dichiarazione di voltura dispositivi apri calotta

M-CLI-75 REV.01 DEL 12.03.2015
DICHIARAZIONE DI VOLTURA DISPOSITIVI APRI CALOTTA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT . 46 E 47 D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445
IL SOTTOSCRITTO/A IN QUALITÀ DI “VOLTURANTE”
COGNOME E NOME
CODICE UTENTE
1 0 0
………………………………………………..…….....…….........
NATO A
IL
RESIDENTE IN
………………………………… …………………. ………………………………………..……………………………….
RAPPRESENTANTE DELLA DITTA
....................................................................................................................................................................................
DICHIARA DI RICEVERE DA
COGNOME E NOME
CODICE UTENTE
1 0 0
………………………………………………..………….............
NATO A
IL
RESIDENTE IN
………………………………… …………………. ………………………………………..……………………………….
RAPPRESENTANTE DELLA DITTA
....................................................................................................................................................................................
QUALE “CESSANTE” E PRECEDENTE UTILIZZATORE DELL’IMMOBILE SITO IN
LOCALITÀ
INDIRIZZO
N°
…………………………….….............. ………………....……..........................…………………...…. ………..../.........
PROV.
INTERNO
SCALA/EDIFICIO
PIANO
C.A.P.
............................... .............................. .................................. ..................................
I DISPOSITIVI APRI CALOTTA N°
E N°
.
FIRMA DEL VOLTURANTE ……………….......………….……………
DATA
..……/.....…../.........……..
ALLEGATI: COPIA CARTA D ’IDENTITÀ CESSANTE
FIRMA DEL CESSANTE …………………………………...........………