Linee guida per la gestione di pazienti con sospetto di infezione

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Società Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibili
LINEE PER IL CONTROLLO E LA PROFILASSI IST
NELL’ABUSO SESSUALE DELL’ADULTO E DEL MINORE (M.Giuliani)
Introduzione
L’abuso sessuale è un fenomeno diffuso in ogni società e colpisce uomini, donne e bambini di tutte
le età. Negli ultimi anni, alcuni dati europei mostrano il fenomeno come in crescente aumento. Le
infezioni sessualmente trasmesse (IST) insieme ai traumi fisici e psichici e alle gravidanze
indesiderate rappresentano alcune delle conseguenze sulla salute del singolo associate all’abuso
sessuale. Teoricamente tutte le IST possono essere trasmesse durante un abuso sessuale contro
l’adulto o il bambino, e spesso l’isolamento di un patogeno sessualmente trasmissibile può
rappresentare un indicatore biologico probante d’abuso in entrambi (Tab.1).
L’approccio sanitario alla persona abusata è basato soprattutto su alcuni interventi propri della
medicina d’urgenza e comprende, oltre al controllo e alla riduzione dei traumi fisici e di quelli
psichici, il controllo e la profilassi di eventuali infezioni trasmesse dall’abusante.
In Italia, le procedure d’intervento alla persona abusata non sempre beneficiano di protocolli
standardizzati rivolti agli specialisti, lasciando questo tipo di intervento regolato più da indicazioni
di carattere legislativo che da criteri condivisi di buona pratica clinica. Questo suggerisce la
necessità di disporre di strumenti di aggiornamento e di indirizzo procedurale, da rivolgere agli
operatori sanitari allo scopo di acquisire condotte di gestione del fenomeno sempre più complete
e standardizzate. Scopo di questa sezione delle LL.GG. è quindi quello di fornire un insieme di
raccomandazioni pratiche per il controllo del rischio di IST nella vittima d’abuso ed è rivolta a
coloro che operano negli ambiti specialistici a maggior probabilità di contatto con vittime d’abuso;
come i servizi di medicina d’urgenza, quelli di ginecologia e ostetricia, i centri IST, nonché quelli di
infettivologia e pediatria. La sezione trascura volutamente tutta la più generale problematica circa
la gestione, l’approfondimento e l’indagine medico-legale legata all’accertamento dell’abuso nel
bambino e nell’adulto, soffermandosi volutamente sulla sola definizione degli atti inerenti
l’accertamento del rischio e le procedure di profilassi delle IST.
Definizione di caso
Con il termine abuso sessuale è definibile l’imposizione di qualsiasi forma di attività sessuale ad un
adulto non consenziente.
Diversamente, è definibile abuso sessuale infantile l’insieme delle circostanze durante le quali un
bambino viene esposto ad esperienze sessuali inappropriate al suo sviluppo fisico ed emozionale e
per le quali non può dare il proprio consenso (American Academy of Pediatrics, 2003). Nel caso
dell’abuso infantile, per esperienze sessuali si intendono, oltre ai contatti oro-genitali e genitogenitali tra un bambino e un adulto, anche le carezze e i toccamenti diretti di varie parti del corpo
del bambino o mediante oggetti o corpi estranei. Anche le attività di esibizionismo, voyeurismo e
pornografia condotte con bambini, nonché l’induzione di questi alla prostituzione rientrano tra i
comportamenti d’abuso.
Sinonimi di abuso sessuale sono “violenza sessuale” e “stupro”, termini questi tuttavia più utilizzati
nel lessico giuridico che regola i reati a sfondo sessuale contro la persona. In queste sezione delle
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LL.GG. ci si riferirà al fenomeno utilizzando i termini di “abuso sessuale”, di “abusato” e di
“abusante” in relazione, rispettivamente, all’insieme dei comportamenti contro l’adulto o il
bambino, alla vittima dell’abuso e all’aggressore.
Tabella 1. Riscontro di infezioni sessualmente trasmesse e probabilità di abuso sessuale.
TIPO DI IST
LIVELLO DI PROBABILITA’ (*)
Infezione da N. gonorrhoeae
Probante (se età > 2 anni)
Sifilide
Probante (esclusa trasmissione verticale)
Infezione da HIV
Herpes genitalis
Infezione da C. trachomatis
Infezione da T. vaginalis
Probante (esclusa trasmissione verticale)
Altamente sospetto se da HSV2 e assenza di altre
localizzazioni
Altamente sospetto (se età >3 anni)
Altamente sospetto (se età >1 anno)
Infezione da HPV
Sospetto (se età > 2 anni e in assenza di verruche)
Infezione da Micoplasmi
Non specifico
Presenza di G. vaginalis
Non specifico
Infezione da HBV
Non specifico
Infezione da HCV
Non specifico
Infezione da Candida albicans
Non specifico
(*) Probante; Altamente sospetto; Sospetto; Assente; Non specifico.
La valutazione del rischio IST nell’abusato
Va precisato che il rischio di acquisizione di una IST durante un rapporto abusante varia in funzione
sia della diffusione delle diverse infezioni nel contesto sociale in cui avviene l’abuso sia in funzione
del comportamento dell’abusante.
In particolare il rischio di IST nell’abusato dipende strettamente:
- dalla prevalenza delle IST nella popolazione a cui appartiene l’abusante;
- dall’uso o meno di un preservativo durante il rapporto abusante;
- dal numero dei rapporti sessuali che hanno caratterizzato l’abuso;
- dal numero degli abusanti;
- dal tipo di pratica/che sessuale/i che ha subìto l’abusato.
Le probabilità di acquisizione di una IST sono maggiori se l’abuso ha previsto una penetrazione
genitale od orale con eiaculazione. I traumi dei tessuti genitali o extra genitali possono elevare il
rischio di acquisizione di agenti infettivi anche mediante la via parenterale.
La valutazione del rischio di acquisizione di IST di un abusato deve tuttavia essere condotta
considerando che:
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lo screening soprattutto batteriologico al quale viene sottoposto l’abusato potrebbe non
distinguere tra infezioni pre-esistenti e infezioni trasmesse durante il rapporto abusante, se
non nel caso questo venga condotto su un bambino o su una donna vergine;
- l’efficacia dello screening per IST dopo abuso sessuale è dipendente dall’aderenza dell’abusato
ai controlli di follow-up;
- lo screening per la valutazione del rischio di infezioni a media e lunga incubazione deve essere
esteso ad un ultimo controllo di follow-up calcolato per l’infezione a più lunga incubazione (es.
l’infezione da HPV);
- la profilassi antibiotica, quando somministrata, può impedire lo sviluppo o modificare la storia
naturale di infezioni batteriche altrimenti diagnosticabili;
- alcune infezioni virali potrebbero essere state acquisite in seguito all’abuso ma non mostrare
sintomi e non essere diagnosticabili negli individui asintomatici.
Nella valutazione del rischio di IST è necessario considerare che le infezioni più documentate tra le
vittime di abuso sono anche quelle più comunemente diffuse nella popolazione generale; come
l’infezione da N. gonorrhoeae, l’infezione da C. trachomatis e quella da T. vaginalis (Tabelle 2 e 3).
Tuttavia oggi, la riemergenza della sifilide deve far considerare anche quest’infezione tra quelle a
maggior rischio di trasmissione post-abuso.
È necessario ricordare che la valutazione del rischio IST deve essere inserita in una più globale
gestione della persona abusata di qualsiasi età, mediante un approccio multidisciplinare mirato
soprattutto a ridurre la sua condizione di acuzie e all’interno di spazi fisici che ne garantiscano
confidenzialità e tutela della privacy, oltre che il comfort e la protezione fisica e psicologica.
Tabella 2. Proporzione di diagnosi di IST in bambini abusati
Autore
Sesso n.casi Sifilide
HPV Herpes
Walker FE, 1988
F
680
0%
2.4%
Ingram DL, 1992
MF
1538
0.1%
1.8%
1.3%
Gardner JJ, 1992
MF
209
0.5%
Lande MB, 1992
MF
97
1%
De Villiers FP, 1992
MF
219
1.8%
0
Siegel RM, 1995
MF
423
0%
Embree JE, 1996
MF
138
Legenda: CT= C.trachomatis; NGI = Infezioni non gonococciche.
Tabella 3. Proporzione di diagnosi di IST in adulti abusati
Authors
Sesso
n. casi Sifilide
HPV Herpes
Jenny C, 1990
F
109
0
Estreich S, 1990
F
124
9%
2%
Lacey HB, 1990
F
90
2%
Sturm JT, 1990
M
232
Ross JDC, 1991
F
43
2%
2%
Glaser JB, 1991
F
76
0%
0%
Davies AJ, 1992
F
110
0%
2%
3%
Legenda: CT= C.trachomatis; NGI = Infezioni non gonococciche.
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CT+NGI
6.0%
3.0%
7.0%
11%
6.0%
3
1.5%
Gonorrea
1.1%
2.8%
1.0%
4.6%
1.3%
3%
1.5%
CT+NGI
19%
Gonorrea
4%
13%
2%
4%
2%
3%
2%
4%
38%
12%
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Requisiti operativi minimi per l’accoglienza di vittime di abuso
L’adulto
Un adulto vittima d’abuso deve essere visitato in un ambiente silenzioso, ben illuminato e in
presenza di un numero minimo di operatori, solitamente un medico e un infermiere. In casi
specifici potrebbe inoltre essere richiesta anche la presenza di un altro specialista (per es.
psichiatra, psicologo ecc.). La visita deve avvenire senza tempi di attesa o almeno consentendo
all’abusato di attendere in una sala separata da quella dei pazienti ordinari. Quando in sede di
visita, l’abusato richieda la contemporanea presenza di un familiare, del partner o di altra persona,
la richiesta dovrebbe essere soddisfatta, fatte salve le altre condizioni ottimali di conduzione della
visita.
Alla vittima d’abuso dovranno essere offerte spiegazioni sullo svolgimento della visita e sulle
procedure che verranno di volta in volta previste.
La visita deve inizialmente essere mirata alla valutazione delle condizioni generali, alla
compilazione di una scheda anamnestica (vedere il paragrafo “Anamnesi in caso di abuso”,
Capitolo X pag.yy), alla riduzione di eventuali traumi e al contenimento dell’eventuale stato di
shock.
Dopo la visita generale deve essere avviata l’ispezione clinica con esame obiettivo e la procedura
di prelievo del materiale biologico finalizzata all’effettuazione degli esami tossicologici e dello
screening delle IST.
L’esame obiettivo dell’adulto
L’esame obiettivo dell’adulto vittima di abuso deve essere condotto accuratamente mediante
ispezione dell’apparato genitale e delle mucose dell’area genito-anale e orale, anche mediante
strumenti di ingrandimento ottico (per es. lampada scialitica con lente 10-20X e lampada anulare o
colposcopio). L’eventuale documentazione fotografica sarà raccolta sempre solo dietro consenso
informato dell’abusato. L’ispezione accurata dei genitali sarà mirata alla evidenziazione de:
- il tempo intercorso tra la violenza e la visita e segnalando eventuali altre visite;
- il livello di igiene delle zone lesionate o penetrate, degli indumenti intimi;
- eventuale
minzione, defecazione, vomito;
- assunzione di farmaci;
- tipologia dei rapporti sessuali avvenuti prima o dopo l'aggressione;
- sintomatologia genitale e addomico-pelvica;
- lesioni
traumatico-contusive recenti a carico dei genitali (arrossamenti, escoriazioni, soluzioni di continuo
superficiali o profonde, aree ecchimotiche, sanguinamento o altro);
- (nella donna) data ultima mestruazione ed eventuale contraccezione utilizzata
Lo screening IST
Nell’individuo adulto vittima di abuso, lo screening per IST va obbligatoriamente attivato fin dalla
prima visita e in sede dello stesso esame obiettivo sarà utile prevedere la contemporanea raccolta
di materiale biologico per l’effettuazione dei seguenti esami microbiologici:
 Esame colturale per N. gonorrhoeae su essudato faringeo, anale, cervico-vaginale nel
maschio e nella femmina. Il prelievo uretrale nel maschio va eseguito solo in presenza di
secrezione obiettivabile. Diversamente va effettuato un prelievo di urina per la ricerca di N.
gonorrhoeae tramite PCR.
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
Ricerca di C. trachomatis per EIA o ELISA su essudato da prelievo faringeo, anale ed
endocervicale nella femmina, ed endouretrale, faringeo ed anale nel maschio. La C.
trachomatis potrà essere ricercata tramite PCR, in presenza di un prelievo di urine
effettuato per la ricerca della N. gonorrhoeae.
 Vetrino a fresco del secreto cervico-vaginale da tampone per la ricerca di T. vaginalis, G.
vaginalis, spermatozoi, batteri e miceti.
La ricerca degli spermatozoi va eseguita entro sette giorni dall’episodio di abuso e in diverse sedi
mediante tamponi sterili, da strisciare e fissare su vetrino per l'esame citologico immediato e da
conservare in modo appropriato per una eventuale tipizzazione genica. In alcuni casi potrà essere
necessario raccogliere del materiale biologico appartenente all'aggressore, direttamente dalla
cute della vittima o sotto le sue unghie mediante un tampone sterile (asciutto o bagnato).
Parallelamente alla esecuzione dei prelievi microbiologici, saranno inoltre effettuati in prima visita
prelievi venosi per esami sierologici (identificabili come “a tempo zero”) mirati alla determinazione
di anticorpi anti-HIV-1, anti-HBV, e anti-HCV. Sullo stesso prelievo va sempre previsto lo screening
per la sifilide, mediante l’utilizzazione di test quali RPR (o VDRL), TPHA con valutazione delle
sottoclassi di anticorpi anti-T.pallidum di tipo IgG e IgM.
Nel soggetto che ha subito un abuso di lunga durata o precedente di almeno due settimane la
prima visita, i risultati dei prelievi microbiologici e sierologici potranno risultare associabili
all’abuso stesso. Nell’individuo con episodio molto recente o acuto di abuso e in ragione dei
periodi di incubazione delle diverse IST (tab.4), i risultati dell’esame obiettivo e dei prelievi
microbiologici e sierologici effettuati in prima visita, non consentiranno di accertare o escludere
l’istaurarsi di una infezione, ma rivestiranno un valore di definizione delle condizioni dell’individuo
prima dell’episodio d’abuso.
Per tale ragione il follow-up, soprattutto sierologico dell’abusato è fondamentale nel definire
correttamente il rischio IST. Ai fini di un corretto screening post-abuso andranno quindi previste
visite di follow-up ove ripetere i prelievi almeno a due, sei, dodici e ventiquattro settimane dalla
prima visita.
Tabella 4. Periodi di incubazione delle più diffuse IST
Tipo di infezione
Tempo di incubazione
Infezione da N. gonorrhoeae
12 ore-3 giorni
Infezione da C. trachomatis
7-14 giorni
Herpes genitalis
2-14 giorni
Infezione da T. vaginalis
7-28 giorni
Sifilide
21-90 giorni
Infezione da HIV-1
60-90 giorni
Infezione da HBV
40-90 giorni
Condilomatosi genitale
30-120 giorni o più
Dopo la visita generale e i prelievi per la valutazione del rischio infettivo potrà essere di volta in
volta valutata la necessita di avviare, per l’abusato, le procedure di profilassi per l’infezione da
HBV e da HIV-1. Prima dell’avvio delle procedure di registrazione dell’episodio di abuso anche per i
fini medico-legali andrà pianificato un calendario dei controlli di follow-up che verrà consegnato in
forma scritta alla persona abusata prima che questa lasci la struttura clinica.
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Il bambino
Quando è sospettato un abuso in un bambino prepubere o peripubere, il centro clinico deve
essere in grado di attuare le procedure di gestione dell’evento anche con la collaborazione attiva
delle autorità medico-legali preposte alla documentazione dell’evento stesso.
Il bambino afferenti ad un centro clinico per essere valutato per un rischio IST post-abuso
dovrebbe:
- beneficiare di un luogo di attesa separato da quello degli adulti;
- essere visitato in un ambiente appropriato in termini di spazi, arredi e microclima;
- essere visitato da personale formato sulle problematiche cliniche associate all’abuso sessuale
infantile;
- beneficiare di una collaborazione interdisciplinare tra diversi clinici;
- il suo accesso dovrà essere documentato mediante supporti dati che consentano la raccolta
almeno delle informazioni descritte nell’allegato 1;
- essere valutato per eventuali disturbi mentali, uso di alcol o altre sostante psicoattive;
- ricevere una visita di follow-up dagli stessi clinici che lo hanno visitato la prima volta;
- accedere allo screening HIV dopo adeguata informazione e counseling.
- beneficiare di un visita che preveda:
1. un esame obiettivo generale;
2. un esame obiettivo dei genitali;
3. uno screening per eventuali IST e la pianificazione di controlli di follow-up.
Genitori, parenti o tutori devono essere sempre coinvolti nelle attività di accoglienza, di
informazione e di counseling quando il bambino è minore di 14 anni o quando sia ritenuto non in
grado di ritenere autonomamente informazioni o indicazioni di comportamento utili alla sua
condizione.
L’esame obiettivo generale nel bambino
L’esame obiettivo generale sarà mirato ad evidenziare eventuali lesioni extragenitali, quali
ecchimosi, segni di afferramento, graffi o altri segni di maltrattamento (i.e. escoriazioni, bruciature)
o contenzione (segni da legature o compressione). Diversamente che negli adulti, nei bambini le
lesioni extragenitali sono piuttosto rare, perché più facilmente sottoposti a sottomissione
psicologica più che fisica. Alcuni autori indicano nella bambina la necessità di valutare lo stadio di
maturazione puberale secondo Tanner, in quanto il livello di estrogenizzazione della mucosa
vaginale potrebbe “nascondere” eventuali segni di abuso.
L’esame obiettivo dei genitali nel bambino
L’esame obiettivo dei genitali della vittima d’abuso infantile dovrà sistematicamente valutare la
regione vulvare, il meato uretrale, l’imene, la forchetta, il pene, lo scroto, il perineo e la regione
anale, fornendo una descrizione dettagliata di ogni segno riscontrato e dell’eventuale sua
localizzazione. Sono sempre da ricercare sia nella femmina che nel maschio sanguinamento,
arrossamento, ipervascolarizzazione, escoriazioni, ecchimosi, soluzioni di continuo, perdite di
sostanza, eventuali secrezioni di tipo flogistico, oltre che sinechie e cicatrici. Nelle bambine
l’esame dei genitali andrebbe eseguito con le gambe piegate a rana, e talvolta, anche in posizione
genu-pettorale prona, per valutare meglio il margine imenale posteriore.
L’esame obiettivo della regione anale deve consentire il rilievo e la quantificazione di eventuali
sanguinamenti interni o esterni, di edema del perineo, di congestione venosa, ragadi, pliche
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cutanee appiattite, di segni di eversione. L’esame deve inoltre consentire la valutazione del tono
dello sfintere per trazione e l’eventuale presenza del riflesso di dilazione ritardata post-dilatazione.
Il ricorso ad esami strumentali è indicato solo in casi particolari. Andrà eseguita una vaginoscopia
solo in presenza di gravi lesioni dei genitali, di emorragie o di sospetto corpo estraneo. La
rettoscopia va eseguita solo in presenza di emorragie anali.
La documentazione fotografica dei reperti rilevati è sempre raccomandata, così come la adozione
di strumenti di ingrandimento (i.e. lampada scialitica anulare con lente a 10-30X, colposcopio) per
l’esplorazione delle superfici cutaneo-mucose.
Lo screening IST nel bambino abusato
Quando un bambino di età inferiore ai 3 anni risulta positivo allo screening per l’isolamento di uno
specifico agente IST è sempre necessario valutarne la possibile trasmissione verticale. Per esempio
l’infezione ano-genitale da C. trachomatis può avvenire in epoca perinatale e persistere per oltre
3 anni. Nei bambini superiori ai 3 anni tale modalità andrà sempre esclusa mediante investigazione
dei genitori.
In età infantile la vaginosi batterica, la condilomatosi genitale e l’infezione da Micoplasmi possono
essere presenti anche in bambini non abusati. La stessa infezione da HBV può essere trasmessa,
nel bambino non vaccinato, da un familiare anche per vie diverse da quella sessuale (trasmissione
inapparente). L’abuso sessuale dietro riscontro di una IST in un bambino, va considerato quindi
solo dopo aver escluso tutte le altre cause.
Lo screening IST nel bambino va eseguito nel caso in cui vengano evidenziati all’esame obiettivo:
1. segni di penetrazione genitale o orale
2. segni di eiaculazione da parte dell’abusante;
3. segni o sintomi di IST.
Inoltre lo screening va sempre effettuato quando venga accertata una IST nell’abusante, questo sia
identificato come un soggetto a rischio, o i parenti più stretti risultino affetti da una o più IST.
E’ importante ricordare che la possibilità di un abuso sessuale in età infantile deve essere presa in
considerazione anche quando si esamina una bambina che presenta disturbi genitali aspecifici.
La profilassi antibiotica post-abuso delle IST
La profilassi antibiotica per le più comuni IST batteriche e protozoarie è indicata solo quando sia
stato valutato un rischio elevato di contagio da abusante accertato come portatore di una o più
patologie specifiche oppure quando non sia praticabile una valutazione del rischio IST mediante le
indagini diagnostiche di screening già descritte.
In questi casi, la copertura antibiotica dovrebbe consentire il trattamento epidemiologico di
un’eventuale infezione da N. gonorrhoeae e da C. trachomatis unitamente alla terapia di altre
infezioni batteriche aspecifiche (Infezioni da Streptococco di gruppo A e B).
La profilassi antibiotica andrà eseguita utilizzando:
 Ceftriaxone 125 mg i.m. in singola dose + Metronidazolo 2 gr. per o.s. in
singola dose + Doxyciclina 100 mg per o.s. 2 volte al dì per 7 giorni.
In caso di gravidanza:
 Ceftriaxone 125 mg i.m. in singola dose o Eritromicina 500 mg due volte al
dì per 14 giorni.
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La somministrazione dei farmaci potrà avvenire già dal giorno della prima visita e ove sia
successivamente possibile, potrà essere utile fissare un controllo microbiologico post-terapia delle
infezioni.
La profilassi post-esposizione in seguito ad abuso sessuale
Infezione da HBV
Alle vittime di abuso va assicurata sempre la profilassi delle infezioni virali secondo i protocolli di
immunizzazione o di chemioprofilassi post-esposizione (PPE e PPES) disponibili; quello per
l’infezione da HBV e quello per l’infezione da HIV-1.
Il rischio di sieroconversione da HBV in seguito a violenza sessuale è ben documentato come
peraltro l’efficacia della profilassi.
La vaccinazione contro HBV è somministrabile fino a tre settimane dopo l’evento.
Nell’adulto e nell’adolescente (età ≥16 anni), l’immunizzazione va eseguita utilizzando il seguente
protocollo rapido:
 una dose da 20mcg di Engerix B Adulti® mediante iniezione intramuscolare
al tempo zero, a sette giorni e a 21 giorni. Poi un richiamo a 12 mesi dal
tempo zero. (verificare diversamente la schedule “a tempo zero, a un mese e
a sei mesi”).
 + iniezione di Immunoglobuline antiepatite B (HBIg) al tempo zero in sede
diversa da quella utilizzata per la dose del vaccino
Nell’adulto e nell’adolescente non sono necessari richiami (solo se diverso da protocollo rapido).
Nei bambini al di sotto dei 16 anni di età, l’immunizzazione deve essere eseguita utilizzando il
seguente schema di immunizzazione rapida:
 una dose da 10mcg di Engerix Bambini® mediante iniezione intramuscolare
al tempo zero, a 30 giorni e a 60 giorni. Poi un richiamo a 12 mesi dal tempo
zero. (verificare diversamente la schedule “a tempo zero, a un mese e a sei
mesi”).
 + iniezione di Immunoglobuline antiepatite B (HBIg) al tempo zero in sede
diversa da quella utilizzata per la dose del vaccino.
Va precisato che la legge n° 165/91 ha sancito l’obbligatorietà della vaccinazione contro il virus
HBV per tutti i nuovi nati nel primo anno di vita e, per i 12 anni successivi all’entrata in vigore della
legge stessa, per tutti i bambini al compimento del 12° anno di età. Con la fine del 2003, quindi, si
è conclusa la vaccinazione degli adolescenti fino ai 24 anni di età.
Per tutte le vittime di abuso nate quindi prima del 1991 e per tutti gli individui non italiani il rischio
di infezione da HBV deve essere sempre contrastato mediante l’attivazione del protocollo di
somministrazione della vaccinazione post-abuso con la somministrazione contemporanea di
immunoglobuline.
Infezione da HIV-1
Il rischio di trasmissione dell’infezione da HIV-1 malgrado sia generalmente basso nel rapporto
consenziente non protetto anale (0,1-3%) o vaginale (0,1-0,2%), conduce sempre nell’abusato alla
applicazione del Protocollo per la chemioprofilassi con antiretrovirali post-esposizione sessuale ad
HIV (PPES), derivante dalle Linee Guida per la profilassi post esposizione (PPE) professionale,
emanate nel 1997 dal Ministero della Sanità.
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La profilassi post-esposizione (PEP) ha in questi casi una efficacia simile alla PEP occupazionale e
diminuisce molto l’ansia della vittima; va eseguita con farmaci antiretrovirali e va somministrata
entro 72 ore dall’evento.
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Infezione da HCV
Per l’HCV la trasmissione è possibile, sebbene a frequenza molto bassa, non esistono strumenti
preventivi, follow up protratto per almeno 6 mesi.
Tetano
In caso di abuso soprattutto quando sono presenti escoriazioni e l’abuso ha determinato contatto
anche con ambienti, dìstrumenti o oggetti a rischio di tetano è utile procedere alla
somministrazione di una dose di richiamo antitetanico.
Profilassi del concepimento
Per le donne adulte in età fertile che non assumano un contraccettivo ormonale orale e che
riferiscano una penetrazione vaginale durante l’abuso, dovrà essere disponibile l’attivazione di un
protocollo di intercezione post-coitale con l’offerta di una delle combinazioni disponibili con:
 LEVONELLE ® o NORLEVO ®, 1c + 1c dopo 12 ore
Oppure
 EVANOR D ® o NOVOGYN 21 ®, 2c + 2c dopo 12 ore
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Rapporti tra Autorità Giudiziaria e struttura clinica per motivi di abuso sessuale.
Qualsiasi soggetto adulto violentato può presentare querela all’autorità giudiziaria entro sei mesi
dall’evento. In tal caso alla struttura clinica che per prima ha visitato l’individuo, può essere
richiesta la compilazione di un certificato, copia di una cartella clinica o d’altro. In tal caso la
struttura dovrà essere in grado di fornire nella documentazione anche gli elementi (vedere il
paragrafo “Anamnesi in caso di abuso”, Capitolo X pag.yy) che potranno essere utilizzati
nell’approfondimento medico-legale e giudiziario dell’evento. In questi casi la documentazione
richiesta dovrà essere consegnata direttamente alla persona interessata, derogando sulla
possibilità di farlo a terzi anche se autorizzati.
In base alla legge n. 66, del 15/2/96, il rapporto all’autorità giudiziaria dell’abuso sessuale da parte
della struttura clinica è obbligatorio quando:





il soggetto abusato presenta lesioni per le quali è prevista la procedibilità d'ufficio: i)
lesione personale lieve (prognosi oltre 20 giorni), lesione personale grave (prognosi oltre
40 giorni), lesione personale gravissima (se produce la perdita di senso, o l'uso di un
organo, ecc.);
l’abuso è commesso insieme ad un altro delitto, per il quale si deve procedere d'ufficio;
l’abuso è commesso da un genitore, anche adottivo o dal suo convivente;
l’abuso è commesso dal tutore o da altra persona al quale il minore è affidato per ragioni di
cura, educazione, istruzione, vigilanza o custodia;
l’abuso è commesso da pubblico ufficiale o da un incaricato di pubblico servizio
nell'esercizio delle proprie funzioni
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GLOSSARIO
Arrossamento: iperemia locale superficiale più o meno associata ad edema
Ipervascolarizzazione: chiara evidenza della trama vascolare per aumento del numero dei vasi e/o
della loro dilatazione anceh per cause traumatiche.
Escoriazione: perdita di sostanza superficiale dell'epitelio in un'area più o meno estesa (es. lesione
superficiale da graffio)
Perdita di sostanza: perdita di sostanza diversa dall’escoriazione e che si approfondisce fino allo
stroma (guarigione che avviene per seconda intenzione con possibile tessuto di granulazione ed
esiti cicatriziali)
Soluzioni di continuo: lesione discontinuativa (in genere lineare) con margini accostabili che non
comporta perdita di tessuto (es. taglio lineare)
Ecchimosi: Soffusione emorragica sottepiteliale di cui è tassativo descrivere forma, dimensione e
colore
Discromia: variazione circoscritta di pigmentazione
Sinechie: adesione non fisiologica tra superfici mucose ed epiteliali non separabili senza
determinare esiti cruenti come dolore e sanguinamento.
Cicatrici: esiti di lesioni di varia natura e di cui è tassativo descrivere sempre dimensioni,
caratteristiche e colore.
Attenuazione dell'imene: riduzione significativa dell'altezza imenale misurata in condizioni di
gravità (posizione genupettorale)
Friabilità forchetta: particolare sottigliezza della cute che determina una estrema facilità alla
lacerazione nelle comuni manovre di trazione.
Ragade: ulcera dermo-epidermica localizzata al fondo di una plica radiata, caratterizzata da
scollamento dei bordi, talora con formazione di tasche ai due estremi e/o ai due poli, a forma di
losanga o di racchetta. Il fondo può essere rossastro e sanguinante, se recente, di aspetto torpido
se cronica. Per altre lesioni tegumentarie che non presentino questi caratteri, si segnaleranno
soluzioni di continuo oppure perdite di sostanza, a seconda delle circostanze.
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