Modulistica completa - Cooperativa Amicizia

ALLEGATO "A"
Domanda di inserimento
Spett.le
Amicizia società cooperativa
Sociale di Solidarietà
Via Cavallotti n. 6
26845 CODOGNO (LO)
Io sottoscritto/a _______________________________________nato/a a __________________________________________
il ____________________ residente a _____________________________ in Via _________________________________
n. ________
Telefono n. ___________________________ in qualità di □ interessato □ esercente la potestà
parentale/tutela/curatela, per il soggetto disabile Sig. / Sig.ra ______________________________________________,
nato a _________________________________________ il _________________________________________________ residente
a __________________________________________ in Via _________________________________n. _______
CHIEDO l'ammissione al:
Residenza Sanitaria Disabili
□ a tempo indeterminato
□ a tempo determinato
□ in pronto intervento programmato dal ___________________________ al _________________________________
motivo:_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
□ in pronto intervento urgente dal _________________________________ al ________________________________
motivo: ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
□ Centro Diurno Disabili : (specificare Codogno o Casalpusterlengo) _____________________________________
□ Servizio Formativo all' Autonomia
□ Centro Socio Educativo
□ Comunità Socio Sanitaria
□ Comunità Alloggio
□ Micro Residenzialità
Data
___________________________
il Richiedente
________________________________________
ALLEGATO "B"
Attestazione / Consenso
D.Lgs 196/2003
Spett.le
Amicizia società cooperativa
Sociale di Solidarietà
Via Cavallotti n. 6
26845 CODOGNO (LO)
Il sottoscritto/a _____________________________________________ nato/a a ____________________________________
il _______________ residente a _______________________________ in Via ________________________________ n. ______
□ per sé stesso □ ovvero per sé stesso e per il soggetto di cui è esercente la potestà parentale/tutela/curatela,
Sig.
_________________________________________________________________________,
nato
a
_____________________________________________ il ____________________________________________ residente a
_________________________________________ in Via _____________________________________n. ________
ATTESTO
che mi sono state rese per iscritto le informazioni dovute ai sensi e per gli effetti del Dlgs 196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali” ed ESPRIMO IL CONSENSO RICHIESTO in base al
citato Codice per il trattamento dei dati qui conferiti da parte Sua, della A.S.L., del Comune di
Residenza, ovvero di altra struttura sanitaria, socio sanitaria e/o assistenziale, per le finalità indicate
nella suddetta informativa e per comunicazione a terzi soggetti sopra e di seguito individuati.
Esprimo il consenso al trattamento dei dati relativi alla domanda di inserimento ed allegati vari,
nonché dei dati raccolti, richiesti e/o prodotti in seguito, relativi al ricovero e trattamento
terapeutico, ovvero alla domanda di ricovero, di natura anche medico psico socio sanitaria e
comportamentale. Esprimo altresì il consenso al trattamento dei dati da parte di quelle società od
Enti sopra individuati che svolgano attività di supporto, di sorveglianza, di garanzia, o comunque
alle quali i dati siano dovuti per motivi di Legge, sanitari o ordine pubblico. Esprimo il consenso al
trattamento anche di dati definiti "sensibili" ai sensi della normativa in oggetto, trattamento
funzionale all'offerta dei servizi richiesti e di natura obbligatoria oltre che contrattuale.
firma ....................................................
N.B. Il presente documento è composto di tre parti, 1) attestazione di consenso, 2) informativa da firmare e
restituire per attestazione di avvenuta consegna, 3) informativa parte da trattenere a cura dell’interessato.
INFORMATIVA AI SENSI DEL DLgs 196/2003 “Codice Privacy” (parte DA TRATTENERE)
Le rendiamo noto che i dati personali da Lei forniti per sé ovvero per il soggetto di cui Ella esercita potestà
parentale/tutela/curatela, o acquisiti nel contesto della nostra attività potranno subire i trattamenti elencati dal DLgs
196/2003 denominato “Codice Privacy”, ovvero: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione,
modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione,
cancellazione e distruzione. Non avrà diffusione dei dati se non in forma anonima e non riducibile al soggetto.
Titolare dei dati personali è la Amicizia Società Cooperativa Sociale di Solidarietà - Via Cavallotti n. 6 - Codogno (LO) .
Responsabile del trattamento è Massimo Varischi - domiciliato per la carica presso la Cooperativa medesima. I dati
sono raccolti c/o di Lei, ovvero c/o la A.S.L., Medico di Famiglia, Comune di Residenza ovvero altra struttura sanitaria
che può fornire dati necessari al ricovero e alla maggior tutela della sua salute e condizione socio-assistenziale. La
raccolta dei dati avviene quale “finalità di rivelante interesse pubblico” ex art. 85 del Codice, in quanto la Struttura è
accreditata e convenzionata con il Servizio sanitario Nazionale a mezzo della Asl di pertinenza e pertanto finalizzata alla
prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e tutela della salute dei soggetti assistiti. La informiamo che i dati da Lei
conferiti hanno natura obbligatoria e che il Suo eventuale rifiuto al conferimento a tale autorizzazione al trattamento o
alla comunicazione potrà determinare la rescissione del rapporto ovvero l'impossibilità del suo instaurarsi. Le finalità del
trattamento cui i Suoi dati potranno venire sottoposti sono relative alle attività specifiche del ns. servizio e possono
comprendere: 1) assunzione di dati per necessità contrattuali e/o precontrattuali; 2) adempimenti e obblighi di legge; 3)
esecuzione delle disposizioni degli organi di vigilanza (sanitario - assistenziale - economico fiscale ecc.); 4) necessità
operative e di gestione interna; 5) finalità di tutela della salute; 6) scopi di statistica e di ricerca (con trattamento
anonimo); 7) necessità di programmazione interna, territoriale regionale e nazionale, sia da parte dell'Ente che degli
E.R. - Regione - Ministeri competenti; 8) scambio di informazione con altri servizi del comparto socio - sanitario e/o
assistenziale(ad esempio ricovero in Ospedale ovvero trasferimento ad altro servizio); 9) adempimenti relativi a
rendicontazioni sia di carattere economico che socio - sanitario - assistenziale con i Comuni di Residenza, ASL,
Regione ecc.
Il trattamento dei dati in oggetto sarà eseguito anche mediante l'uso di strumenti automatizzati atti a collegarli secondo
categorie, variabili a seconda delle diverse situazioni e necessità, anche a dati riferibili ad altri soggetti.
Tale trattamento sarà comunque svolto nel rispetto delle misure minime di sicurezza, facendo uso di mezzi che ne
prevengano il rischio di perdita o distruzione, anche accidentale, di accesso non autorizzato o di trattamento non
consentito. La informiamo inoltre che i dati a Lei riferibili potranno venire trasmessi a quei soggetti cui disposizioni di
legge danno facoltà di accesso, o a quei soggetti, il trasferimento ai quali si renda necessario al fine dello svolgimento
della nostra attività o dell'offerta dei servizi da Lei richiesti (ad es. A.S.L., A.O.; I.D.R. e strutture sanitarie in genere, altri
Servizi del territorio ecc.). La nostra società può far eseguire per suo conto i trattamenti di cui sopra (sempre nel rispetto
delle suddette misure di sicurezza e riservatezza) da Società o Enti che offrano specifici servizi di elaborazione dati e/o
da Società o Enti pubblici e privati la cui attività sia connessa, strumentale o di supporto a quella della ns. società o a
quelle relative all'offerta dei servizi a Lei riferiti. L'elenco di tali società o enti, tempestivamente aggiornato, si trova
presso la nostra sede ed è a Sua disposizione per la visione. Il citato Codice ( DLgs 193/2003) stabilisce inoltre diritti che
Lei potrà esercitare in merito al trattamento dei dati che la riguardano. Tali diritti vengono riportati di seguito nella
presente informativa:
- (Diritti dell’interessato) – L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che
lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelleggibile.
L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:
• dell’origine dei dati personali;
• delle finalità e delle modalità del trattamento;
• della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
• degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante eventualmente designato ai sensi
dell’Art. 5 comma 2;
• dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati;
L’interessato ha diritto di ottenere:
• l’aggiornamento, la rettificazione, ovvero quanto vi ha interesse, l’integrazione dei dati;
• la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi
quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati;
• l’attestazione che le operazioni di cui ai precedenti due punti sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale
adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al
diritto tutelato.
L’interessato ha diritto di opporsi in tutto o in parte:
per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo di raccolta, al
trattamento di data personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o comunicazione commerciale;
Eventuali variazioni inerenti il Responsabile e le categorie di soggetti cui è consentito accedere ai “dati”
di cui alla presente saranno verificabili, on line, sul sito: www.cooperativa-amicizia.it
ALLEGATO "C"
Scheda sociale
Data: _________________
Operatore __________________________________
Cognome e Nome: ________________________________ nato/a a ________________________
Il
__________________
residente
a
________________________________________________
Via _____________________________________ Tel _______________________________
Cognome e
Data di Nascita
Nome
Grado di
Professione
Problemi
parentela
composizione dell'attuale nucleo familiare:
NOTE: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se il soggetto non vive in famiglia:
□ comunità ___________________________________
dal: ________________________
□ istituto _____________________________________
dal: ________________________
□ altro ________________________________________
dal: ________________________
Figure di riferimento: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Descrizione del Soggetto
Sesso:
□ Maschio
□ Femmina
Età (anni compiuti): ________
Tipo di disabilità rilevata _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Grado di invalidità riconosciuto: _____________
Eventuali provvidenze economiche:
□ Assegno mensile di assistenza
□ Pensione di invalidità
□ Indennità di accompagnamento
Se minore di età:
□ indennità di frequenza
(dal 74% al 100%)
(100%)
□ indennità di accompagnamento
Autonomia del Soggetto:
Deambulazione
□ Allettato □ Utilizzo di ausili per la deambulazione, se sì quale _____________________________
□ Cammina con aiuto
□ Cammina da solo
Alimentazione
□ Deve essere alimentato
□ Mangia con aiuto
□ Mangia senza aiuto
Igiene personale
□ Non è in grado di lavarsi
□ Necessita di aiuto
□ Si lava da solo
Presenta problemi di incontinenza
□ No
□ A volte
□ Sempre
Presenta problemi di controllo degli sfinteri
□ No
□ A volte
□ Sempre
Comunicazione
□ Non si esprime
□ Comprende solo ordini semplici
□ Si esprime con difficoltà
□ Non comprende ordini semplici
□ Parla
□ Legge □ Comprende i discorsi
□ scrive
Note: ________________________________________________________________
Servizi Socio Sanitari:
Il Soggetto è attualmente in carico a qualche servizio?
□ Si
□ No
Se si Quale: _________________________________________________________________________
Da quali figure professionali è seguito? ________________________________________________
Frequenta luoghi di ritrovo - strutture socio educative o ricreative?
□ Si
□ No
Se si indicare quali: __________________________________________________________________
Il soggetto manifesta episodi di aggressività nei confronti di:
Cose
□ Spesso
□ A volte
Persone
□ Spesso
□ A volte
ALLEGATO “D”
Autorizzazioni
Spett.le
Amicizia società cooperativa
Sociale di Solidarietà
Via Cavallotti n. 6
26845 CODOGNO (LO)
Io sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a ____________________________
il __________ residente a ___________________________ in Via _____________________________ n. _____
□ per sé stesso
□ ovvero per sé stesso e per il soggetto di cui è esercente la potestà
parentale/tutela/curatela, Sig. __________________________________________________________, nato/a
a ____________________________________________________ il __________________________ residente a
________________________________ in Via ______________________n. _____
Con la presente, a tutti gli effetti di legge:
AUTORIZZO
*a rendere note al pubblico eventuali immagini fotografiche e/o audo-video del medesimo
nell'ambito di iniziative volte ad illustrare l'attività della Cooperativa;
*a far partecipare il medesimo alle terapie riabilitative ritenute idonee al soggetto (quali ad es.
ippoterapia, attività natatoria, ecc.);
*a far partecipare il medesimo ad attività sia interne che esterne organizzate dalla Cooperativa,
anche mediante trasporto automobilistico, mezzo di velocipede (bicicletta), ovvero con mezzi
pubblici.
Data __________________________
Firma ________________________________________
Per quanto sopra, con la presente sollevo formalmente questa Cooperativa da
qualsiasi onere di responsabilità civile e penale per danni a sé, persone, animali o
cose, dovuti a comportamenti anomali dipendenti dalla disabilità del suddetto utente.
ALLEGATO “ E”
DICHIARAZIONI
Spett.le
Amicizia società cooperativa
Sociale di Solidarietà
Via Cavallotti n. 6
26845 CODOGNO (LO)
Io sottoscritto/a ________________________________ nato/a a ____________________________________
il __________________ residente a _________________________________ in Via _______________________ n.
______□ per sé stesso
□ ovvero per sé stesso e per il soggetto di cui è esercente la potestà
parentale/tutela/curatela, Sig. ________________________________, nato a _________________________
il _______________ residente a ____________________________ in Via _________________________n. _____
Con la presente, a tutti gli effetti di legge:
DICHIARO
°di essere a conoscenza che ogni richiesta/reclamo vada presentata all'Amministrazione;
°di dover informare la Struttura di tutte le patologie, allergie, intolleranze, abitudini particolari,
problemi comportamentali relativi al soggetto inserito;
°di sollevare la Cooperativa, nel caso il soggetto non sia stato interdetto od inabilitato dal Tribunale
competente, da qualunque responsabilità per ciò che potesse accadere al di fuori della Struttura,
ed in particolare al di fuori degli orari della sua permanenza in struttura;
°di impegnarsi a fornire quanto dovesse essere richiesto dalla Cooperativa per il soggetto inserito;
°di accettare che sin dal momento della richiesta di inserimento, così come in ogni altro momento
della permanenza, l'utente sia sottoposto a visite, esami, accertamenti diagnostici e/o strumentali,
sia da parte del personale della Struttura, sia da parte di personale dell'Az. ospedaliera, o
comunque di fiducia dell'Ente medesimo;
°di conoscere ed approvare espressamente che per gli utenti del R.S.D. le terapie farmacologiche
e non, le visite, i ricoveri, gli accertamenti diagnostici e/o strumentali dipendono esclusivamente
dal Medico di Struttura, al quale, in relazione ad ogni aspetto medico, igienico, sanitario,
alimentare, o comunque riferibile alla salute, si conferisce ogni più ampia delega;
°di conoscere ed approvare espressamente che per gli utenti della CSS, Comunità Alloggio e
Microresidenzialità le terapie farmacologiche e non, le visite, i ricoveri, gli accertamenti
diagnostici e/o strumentali sono di competenza del medico di base e/o di eventuali specialisti
scelti dall’Ente.
°di rendere noti per gli ospiti dei C.D.D. , S.F.A. e C.S.E. prescrizione dei farmaci e terapie da
assumere durante gli orari di permanenza nel Centro, a mezzo di certificato medico a cura del
medico di famiglia e di fornire, su richiesta dell'Ente, confezioni dei farmaci in terapia;
°di presentare dopo i cinque giorni di assenza per malattia il certificato medico di avvenuta
guarigione.
data _________________
in fede______________________________
ALLEGATO "F"
Atto di notorietà
Fax-simile
Comune di .................................................................
Provincia di ................................................................
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 4 della Legge 04/01/68 n. 15)
Io sottoscritto/a __________________________________________________
Nato/a a ______________________________________________________ il ___________________________
e residente a ________________________________________________ in Via __________________________
consapevole delle responsabilità che si assume con la presente dichiarazione ed a conoscenza
delle pene previste dall'Art. 496 C.P. per chi rende dichiarazioni false o comunque non conformi al
vero,
DICHIARO
nella qualità di (1) ____________________________________________ di esercitare la potestà
nei confronti di ____________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________________ il _________________________
e residente a __________________________________________ in Via _____________________________
Letto, confermato e sottoscritto.
Data
______________________________
Firma
______________________________________
La presente dichiarazione è stata resa in data odierna innanzi al sottoscritto Funzionario dei Servizi
Demografici del Comune di _______________________________________ , delegato dal Sindaco,
previa identificazione del dichiarante mediante_________________________________________________.
Municipio di _______________________________________
Data ______________________
Il Funzionario delegato
_________________________________
DOCUMENTAZIONE RICHIESTA ALLEGATA ALLA DOMANDA
Presentazione della domanda di ammissione (compilare l'allegato "A" - con
firma dell'interessato se capace di intendere e volere, del tutore o curatore
se incapace o soggetto a tutela o curatela) corredata dai seguenti
documenti:
Allegato "B" - attestazione/consenso ai sensi ai sensi del D.Lgs n. 196/03;
Certificato di nascita e Stato di Famiglia (da richiedersi al Comune di
residenza);
Relazione sociale, dalla quale emerga la storia personale e familiare del
Soggetto, la motivazione per cui si richiede l'inserimento (a cura del Servizio
di Assistenza Sociale del Comune); unitamente alla compilazione della
scheda sociale riassuntiva (Allegato C)
Copia del verbale di accertamento dell'invalidità civile (ultima);
Distinta e posologia dei farmaci prescritti;
Anamnesi (curriculum patologie);
Certificati inerenti ad eventuali ricoveri o visite specialistiche a disposizione;
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà (solo in caso di firma della
domanda da parte di persona esercente la potestà parentale, tutela,
curatela, in luogo dell'interessato poiché incapace, interdetto ecc.)
•
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•
DOCUMENTAZIONE RISCHIESTA ALL’ ATTO DELL’ INSERIMENTO
(Da produrre una volta accettata la domanda di
inserimento e prima dell'inserimento medesimo)
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radiografia del torace;
coprocultura per ricerca salmonella;
VDRL-TPHA;
Markers epatite B e C;
esame HIV;
distinta e posologia dei farmaci prescritti (aggiornata);
anamnesi , curriculum patologie, documentazione clinica a disposizione
(in fotocopia);
calendario delle vaccinazioni;
certificato di identità personale (da richiedere al Comune di residenza);
3 foto tessera recenti;
copia fotostatica della Carta di identità personale;
copia fotostatica del Codice Fiscale;
tessera Sanitaria ed eventuale tesserino di esenzione ticket (in originale per
gli utenti del R.S.D., Pronto Intervento e C.S.S., in fotocopia per gli utenti del
C.D.D. e S.F.A.);
dichiarazioni di cui agli allegati "D" - "E" - "F".
impegno di Spesa del Comune di residenza