Manifestazione volontà cremazione

Città di Arese
PROVINCIA DI MILANO
Settore Demografico
MANIFESTAZIONE DI VOLONTA’ PER LA CREMAZIONE DI SALMA
Visto l’art. 79 del regolamento di Polizia Mortuaria approvato con DPR 10/9/1990 n. 285
Visto l’art. 3 delle legge n. 130 del 30/03/2001
Visto l’art. 7 delle legge Regionale Lombardia n. 22 del 18/11/2003
Visto l’art. 12 del Regolamento regionale n. 6 del 9/11/2004
Il/la /i sottoscritto/a/i:
…………………………………………………………..nato/a a …………………………….. il ……………………….
residente a ………………………………………………nella sua qualita’ di ………………………………………..…...
…………………………………………………………..nato/a a …………………………….. il ……………………….
residente a ………………………………………………nella sua qualita’ di ………………………………………..…...
…………………………………………………………..nato/a a …………………………….. il ……………………….
residente a ………………………………………………nella sua qualita’ di ………………………………………..…...
del/la Signor/a:………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………..………… nato/a a …………………………………..……..il ……………………
deceduto/a in ………………………………il ………………………………………..
Dichiara/no
La volontà che il cadavere del predetto defunto sia cremato, e
 che il/la/i suddetto/a/i rappresenta/no la maggioranza assoluta dei parenti di pari grado;
 che esistono altri parenti in pari grado che hanno manifestato la volontà che la salma suddetta sia cremata:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 che esistono altri parenti in pari grado che non hanno manifestato la volontà che la salma suddetta sia cremata:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 che non esistono altri parenti in pari grado;
 che il defunto non ha mai espresso per iscritto o verbalmente contrarietà alla cremazione;
 di aver titolo, ai sensi delle disposizioni legislative in premessa indicate a manifestare la volontà per la
cremazione.
Letto, confermato e sottoscritto.
Arese,
Il/la/i DICHIARANTE/I
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
COMUNE DI ARESE
Provincia di Milano
ATTESTO CHE LA DICHIARAZIONE è stata resa e sottoscritta in mia presenza previa ammonizione sulla
responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace e che il/la o i dichiarante/i è/sono
stato/a/i riconosciuto/a/i a mezzo:
……………………………………………………………………..C.I……………………………………………………
……………………………………………………………………..C.I……………………………………………………
……………………………………………………………………..C.I……………………………………………………
Arese, li
L’Ufficiale dello Stato Civile
PO3 - DEM Modulo 02 Rev. 1 del 14.06.2010