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Disturbi dell`Umore - e
Dipartimento di PSICOLOGIA Corso di laurea in scienze e tecniche psicologiche Disturbi dell’Umore Dott. Antonio Prunas Psicopatologia Generale A.A. 2014/2015 I Disturbi dell’umore nel DSM 5 Episodi di Alterazione dell’Umore Disturbo Bipolare e disturbi correlati Episodio Depr. Maggiore o Episodio Maniacale o Episodio Ipomaniacale Disturbo Bipolare I o Disturbo Bipolare II o Disturbo Ciclotimico o Disturbi Depressivi o Altri Disturbi Disturbo Depressivo Maggiore o Disturbo Depressivo persistente (distimia) o Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente o Disturbo disforico premestruale o Disturbo Bipolare/Depressivo dovuto a un’altra condizione medica o Disturbo Bipolare/Depressivo Indotto da Sostanze/Farmaci o Disturbo Bipolare/Depressivo con altra specificazione/senza specificazione o Disturbi Bipolari e Disturbi Depressivi Le due sezioni dedicate ai Disturbi dell’Umore comprendono i disturbi che hanno come caratteristica predominante un’alterazione dell’umore. Le sezioni hanno tre parti. z La prima parte descrive gli episodi di alterazione dell ’ umore (Episodio Depressivo Maggiore, Episodio Maniacale, Episodio Ipomaniacale). Questi episodi non hanno codici diagnostici propri, e NON possono essere diagnosticati come entità separate; rappresentano comunque la base per la diagnosi dei disturbi. z La seconda parte descrive i Disturbi dell’Umore. I criteri per la maggior parte dei Disturbi dell ’ Umore richiedono la presenza o assenza degli episodi di alterazione dell’umore descritti nella prima parte della sezione. z La terza parte include le specificazioni che descrivono l’episodio di più recente alterazione dell’umore o il decorso degli episodi ricorrenti. I Disturbi dell’Umore, nel DSM sono suddivisi in: Disturbi Depressivi (“depressione unipolare”) • Disturbi Bipolari • z z I Disturbi Unipolari si caratterizzano per l’assenza di Episodi Maniacali o Ipomaniacali in anamnesi. I Disturbi Bipolari implicano la presenza (o l’anamnesi) di Episodi Maniacali o Episodi Ipomaniacali, solitamente accompagnati dalla presenza (o anamnesi) di Episodi Depressivi Maggiori. Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) o 2): 1. 2. 3. umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riportato dall’individuo (per es., si sente triste, vuoto, disperato) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni (come riportato dal resoconto soggettivo o dall’osservazione) significativa perdita di peso, non dovuta a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi tutti i giorni. 4. 5. 6. 7. 8. 9. insonnia o ipersonnia quasi tutti i giorni agitazione o rallentamento psicomotori quasi tutti i giorni (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) faticabilità o mancanza di energia quasi tutti i giorni sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi tutti i giorni (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato) ridotta capacità di pensare o concentrarsi, o indecisione, quasi tutti i giorni (come impressione soggettiva o osservata da altri) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o un piano specifico per commettere suicidio. B. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti. C. L’episodio non e’ attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o a un’altra condizione medica generale. Criteri per l’Episodio Maniacale A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di aumento anomalo dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno una settimana e presente per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia o attività, tre (o più) dei seguenti sintomi (quattro se l’umore è solo irritabile) sono presenti a un livello significativo e rappresentano un cambiamento evidente rispetto al livello abituale: 1) 2) 3) 4) autostima ipertrofica o grandiosità diminuito bisogno di sonno maggiore loquacità del solito o spinta continua a parlare fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità, riferita o osservata 6) aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) o agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (es. acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati) C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. D. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di un’altra condizione medica. Manifestazioni cliniche della mania in fase acuta z z z z z z z z z z z z z z Irritabilità (80%) Espansività (65%) Euforia (30-70%) Labilità emotiva (70%) Stati misti con aspetti depressivi rilevanti (25-60%) Stravaganza (25%) Aggressioni (40%) Iperattività (80-100%) Pressione a parlare (80-100%) Fuga delle idee (70%) Cantare o ballare (30%) Nudità o esposizione sessuale (20%) Catatonia (20%) Compromissione cognitiva: z z z Distraibilità (90%) Disorientamento (10-30%) Problemi di memoria (30-50%) z z z z z z z z z z z Deliri di grandezza (50%) Deliri persecutori (40%) Allucinazioni uditive (50%) Allucinazioni visive (15%) Allucinazioni olfattive (10%) Esperienza di controllo o alienazione (10%) Pensieri suicidari (5%) Pensieri “fuori controllo” (80%) Ipersessualità (30%) Ridotto bisogno di sonno (90%) Idee pervasive su: z z z z z Religione (40%) Ricchezza (5%) Sessualità (10%) Essere perseguitato o in pericolo (40%) Politica (10%) Gli stadi della mania z STADIO 1: Umore euforico (raramente irritabile), contenuti espansivi, accelerazione del pensiero, nessi labili, aumentata attività psicomotoria, eccessi comportamentali. z STADIO 2: Euforia/disforia, rabbia, ostilità, fuga delle idee, perdita di nessi associativi, possibili deliri, agitazione psicomotoria, possibile aggressività. z STADIO 3: Disforia, paura, disperazione, incoerenza, deliri bizzarri, allucinazioni, confusione mentale, psicomotricità afinalistica. Criteri per l’Episodio Ipomaniacale z z A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile e di aumento anomalo e persistente dell’attività finalizzata o dell’energia, della durata di almeno 4 giorni consecutivi, e presente per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni. B. Durante il periodo di alterazione dell’umore e di aumento di energia o attività tre (o più) dei seguenti sintomi (quattro se l’umore è solo irritabile) sono stati presenti, rappresentano un cambiamento evidente rispetto al comportamento abituale e si manifestano a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno) 3) maggiore loquacità del solito, o spinta continua a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità, come riferita o osservata 6) aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), o agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (es. acquisti incontrollati, comportamenti sessuali sconvenienti o investimenti finanziari avventati z z z z z z C. L’episodio è associato a un evidente cambiamento nel funzionamento, che non è caratteristico dell’individuo quando è asintomatico. z D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel funzionamento sono osservabili dagli altri. z E. L’episodio non è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione. Se sono presenti manifestazioni psicotiche, l’episodio è, per definizione, maniacale. F. L’episodio non è attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza (per es., una sostanza di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di un’altra condizione medica. z Disturbi dell’umore Due caratteristiche principali: z polarità; z ciclicità. z Periodicità: l’andamento nel tempo. Esordio Decorso Normotimia Remissione spontanea Il ciclo maniaco-depressivo Tratta da Cassano et al., 2008 Gli episodi di alterazione dell’umore sono i “mattoni” costituenti i disturbi dell’umore ma non solo quelli! z Dalla sindrome dell’umore ai disturbi dell’umore. z I Disturbi Unipolari: • Disturbo Depressivo Maggiore; • Disturbo Depressivo Persistente (Distimia); • Disturbo da disregolazione dirompente (NUOVO) dell’umore • Disturbo disforico premestruale • Disturbo Depressivo indotto da sostanze/farmaci/dovuto a un’altra condizione medica • Disturbo Depressivo con specificazione/senza specificazione altra z Il Disturbo Depressivo Maggiore (DDM): uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro sintomi depressivi). z Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione. z Esclusione di Episodio Maniacale o Ipomaniacale. z Depressione maggiore z z z z z Quasi l’80% degli individui con una storia di depressione avrà successivi episodi (Kessler et al., 2002); Dopo il primo episodio: 50% ulteriore episodio Dopo il secondo episodio: 70% ulteriore episodio Durata media di un episodio: da 6 mesi a un anno, a seconda della gravità (Blaney & Millon, 2009); Prevalenza due volte superiore nelle donne; tali differenze non si osservano nei bambini ma, con la pubertà, la prevalenza nelle femmine aumenta significativamente (Nolen-Hoeksema, 2002). Depressione maggiore Indagine clinica z z z z z z z z z Come prima cosa, fare domande aperte sull’umore attuale. Chiedere come è iniziato il disturbo e quali sono stati i fattori scatenanti. Approfondire gli elementi centrali della depressione: umore depresso, perdita di interesse, affaticabilità. Approfondire altri aspetti comuni della depressione: scarsa concentrazione, bassa autostima e fiducia in sé, senso di colpa, pessimismo; Approfondire gli aspetti somatici della depressione: disturbi del sonno, risveglio precoce al mattino, umore depresso al mattino, perdita di appetito e/o di peso, perdita della libido, anedonia, agitazione e/o rallentamento; Fare domande su ansia, ossessioni, allucinazioni, deliri e mania per escludere altre possibili diagnosi; Raccogliere una breve anamnesi; Valutare la gravità del disturbo e l’impatto sulla vita di ogni giorno; Fare domande su eventuali idee di suicidio: se presenti, valutare il rischio suicidario. Depressione e suicidio Ideazione di morte z Ideazione suicidaria z Progettualità suicidaria z Tentativo di suicidio z Mancato suicidio z Ideazione di morte: Il paziente può riferire di pensare più frequentemente, rispetto al solito, alla morte in generale o alla propria morte in particolare. Si augura di morire ma non fa progetti in questo senso. z Ideazione suicidaria: Il paziente riferisce di pensare alla possibilità di procurarsi la morte attivamente. Non sono rilevabili progetti specifici. z Progettualità suicidaria: Il paziente ha pianificato progetti specifici in senso autolesivo, non messi in atto a causa di possibili deterrenti (preoccupato per i propri cari, non è mai da solo, non è riuscito a procurarsi l’occorrente ecc.) z z z Tentativo di suicidio: Il paziente ha messo in atto il proposito autolesivo che non ha portato all’esito desiderato per la mancanza di reale intenzionalità (evidenziabile spesso dalla scelta del mezzo in relazione alla cultura del soggetto) o sufficiente determinazione. Mancato suicidio: Il paziente ha messo in atto il proposito autolesivo con sufficiente intenzionalità, idoneità del mezzo e determinazione. L ’ esito non è stato letale a causa di circostanze occasionali e del tutto imprevedibili per il paziente. Fattori che aumentano il rischio di suicidio Fattori primari Desiderio di morire, idee o progetti di suicidio Precedenti tentativi di suicidio Disturbo dell’umore non trattato Decorso di tipo bipolare Elevata frequenza di ricadute Abuso di alcol/sostanze Comorbilità con disturbi d’ansia, di personalità o con gravi patologie mediche Familiarità per suicidio Fattori secondari Eventi esistenziali di grande impatto emotivo Disoccupazione, motivi economici Isolamento sociale Fattori terziari Sesso maschile Adolescenza o terza età Momenti di maggiore vulnerabilità (primavera/inizio estate, fase premestruale) Caveat- Depressione e lutto Il lutto è una reazione naturale, biologicamente determinata, che può essere influenzata nella sua espressione da fattori ambientali (eventuali esperienze precedenti, qualità della relazione con il defunto, presenza di supporto familiare e sociale) e dalle caratteristiche di personalità del soggetto. In tutti gli individui, la morte di una persona cara comporta una reazione che comprende tre differenti elementi: - Sintomi depressivi; Mantenimento del rapporto con il defunto; Rabbia verso il defunto. Nelle prime fasi sono comuni i sintomi depressivi (labilità dell’umore, tristezza, rabbia, idee di colpa, facilità al pianto, perdita degli interessi, ridotta reazione agli stimoli esterni, ideazione polarizzata sulla vita del defunto). Il desiderio di mantenere una relazione con la persona amata si concretizza con la sensazione di sentirne la voce, di vederlo, di percepirne la presenza, oppure con la tendenza ad apparecchiare la tavola, a preparare da mangiare, a lavare i vestiti del defunto. La rabbia verso il familiare deceduto, che di solito compare in una fase successiva, costituisce un sentimento specifico ed è considerata un fattore importante per la normale evoluzione del lutto. Alla fine di questo percorso, il soggetto ritorna alle sue attività, riacquista il suo ruolo, riprende gli interessi abituali, sviluppa nuove relazioni. L’intero processo si compie abitualmente in 6-12 mesi con una notevole variabilità individuale. Nelle edizioni precedenti del DSM: Lutto (nei mesi successivi alla perdita e in assenza di sintomi gravi) esclude diagnosi DDM L’intero processo si compie abitualmente in 6-12 mesi con una notevole variabilità individuale. Lutto non complicato e depressione: principali differenze Lutto Depressione Sensazione di inutilità Assente Possibile Rallentamento psicomotorio Assente Possibile Circoscritte Possibili Idee di suicidio Assenti Possibili Sintomi psicotici Assenti Possibili Alternanza diurna Assente Presente Lieve e transitoria Media/grave Presente Assente Idee di colpa Compromissione funzionale Sensibilità al supporto altrui Cassano, 2008 Criteri diagnostici Disturbo depressivo persistente (Distimia) A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto o osservato dagli altri, per almeno 2 anni. B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o iperfagia 2) insonnia o ipersonnia 3) scarsa energia o astenia 4) bassa autostima 5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) sentimenti di disperazione C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. D. I criteri per un disturbo depressivo maggiore possono essere continuamente presenti per 2 anni Criteri diagnostici Disturbo depressivo persistente (Distimia) E. Esclusione di Episodio Maniacale, Ipomaniacale e Disturbo Ciclotimico F. Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione. G. Esclusione effetti fisiologici sostanze o condizione medica generale H. Disagio/compromissione Esordio precoce e tardivo Il DSM 5 richiede di specificare se il Disturbo distimico sia ad esordio precoce o tardivo (prima o dopo i 21 anni di età). z L’esordio precoce risulta caratterizzato da: z z Maggiore comorbilità (sia in Asse I che in Asse II); z Maggiore vulnerabilità allo stress; z Più elevata familiarità per disturbi dell’umore; z Maggiore frequenza di ricoveri psichiatrici. Disturbo depressivo maggiore ricorrente Eventuali sintomi psicotici Disturbo distimico Doppia depressione (Depressione maggiore + dist. Distimico) Criteri diagnostici Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente (NUOVO) A. Gravi e ricorrenti scoppi di collera manifestati verbalmente e/o in modo comportamentale che sono grossolanamente sproporzionati nell’intensità o nella durata alla situazione o alla provocazione B. Gli scoppi di collera non sono coerenti con lo stadio di sviluppo C. Gli scoppi di collera si verificano, in media, tre o più volte la settimana D. L’umore tra uno scoppio di collera e l’altro è persistentemente irritabile o arrabbiato per la maggior parte della giornata, quasi tutti i giorni, ed è osservabile da parte di altri E. I criteri A-D sono stati presenti per 12 mesi o più. Durante tale periodo, l’individuo non ha avuto un periodo della durata di 3 mesi o più consecutivi senza tutti i sintomi dei criteri A-D F. I criteri A e D sono presenti in almeno due contesti (casa, scuola, coetanei) e sono gravi in almeno uno di questi G. La diagnosi non dovrebbe essere posta per la prima volta prima dei 6 anni o dopo i 18 anni di età H. Dall’anamnesi o dall’osservazione, l’età di esordio dei criteri A-E è prima dei 10 anni I. Non vi è mai stato un periodo distinto della durata di più di un giorno durante il quale sono stati soddisfatti i criteri sintomatologici completi, a eccezione della durata, per un episodio maniacale o ipomaniacale J. Esclusione DDM e altri disturbi mentali K. Esclusione sostanze e condizione medica generale Criteri diagnostici Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente (NUOVO) - CAVEAT z Scoppi d’ira in bambini normali z Scoppi d’ira in altri disturbi psichiatrici z Approcci farmacologici Criteri diagnostici Disturbo Disforico Premestruale (NUOVO) A. Nella maggior parte dei cicli mestruali, almeno 5 sintomi devono essere presenti nella settimana precedente le mestruazioni, iniziare a migliorare entro pochi giorni dall’insorgenza delle mestruazioni e ridursi al minimo o scomparire nella settimana successiva alle mestruazioni B. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente: 1) Marcata labilità affettiva (per es. sbalzi di umore, sentirsi improvvisamente tristi o tendenti al pianto, oppure aumentata sensibilità al rifiuto) 2) Marcata irritabilità o rabbia oppure aumento dei conflitti interpersonali 3) Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o pensieri autocritici 4) Ansia marcata, tensione e/o sentirsi con i nervi a fior di pelle 5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6) Sentimenti di disperazione Criteri diagnostici Disturbo Disforico Premestruale (NUOVO) C. Uno (o più) dei seguenti sintomi deve essere presente in aggiunta: 1) Diminuito interesse nelle attività abituali 2) Difficoltà soggettiva di concentrazione 3) Letargia, facile faticabilità o marcata mancanza di energia 4) Marcata modificazione dell’appetito; sovralimentazione; o forte desiderio di cibi specifici 5) Insonnia o ipersonnia 6) Senso di sopraffazione o di essere fuori controllo 7) Sintomi fisici come indolenzimento o tensione del seno, dolore articolare o muscolare, sensazione di gonfiore oppure aumento di peso (A-C) per la maggior parte dei cicli mestruali nell’anno precedente D. Disagio clinicamente significativo/interferenza con normale funzionamento E. I sintomi non sono causa diretta di altri disturbi (DDM, distimia, DDP) F. Il criterio A dovrebbe essere confermato da valutazioni prospettiche quotidiane per almeno due cicli sintomatici G. Esclusione sostanze e condizione medica generale Perdita di interesse nella vita Barbara Reiss, 51 anni, era stata accompagnata dal marito in un centro di Pronto Soccorso principalmente perché aveva espresso l’intenzione di uccidersi. La signora Reiss diceva di avere incominciato a “perdere interesse nella vita” circa quattro mesi prima. In quel periodo i suoi sintomi depressivi, che erano peggiorati progressivamente nell’arco di parecchi mesi, si manifestavano tutti i giorni per la maggior parte della giornata. Era dimagrita di quattro chili (il suo peso attuale superava di poco i 47 chilogrammi) senza seguire nessuna dieta, semplicemente perché non aveva voglia di mangiare. La sera spesso si addormentava con difficoltà, per poi risvegliarsi verso le tre del mattino (normalmente la mattina si svegliava intorno alle sette). Lavorava nell’ufficio amministrativo di una fabbrica di cibo per cani, ma si sentiva spossata e faceva sempre più fatica a svolgere i compiti che le venivano affidati, su cui non riusciva a concentrarsi. Era anche convinta di aver commesso errori che avrebbero probabilmente provocato la morte di migliaia di cani; si aspettava di venire arrestata da un momento all’altro, ma preferiva uccidersi piuttosto che andare in prigione. Il suo medico di famiglia aveva riconosciuto la depressione una settimana prima; le aveva prescritto sertralina e le aveva consigliato di consultare uno psichiatra. La signora Reiss negava di avere avuto precedenti problemi psichiatrici, inclusi episodi di mania o ipomania. Aveva l’abitudine di bere un bicchiere di vino a cena; ultimamente nel corso della serata ne beveva un altro, nella speranza che l’aiutasse a prendere sonno. Non aveva mai fatto uso di sostanze stupefacenti. Era sposata da vent’anni, aveva tre figli in età scolare e lavorava alla fabbrica di cibo per cani da 13 anni. La sorella soffriva di depressione. L’esame fisico condotto sette giorni prima dal medico di famiglia non aveva evidenziato nulla di rilevante. Tutti i parametri valutati con test di laboratorio (tra cui funzionalità tiroidea, emocromo, livelli plasmatici di elettroliti, urea, creatinina, glucosio, calcio, folati e vitamina B12) erano nella norma. Durante la valutazione psichiatrica la signora Reiss aveva mostrato agitazione psicomotoria; era collaborativa, ma alla maggior parte delle domande aveva risposto con frasi molto brevi, spesso semplici “sì” o “no”. Parlava con tono e velocità normali e l’eloquio non rivelava tangenzialità o circostanzialità. Aveva negato di soffrire di allucinazioni o di avere pensieri inusuali; aveva descritto gli sbagli che credeva di avere commesso al lavoro, ribadendo la certezza dell’arresto imminente, e aveva insistito sul fatto che tutto ciò era vero e non “un delirio”. La memoria a breve e a lungo termine apparivano integre. Discussione Sintomi: umore depresso, perdita di interesse o piacere, perdita di peso, insonnia, agitazione psicomotoria, mancanza di energia, sensi di colpa eccessivi e inappropriati, ridotta capacità di concentrazione e pensieri di morte. Effetti diretti di un’altra condizione medica: in base agli esiti dell’esame fisico e dei test di laboratorio la signora Reiss non ha problemi di natura medica. Sintomi maniacali: Anche se la paziente non ha menzionato sintomi maniacali quali continua spinta a parlare o comportamenti rischiosi, è necessario valutare con attenzione la possibilità di una diagnosi di disturbo bipolare, che avrebbe conseguenze importanti in termini di trattamento. Sostanze: Il consumo di alcol riportato dalla signora Reiss (due bicchieri di vino al giorno) non sembra essere rilevante; si tratta però di un altro aspetto che merita ulteriori verifiche – mediante esami tossicologici e ottenendo informazioni a questo proposito dal marito o altre persone – perché non si può scartare la possibilità che la paziente abbia sottostimato in maniera significativa il suo consumo di vino e soffra di un disturbo depressivo indotto da alcol. Gravi manifestazioni di depressione e psicosi possono essere provocate anche da farmaci o dall’assunzione di altre sostanze di abuso. Sintomi psicotici: La signora Reiss ha anche sintomi psicotici (deliri). I sintomi psicotici palesati dalla paziente sono congruenti all’umore: i contenuti dei suoi deliri sono in linea con i tipici temi depressivi di inadeguatezza, colpa, malattia, nichilismo e/o punizione meritata. In termini di gerarchia, quando manifestazioni psicotiche non congruenti e congruenti all’umore coesistono la classificazione del DSM-5 dà la precedenza alle prime. La signora Reiss ha riferito spontaneamente i deliri sull’altamente improbabile ecatombe di cani provocata dai suoi errori, ma in molti casi i pazienti sono più guardinghi e non forniscono con altrettanta facilità simili informazioni; inoltre, false credenze fisse meno bizzarre possono sembrare a prima vista ragionevoli. Per questi motivi, per accertare l’eventuale presenza di manifestazioni psicotiche è spesso consigliabile evitare con i pazienti l’impiego di parole come psicosi o delirante e chiedere, per esempio, se hanno “preoccupazioni irrazionali”. Diagnosi Disturbo depressivo maggiore, singolo episodio, di gravità moderata, con caratteristiche psicotiche I Disturbi Bipolari: • Disturbo Bipolare I; • Disturbo Bipolare II; • Disturbo Ciclotimico; Disturbo Bipolare I Il Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori (e/o episodi ipomaniacali). Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione. Disturbo Bipolare II A. Almeno un Episodio Ipomaniacale (attenzione all’errore di stampa nel DSM) e almeno un Episodio Depressivo Maggiore. B. Esclusione Episodio Maniacale. C. Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione. D. Disagio/compromissione Criteri diagnostici Disturbo Ciclotimico A. Per almeno 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti) ci sono stati numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non soddisfano i criteri per un episodio ipomaniacale e numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un episodio depressivo maggiore. B. Durante questo periodo di 2 anni (1 anno nei bambini e negli adolescenti), i periodi ipomaniacali e depressivi sono stati presenti per almeno metà del tempo e l’individuo non è stato senza sintomi per più di 2 mesi. C. Esclusione Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Ipomaniacale. D. Esclusione di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo schizofreniforme, dal disturbo delirante o dal disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici con altra specificazione o senza specificazione. E. Esclusione sostanze e condizione medica generale F. Disagio/compromissione Disturbo bipolare I Eventuali sintomi psicotici Disturbo ciclotimico Disturbo bipolare II Epidemiologia dei disturbi dell’umore Prevalenza lifetime Rapporto M/F Età di esordio Depressione maggiore 4,6-17% 1:2 20-50 anni Distimia 1,9-15% 1: 1,2-4,8 15-30 anni Tipo I 0,5% 1:1 15-40 Tipo II 1,1-5,3% 1:2 30-50 anni Disturbo ciclotimico 0,4-3,5% 1:1 15-25 anni Disturbi bipolari Emotivamente disturbato Un afroamericano intorno ai trent’anni di età era stato portato in un centro di Pronto Soccorso da due agenti di polizia; il modulo di accompagnamento riportava che l’uomo era schizofrenico ed “emotivamente disturbato”. Uno degli agenti aveva riferito che durante il tragitto l’uomo si era offerto di pagarli in cambio di prestazioni sessuali; diceva di essere il “Nuovo Gesù” e non aveva fornito altre indicazioni sulla propria identità. Una volta raggiunto il Pronto Soccorso si era messo a correre per la stanza; era stato pertanto immobilizzato e sedato. Era poi stato affidato all’équipe psichiatrica del reparto, con l’indicazione “disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici senza specificazione”. Nonostante i sedativi e la contenzione fisica, il paziente continuava a essere molto irrequieto. Parlando in modo frenetico e concitato aveva incominciato a raccontare dei messaggi che riceveva da Dio; alla domanda su quando avesse dormito l’ultima volta aveva risposto che non aveva più bisogno di dormire, perché era stato “toccato dal Signore”. Dopo 45 minuti, data la persistenza dello stato di agitazione, gli era stata somministrata una seconda dose di lorazepam. Si era quindi calmato, anche se non addormentato, e i mezzi di contenzione erano stati rimossi. Una ricerca nel sistema elettronico di cartelle cliniche dell’ospedale rivelava che due anni prima il paziente aveva avuto un episodio simile, con esami tossicologici negativi, in seguito al quale era stato ricoverato per 15 giorni nel reparto psichiatrico. Era stato dimesso con una diagnosi di “disturbo schizoaffettivo”, ed era stato indirizzato a un ambulatorio di salute mentale per il follow-up. La cartella clinica segnalava anche due ricoveri precedenti in un altro ospedale, ma i dati relativi a questi ricoveri non erano al momento disponibili. Il paziente era stato intervistato un’ora dopo l’iniziale sedazione. Appariva sovrappeso, trasandato e maleodorante, ma non puzzava di alcol. Stabiliva solo di rado un contatto visivo con l’esaminatore, mentre spostava continuamente lo sguardo su qualsiasi cosa o persona si muovesse nella stanza (un altro medico, un’infermiera poco lontano, un orologio sul muro). Dondolava velocemente le gambe; non si era però alzato dalla sedia né si era mostrato minaccioso nei confronti dell’intervistatore. L’eloquio era rapido, disorganizzato e difficile da seguire. Aveva affermato di sentirsi “non male”, ma l’umore appariva instabile; era spesso scoppiato a ridere senza motivo, ma aveva anche più volte manifestato rabbia e frustrazione, specialmente quando l’esaminatore non sembrava comprendere ciò che lui gli stava dicendo. Il pensiero era disorganizzato. Il paziente aveva deliri di grandezza; aveva più volte dichiarato di essere “in comunicazione diretta con Dio”, ma negava di avere allucinazioni e idee di suicidio o omicidio. Quando gli era stato chiesto che giorno fosse si era imbarcato in una lunga discussione sul significato della data, anche se aveva fornito quella del giorno prima. Ricordava però perfettamente i nomi degli agenti che lo avevano scortato al Pronto Soccorso; si era rifiutato di sottoporsi ad altri test cognitivi. Le sue capacità di insight e giudizio apparivano scarse. Informata dalla telefonata di un vicino del fatto che il fratello era stato portato via in un’auto della polizia, la sorella del paziente si era presentata al Pronto Soccorso circa un’ora più tardi. La donna aveva riferito che la domenica precedente il signor Hill, durante un pranzo con familiari e parenti, si era mostrato insolitamente irritabile e litigioso; aveva anche raccontato che ultimamente non sentiva la necessità di dormire, grazie ai “poteri speciali” di cui era dotato. Preoccupata, nel corso della settimana aveva cercato ripetutamente di mettersi in contatto con lui; aveva chiamato il suo cellulare e gli aveva inviato messaggi di testo e di posta elettronica, ma non aveva ricevuto alcuna risposta. Il fratello non parlava volentieri dei suoi problemi; tuttavia, in paio di occasioni aveva notato nel suo appartamento un flacone di olanzapina. Sapeva che il padre era stato definito schizofrenico e bipolare, ma non lo aveva più visto da quando era piccola. La donna aveva anche affermato che il fratello non faceva abitualmente uso di sostanze; aveva 34 anni ed era un insegnante di matematica in una scuola media, dove aveva da poco finito gli esami e scrutini prima delle vacanze estive. Nel corso delle 24 ore successive il signor Hill si era significativamente tranquillizzato, anche se continuava a sostenere di non avere alcun bisogno di un ricovero ospedaliero. Parlava ancora in fretta e a voce molto alta, saltando rapidamente da un argomento all’altro; la convinzione di essere “in colloquio con Dio” e di avere “un ruolo importante sulla Terra” non era scomparsa, ma negava qualsiasi collegamento con qualcuno chiamato “Nuovo Gesù”. Appariva sempre molto teso e guardingo, ma diceva di non sentirsi paranoico o spaventato. L’esame fisico aveva evidenziato soltanto la presenza di diverse vesciche ai piedi. Il paziente non aveva tremori, i riflessi tendinei profondi erano normali e non c’erano segni di asimmetria neurologica. Gli esiti dei test tossicologici erano negativi, con alcolemia pari a zero. Gli esami di laboratorio indicavano un’alta concentrazione plasmatica di urea e un valore glicemico di 210 mg/dl; il volume corpuscolare medio, il rapporto aspartato aminotrasferasi/alanina aminotrasferasi e i livelli di magnesio erano normali. Discussione Nel caso del signor Hill, al momento del suo arrivo nel Pronto Soccorso l’obiettivo più urgente era la sicurezza; di conseguenza gli erano stati immediatamente somministrati farmaci sedativi e per un’ora era stato immobilizzato con mezzi di contenzione. La diagnosi provvisoria iniziale, come spesso succede per i pazienti che si presentano con sintomi psicotici ma sui quali mancano ancora sufficienti informazioni, era di “disturbo dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici senza specificazione”; nelle 24 ore seguenti il personale del Pronto Soccorso aveva cercato di formulare una diagnosi più precisa. A questo proposito, il primo problema era escludere che il quadro di psicosi fosse correlato a una condizione potenzialmente pericolosa, come uno stato di delirium o una psicosi dovuta a intossicazione o astinenza da sostanze. Il reperimento della cartella clinica precedente era stato importante, perché la cartella riportava che in occasione di quel ricovero, risalente a due prima, il paziente aveva manifestato sintomi simili con esami tossicologici negativi. Più tardi erano risultati negativi anche i test tossicologici e gli altri esami di laboratorio eseguiti durante l’attuale episodio, che indicavano come poco probabile un forte consumo cronico di alcol da parte del signor Hill (tasso alcolemico uguale a zero, volume corpuscolare medio, enzimi epatici e magnesemia nella norma), confermando quanto riferito dalla sorella. Altrettanto improbabile era un quadro di astinenza alcolica, come suggerito anche dall’assenza di tremori, dagli esiti dell’esame neurologico e dall’apparente integrità delle funzioni cognitive (la data sbagliata di un solo giorno, il ricordo dei nomi degli agenti di polizia). Sintomi maniacali: Il signor Hill era giunto al Pronto Soccorso con un insieme di sintomi classico: agitazione, irritabilità, grandiosità, diminuito bisogno di sonno, logorrea, fuga delle idee, distraibilità e comportamento sessuale inappropriato. Le vesciche ai piedi suggerivano che aveva camminato a lungo, mentre l’alto livello di urea con creatinina sierica normale era compatibile con uno stato di disidratazione. In altre parole, il paziente corrispondeva pienamente ai criteri del DSM-5 per un episodio maniacale. Sintomi Psicotici: I sintomi psicotici erano forse i più appariscenti, ma sembravano costituire un aspetto specifico di una malattia bipolare, più che indicare una diagnosi di disturbo dello spettro schizofrenico. Dati Anamnestici: Secondo i dati anamnestici – molti dei quali erano diventati disponibili solo verso la fine della sua giornata al Pronto Soccorso – il signor Hill era un professore di matematica che si trovava da poco in vacanza dopo la fine dell’anno scolastico. È raro che persone affette da schizofrenia siano in grado di svolgere con regolarità un’attività impegnativa come l’insegnamento, mentre le persone con disturbi bipolari tra gli episodi hanno spesso un buon livello di funzionamento. Aspetti culturali: Se il quadro che aveva determinato il ricovero di due anni prima era effettivamente analogo a quello dell’attuale episodio, senza dati indicanti la persistenza di sintomi psicotici non accompagnati da sintomi di disturbo dell’umore, pare strano che all’epoca il signor Hill abbia ricevuto una diagnosi di disturbo schizoaffettivo. Una possibile spiegazione è che alla formulazione di tale diagnosi abbiano contribuito fattori di natura culturale. In generale, rispetto alle persone di etnia bianca non di origine ispanica gli afroamericani ricevono una diagnosi di schizofrenia con una frequenza molto maggiore, anche se l’incidenza reale della malattia in questo gruppo di individui non è particolarmente alta. Il perché non è chiaro. È possibile che clinici appartenenti a gruppi culturali diversi non riescano a ottenere informazioni adeguate per una sorta di incomprensione reciproca. È anche possibile che un ridotto accesso ai servizi di salute mentale – correlato a disparità economiche o a una scarsa fiducia nel sistema sanitario – porti a un sottotrattamento sistematico degli afroamericani; ciò potrebbe determinare lo sviluppo di sintomi psicotici più persistenti, gravi o bizzarri, che hanno maggiori probabilità di essere erroneamente interpretati come segni di schizofrenia. Per il signor Hill una diagnosi di disturbo dello spettro schizofrenico avrebbe conseguenze rilevanti. Per esempio, probabilmente non gli verrebbe prescritto un trattamento con stabilizzatori dell’umore, il che potrebbe provocare un aumento degli episodi maniacali e depressivi. Potrebbe ricevere una terapia basata solo su un farmaco come l’olanzapina, che notoriamente causa un considerevole incremento ponderale: il signor Hill è obeso e ha una glicemia di 210 mg/dl. È necessario che la diagnosi corretta venga definita al più presto, sia per mitigare gli effetti deleteri del suo probabile disturbo bipolare, sia per evitare effetti metabolici iatrogeni come il diabete. Diagnosi Disturbo bipolare I, attuale episodio maniacale, grave, con caratteristiche psicotiche congruenti all’umore Specificatori Con z Con z Con z Con z Con z Con z Con z Con z Con z ansia caratteristiche miste cicli rapidi caratteristiche melancoliche caratteristiche atipiche caratteristiche psicotiche catatonia esordio nel peripartum andamento stagionale Specificatori Con ansia: Presenza di almeno due dei seguenti sintomi: z z z z z z Sentirsi agitato o teso Sentirsi insolitamente irrequieto Difficoltà di concentrazione a causa delle preoccupazioni Paura che possa accadere qualcosa di terribile Sentire che l’individuo possa perdere il controllo di se stesso Specificatori z Con caratteristiche miste: z In episodi maniacali o ipomaniacali: 3 o più sintomi depressivi (es. umore depresso, diminuito interesse o piacere, rallentamento psicomotorio, ecc.) z In episodi depressivi: 3 o più sintomi maniacali/ipomaniacali (es. umore elevato o espanso, autostima ipertrofica o grandiosità, maggiore loquacità del solito, ecc.) Specificatori z Con cicli rapidi (solo per disturbo bipolare I o II): z Il verificarsi di 4 o più episodi dell’umore nei 12 mesi precedenti (con passaggio da un polo all’altro o con intervalli di remissione): 3 o più sintomi depressivi (es. umore depresso, diminuito interesse o piacere, rallentamento psicomotorio, ecc.) z In episodi depressivi: 3 o più sintomi maniacali/ipomaniacali (es. umore elevato o espanso, autostima ipertrofica o grandiosità, maggiore loquacità del solito, ecc.) Specificatori z Con caratteristiche melanconiche: A. Durante il periodo di maggior gravità dell’episodio attuale è presente uno dei seguenti sintomi: 1) perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività. 2) perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade qualcosa di buono). B. Tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) una qualità distinta di umore depresso caratterizzata da profondo abbattimento, disperazione, e/o malumore o il cosiddetto «empty mood» depressione regolarmente peggiore al mattino risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del risveglio abituale) marcato rallentamento o agitazione psicomotori anoressia significativa o perdita di peso sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati. Specificatori z Con caratteristiche atipiche: A. Reattività dell’umore (cioè l’umore migliora in risposta a eventi positivi reali o potenziali) B. Due (o più) delle seguenti caratteristiche: Significativo aumento di peso o aumento dell’appetito Ipersonnia «Paralisi plumbea» (cioè sensazione di pesantezza alle braccia o alle gambe) 4) Un pattern duraturo di sensibilità al rifiuto interpersonale (non limitato agli episodi di alterazione dell’umore) che determina una significativa compromissione sociale o lavorativa 1) 2) 3) C. Non sono soddisfatti i criteri per il tipo «melanconico» o «con catatonia» durante lo stesso episodio Specificatori z Con caratteristiche psicotiche: z Presenza di deliri e/o allucinazioni z Caratteristiche congrue o incongrue all’umore Sintomi psicotici nei disturbi dell’umore Sindrome depressiva Sindrome maniacale - Idee deliranti megalomaniche di - Deliri di colpa e di indegnità; talento eccezionale - Deliri di riferimento o di - Idee deliranti di protezione da persecuzione; entità esterne, oppure di - Idee deliranti di malattia e di riferimento e di persecuzione morte (nichilistiche, somatiche o - Idee deliranti di capacità fisiche ipocondriache); eccezionali - Deliri di rovina; - Idee deliranti di ricchezza, di - Allucinazioni depressive della origini nobili, altra identità sfera uditiva, visiva e (raramente) megalomanica olfattiva. - Momentanee allucinazioni visive o uditive N.B.: Tanto nella depressione quanto nella mania, i sintomi psicotici si manifestano solo nel contesto degli episodi di malattia. Episodio depressivo con manifestazioni psicotiche Deliri “congrui all’umore” (cioè coerenti con i tipici temi depressivi di inadeguatezza personale, colpa, morte, nichilismo o punizione meritata) Colpa Dannazione Indegnità Povertà Rovina Ipocondriaco Nichilistico Deliri “incongrui all’umore” (cioè non coinvolgono i temi depressivi tipici) Riferimento Persecuzione Influenzamento Veneficio Esempi di sintomi psicotici in corso di depressione z z z z z z z z “Ho del cibo bloccato in gola… Non riesco a deglutire” “Le mie onde cerebrali hanno ucciso due persone” “Il mio intestino è pieno di spazzatura ed emette un odore disgustoso” “Il diavolo mi stupra ogni notte” “Abbiamo perso tutto i nostri soldi e siamo in mezzo a una strada” “Le voci mi insultano” “Vedo un uomo che cerca di uccidermi” “Vedo una nuvola di gas intorno a me, mi fa star male” Episodio maniacale con manifestazioni psicotiche Deliri “congrui all’umore” (cioè coerenti con i tipici temi di autostima, potere, cultura e identità ipertrofiche, speciali relazioni con le divinità o con una persona famosa) Di grandezza (genealogico, politico, finanziario, culturale, sessuale) Mistico Di persecuzione (correlato a temi di grandezza) Deliri “incongrui all’umore” (cioè non coinvolgono i temi maniacali tipici) Riferimento Persecuzione (non correlato a temi di grandezza) Inserzione e trasmissione del pensiero Allucinazioni visive e uditive z Specificatori Con catatonia: Si applica a un episodio di mania o di depressione se le caratteristiche catatoniche sono presenti durante la maggior parte dell’episodio. Tre (o più) dei seguenti sintomi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Stupor (cioè nessuna attività psicomotoria; non è presente relazione attiva con l’ambiente) Catalessia (cioè induzione passiva di una postura mantenuta contro la gravità) Flessibilità cerea (cioè leggera resistenza costante a una modificazione posturale del soggetto indotta dall’esaminatore) Mutismo Negativismo (cioè oppositività o nessuna risposta a istruzioni o stimoli esterni) Postura fissa Manierismo Stereotipia Agitazione non influenzata da stimoli esterni 10) Grimace 11) Ecolalia 12) Ecoprassia Specificatori z Con esordio nel peripartum: Se l’esordio dei sintomi dell’umore si verifica durante la gravidanza oppure nelle 4 settimane seguenti al parto Specificatori z Con andamento stagionale: Tratta da Cassano et al., 2008 Diagnosi differenziale Depressione maggiore – Diagnosi differenziale z z z z z z z Distinzione con «normale scoramento» e reazione a fattori di stress: Qualità dei sintomi, durata, compromissione Disturbo Bipolare: Mania e Ipomania Lutto non complicato Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica (anziani) Disturbo dell’umore indotto da sostanze: farmaci (anziani); abuso di droga (giovani) Disturbo Depressivo Persistente: Durata e gravità dei sintomi Schizofrenia, Disturbo Schizoaffettivo, Disturbo Delirante: deliri e allucinazioni anche in assenza di sintomi dell’umore Disturbo depressivo persistente (Distimia) Diagnosi differenziale z z z z z z z Distinzione con «normale tristezza esistenziale» e fattori cronici di stress: compromissione e disagio Disturbo Bipolare: Mania e Ipomania Disturbo Depressivo Maggiore, ricorrente: gravità dei sintomi Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica (anemia, ipotiroidismo): sintomi depressivi a lungo termine Uso cronico di sostanze: Astinenza Disturbo Depressivo Persistente: Durata e gravità dei sintomi Disturbi Psicotici Cronici: corredati da sintomi depressivi cronici Disturbo Disforico Premestruale Diagnosi differenziale z Distinzione con «normale disagio premestruale»: sintomi lievi e transitori, solo in alcuni cicli Gravità – Sintomi psicologici e disagio o compromissione z Persistenza – almeno un anno per la maggior parte dei cicli z z Contraccettivi orali z Esacerbazione di altri disturbi Esacerbazione di aspetti disforici causati da altra condizione medica generale (es. ipotiroidismo, anemia, lupus, cancro) z Disturbo Bipolare I Diagnosi differenziale z Disturbo Depressivo Maggiore: assenza Episodi Maniacali z Disturbo Bipolare II: assenza Episodi Maniacali z Disturbo Ciclotimico: oscillazioni meno intense, mai episodi franchi Normali oscillazioni dell’umore: gravità sintomatologica, assenza disagio/compromissione Disturbo Schizoaffettivo: simile a Bipolare I con manifestazioni psicotiche, ma queste sono presenti anche in periodi liberi da sintomi di umore Schizofrenia o Disturbo Delirante: sintomi psicotici in assenza di episodi affettivi Condizioni mediche (es. ipertiroidismo) e sostanze stimolanti Esordio tardivo (dopo i 35 anni): più plausibile malattia fisica, farmaci antidepressivi, altre sostanze z z z z z Disturbo Bipolare II Diagnosi differenziale z Disturbo Depressivo Maggiore: assenza Episodi Ipomaniacali z Disturbo Bipolare I: presenza Episodi Maniacali z Disturbo Ciclotimico: oscillazioni meno intense, mai episodi franchi Normali oscillazioni dell’umore: gravità sintomatologica, assenza disagio/compromissione Condizioni mediche (es. ipertiroidismo), sostanze stimolanti, antidepressivi Esordio tardivo (dopo i 35 anni): più plausibile malattia fisica, farmaci antidepressivi, altre sostanze Difficile distinguere DDM per difficoltà a diagnosticare ipomania z z z z Disturbo Ciclotimico Diagnosi differenziale z Disturbo Depressivo Maggiore: Presenza Episodio Depressivo Maggiore z Disturbo Bipolare I: presenza Episodi Maniacali Disturbo Bipolare II: Presenza Episodio Depressivo Maggiore z Normali oscillazioni dell’umore: gravità sintomatologica, assenza disagio/compromissione z Condizioni mediche (es. ipertiroidismo), sostanze stimolanti, antidepressivi z Esordio tardivo (dopo i 35 anni): più plausibile malattia fisica, farmaci antidepressivi, altre sostanze z