Modulo per consegna e ritiro di documentazione privata

PROGRAMMA DI SCREENING DEL TUMORE MAMMARIO
GESTIONE DOCUMENTI SANITARI LASCIATI IN VISIONE
Data
Sede
Si accettano in visione dalla Signora
nata il
i seguenti documenti sanitari
n. tel. fisso o cell
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
Anno
I DOCUMENTI SANITARI LASCIATI IN VISIONE POTRANNO ESSERE RITIRATI
DOPO AVER RICEVUTO A CASA LA LETTERA DI RISPOSTA
In caso di mammografia
di screening fatta a
Ospedale di Voltri
Fiumara (stanza 4)
Fiumara (stanza 3)
Struppa
Ospedale di Pontedecimo
Ospedale di Sestri P.
Ospedale di Recco
rivolgersi a
giorni
orario
Sala screening mammografico
- Piano 1°
Sala screening mammografico
– Piano terra
Accettazione radiologia
- Piano terra
Segreteria consegna esami radiologia
- Piano terra
Studio Dott. Caserza - radiologia
– Piano fondi
Diagnostica mammografica
– Piano fondi
Accettazione radiologia
– Piano terra
da lunedì
a venerdì
da lunedì
a venerdì
martedì
e giovedì
da lunedì
a venerdì
da lunedì
a venerdì
da lunedì
a venerdì
dalle 08.00
alle 12.30
dalle 08.00
alle 12.30
dalle 11.30
alle 13.00
dalle 11.00
alle 12.00
dalle 11.00
alle 13.00
dalle 08.00
alle 15.00
dalle 11.00
alle 14.00
In data odierna la Signora
venerdì
nata il
RITIRA I DOCUMENTI SANITARI LASCIATI IN VISIONE
□Personalmente
□Per delega rilasciata a Signora / Signor
Firma di chi ritira
7777777777777..
I documenti sanitari sono riconsegnati in busta chiusa..
La delega al ritiro dei documenti sanitari deve essere consegnata insieme ad un documento di riconoscimento di delegante e
delegato
IN CASO DI APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI I DOCUMENTI SANITARI SARANNO RICONSEGNATI
A CONCLUSIONE DELLE INDAGINI DAL RADIOLOGO CHE HA SEGUITO IL CASO.
IMPORTANTE
CONSERVI QUESTO MODULO E LO RESTITUISCA QUANDO VA A RITIRA I SUOI DOCUMENTI SANITARI
Sede legale Via Bertani, 4 -16125 GENOVA
Tel.010/84911
[email protected]
Cod.Fisc/P.I.V.A. 03399650104