Inquadramento del paziente con sospetto di trombosi venosa

Modulo di Diagnostica Vascolare
Azienda Ospedaliera - Universitaria
Arcispedale S. Anna
CONA - FERRARA -
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE CON
SOSPETTO DI TROMBOSI VENOSA:
GESTIONE OSPEDALIERA O
AMBULATORIALE
Dr.ssa Antonietta Vanini
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Malattia tromboembolica venosa (MTV)
aspetti clinici
•• Trombosi
Trombosi venosa
venosa profonda
profonda (TVP)
(TVP) ed
ed Embolia
Embolia
polmonare(EP)
entità
polmonare(EP) costituiscono
costituiscono una
una sola
sola entità
patologica
patologica :: MTV
MTV oo TEV
TEV
•• MTV
più frequente
MTV èè la
la malattia
malattia vascolare
vascolare più
frequente dopo
dopo
infarto
infarto miocardico
miocardico ee stroke
stroke
•• TVP
TVP ed
ed EP
EP sono
sono in
in sequenza
sequenza temporale:
temporale:
la
la TVP
TVP precede
precede ee genera
genera EP.
EP.
•• Clinicamente
Clinicamente ii due
due eventi
eventi sono
sono spesso
spesso dissociati
dissociati
TVP
TVP può
può decorrere
decorrere senza
senza EP
EP
EP
EP può
può insorgere
insorgere senza
senza evidenza
evidenza di
di TVP
TVP
Prandoni
Prandoni P.
P. “Il
“Il tromboembolismo
tromboembolismo venoso.Attualità
venoso.Attualità
prospettive”
venoso.Attualità ee prospettive”2008
prospettive”2008
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Malattia tromboembolica venosa (MTV)
epidemiologia
AUTORE ANNO
Incidenza
MTV
Incidenza Incidenza
TVP
EP
OGER
2000
1.83/1000*
10/1000**
*popolaz.gen.
** > 75 anni
NAESS
2007
1.43 /1000
0.93/100
0.50/1000
COHEN
2007
2.30/1000
1.40/1000
0.90/1000
Società Medico Chirurgica di Ferrara
EPIDEMIOLOGIA PROVINCIA
FERRARA
POPOLAZIONE
POPOLAZIONE
RESIDENTE
RESIDENTE
350.000
350.000
TVP
TVP attese
attese (1.5/1000)
(1.5/1000)
450/anno
450/anno
POPOLAZIONE
POPOLAZIONE >75
>75 anni
anni
42.000
42.000
TVP
TVP attese
attese (10/1000)
(10/1000)
420/anno
420/anno
ISTAT
ISTAT 2004
2004
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Malattia tromboembolica venosa (MTV)
localizzazione
••
Sistema
Sistema venoso
venoso profondo
profondo
–– Arti
Arti inferiori
inferiori
–– Arti
Arti superiori
superiori
90-95%
90-95%
1-4%
1-4%
–– Sedi
Sedi atipiche
atipiche (portali,
(portali, renali,..)
renali,..)
••
••
5-8
5-8%
Sistema
Sistema venoso
venoso superficiale
superficiale
Fonti
Fonti emboligene
emboligene rare:
rare:
EP
EP senza
senza fonti
fonti documentabili
documentabili
1.
1. Cuore
Cuore destro
destro (FA,valvulopatie,
(FA,valvulopatie, ecc)
ecc)
2.
2. Trombi
Trombi arterie
arterie polmonari
polmonari
GOLDHABER
GOLDHABER S.Z
S.Z :: LANCET
LANCET 2012
2012
Società Medico Chirurgica di Ferrara
MTV
distretti anatomici AAII
SISTEMA
SISTEMA VENOSO
VENOSO PROFONDO
PROFONDO
PROSSIMALI:vena
comune,
PROSSIMALI:vena femorale
femorale comune,
superficiale,
,poplitea tronco
superficiale, profonda
profonda ,poplitea
tronco
tibioperoneale
tibioperoneale fino
fino alla
alla triforcazione.
triforcazione.
DISTALI:vv muscolari
DISTALI:vv
muscolari (gemellari,
(gemellari, soleali)
soleali)
vv
vv tibiali
tibiali posteriori,
posteriori, peroneali
peroneali
SISTEMA
SISTEMA VENOSO
VENOSO SUPERFICIALE
SUPERFICIALE
Cross
Cross safeno
safeno poplitea
poplitea ee safeno
safeno femorale
femorale << 22 cm
cm
dalla
dalla cross
cross
Società Medico Chirurgica di Ferrara
DIAGNOSI DELLA MTV
considerazioni preliminari
Segni
Segni ee sintomi
sintomi clinici
clinici aspecifici
aspecifici ee poco
poco sensibili
sensibili
L’esame
L’esame obiettivo
obiettivo ee la
la storia
storia clinica
clinica non
non consentono
consentono una
una
diagnosi
probabilità
diagnosi di
di sicurezza
sicurezza (individuano
(individuano solo
solo la
la probabilità
preclinica)
preclinica)
TVP
16-28% dei
TVP presente
presente solo
solo 16-28%
dei pazienti
pazienti ambulatoriali
ambulatoriali con
con
sospetto
sospetto clinico
clinico di
di TVP
TVP arti
arti inferiori
inferiori pertanto
pertanto ::
Necessità di conferma strumentale del sospetto clinico
Nel caso di presenza di TVP, occorre iniziare
tempestivamente una adeguata terapia antitrombotica che
incide su mortalità, morbilità, recidive e complicanze a
lungo termine.
Nel caso di assenza di TVP occorre evitare trattamento
anitcoagulante ingiustificato.
Michiels
Michiels JJ
JJ ee Coll
Coll Int
Int Angol
Angol 2002
2002
Società Medico Chirurgica di Ferrara
PAZIENTI AMBULATORIALI SINTOMATICI AL
PRIMO EPISODIO DI TVP
•• Maggioranza
Maggioranza dei
dei pazienti
pazienti nella
nella pratica
pratica clinica
clinica
•• Maggiormente
Maggiormente studiati
studiati in
in letteratura
letteratura scientifica
scientifica
•• 16-28%%
16-28%% dei
dei pazienti
pazienti con
con sospetta
sospetta TVP
TVP presenta
presenta effettivamente
effettivamente TVP
TVP
Pazienti sintomatici
sintomatici ambulatoriali
ambulatoriali con
con TVP
TVP
•• Pazienti
90% distretti
distretti prossimali
prossimali
–– 90%
–– 10%
10% distretti
distretti distali
distali (5-25%
(5-25% prossimalizza
prossimalizza in
in circa
circa 11 settimana)
settimana)
STRATEGIE
STRATEGIE DIAGNOSTICHE
DIAGNOSTICHE
Probabilità clinica
clinica pretest
pretest (PCP)
(PCP)
•• Probabilità
•• Dosaggio
Dosaggio dimero
dimero D
D (DD)
(DD)
•• CUS
CUS semplificata
semplificata (CUS
(CUS semp)
semp)
•• CUS
CUS seriata
seriata (CUS
(CUS ser.)
ser.)
Ecocolordoppler (ECD)
(ECD)
•• Ecocolordoppler
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Malattia tromboembolica venosa (MTV)
fattori di rischio
••
••
••
••
••
••
••
••
••
••
Età
Età
Immobilizzazione/
Immobilizzazione/ Chirurgia
Chirurgia recente
recente
Neoplasia
Neoplasia
Obesità
Obesità
Stati
Stati trombofilici
trombofilici (( congeniti
congeniti oo acquisiti)
acquisiti)
TVP-EP
Precedenti
Precedenti TVP-EP
Traumi
Traumi agli
agli arti
arti inferiori
inferiori
Trattamento
Trattamento estroprogestinico
estroprogestinico
Gravidanza
Gravidanza oo puerperio
puerperio
Stroke
Stroke
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Malattia tromboembolica venosa (MTV)
diagnosi differenziale
• Patologie muscolari :
Miopatie,Stiramenti,Strappi,Distorsioni,Ematomi
• Patologie osteo-articolari:
Tendiniti,Cisti di Backer,Artriti
• Patologie cute e sottocute :
Celluliti,Erisipele,Linfangiti,Linfedemi
• Patologie vascolari non trombotiche
Compressione venosa,Insuff. venosa,Sdr. post-flebitica,
Anomalie venose (avalvulia)
• Patologie sistemiche
Insufficienza cardiaca, renale ed epatica
Società Medico Chirurgica di Ferrara
DIAGNOSTICA DELLA TEV
valutazione clinica e probabilità pre-test
•• Prima
Prima di
di avviare
avviare un
un paziente
paziente ad
ad un
un percorso
percorso
diagnostico
più oo meno
diagnostico strumentale
strumentale più
meno complicato,
complicato,
èè necessario
probabilità (pre-test).
(pre-test).
necessario valutare
valutare la
la probabilità
•• Scopo:
Scopo:
– Orientare l’iter diagnostico successivo
– Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter
diagnostico “complessivo”
– Interpretare i dati di ritorno come “attesi” o
“imprevisti”
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Score di Wells per sospetta TVP
Lancet 1997
CARATTERISTICHE
SCORE
Neoplasia (trattamento negli ultimi 6 mesi o in corso)
1
Paralisi o recente immobilizzazione, allettamento≥3 gg,
1
chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane
Dolore lungo il decorso delle vene del sistema profondo
1
Edema esteso ad un arto
1
Divario di circonferenza del polpaccio > 3 cm
1
Edema improntabile maggiore sull’arto sintomatico
1
Vene superficiali collaterali (non varici)
1
Diagnosi alternativa altrettanto o più probabile
-2
PROBABILITA’: Alta ≥3 Intermedia 1-2 Bassa <1
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Score di Wells per sospetta TVP
modificato
CARATTERISTICHE
Pregresse TVP o EP
SCORE
1
•• Lo
sensibilità per
Lo score
score di
di Wells
Wells mostra
mostra buona
buona sensibilità
per
le
le trombosi
trombosi venose
venose prossimali
prossimali
•• Non
Non utilizzabile
utilizzabile per
per pazienti
pazienti ricoverati
ricoverati ..
•• Scarsamente
Scarsamente sensibile
sensibile per
per trombosi
trombosi distali
distali
Engelberger
Engelberger R.P.
R.P. :: Thromb
Thromb Res
Res 2011
2011
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Score di Wells e probabilità di trombosi venosa
profonda
SCORE
Basso
Intermedio
Alto
%
3%
17%
75%
Wells (Lancet 1997, Thromb Haemost 1999)
Anderson (Arch Int Med 1999)
Società Medico Chirurgica di Ferrara
DIAGNOSTICA DELLA MTV
valutazione laboratoristica
DOSAGGIO
DOSAGGIO DIMERO
DIMERO D
D
•• Prodotti
Prodotti di
di degradazione
degradazione della
della
fibrina
fibrina stabile
stabile
•• Elevata
Elevata sensibilità,bassa
sensibilità,bassa
specificità
specificità
•• Alto
Alto valore
valore predittivo
predittivo negativo
negativo
(esclude
(esclude ma
ma non
non conferma
conferma
diagnosi
diagnosi di
di TVP
TVP
FALSI
FALSI NEGATIVI
NEGATIVI
•• Ipofibrinolisi
Ipofibrinolisi
•• Esordio
Esordio sintomi
sintomi da
da più
più di
di 7-10
7-10 gg
gg
•• Utilizzo
Utilizzo di
di metodi
metodi di
di dosaggio
dosaggio
poco
poco sensibili
sensibili
•• Erronea
Erronea definizione
definizione del
del valore
valore di
di
cut-off
cut-off
ALTRE
ALTRE CAUSE
CAUSE DI
DI INCREMENTO
INCREMENTO
•• Eta’
Eta’
•• Insufficienza
Insufficienza renale
renale
•• Neoplasia
Neoplasia
•• Scompenso
Scompenso cardiaco
cardiaco
•• Gravidanza
Gravidanza
•• Stati
Stati infiammatori
infiammatori
Società Medico Chirurgica di Ferrara
ULTRASONOGRAFIA
METODOLOGIA
METODOLOGIA DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICA:
CUS
CUS (compression
(compression ultrasonography)
ultrasonography)
•• semplificata
(2-3 PUNTI)
semplificata (2-3
PUNTI)
•• seriata
5-7 giorni)
seriata (ripetizione
(ripetizione dopo
dopo 5-7
giorni)
– Sezioni longitudinali e trasversali dei distretti esplorati
ECOCOLORDOPPLER
ECOCOLORDOPPLER esteso
esteso aa tutto
tutto ilil distretto
distretto vascolare
vascolare
venoso
venoso in
in esame
esame
– Sezioni longitudinali e trasversali dei distretti esplorati
– Rilievo di parametri morfologici e flussimetrici
Società Medico Chirurgica di Ferrara
•• inserire
inserire foto
foto di
di cus
cus
Società Medico Chirurgica di Ferrara
PROBABILITA’ CLINICA PRETEST
BASSA
BASSA PCP
CUS
SEMP.
DD
POSITIVO
NEGATIVO
CUS
SEMPL.
NEGATIVA
NO TVP
NO TVP
NEGATIVA
NO TVP
POSITIVA
TRATTARE
ECD
POSITIVA
TRATTARE
NEGATIVO
NO TVP
POSITIVO
TVP PROX
TRATTARE
TVP DISTALE
TRATTARE
CUS SER.
Clinical practice guidelines chest 2012;141(2suppl)
Società Medico Chirurgica di Ferrara
PROBABILITA’ CLINICA PRETEST
INTERMEDIA
INTERMEDIA
PCP
CUS
SEMP.
DD
NEGATIVO
NO TVP
POSITIVO
NEGATIVA
ECD
ECD
NEGATIVO
NO TVP
POSITIVA
TRATTARE
POSITIVO
PROX
TRATTARE
CUS SER.
NEGATIVA
NO TVP
CUS
SEMP.
POSITIVO
TRATTARE
NEGATIVO
CUS SER.
DISTALE
POSITIVA
TRATTARE
TRATTARE
CUS SER.
D DIMERO
NEGATIVO
NO TVP
NEGATIVO
NO TVP
POSITIVO
TRATTARE
POSITIVO
CUS SER
NEGATIVO
NO TVP
Clinical practice
POSITIVO
TRATTARE
guidelines Chest
2012;141(2suppl)
Società Medico Chirurgica di Ferrara
PROBABILITA’ CLINICA PRETEST
ALTA
ALTA PCP
CUS SEMP
NEGATIVA
ECD
POSITIVA : TRATTARE
NEGATIVO :NO TVP
CUS SER..
POSITIVO
PROX :TRATTARE
DISTALE
NEGATIVA :NO TVP
POSITIVA :TRATTARE
TRATTARE
D.DIMERO
CUS SER.
NEGATIVO :NO TVP
POSITIVO
CUS SER.
NEGATIVO :NO TVP
POSITIVO :TRATTARE
ECOCOLORDOPPLER
ECD
Clinical practice guidelines Chest 2012;141(2suppl)
Società Medico Chirurgica di Ferrara
SOSPETTA TVP IN GRAVIDANZA
CUS SEMP
NEGATIVO
CUS SER.
POSITIVO
TRATTARE
DD
NEGATIVO NO TVP
NEGATIVO NO TVP
POSITIVO TRATTARE
POSITIVO
CUS SER.
NEGATIVO NO TVP
POSITIVO TRATTARE
ECD
Clinical practice guidelines Chest 2012;141(2suppl)
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…initial treatment with
single dose of LMWH
is effective and safe
when patients with
suspected DVT are
initially managed by
their PCCs and urgent
diagnostic imaging is
not available.
Imberti D J Thromb Haemost 2006; 4:1037
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Score di Wells per sospetta EP
Caratteristiche cliniche
Punteggio
Segni/sintomi TVP
3
Altra(e) diagnosi meno probabile(i) dell’EP
3
Frequenza cardiaca > 100 bat/min
1.5
Immobilizzazione o chirurgia nelle precedenti 4
settimane
1.5
Precedenti TVP o EP
1.5
Emottisi
1
Neoplasia in fase attiva
1
Prob. Elevata>6 Intermedia da 2 a 6 Bassa< 2
Wells PS Thromb Haemost 2000
Società Medico Chirurgica di Ferrara
Geneva Score per sospetta EP
Caratteristiche Cliniche
Punteggio
Età>65 anni
1
Precedenti TVP o EP
3
Chirurgia in anestesia generale o frattura degli arti inferiori
( entro 4 settimane)
2
Neoplasia in fase attiva
2
Dolore ad 1 solo arto
3
Emottisi
2
Frequenza cardiaca 75-94 b/min
3
Frequenza cardiaca >95 b/min
5
Dolore alla palpazione lungo il decorso dei vasi venosi ed
edema monolaterale
4
Probabilità
elevata>6; intermedia 2-6 ; bassa< 2
LeGal G. Ann Intern Med 2006
Società Medico Chirurgica di Ferrara
CONTROINDICAZIONI AL
TRATTAMENTO DOMICILIARE
••
••
••
••
••
TVP
TVP massiva
massiva con
con coinvolgimento
coinvolgimento dei
dei distretti
distretti iliaco
iliaco cavali
cavali
Presenza
Presenza di
di EP
EP sintomatica
sintomatica
Alto
Alto rischio
rischio di
di sanguinamento
sanguinamento con
con terapia
terapia anticoagulante
anticoagulante
Grave
Grave insufficienza
insufficienza epatica
epatica oo renale
renale
Gravidanza
Gravidanza
•• Impossibilità
Impossibilità alla
alla sorveglianza
sorveglianza ee al
al monitoraggio
monitoraggio della
della TAO
TAO
•• Difficolta’
Difficolta’ al
al raggiungimento
raggiungimento di
di presidio
presidio sanitario
sanitario in
in caso
caso di
di
sanguinamento
sanguinamento
•• Rifiuto
Rifiuto del
del paziente
paziente
Difficoltà alla
alla autoiniezione
autoiniezione
•• Difficoltà
Società Medico Chirurgica di Ferrara
CONCLUSIONI
••
••
••
••
••
La
La MTV
MTV e’
e’ patologia
patologia frequente
frequente ,, potenzialmente
potenzialmente letale
letale ,, sospettabile
sospettabile
ma
ma clinicamente
clinicamente non
non diagnosticabile.
diagnosticabile.
L’inizio tempestivo
tempestivo ee adeguato
adeguato di
di terapia
terapia anticoagulante
anticoagulante ed
ed
L’inizio
elastocompressiva,
elastocompressiva, incide
incide sulle
sulle complicanze
complicanze della
della malattia
malattia aa breve
breve
ee aa lungo
lungo termine.
termine.
Le
Le molteplici
molteplici strategie
strategie diagnostiche
diagnostiche devono
devono essere
essere utilizzate
utilizzate in
in
modo
modo ottimale
ottimale rispetto
rispetto alle
alle risorse
risorse disponibili
disponibili localmente,
localmente, nei
nei
diversi
diversi giorni
giorni della
della settimana,
settimana, nelle
nelle diverse
diverse ore
ore del
del giorno
giorno per
per
garantire un
un processo
processo diagnostico
diagnostico di
di elevata
elevata accuratezza.
accuratezza.
garantire
rischio di
di E.P.deve
E.P.deve sempre
sempre essere
essere stimato
stimato ee ii pazienti
pazienti stratificati
stratificati
IlIl rischio
in
in classi
classi per
per valutare:
valutare:
1.
1. La
La probabilità
probabilità di
di decesso
decesso
2.
2. La
La possibilità
possibilità di
di trattamento
trattamento domiciliare
domiciliare
3.
3. La
La durata
durata della
della terapia
terapia anticoagulante
anticoagulante
4.
4. Le
Le complicanze
complicanze aa lungo
lungo termine.
termine.
Pazienti
Pazienti aa PCP
PCP intermedia
intermedia oo alta
alta ,in
,in attesa
attesa di
di definizione
definizione
diagnostica
diagnostica strumentale,
strumentale, possono
possono essere
essere trattati
trattati con
con anticoagulanti
anticoagulanti
per
per via
via parenterale
parenterale