Nella mente del DA: cosa hanno da dirci le neuroscienze

Nella mente del DA: cosa hanno da dirci
le neuroscienze
A cura di Flavio Bonfà
Unità DCA Sert Val d’Arda e Val Tidone
Ospedale di Cortemaggiore
AUSL di Piacenza
San Vito al Tagliamento 13 novembre 2009
Gli strumenti. Le neuroscienze cercano i collegamenti tra cervello e
mente con strumenti sempre più potenti: sperano che le neuroscienze
possano fare per le scienze della mente ciò che la biologia molecolare
ha fatto per la biologia.
Le conoscenze. L’accumulo di conoscenze è stato enorme: mediatori,
modulatori, fattori di crescita… Ma come combinare tutte queste
conoscenze in un unico quadro di riferimento?
Le spiegazioni. Al momento, non esiste una concezione unitaria della
vita mentale nè un principio esplicativo unico. Le neuroscienze hanno
bisogno di ipotesi psicologiche integrative.
Il cervello può essere inteso come un organo devoluto
ad intraprendere azioni efficaci.
Damasio, Le Doux, Panksepp, Llinas, Davidson hanno evidenziato che le
creature viventi più o meno automaticamente rispondono al flusso di informazioni
sensoriali con una attivazione ormonale e neuronale stabile che dà luogo ad
un pattern d’azione coerente:
comportamenti prevedibili che possono essere elicitati in risposta specifiche
classi di imput.
In condizioni di normalità le capacità esecutive e simboliche della cortex
prefrontale possono modificare questi schemi fissi d’azione grazie alla
capacità di osservarli, conoscerli e prevederli inibendo, modulando e
organizzando questi schemi fissi d’azione.
Questo consente agli umani di preservare le relazioni con gli altri essere umani
da cui così profondamente dipendono per significato, compagnia, affermazione,
protezione e connessione al punto di parlare di Cervello sociale (Cozolino, 2006).
Joseph LeDoux
Il processamento sottocorticale anticipa quello
corticale rispetto alla percezione degli stimoli
“Il cervello emotivo: alle radici delle emozioni”(LeDoux, 1998)
Questa modalità di processamento permette (anche in
chiave evoluzionistica) uno scanning rapido e impreciso di
qualità emozionale dello stimolo, per trasferire
successivamente l’informazione alle strutture corticali
incaricate di tradurre il treno di stimolazioni in fatti di
coscienza
Schemi fissi di azione
Il cervello è organizzato dal basso verso l’alto, muovendo
dall’azione all’emozione al pensiero
I bambini mangiano bevono dormono ridono giocano,
gesticolano e si muovono evacuano fino a quando qualcosa
va male.
Allora strillano e piangono e così segnalano il loro stress: e
chiamano all’azione qualcuno che comprenda cosa non va e
che ristabilisca l’omeostasi
Quando sviluppano la cortex prefrontale che consente loro di
valutare gli stati interni e di eseguire le azioni necessarie per
ripristinare l’omeostasi allora sviluppano il decentramento
(Piaget) “avere emozioni e non esserle”
Schemi fissi di azione
Le persone intraprendono automaticamente un’azione dopo
l’altra per risolvere un problema fino a quando le cose non
funzionano
la frustrazione attiva un’emozione, un segnale che
qualcosa non va, facendoci sentire frustrati, infuriati,
scoraggiati, disgustati, collerici, disperati o sconfitti
le emozioni ci spingono a cambiare il corso delle nostre azioni o
a coinvolgere altri per aiutarci (oppure possiamo tentare di
scacciarle, abbandonarle e fronteggiarle)
Julian Thayer
Lo scopo principale dell’organismo
(sano o malato) non è il mantenimento
dell’omeostasi,
ma affrontare le richieste di un
ambiente (interno o esterno) in
continua evoluzione.
La capacità di
selezionare la risposta
corretta – e di inibire la
risposta inappropriata
Ciò che fa unici gli umani è
la loro flessibilità
La flessibilità è il risultato della proprietà della neocortex di
integrare una ampia varietà di differenti pezzi di
informazioni, di attribuire significato sia agli stimoli in
ingresso che alle urgenze interne (tendenze, valore)
ed applicare il pensiero logico per calcolare l’effetto di lungo
termine delle loro azioni.
Ciò permette di trovare nuove modalità di occuparsi delle
informazioni e di modificare le risposte imparando
dall’esperienza
La mente razionale mentre è abile ad organizzare sentimenti ed
impulsi non sembra ben equipaggiata per abolire emozioni,
pensieri ed impulsi.
Intense emozioni spostano i flussi ematici cerebrali nelle regioni
sottocorticali con significativa riduzione dei flussi in varie aree dei
lobi frontali.
Ciò spiega la difficoltà di organizzare risposte comportamentali
modulate in corso di emozioni intense.
Il significato emozionale a sua volta determina la risposta in termini
di azione. Bull, Panksepp Damasio et al. hanno dimostrato che ogni
particolare stato emozionale attiva automaticamente distinte
tendenze all’azione .
Il pensiero come azione sperimentale
Un cervello umano ben sviluppato e funzionante consente di anticipare le
conseguenze delle azioni da noi contemplate: questo determina tutta la differenza tra
cacciarsi nei guai o raggiungere il successo
Quando il cervello emozionale è troppo intensivamente attivato-spaventato, le persone
si rendono accecate dall’ansia e perdono lucidità
Il ruolo dell’SNC nel generare azioni è il seguente: l’anticipazione avviene attraverso
la formazione di immagini sensomotorie basate su udito, visione, tatto. Queste
contestualizzano il mondo esterno e permettono la comparazione con le mappe
interne: la comparazione tra mondi interni ed esterni dà luogo ad azioni appropriate:
un movimento è realizzato. Gli umani esperiscono una combinazione di sensazioni
ed una urgenza per l’attivazione fisica come una sensazione fisica o un’emozione.
Il trauma
Immobilizzazione vs intraprendere un azione
Ciò che rende una situazione traumatica è l’impossibilità di una via di uscita
e il sentimento di essere senza aiuto (helplessness) anche fisicamente.
Il trauma può quindi essere concettualizzato come l’esito del fallimento
della naturale, fisiologica attivazione (l’attivazione emozionale e
secrezione ormonale) ad organizzare una efficace risposta alla minaccia
(attacco o fuga)
Nell’animale da esperimento sottoposto a tortura senza via d’uscita si
produce immobilizzazione
L’impossibilità di attacco o fuga provoca l’immobilizzazione per attivazione
del nucleo laterale dell’amigdala con il grigio periacqueduttale
Neurobiologia del trauma
iperattivazione catecolaminergica e serotoninergica: funzionamento alterato
della cortex prefrontale. Persistendo: modificazioni del volume cerebrale.
Se lo stress cronicizza: comparsa di sistemi compensatori (incremento di
glucocorticoidi, cortisolo e attivazione parasimpatica) che tendono a
“spegnere“ l’iperattivazione rendendo il soggetto più analgesizzato e
distaccato rispetto alla ripetizione del trauma.
Ciò rende più vulnerabili alla dissociazione.
l’ipercortisolemia è neurotossica ed in particolare si realizzano decrementi
del volume dell’ippocampo ove avviene l’integrazione di molteplici forme di
memoria.
prevalgono modalità di memorizzazione implicità degli eventi traumatici a
scapito della memoria autobiografica. I glucocorticoidi hanno un effetto
diretto sull’ippocampo. Tale inibizione può portare ad un blocco dei
meccanismi della memoria esplicita: il soggetto durante il trauma può
concentrare la sua attenzione su aspetti “non traumatici” dell’ambiente che
lo circonda o su fantasie per fuggire almeno parzialmente alla situazione
La ricerca neuropsicologica e di neuroimaging:
soggetti traumatizzati
problemi con l’attenzione protratta
con la memoria di lavoro
che si ripercuote sulla concentrazione nel
presente come risultato di una disfunzione dei
circuito fronto –sottocorticali.
Cosi soggetti traumatizzati dovendo fronteggiare
costantemente emozioni travolgenti perdono la
capacità di usare normalmente le emozioni
come guida per azioni efficaci
prospettiva longitudinale dell’abuso
Bonner, 2006
pre/adolescenza
Bassa autostima
Problemi di
apprendimento-cognitivi
Difficile Sviluppo sociale,
isolamento
Disturbi del sonno
Fuga da casa
Comportamento
aggressivo
Difficoltà ad empatizzare
Ab
Trascur
psicologico
Ab
fisico
Ab sex
prospettiva longitudinale dell’abuso
Bonner, 2006
Adolescenza
Depressione
Gesti suicidari o tentativi
di suicidio
Comportamento
antisociale, delinquenza
Uso di droga e alcool
Comportamento sex
frequente e promiscuo
Disturbi alimentari
Ab
Trascura Ab
psicologico tezza
fisico
Ab sex
Van der Kolk, McFarlane e Weisaeth, 1996
gli effetti a lungo termine dei traumi comprendono
effetti da ipereattività generalizzata e difficoltà nella sua
modulazione (aggressioni contro se stessi e gli altri,
incapacità di modulare gli impulsi sessuali e problemi
nelle relazioni sociali con dipendenza e isolamento),
Effetti da alterazione dei processi neurobiologici nella
discriminazione degli stimoli (problemi di concentrazione
e attenzione, dissociazione, somatizzazione),
da risposte condizionate dalla paura a stimoli associati al
trauma, da proposizioni semanticamente frammentate
(perdita di fiducia, speranza e capacità di agire, perdita
del pensiero come azione sperimentale) e da evitamento
sociale.
Conseguenze sul cervello
dell’adulto: evidenze empiriche
Diversi studi di neuroimaging hanno rivelato una
diminuzione del volume dell’ippocampo
Dati preliminari indicano una minor integrazione
tra emisfero dx e sinistro (connessioni con i
meccanismi scissionali?) rispetto a soggetti sani
Persistente iperreattività del SNA e dell’asse
HPA con maggior liberazione di ACTH in
condizioni di stress rispetto ai controlli sani
Gli SSRI stimolerebbero la neurogenesi
nell’ippocampo migliorando la memoria
dichiarativa
Stati della mente sopraffatti dalla tensione e
dall’angoscia, stati di intorpidimento, evocazione e
intrusione di ricordi dolorosi
Attivazione relazionale o ambientale di stati della mente
non regolati, non regolabili o dissociati
Richiedono strategie di riduzione della tensione che
possono utilizzare il registro comportamentale attraverso
l’uso di droghe, autolesività, alimentazione incontrollata,
binging e purging, gambling e altri disturbi del controllo
degli impulsi.
Questi comportamenti sono efficaci a dare
momentaneamente sollievo e pur generando vergogna,
colpa e disgusto consentono di padroneggiare in parte la
tensione (Briere, 1992)
Implicazioni per la terapia
Descrivendo situazioni traumatiche in contesti
terapeutici di terapia verbale, è facile che il pz
attivi memorie implicite, sensazioni fisiche
connesse al trauma, iper o ipoarousal, che
evocano emozioni di helplessness, paura
vergogna rabbia.
Conseguentemente cerca sostegno e
dipendenza nel terapeuta per i sentimenti
travolgenti di ansia e di inefficacia che prova:
occorre invece che impari a fronteggiare i propri
livelli di arousal per superare la passività e la
dipendenza
I trattamenti devono quindi basarsi su:
Creare un ambiente sicuro e prevedibile
migliorare la capacità di enterocezione,
per imparare a gestire sensazioni e
emozioni
imparare a modulare l’arousal
migliorare l’efficacia personale: sostituire
la sensazione di impotenza con l’utilità di
impegnarsi in azioni efficaci.
(van der Kolk, 2006)
Molteplici funzioni della cortex
prefrontale mediale
(ACC, OFC, MPFC, VPFC)
La cortex prefrontale è cruciale per la capacità di
introspezione,il giudizio, i meccanismi
decisionali, l’abilità di inibire risposte prepotenti
ma inappropriate, la pianificazione e
organizzazione del il futuro
Regolare le emozioni, provare empatia, teoria
della mente
La maturazione neurobiologica di questo
sistema avviene durante l’adolescenza
Più precisamente…(Siegel, 2007)
Regolazione corporea con modulazione delle
risposte del SNA
Comunicazione sintonizzata
In profonda
Equilibrio emotivo
correlazione con
Flessibilità di risposta
le modalità di
Empatia
attaccamento
Insight
Modulazione della paura
Intuizione
Moralità
Il ruolo della cortex orbito frontale Dx
Non è attiva alla nascita, il sistema inizia a maturare alla
fine del 1°anno in stretto rapporto all’esperienze di
attaccamento.
Detiene le redini dell’attività:
Sociale-emozionale (inclusa la regolazione delle
emozioni)
Autoconsapevolezza
Senso di sé, unico,coerente unitario
Comprensione empatica degli altri
Agisce quindi ai più alti livelli di controllo del
comportamento specie in rapporto alle emozioni
Il ruolo della cortex orbito frontale 2
Agisce per controllo inibitorio sulle strutture sottocorticali
coinvolta nell’autoregolazione e nella ricognizione delle
espressioni facciali, piacevoli e connesse a gratificazioni
sociali: l’immagine visiva del volto materno sorridente
connesso a emozioni positive così come le capacità
regolatorie materne sono inscritte nei circuiti della cortex
prefrontale
E’ quindi responsiva delle stimolazioni sociali esterne ma
tramite le connessioni sottocorticali
processa le informazioni dal sistema limbico-amigdalacongolato-insula-ipotalamo
regola – per via inibitoria – le risposte simpatiche e
parasimpatiche associate alle esperienze emozionali
Conclusioni sul sistema OF
Il sistema OF, su cui si inscrivono i modelli di
attaccamento ricevuto, è quindi fondamentale nella
modulazione emozionale dell’esperienza, gioca un ruolo
predominante nell’adattamento e nella correzione delle
risposte emotive = regolazione degli affetti
Le sue funzioni sono in gioco nei contesti di incertezza,
nei momenti di stress emozionale, nelle strategie
comportamentali in situazioni di novità o ambiguità
Agisce come meccanismo superiore di efficiente
regolazione di durata-frequenza-intensità degli stati
affettivi negativi e positivi
Nei Disturbi dell’Alimentazione…
Spinte motorie e sensoriali, pensieri intrusivi,
fame, preoccupazione per le forme del corpo e
per il peso sono comuni sia in soggetti sani che
malati
Nei soggetti sani una adeguata capacità di
autoregolazione tiene queste spinte e pensieri
sotto controllo grazie ad una adeguata
funzionalità dei sistemi fronto-striatali, nelle
persone con disturbi questa attività inibitoria è
compromessa
Tourrette, DOC, Binge, AN,
BN
Le ossessione nell’OCD le preoccupazioni e la
paura di prendere peso nei DA eliciteranno i
comportamenti compensatori che caratterizzano
la clinica
Disturbi di autoregolazione nella
BN (Marsh et al., 2009)
fMRI evidenzia alterazioni dei circuiti
frontostriatali che contribuiscono ai deficit
di autoregolazione comportamentale
per slatentizzazione di componenti
impulsive (rapid response)
per slatentizzazione di componenti
impulsive (reward)
Disturbi di autoregolazione nella
AN (Marsh et al., 2009)
Il rigido controllo sull’alimentazione suggerisce alterazione
nell’autoregolazione: eccessivo nei quadri restrittivi con
perdita di controllo nei quadri binge-purging
Tuttavia vi è difficoltà a controllare la preoccupazione
eccessiva per la magrezza, come per l’OCD i sintomi dell’AN
possono rappresentare un fallimento nel regolare e/o shiftare
risorse attentive dall’intrusione di pensieri ossessivi che
sostengono la restrizione e i comportamenti ritualistici
Riduzione del volume del cingolato anteriore, ridotto afflusso
ematico evidenziato dalla SPECT, alterazioni dei recettori
postsinaptici 5HT1A e 5HT2A sempre nel cingolato anteriore
profondamente coinvolto nell’autoregolazione
fMRI evidenziano deficit nella processazione degli stimoli
edonici (sistema ricompensa, vie dopaminergiche)
Neural Correlates of Impaired Cognitive-Behavioral
Flexibility in Anorexia Nervosa
Zastrow A. et al.
Am J Psychiatry 2009; 166:608-616
Studio su funzioni esecutive in pz AN e controlli sani
sottoposti a fMRI per valutare la flessibilità di risposte
cognitive e comportamentali al compito assegnato
Pz AN si rivelano meno flessibili nelle loro strategie
cognitive e comportamentali e questo aspetto si correla
a disfunzioni del circuito fronto-striato-talamico, snodo
fondamentale dei processi motivazionali, emotivi e
incentivi e processi cognitivi per ottenere specifici
obbiettivi
Predomina l’attivazione fronto parietale che segnala un
costante sforzo di supervisione cognitiva durante la
performance ( poco correlata al risultato)
Dalla neurobiologia alla psicoterapia
I circuiti del cervello sociale risentono dello stile
di accudimento e delle prime esperienze
ricevute
conservano una certa plasticità per
tutta la vita e relazioni intime possono
rimodellare pattern relazionali disfuzionali
La terapia si realizza se si instaura fiducia in
grado di sollecitare attaccamento e
cooperazione e quindi guarigione
I livelli di attivazione devono essere moderati
per massimizzare la sintesi proteica che
caratterizza la neuroplaticità
L’attivazione dei circuiti sia affettivi che
cognitivi permette ai sistemi frontali di
riassociare e ri-regolare i diversi circuiti
neurali che organizzano pensieri e affetti
La costruzione di nuove narrative crea un
linguaggio che si evolve con l’esperienza e
che può modificare l’immagine di sé,
aiutare la regolazione affettiva e servire da
guida per un comportamento positivo
Meccanismi biologici
Neurotrasmettitori, ormoni, stress, relazioni sociali
apprendimento influenzano la funzione della trascrizione
genica, modulando l’espressione genetica
L’azione biologica della psicoterapia e della riabilitazione
( e più in generale di ogni apprendimento significativo
coerente e protratto) risiedono nell’attivazione
dell’espressione genica
stimolazioni neuronali coerenti e protratte (come nuovi
apprendimenti) vengono consolidate e memorizzate
attraverso la sintesi di sostanze neurotrofiche (BDNF) da
parte del neurone che danno luogo a sintesi dendritica,
sviluppo e rafforzamento delle sinapsi e modificazione e
ampliamento di reti neuronali
La psicoterapia permette di potenziare i circuiti e
le funzioni inibitorie cortico-sottocorticali, specie
sull’amigadala e sulle emozioni ad essa
connesse (paura, rabbia, ansia), estendendo le
capacità regolatorie prefrontali
L’uso del linguaggio, il modello di relazione con
il terapeuta e l’autoriflessione permettendo il
potenziamento inibitorio e regolatorio
consentono anche di depotenziare precedenti
pattern di attivazione neurale a favore di nuovi
(potenziamento hebbiano)
Usare mezzi molteplici per influenzare il cervello
Sostenere e includere nel lavoro terapeutico anche le
esperienze (apparentemente) non cliniche ma in grado
di incrementare i processi neuroplastici (relazione intime,
esercizio, attività spirituale, cura di animali domestici
ecc.)
Tenere conto delle conoscenze neuroscientifiche: ridurre
i livelli di attivazione con farmaci, rilassamento,
cambiamento stile di vita, escludere droghe ecc
Informare sul funzionamento del cervello e incoraggiare
un atteggiamento ottimismo in rapporto alla continua
plasticità
Centralità della relazione terapeutica per un
cambiamento positivo, indipendentemente
dall’orientamento teorico. risonanza, sintonizzazione,
aspetti empatici sono dispositivi terapeutici essenziali