA
Sistemi ad Autofluorescenza
• Visualizzazione Indiretta
– LIFE (Xillix, Olympus)
– SAFE (Pentax)
• Visualizzazione Diretta
– D-Light AF (Storz)
– DAFE (Wolf‘s)
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Sezione di Chirurgia Toracica
SISTEMA D-LIGHT/AF
Karl Storz Company (Tuttlingen, Germania)
• Sorgente di luce allo Xenon (300 W) che emette una luce
blu a larga banda (D-Light) (380-440 nm)
• Sistema ottico con una messa a fuoco ad alta intensità,
ottimizzato per la trasmissione della luce blu
• Filtro posizionato a livello dell’oculare del broncoscopio
• Videocamera tridimensionale ad elevata sensibilità che
permette l’integrazione delle varie modalità di fluorescenza
• Monitor dedicato
Il sistema permette di rilevare e osservare la fluorescenza
direttamente a occhio nudo e di eseguire dei prelievi bioptici
sia nella modalità a fluorescenza che a luce bianca
convenzionale.
La mucosa normale
ha un caratteristico colore fluorescente verde,
le lesioni pre-neoplastiche rosso-marrone,
quelle neoplastiche blu-violetto.
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
AUTOFLUORESCENZA
• Margini di resezione
chirurgica
•Localizzazioni
tumorali
multicentriche
•Recidiva o seconda
neoplasia primitiva
• fattore predittivo di comparsa di neoplasia maligna
A Pasic, A Vonk-Noordegraaf, EKJ Risse, PE Postmus, T Sutedja Multiple suspicious lesions detected by
autofluorescence bronchoscopy predict malignant development in the bronchial mucosa in high risk
patients Lung Cancer 2003; 41: 295-301
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
La stadiazione dei lnf mediastinici è uno dei più importanti fattori
che influenzano l’outcome.
Non invasiva (imaging: TC- RMN- PET e PET-TC)
Invasiva (biopsia chirurgica o ago-biopsia/aspirato)
- Mediastinoscopia (gold standard)
- VATS, mediastinot. ant., extended mediastinoscopy.
- TBNA convenzionale (procedura “blind” con resa diagnostica variabile!)
- TBNA TC-fluoroscopia-guidata
- EUS-FNA
- TBNA EBUS-guidato con sonda radiale (> resa diagnostica, no real-time)
- EBUS-TBNA real-time con sonda lineare (2002)
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS (convex probe endobronchial ultrasound)
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
CP-EBUS / EBUS-TBNA
• Video-broncoscopio con sonda ecografica micro-convex
integrata all’estremità (frequenza 7.5 MHz)
• Scansioni parallele alla direzione di inserimento del
broncoscopio
• Le immagini sono ottenute mediante semplice
apposizione della sonda alla parete tracheo-bronchiale,
con o senza interposizione di un palloncino posizionato
all’estremità e riempito di soluzione fisiologica
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS / EBUS-TBNA
• Processore ecografico dedicato
• Possibilità di visualizzare
contemporaneamente su monitor
immagine ecografica e Broncoscopica
• Display: B-mode e Color Power
Doppler Mode
• Possibilità di “freezare” l’immagine
ecografica e di misurare le
dimensioni della lesione mediante
cursore
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS / EBUS-TBNA
• Diametro esterno del video-broncoscopio: 6.2 mm,
all’estremità distale (sonda ecografica): 6.9 mm
• Angolo di visione: 80°
• Direzione della visione: 35° obliqua in avanti*
• Diametro interno del canale operativo: 2.0 mm
• Ago dedicato 22-gauge per EBUS-TBNA (materiale cito-istologico)
• Profondità di scansione: 2-50 mm (range 50°)
*Per ottenere una visione a 0°, l’estremità distale del
broncoscopio deve essere leggermente piegata in basso
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
CP-EBUS / EBUS-TBNA
Direzione della visione: 35° obliqua in
avanti
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA
CP-EBUS / EBUS-TBNA
AGO DEDICATO 22-gauge
• Mono-uso
• Si aggancia sul canale operativo
• Estremità ecogenica
• Mandrino interno che viene
rimosso dopo attraversamento
della parete bronchiale (per
evitare contaminazioni durante
TBNA)
• Penetrazione max 4 cm, ma
sistema di blocco a 2 cm
• Angolo di uscita: 20°
• Siringa Vaclock per aspirare
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS / EBUS-TBNA
Tecnica di Esecuzione
• Apposizione della sonda alla parete tracheo-bronchiale
• Movimenti lenti per identificare le strutture
• Uso del CPD Mode per identificare e confermare la
presenza di vasi
• Eseguire una mappatura dei linfonodi (ilo dx >> ilo sin)
• Posizionarsi con la sonda centrando la zona di maggior
diametro della lesione da pungere
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS / EBUS-TBNA
I linfonodi raggiungibili
con EBUS-TBNA sono
simili a quelli della
mediastinoscopia (stazioni
2, 4, 7), in più con
estensione ai linfonodi N1
(stazioni 10, 11, 12)
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DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS / EBUS-TBNA
Procedure anestesiologiche
• Sedazione conscia con midazolam e fentanyl
• Anestesia locale con nebulizzazione di lidocaina 1% e
instillazione di 2 boli di lidocaina 2% su C.V. e c.p.
• Inserimento dello strumento per via orale, pz supino
• Monitoraggio ECG, pulso-ossimetria e P.A.
• Presenza o meno dell’anestesista
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Sezione di Chirurgia Toracica
DIAGNOSTICA ENDOSCOPICA:
CP-EBUS / EBUS-TBNA
Procedure anestesiologiche
• Alcuni Autori preferiscono eseguire la procedura
attraverso tubo oro-tracheale (minimo n. 8) o
broncoscopio rigido in anestesia generale
• Vantaggi: ridotto riflesso della tosse
• Svantaggi: maggiore difficoltà di apposizione della
sonda eco alla parete tracheo-bronchiale e nel
visualizzare i lfn mediastinici più alti (stazione 1, 2)
• Alcuni Autori usano la maschera laringea
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
“navigazione endobronchiale elettromagnetica”: strumento diagnostico
di localizzazione che utilizza un sistema simile al navigatore satellitare
in uso sulle autovetture per individuare e “marcare” lesioni polmonari
periferiche anche di piccole dimensioni (dai 7 ai 10 mm).
Un campo elettromagnetico generato attorno al paziente consente di
rilevare in tempo reale la posizione di una sonda inserita attraverso il
broncoscopio nell’albero bronchiale. La posizione della sonda è
proiettata sulla ricostruzione TC tridimensionale del polmone,
consentendo la navigazione fino al raggiungimento della lesione che
può essere campionata con pinze od ago flessibile.
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
Il Sistema è composto da quattro componenti:
 Un catetere guida monouso
 Un catetere di navigazione manovrabile monouso, dotato nella parte
più distale di un sensore di localizzazione e può essere inclinato di 360°
 Software di pianificazione e navigazione
 Hardware che comprende una tavola di localizzazione da posizionare
sotto il torace del paziente, un computer e un monitor.
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Sezione di Chirurgia Toracica
DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
Prima della procedura, la TAC del torace del paziente viene
caricata su di un computer dove verrà creata una “mappa
virtuale”
3D
dei
polmoni
tramite
il
software.
Si esegue la broncoscopia e durante la procedura, il sistema di
localizzazione elettromagnetico segue in tempo reale la
posizione del catetere sulla “mappa virtuale” ed aiuta il medico-
operatore a raggiungere la zona target, dove aveva pianificato
di prelevare i campioni di tessuto per lo studio cito-istologico e
la diagnosi.
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
Come la tecnologia GPS, il sistema inReachTM fornisce una
“mappa virtuale” tridimensionale dei polmoni, generata dalle
immagini della TAC. Utilizzando il set di cateteri unitamente
alla “mappa virtuale”, il sistema può migliorare l’efficienza nel
raggiungere la zona target all’interno di polmoni. Il catetere di
navigazione manovrabile permette la guida attraverso l’albero
bronchiale.
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
Esistono 3 fasi:
1. Acquisizione immagini TC
2. Planning: preparazione della procedura (visualizzazione 3D
delle vie aeree e del parenchima /integrazione delle immagini
Tc con quelle endoscopiche/ individuazione della zona
bersaglio)
3. Procedura: navigazione/ localizzazione/biopsia
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Navigazione elettromagnetica
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
La navigazione elettromagnetica endobronchiale
permette:
Eseguire biopsie diagnostiche di lesioni periferiche piccole (0,7-1 cm)
Stadiazione linfonodale per la diagnosi e il plannig operatorio
Guida per vats
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Agoaspirato/agobiopsia Transtoracica:
Rischio di pnx con agoaspirato transtoracico
• aumenta con l’aumentare dei “passaggi” dell’ago
• aumenta con l’aumentare della distanza della lesione
dalla pleura (0% 0 cm di distanza; 50% tra 0-5 cm)
• aumenta con il diminuire della dimensione delle
lesioni (0-2 cm =50%, 2-4 cm =35%, >4 cm 15%)
• Aumenta nei pz enfisematosi
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DIAGNOSTICA MINIVASIVA
Agoaspirato Transtoracico: rischio di pnx
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DIAGNOSTICA INVASIVA
• Biospia sovraclaveare secondo Daniels
• Mediastinoscopia cervicale (accesso alle staz. 2R,2L,4R,4L e
7)
• VAMLA( linfoadenectomica mediastinoscopica videoassistita:
rimuove il > numero di lnf mediastinici raggiungibili)
• TEMLA (linfoadenectomica mediastinoscopica transcervicale
allargata: rimuove il > numero di lnf del mediastinici
raggiungibili con il tessuto adiposo circostante)
• Mediastinotomia
• VATS diagnostica
• Toracotomia diagnostica/esplorativa
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RUOLO DEL CHIRURGO
Fase della scelta
della strategia terapeutica
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I e II STADIO
• Trattamento chirurgico
(lobectomie/bilobectomie/
Pneumonectomie/
resezioni transegmentarie)
• linfoadenectomia
III STADIO
Ricerca
di forme e strategie terapeutiche
(C. T. Adiuvante - Neoadiuvante
Chirurgia - Radioterapia)
che forniscano i migliori risultati
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STADIO IIIB
T4 N0
Chirurgia
T4 N1
N2
Chirurgia
Neoadiuvante + Chirurgia
N3
Cht e/o Rt
Treatment of Non-small Cell Lung Cancer, Stage IIIB*ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)James R. Jett,
MD, FCCP; Steven E. Schild, MD; Robert L. Keith, MD, FCCP;
and Kenneth A. Kesler, MD, FCCPDOI 10.1378/chest.07-1380
Chest 2007;132;266S-276S
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Sezione di Chirurgia Toracica
STADIO IV
Generalmente sono pazienti che non possono
ricever un trattamento chirurgico radicale tuttavia
in caso di oligometastasi la resezione chirurgica
migliora la sopravvivenza (soprattutto per
metastasi encefaliche e renali contabili).
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GRAZIE