Percorso integrato per utenti con disturbo del comportamento
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Percorso integrato per utenti con disturbo del comportamento
PROGETTO AZIENDALE PERCORSO INTEGRATO PER UTENTI CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Indice Presentazione ......................................................................................................................... pag. 3 Dott.ssa Elisabetta Frejaville- area neuropsichiatria infantile Servizio salute mentale, dipendenze patologiche, salute nelle carceri Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna Introduzione: il progetto aziendale ..................................................................................... pag. 4 Dott.ssa Russo Maria Maffia- Direttore del Programma di Psicologia Azienda USL Rimini Eat-26: uno strumento di individuazione del rischio ....................................................... pag. 7 Dr.ssa BarbieriAugusta- Psicologa, psicoterapeuta Azienda USL Rimini Disturbi del comportamento alimentare nel target adulti ............................................. pag. 8 Dr.ssa Ghigi Daniela - Responsabile Centro Salute Mentale di Riccione Azienda USL Rimini Dr.ssa Sternini Isa- Psichiatra Centro Salute Mentale di Riccione Azienda USL Rimini Disturbi del comportamento alimentare nella fascia 0-12 ............................................. pag. 11 Dr Tullini Andrea- Responsabile Neuropsichiatria Infantile Azienda USL Rimini Dr.ssa Righi Gertrude- Psicologa, Psicoterapeuta Azienda USL Rimini Percorso integrato per utenti con Disturbo del comportamento alimentare ................... pag. 13 Allegati: 1. Protocollo localmente concordato per la diagnosi e il trattamento del disturbo del comportamento alimentare in adolescenza a cura degli psicologi dell’Azienda USL Rimini .......................................................................... pag. 23 2. Percorso per utenti con disturbi del comportamento alimentare a cura delle dietiste dell’Azienda USL Rimini ................................................................. pag. 32 3. Valutazione internistica-nutrizionale-endocrinologica a cura della U.O. di Medicina Generale Ospedale Ceccarini Azienda USL Rimini ......................................................................................................... pag. 39 Protocollo Disturbi Alimentari ad insorgenza precoce 0-12 ............................................. pag. 41 Allegati: 1. Strumento per la classificazione dei disturbi del comportamento alimentare ad insorgenza precoce .................................................................................... pag. 46 2. Protocollo d’intesa Npi –Sian .......................................................................................... pag. 48 Il gruppo di lavoro: Dott.ssa Augusta Barbieri, Psicologa, psicoterapeuta Dott.ssa Carla Biavati, Dietista SIAN Dott.ssa Daniela Casalboni, Direttore U.O. dipendenza patologiche Dott.ssa Daniela Ghigi, Direttore Dipartimento Salute Mentale (Responsabile Scientifico) Dott.ssa Maria Maffia Russo, Direttore Programma di Psicologia (Coord., Resp. organizzativo) Dott. Renato Moschen,Responsabile M.O. Neuropsichiatria Infantile Ospedale Infermi Rimini Dott. Riccardo Sabatelli, Direttore Centro Salute Mentale Rimini Dott.ssa Katia Silighini, Dietista SIAN Dott.ssa Francesca Tiraferri, Endocrinologa U.O Medicina Generale Ospedale Ceccarini A.S. Teresa Trappoli, Assistente Sociale Spazio Giovani Riccione Dott. Andrea Tullini, Direttore U.O. Neuropsichiatria Infantile Hanno inoltre collaborato: Dott. Paolo Assirelli, Ginecologo Consultori Rimini e Riccione Dott. Alberto Marsciani, U.O. Pediatria Ospedale Infermi Rimini Dott.ssa Michela Mascarucci, Psicologa figura di supporto 2 Presentazione Nel 2004 la Giunta Regionale dell’Emilia-Romagna ha emanato la delibera n. 1016 “Linee Guida per il potenziamento della assistenza ai disturbi del comportamento alimentare”, a seguito di indagine ad hoc presso i servizi sanitari regionali per i DCA, pubblici e privati, di quanto riferito dalla corrente letteratura accreditata e di un documento tecnico predisposto da apposito Gruppo regionale di esperti (v. dossier n. 89/2004 dell’Agenzia Sanitaria Regionale “Promozione della salute per i disturbi del comportamento alimentare”; http://www.regione.emilia-romagna.it/agenziasan/colldoss/index.htm). Conseguentemente la Regione ha istituito un apposito Tavolo per la costruzione della “rete regionale DCA”, per il monitoraggio del miglioramento della qualità della assistenza ai DCA, anche con specifiche iniziative formative di supporto all’intero processo. Nel 2005, il Tavolo Regionale DCA ha condotto una nuova indagine per verificare il livello di attuazione delle direttive regionali e lo stato dell’arte della assistenza. I risultati evidenziarono come dal 2002 molto si fosse già operato nelle aziende sanitarie - seppure con carattere di persistente disomogeneità - per il miglioramento dei percorsi assistenziali ai DCA sia per gli aspetti organizzativi (esistenza di un progetto definito, identificazione della équipe, del responsabile di progetto e/o di equipe; coinvolgimento dei Medici e Pediatri di base e/o intersettoriale, inter-aziendale, inter-istituzionale, anche sovra-regionale; interazione con la Neuropsichiatria Infantile per utenti in età evolutiva; relazioni con le associazioni di familiari/utenti; etc.) sia per aspetti clinici (condivisione di protocolli, linee guida, etc.) e/o di documentata attività scientifica e/o formativa. Permaneva in alcune realtà la grande difficoltà a coinvolgere ed interessare le figure mediche professionali competenti sull’infanzia ed adolescenza. Nel corso del 2007-08 il Tavolo Regionale DCA ha attuato un progetto per la formazione specifica degli operatori, con caratteristiche di inter-disciplinarietà, orientata all’arricchimento e scambio professionale di tipo tecnico ed al potenziamento delle competenza del lavoro in team, a supporto dell’impegno per l’innovazione ed il miglioramento della qualità nel campo della assistenza ai DCA. Lo stesso Tavolo ha infine formulato un Programma Regionale DCA che, a partire dalla strutturazione della rete organizzativa (nodi e maglie), definisce i requisiti specifici delle caratteristiche – cliniche ed organizzative - dei nodi locali della rete DCA, affinché sia possibile garantire nel giro di un triennio la uniformità delle prestazioni e dei prodotti offerti ai pazienti con DCA. Fra i principali key-point raccomandati alla costruzione del Programma DCA figurano: verificabilità e condivisione dei criteri clinici con cui si pongono le diverse diagnosi all’atto della prima valutazione clinica e dei successivi follow up; caratteristiche di specifica formazione richiesta agli operatori dei team DCA (che non dovrà essere solo di carattere clinico-assistenziale ma anche finalizzata al lavoro in gruppo); appropriate modalità di comunicazione – interna ed esterna al mondo sanitario – riguardo alle principali caratteristiche cliniche (v. rilievo tempestivo, gestione dei casi lievi da parte dei MMG e PLS) ed organizzative (servizi dedicati, etc.). In generale, l’obiettivo del Programma Regionale DCA, presentato alla II Conferenza Regionale per la salute mentale dell’ottobre 2007 ed ora in via di formulazione definitiva, è che sempre più si realizzino concretamente progetti di integrazione e di lavoro “in rete” fra strutture ospedaliere e territoriali, di base e specialistiche, per utenza pediatrica ed adulta, anche a valenza sovra-aziendale. La presente pubblicazione si iscrive nel quadro sopra riferito, documentando l’impegno della Azienda USL di Rimini per il miglioramento della assistenza e della promozione della salute delle persone con DCA, attraverso un lodevole lavoro di forte integrazione - sin dalla fase di definizione e programmazione degli interventi - fra le diverse professionalità ed i numerosi servizi coinvolti nel processo clinico ed organizzativo di qualificazione dell’offerta alle diverse fasce di età ed ai differenti livelli di complessità ed intensità assistenziale in questo specifico campo dei disturbi alimentari. La dettagliata descrizione degli impegni e delle procedure, cliniche ed organizzative, dal momento del rilievo tempestivo alla fase di diagnosi e di trattamento, rappresenta un modello di riferimento utile, anche per la imprescindibile funzione di comunicazione e diffusione della innovata cultura professionale ed organizzativa che deve sottendere l’avvio, la sperimentazione e la standardizzazione del Programma DCA aziendale. Elisabetta Fréjaville, Coordinatrice Tavolo Regionale DCA, Assessorato Politiche per la Salute, Regione Emilia-Romagna 3 Introduzione Il progetto aziendale Dott.ssa Maria Maffia Russo - Direttore del Programma di Psicologia La Regione Emilia Romagna, con la delibera GR 1016/2004, indica tra le priorità di politica sanitaria la prevenzione e la cura dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), raccomandando alle Aziende Sanitarie di procedere all’attivazione di progetti specifici, che indichino il relativo percorso clinico e organizzativo. A tal fine, nell’ambito della Azienda USL di Rimini si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare che coinvolge le figure professionali che, a vario titolo, si occupano dei percorsi di cura per pazienti con DCA: lo psicologo, lo psicoterapeuta, la dietista, lo psichiatra, l’endocrinologo, l’assistente sociale, il neuropsichiatra, il pediatra, il ginecologo. La situazione epidemiologica e la metodologia Nel documento del Ministero della Sanità del 1998 risulta che, in Italia, i disturbi del comportamento alimentare in Italia nelle donne fra i 12 e i 25 anni sono così rappresentati: - Anoressia Nervosa 0,3% - Bulimia Nervosa 1% - Disturbi non Altrimenti Specificati 6%. Secondo questi dati ci si dovrebbe attendere la seguente distribuzione della casistica nella Regione Emilia Romagna e nella nostra Azienda. Diagnosi Regione Emilia Romagna Provincia di Rimini 1000 4000 18000 70 280 1260 Anoressia Nervosa (AN) Bulimia Nervosa (BN) Disturbi non altrimenti specificati (NAS) La dimensione quali/quantitativa del problema impone un percorso articolato ed integrato di interventi preventivi di presa in cura, riabilitazione e socializzazione. Il Progetto DCA, nell’Azienda Ausl di Rimini, privilegia la definizione dell’accesso, dell’individuazione del rischio, della valutazione e dei trattamenti rimandando ad una fase successiva la parte che concerne interventi di prevenzione, nella convinzione che la costruzione di linguaggi comuni ai professionisti debba essere lo strumento necessario per l’implementazione successiva del progetto. Risulta infatti prioritario in questa fase esplicitare il percorso interno all’Azienda Sanitaria. Nella nostra Azienda sono state effettuate tre indagini inerenti l’incidenza dei disturbi del comportamento alimentare, la prima nel 1999, la seconda nel 2001 e la terza nel 2006 in occasione della predisposizione del progetto. Le tre rilevazioni hanno utilizzato diverse strumentazioni, questionari dedicati la prima e la terza, estrapolazione dei dati di attività dei servizi la seconda, mentre le fonti sono rimaste costanti e sono rappresentate dal Centro di Salute Mentale, dalla Neuropsichiatria Infantile, dallo Spazio Giovani e dal Servizio per le Dipendenze Patologiche. Anno di rilevazione Casi rilevati 1999 2001 2006 84 95 83 Fasce d’età <18 anni 11 23 42 >18 anni 73 72 41 Come si evince, rimane sostanzialmente simile il numero dei casi rilevati, mentre ciò che risulta modificato è la fascia di utenza in relazione all’età. Si è avuto progressivamente negli anni di 4 riferimento un aumento della presa in carico di pazienti con età minore di 18. Questo dato ci appare interessante in quanto segnala una progressiva attenzione dei servizi ad una presa in carico precoce che, come in tutti i disturbi che attengono alla salute mentale, può configurarsi come un fattore protettivo rispetto ad eventuali recidive e/o percorsi di cronicizzazione. I principi che hanno ispirato il nostro lavoro Integrazione, multidisciplinarietà e multidimensionalità, sono le parole chiave che definiscono l’appropriatezza dell’approccio clinico per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, come testimoniato dalla letteratura sull’argomento. Il progetto intende consolidare e connettere interventi e percorsi già in atto in diversi Servizi, il gruppo di lavoro multiprofessionale ha concordato quale obiettivo primario l’integrazione delle professionalità, intesa non solo come affiancamento di discipline diverse su una tematica comune, ma come esplicazione di un più impegnativo tentativo di impostare l’intero iter diagnostico e terapeutico. La continuità assistenziale riferita prioritariamente alla qualità dell’intervento, avendo cura di accompagnare i pazienti nei delicati passaggi tra i servizi e tra i professionisti, con la consapevolezza che un’attenzione a questo aspetto può contribuire a migliorare i risultati attesi e a ridurre il numero dei drop-out. La specificità dei bisogni è stata declinata tenendo conto del target di età, della fase di malattia e della motivazione al trattamento dei pazienti. La personalizzazione dei percorsi si connette infatti con una maggiore efficacia degli interventi. La verificabilità viene perseguita tramite l’individuazione di indicatori, sia in termini quantitativi che qualitativi, che consentono di monitorare gli interventi a fronte dei risultati attesi. L’accesso e l’accoglienza Nella nostra Azienda le porte di accesso a cui può rivolgersi un utente con disturbo della condotta alimentare sono plurime: il Consultorio Familiare, lo Spazio Giovani, il Servizio per le Dipendenze Patologiche, il Centro di Salute Mentale, la Neuropsichiatria Infantile, il Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione. Il gruppo di lavoro ha concordato sulla opportunità di mantenere l’accoglienza con le attuali caratteristiche di distribuzione nel territorio per facilitare l’accesso. Ha pertanto concentrato la propria attenzione sulla formazione degli operatori dell’accoglienza, ai quali fornire conoscenze e strumenti per l’individuazione dei pazienti a rischio di DCA e il loro conseguente inserimento nel percorso attivato con il Progetto DCA. Sono stati coinvolti in una formazione specifica 57 operatori presenti nei punti di accoglienza dei diversi Servizi: 8 ostetriche, 7 dietiste, 27 infermieri professionali, 4 educatori professionali, 7 assistenti sociali, 2 sociologhe, 1 logopedista e 1 assistente sanitaria. La formazione si è sviluppata con particolare attenzione alle modalità di somministrazione del questionario sull’individuazione dei fattori di rischio EAT-26. L’EAT-26 è un questionario autosomministrato, non diagnostico ma di valutazione del rischio ed è stato scelto per la sua efficacia già ampiamente validata in ambito clinico e di ricerca. L’offerta terapeutica Esplicitare modalità, strumenti e tecniche che l’Azienda USL mette in campo, oltre a definire un setting di cura condiviso da tutti i professionisti rende trasparente l’offerta dei servizi ai cittadini. In particolare abbiamo individuato e condiviso: a) trattamenti a valenza aziendale: trattamenti ambulatoriali, quali quelli nutrizionali, internistici, di sostegno psicologico, psicoterapeutici e farmacologici; trattamenti in day hospital quali strutture per l’accoglienza di casistiche per le quali è indicato un trattamento in regime protetto, definito a bassa intensità terapeutica e/o assistenziale; 5 trattamenti in strutture ospedaliere rivolti a pazienti affetti da patologia organica o psichica; il regime di ricovero può essere effettuato nei reparti di medicina di Rimini e di Riccione. b) Trattamenti a valenza regionale, indicati per le casistiche che richiedono un intervento ad alta intensità terapeutica e/o assistenziale. Le strutture sono individuate dalla Regione Emilia Romagna e attualmente quella di riferimento è Villa Maria Luigia a Parma. Il gruppo di lavoro ha stabilito che l’utilizzo di quest’ultima tipologia di trattamento è indicato nelle situazioni gravi e complesse, poiché l’allontanamento prolungato dalla famiglia comporta difficoltà di reinserimento dopo il ricovero che spesso possono contribuire a facilitare ricadute. Pertanto, il gruppo ritiene opportuno sottolineare la necessità di una attenta valutazione per il ricovero in strutture esterne, raccomandando di percorrere prioritariamente quelle possibilità di cura che mantengono i pazienti nella propria comunità di appartenenza. La costituzione del gruppo tecnico A conclusione del Progetto DCA, è stato definito il gruppo tecnico nel quale sono presenti le competenze di: psichiatria, neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, psicoterapia, dietologia, medicina interna, pediatria. Il gruppo tecnico ha il compito di rendere operativo il Progetto, di monitorarne i risultati, di creare connessioni e integrazioni tra servizi e professionisti. In qualità di Responsabile organizzativo del progetto DCA, ringrazio tutti i colleghi che hanno partecipato alla stesura e alla realizzazione dello stesso. Il lavoro che abbiamo realizzato è stato utile e proficuo al miglioramento delle relazioni tra noi professionisti, la qualità delle nostre relazioni sono convinta contribuisca a rendere più efficaci anche gli interventi di cura. 6 EAT-26: uno strumento di individuazione del rischio Dott.ssa Augusta Barbieri- Psicologa Psicoterapeuta All’interno dell’azienda sono state individuate 6 porte d’accesso (Consultorio familiare, Sert, Sian, Csm, Npi e Spazio Giovani) alle quali una persona con disturbi alimentari può accedere. Ci si è interrogati su quali pazienti presentassero un DCA, un disturbo del comportamento alimentare, piuttosto che un semplice problema con l’alimentazione. A tal proposito abbiamo scelto l’Eat-26 come strumento elettivo per tale individuazione e per la valutazione del rischio. L'Eating Attitude Test (EAT-26) è il test più usato nel mondo per misurare i sintomi e le preoccupazioni caratteristiche dei disturbi dell'alimentazione ed è stato scelto dall'amministrazione Clinton per il National Eating Disorders Screening Program risalente al 1998. E’ stato usato in molte ricerche come strumento di screening per identificare precocemente le persone affette da disturbi dell'alimentazione, identificazione precoce che può portare ad iniziare una cura più rapidamente e, come dimostrato da alcune ricerche, migliorare la prognosi dei disturbi dell'alimentazione. Il questionario è composto da 26 domande a cui la persona può rispondere con una risposta a scelta multipla tra cui sempre, molto spesso, spesso, qualche volta, raramente e mai. Ad ognuna di queste risposte corrisponde un punteggio ed il risultato finale è la somma di questi punteggi. L'EAT-26 da solo non permette di fare una diagnosi specifica di un disturbo dell'alimentazione. Ad ogni modo le ricerche hanno dimostrato che può essere un efficiente strumento di valutazione del rischio: gli individui che ottengono un punteggio uguale o superiore a 20 al questionario sono inviati ad uno specialista per una valutazione più approfondita relativamente alla presenza o meno di un disturbo della condotta alimentare. Se si ottengono dei punteggi inferiori a 20 è possibile avere un disturbo dell'alimentazione, così un punteggio basso non dovrebbe essere usato per evitare di chiedere aiuto professionale. Essendo un test auto-somministrato, ha una serie di limitazioni concernenti principalmente il fatto che la sua validità dipende dall’onestà con cui il soggetto testato risponde alle domande. Ciò nonostante, numerosi studi controllati, hanno dimostrato che l’EAT è uno strumento di valutazione del rischio economico, affidabile e valido che può essere un aiuto prezioso nella diagnosi di un DCA anche in contesti con forti differenze culturali. 7 Disturbi del comportamento alimentare nel target adulti Dott.ssa Daniela Ghigi- Responsabile Centro Salute Mentale Riccione Dott.ssa Lia Sternini- Psichiatra Centro Salute Mentale Riccione Nella fascia adulti per codificare e diagnosticare un disturbo del comportamento alimentare ci si rifà ai criteri del DSM-IV R e dell’ICD-10. A differenza della Neuropsichiatria Infantile (NPI), al Servizio di Salute Mentale i pazienti arrivano con una sintomatologia già evidente e spesso presentano una comorbidità con altri disturbi essendo il percorso di strutturazione della personalità già avviato verso la stabilizzazione. In genere si parla di Anoressia, Bulimia, e Big eating disorder, disturbi che compaiono in maniera più dettagliata dal punto di vista psicologico a partire dai 17-18 anni anche se l’età di insorgenza si sta notevolmente abbassando mentre l’età d’esordio si sta allungando fino ai 40 anni d’età. L'anoressia è un disturbo del comportamento alimentare che solitamente inizia nella fase adolescenziale ed è caratterizzato da una forte restrizione dell'apporto di cibo, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. Rifacendoci al DSM-IV R, i criteri diagnostici per l’anoressia sono i seguenti: A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale per l’età e la statura B. Intensa paura di acquistare peso o diventare grassi, anche quando si è sottopeso C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto ad ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso D. Nelle femmine dopo il menarca, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi (una donna è considerata amenorroica se i suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni, es. Estrogeni). Specificare il sottotipo: Con restrizioni: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione con abbuffate/condotte di eliminazione: nell’episodio attuale di anoressia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione Il rifiuto di mantenere il peso corporeo avviene con la restrinzione di assunzione di cibo in presenza o in assenza di condotte di eliminazione intese come uso di diuretici, lassativi. Si parla poi di un calo significativo dell'indice di massa corporea, BMI, dato dal rapporto tra il peso espresso in chili e il quadrato dell'altezza espresso in centimetri; normalmente il BMI oscilla tra 19 e 24 mentre diventa patologico quando si abbassa notevolmente e cioè sotto 17,5. Nell’anoressia il BMI è notevolemente abbassato quando scende sotto il valore di 14, cosa che richiede la necessità di un ricovero internistico. Infatti questo disturbo dell’alimentazione ha come conseguenza alterazioni metaboliche quali: riduzione del tasso degli estrogeni, quindi ipogonadismo e osteoporosi, leucopenia ed anemia, ipercolesteronemia, riduzione del T4, bradicardia sinusale, ecc. Queste ragazze non nascondono la loro sintomatologia ma non hanno la concezione adeguata del loro problema per cui quello che a noi preoccupa, cioè che non mangino abbastanza e che perdano peso, per loro non è un problema perché hanno proprio una dispercezione cognitiva e di valutazione rispetto alla problematica. La loro struttura di personalità è abbastanza rigida e molto organizzata, il rischio è che "cadano" senza nemmeno accorgersi della gravità della patologia. Questo è anche il motivo per cui sono poco motivate ad una richiesta di aiuto e spesso faticano a chiederlo perché c'è un meccanismo di scissione e negazione rispetto al problema. Quello che ci colpisce è la discrepanza tra quello che noi vediamo subito dal punto di vista del corpo e la loro iperefficienza e la loro iperfunzionalità. Spesso è presente un disturbo dipendente/evitante di personalità. La personalità si è strutturata con 8 meccanismi di difesa molto rigidi, con comportamenti molto bene organizzati a sviluppo autarchico. Anche riguardo al problema del cibo, le anoressiche sembrerebbero non aver fame in realtà hanno una fame esagerata ma esercitano su questa un meccanismo di controllo spietato. In questo contesto è molto importante legare il trattamento alla famiglia e vedere l'adolescente o il giovane adulto con il suo contesto familiare. E’ altresì importante la collaborazione con il nutrizionista/dietologo per potere intervenire sul regime alimentare, pur non introducendo diete rigide per non favorire il drop out. Nella bulimia il problema è dato dalla presenza di abbuffate ricorrenti durante le quali le pazienti perdono il controllo con vomito e condotte di eliminazione. Secondo il DSM -IV R i criteri diagnostici per la Bulimia sono i seguenti: A. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata e caratterizzata da entrambi i seguenti punti: 1. Mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. 2 ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili. 2. Sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. Sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quando si sta mangiando). B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o eccessivo esercizio fisico. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte alla settimana, per 3 mesi. D. I livelli di auto stima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa. Sottotipi • con condotte di eliminazione nell’episodio attuale di bulimia nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi • senza condotte di eliminazione nell’episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolamente altri comportamenti compensatori inappropriati quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all’uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Non ci sono indici precisi di passaggio, a volte si comincia con l'anoressia poi si arriva alla bulimia. Questo non vuol dire che le due psicopatologie siano interscambiabili perché ognuna ha una propria specificità. Anche queste ragazze hanno un controllo sull'alimentazione, ma non hanno variazioni di peso a rischio generalmente limitate a 5/6 chili. Hanno un BMI sempre inferiore alla norma; le variazioni di peso che sono limitate in genere di 5 o 6 chili. Dal punto di vista internistico ci sono problemi di equilibrio elettrolitico legati al vomito e di alterazioni dell’ECG. Ci sono rischi di gastrite, esofagite, e alterazioni dentarie. Si è visto che circa il 60% dei casi di pazienti bulimiche hanno una struttura di personalità di tipo borderline. Rispetto all’anoressia, infatti, dove è presente un controllo esasperato nella bulimia compare un discontrollo degli impulsi, di cui è indicativa la caratteristica abbuffata, attuata per altro di nascosto, in solitudine e con senso di colpa. Una caratteristica della bulimica è che non ha senso della sazietà. Durante un percorso psicoterapico uno dei segnali di maggior cambiamento è quando la ragazza arriva in seduta dicendo che ha mangiato per fame e quando ha finito si sente abbastanza sazia, oppure quando ha deciso cosa mangiare perché le andava per esempio il gusto del salato, quindi comincia a riconoscere i sapori. Mentre l'anoressica ha una fame tenuta sotto controllo in maniera esasperata, la bulimica ha una fame che non riesce a distinguere e leggere nei suoi segnali. Spesso alle spalle c'è una svalutazione di sé, un basso livello di autostima, un sentimento di continua paura del giudizio dell'altro e 9 difficoltà relazionali. Durante le prime fasi del trattamento è importante sapere che eliminato il sintomo bulimico potrebbero emergere queste profonde problematiche psicologiche. Più il contesto del trattamento è variegato, più possono essere coperti gli stati mancanti e più si può procedere verso una stabilizzazione della situazione. Il Binge eating disorder riguarda pazienti che hanno un comportamento simile a quello bulimico e arrivano al sevizio o per problemi di grosso sovrappeso oppure per richiesta di interventi restrittivi allo stomaco. Hanno l'aspetto compulsivo dell'abbuffata senza la presenza di condotte eliminatorie. Sono comunque evidenti tratti ossessivi-compulsivi della personalità e disturbi dell’umore. Sono inoltre persone che in situazioni di stress relazionale ed emotivo accentuano il sintomo. 10 Disturbi del comportamento alimentare nella fascia 0-12 Dott. Andrea Tullini- Responsabile Neuropsichiatria Infantile Dott.ssa Gertrude Righi- Psicologa Psicoterapeuta Per questa tipologia di target è previsto un accesso diretto ad una figura professionale specificatamente formata e dedicata. I problemi alimentari di cui soffrono i bambini sono molto diversi da quelli sperimentati dagli adolescenti a dagli adulti, e di cui si dibatte, si discute, si studia in modo significativo oggi. Esiste un grande numero di problemi alimentari individuati in bambini anche molto piccoli (3-4 anni) che hanno cause diverse, diverse caratteristiche, e necessitano di differenti forme di trattamento. Ma prima di ogni cosa vanno visti, riconosciuti, segnalati e diagnosticati. Esistono molte varianti del comportamento alimentare normale che possono preoccupare pur non essendo un vero problema: cosa deve mettere in allarme e cosa si deve osservare per pensare ad un disturbo alimentare e cosa può essere invece afferente ad una particolarità di una specifica fase di sviluppo? Ad esempio, nella fase pre-scolare troviamo manie alimentari, alimentazione selettiva, alimentazione restrittiva. Se il bambino cresce bene ed in modo armonioso ed è sereno, è meglio non intervenire per non determinare la persistenza del problema a causa di eccessive ansie ed attenzioni. Se però esso è triste, non cresce come dovrebbe o lamenta un dolore persistente è necessario attivare l’intervento valutativo medico-psicologico. Nella fase adolescenziale potremmo invece trovare iperalimentazione durante la crescita. Non deve quindi preoccupare, a meno che all’alimentazione si associ scontentezza, senso di colpa verso il cibo, soprappeso, tendenza a mangiare di nascosto, induzione di vomito o abuso di lassativi. La manifestazione di un disturbo alimentare è, naturalmente, una modificazione nelle abitudini alimentari o l’adozione di una modalità alimentare strana e persistente. Ma tra ciò che è normale e ciò che invece deve cominciare a preoccupare c’è una zona grigia di difficile identificazione e ogni variazione alimentare di per sé è un fatto transitorio, ma più il cambiamento persiste più esiste la possibilità che diventi problematico, soprattutto se è associato a segretezza, irritabilità, infelicità, disgusto per sé stessi e ad un comportamento irrazionale persistente. Spesso la diagnosi tarda circa 1 anno dall’esordio e ciò per due diverse cause: - la difficoltà della famiglia a riconoscere il disagio e la problematicità del figlio, - la difficoltà degli operatori a riconoscerla, per un invio tempestivo o una ipotesi di diagnosi. Altro ostacolo ad una tempestiva ed appropriata diagnosi è la sostanziale inutilità dei sistemi di riferimento diagnostici oggi utilizzati. ICD-10 e DSM-IV infatti risultano specifici e dettagliati per un’inquadratura diagnostica dei DCA in fascia pre-adolescenziale, adolescenziale e adulta (ad esempio anoressia nervosa, bulimia nervosa..) ma estremamente specifici e generici in riferimento alle problematiche alimentare nei bambini più piccoli. Per questo motivo, il sistema per la classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce presa a riferimento è la classificazione G.O.S. (Great Ormond Street Hospital) di R. Bryant-Waugh & B. Lask che riconosce disturbi che sono: Anoressia Nervosa Infantile, rara sotto gli otto anni, prevale una morbosa preoccupazione per il cibo e per la forma del proprio corpo che interferisce nelle attività quotidiane; Bulimia Nervosa Infantile, caratterizzata da frequenti abbuffate dopo le quali i bambini si sentono molto colpevoli e si devono liberare di ciò che hanno appena ingerito usando lassativi, pillole dimagranti o inducendosi il vomito nel tentativo di controllare il loro peso; 11 Rifiuto emotivo del cibo (FAED) colpisce i bambini tra i 5 e 16 anni che hanno difficoltà con l’alimentazione ma non possono essere diagnosticati in nessuno degli altri tipi di problemi alimentari; il concetto alla base di questo disturbo è che nell’esperienza del bambino alcune problematiche emotive, per esempio tristezza, preoccupazione o ossessività, interferiscono con il suo appetito e il mangiare; Alimentazione Selettiva, spesso osservato nei bambini in fase pre-scolare che mangiano una ristrettissima tipologia di cibi – giusto 5 o 6– e non gradiscono provare nuovi cibi; Alimentazione Limitata, si riferisce ai bambini che soffrono di alimentazione limitata e scarso appetito e sembrano disinteressati al cibo ma sono bambini sereni e normali nel loro sviluppo psicofisico; Rifiuto del Cibo, si trova comunemente nei bambini in fase pre–scolare, quando il rifiuto del cibo può essere usato al fine di ottenere altre cose, è episodico, intermittente e situazionale; Disfagia Funzionale o fobia del cibo, quando ci si trova di fronte a bambini spaventati dal mangiare, e in particolare dal mangiare cibi solidi, farinosi o con grumi e masse solide. Non vogliono introdurre cibo o un boccone di cibo in bocca per paura che possa avvelenarli o causargli rigurgito, soffocamento o vomito; Rifiuto Pervasivo rappresenta una condizione molto seria , è un quadro molto grave, dove il bambino presenta un profondo rifiuto di camminare, parlare, mangiare o di prendersi cura di sé in qualsiasi modo; Inappropriata struttura del cibo in relazione all’età, bambini che mangiano solo purè o cibi semi-solidi, cosa appropriata per un neonato di 6-10 mesi, quando invece dovrebbero mangiare una normale dieta di cibi che richiedono di essere morsicati e masticati; Iperalimentazione compulsiva tipica dei bambini che mangiano molto sin dalla prima infanzia e persistono anche nella pre-adolescenza e adolescenza, con conseguente soprappeso; si differenzia dalla bulimia nervosa per l’assenza del vomito autoindotto, dell’abuso di lassativi o di eliminazione del cibo con altre modalità. 12 PROGETTO AZIENDALE: PERCORSO INTEGRATO PER UTENTI CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE Rev. ultima dicembre 2007 Pagina 1 di 8 SOMMARIO 1. Scopo/Obiettivi ................................................................................................... 14 1.1. Scopo ............................................................................................................. 14 2. Campo di applicazione ........................................................................................ 14 3. Riferimenti .......................................................................................................... 14 4. Responsabilita’ .................................................................................................... 14 5. Matrice delle Responsabilità/Attività .................................................................. 15 Il Diagramma di flusso ............................................................................................. 17 6. Descrizione delle Attività .................................................................................... 18 7. Riferimenti e Allegati .......................................................................................... 21 7.1. Riferimenti..................................................................................................... 21 7.2. Allegati .......................................................................................................... 21 8. Indicatori/Parametri di Controllo ........................................................................ 21 Redazione Nome/Funzione Maria Russo – coordinatore, direttore Programma di Psicologia Augusta Barbieri – psicologa psicoterapeuta Carla Biavati – dietista SIAN Daniela Casalboni – direttore U.O Dipendenze Patologiche Daniela Ghigi – direttore Dipartimento Salute Mentale Riccione Renato Moschen – responsabile Neuropsichiatria Infantile ospedale Infermi Riccardo Sabatelli – direttore Centro Salute Mentale Rimini Katia Silighini – dietista SIAN Francesca Tiraferri – endocrinologa Ospedale Riccione Teresa Trappoli- assistente sociale Spazio Giovani Riccione Andrea Tullini – direttore Neuropsichiatria Infantile Rimini Verifica ed Approvazione Emissione 13 Firma Scopo/Obiettivi Scopo Lo scopo della seguente procedura è quello di governare il percorso integrato che, a fronte dell’accesso presso il CSM o il Consultorio Familiare o lo Spazio Giovani o la Neuropsichiatria infantile o al S.I.A.N. di un utente con un disturbo del comportamento alimentare, veda l’attivazione di un iter definito e condiviso al fine di giungere ad una valutazione diagnostica e alla pianificazione di un trattamento. Obiettivi: Definire e governare un percorso che garantisca un’accoglienza del problema DCA e che preveda tempestività nell’attivare un’accurata valutazione diagnostica ed un adeguato piano di trattamento. Fornire riferimenti chiari ed univoci a tutti gli attori del percorso (medico internista, dietista, psicologo, psichiatra, neuropsichiatra) circa fasi, tempi, modalità della valutazione e della presa in carico. Fornire indicazioni al fine di garantire un setting idoneo e appropriato per ogni fase del percorso... Rispetto delle normative e requisiti necessari per la convalida Campo di applicazione Il seguente percorso è riferibile a tutte le persone che afferiscono all’area sanitaria con problemi di DCA e che accedono ai seguenti punti di accesso: CSM Rimini e Riccione Consultorio Familiare Rimini e Riccione Spazio Giovani Rimini e Riccione Neuropsichiatria Infantile Rimini e Riccione S.I.A.N. RIFERIMENTI Protocolli Localmente Concordati sul trattamento dei disturbi del comportamento alimentare a cura del programma di Psicologia Linee Guida regionali Scheda di rilevazione sui DCA anno 2006 RESPONSABILITA’ Le responsabilità operative associate alle singole attività sono specificate nelle seguenti matrici delle attività / responsabilità associabili ai due percorsi: 1. 0 - 16 anni 2. > 16 anni 14 Matrice delle Responsabilità/Attività RESPONSABILITA’ ATTIVITA’ 1. 2. Accoglienza e somministrazione del questionario di valutazione del rischio DCA (2) Invio fax con i dati dell’utente al nucleo di valutazione (NPI se l’utente è di età <16 anni e CSM Riccione se di età > 16 anni) se il questionario risulta positivo ai fattori di rischio Punto prima accoglienza. R R PERCORSO 0 – 16 ANNI RESPONSABILITA’ Centro di Prenotazione/ U.O. NPI Direttore UO NPI NeuroPsichiatra/ Psicologo/ R R R R Medico Endocrinologo/Pediatra Dietista R C C C R R ATTIVITA’ 3a: Comunicazione al Direttore di U.O. della presenza di un DCA da valutare 4a: Assegnazione del nominativo dei referenti Neuro-Psichiatra e Psicologo 5a: Contatto telefonico con utente e definizione primo appuntamento con Neuropsichiatra e/o Psicologo (entro 15 giorni dal primo contatto con l’utenza) 6a: Il Neuropsichiatra e lo Psicologo attivano un percorso di valutazione psicodiagnstca 7a: Il neuropsichiatra contatta il pediatra per il coordinamento del percorso nutrizionale e l’attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della dietista 8a: Alla fine del percorso valutativo il team si riunisce per discutere il caso e progettare il trattamento personalizzato, individuando i professionisti che eseguiranno il trattamento. 9a: Il neuropsichiatra e/o lo psicologo restituiranno ed espliciteranno il programma di intervento al paziente e alla sua famiglia e comunicheranno il nome dei professionisti che eseguiranno il trattamento 10a: Trattamento (3) 11a: Verifiche periodiche R R C R R R R R R R ( (1) Il punto di prima accoglienza può essere rappresentato dai seguenti servizi: Consultorio Familiare, Sert, SIAN e Neuropiachiatria Infantile (quest’ultimo non ha accesso diretto dell’utente ma previo contatto telefonico al centro di prenotazione). (2) Vedi protocollo specifico (3) Per i possibili interventi offerti vedere anche i protocolli allegati 15 PERCORSO > 16 ANNI RESPONSABILITA’ ATTIVITA’ 3a: Comunicazione al Direttore del CSM della presenza di un DCA da valutare 4a: Assegnazione del nominativo del referente Psichiatra che dovrà occuparsi della valutazione 5a: Contatto telefonico con utente e definizione primo appuntamento con Psichiatra del CSM (entro 15 giorni dal primo contatto con l’utente) 6a: Lo psichiatra coinvolge lo psicologo per il percorso di definizione psicodiagnostica. Accoglienza CSM Riccione Dirett. CSM Riccione Psichiatra Psicologo Medico Endocrinologo Dietista R C C C R R R R C R R 8a: Lo psichiatra contatta il medico endocrinologo/internista per il coordinamento del percorso nutrizionale e l’attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della dietista 9a: Alla fine del percorso valutativo il team si riunisce per discutere il caso e progettare il trattamento personalizzato, individuando i professionisti che eseguiranno il trattamento 10a: Lo psichiatra e/o lo psicologo restituiranno ed espliciteranno il programma di intervento al paziente e alla sua famiglia e comunicheranno il nome dei professionisti che eseguiranno il trattamento 11a: Trattamento (3) 12a: Verifiche periodiche C R R C R R R R (1 (1) Il punto di prima accoglienza può essere rappresentato dai seguenti servizi: Consultorio Familiare, Sert, SIAN, CSM e Neuropiachiatria Infantile (quest’ultimo non ha accesso diretto dell’utente ma previo contatto telefonico al centro di prenotazione). (2) Vedi protocollo specifico (3) Per i possibili interventi offerti vedere anche i protocolli allegati. 16 Il Diagramma di flusso PUNTI DI ACCESSO (somministrazione questionario fattori di rischio) CONSULTORIO FAMILIARE FINE SSPAZIO GIOVANI SERT CENTRO IGIENE MENTALE NEUROPSICH. INFANTILE S.I.A.N. QUESTIONARIO NEGATIVO QUESTIONARIO POSITIVO (INVIO FAX DATI UTENTE) PERCORSO >16 PERCORSO 0 - 16 INVIO CSM RICCIONE INVIO NPI PSICHIATRA. VALUTAZIONE PSICHIATRA VALUTAZIONE NEUROPSICHIA.. NEUROPSICHI.. PSICHI./PSICOL. RESTITUZIONE DIAGNOSI RESTITUZIONE DIAGNOSI NEUROP./PSICOL PSICHI/PSICOL. INIZIO TRATTAMENTO INIZIO TRATTAMENTO NEUROP./PSICOL VALUTAZIONI PERIODICHE VALUTAZIONI PERIODICHE MEDICO INT. FINE TRATTAMENTO FINE TRATTAMENTO MEDICO INT. 17 Descrizione delle Attività I servizi che sono delle possibili porte di accesso per utenti con DCA sono: Consultorio Familiare, Spazio Giovani, SERT, NPI, CSM e S.I.A.N. All’arrivo dell’utente ogni servizio provvede all’accoglienza dello stesso ed alla somministrazione del questionario di valutazione del rischio DCA. Questa modalità di accoglienza è valida presso tutti i servizi interessati, ad eccezione della NPI fascia 0-12 per la quale è previsto un accesso diretto ad una figura professionale specificatamente formata e dedicata senza transitare per le liste di attesa. 2) In caso l’utente risulti positivo al questionario, il personale che ha eseguito l’accoglienza provvede all’invio di un fax con i dati dell’utente al servizio indiziato per la valutazione (fax NPI 0541/606602 se l’utente è di età >16 anni e fax CSM Riccione 0541/668308 se l’utente è di età > 16 anni) . PERCORSO 0 – 16 ANNI Il percorso è stato differenziato in: Disturbi del comportamento alimentare ad insorgenza precoce 0-12 (vedi protocollo specifico) Percorso 12-16 che si articola come di seguito: 3a) All’arrivo del fax, la responsabile del Centro Prenotazioni provvede alla comunicazione al Direttore di U.O. della presenza di un DCA da valutare. 4a) Il Direttore di U.O. provvede all’assegnazione dei nominativi dei referenti Neuropsichiatra e Psicologo che dovranno occuparsi della valutazione, lo comunica alla responsabile del Centro Prenotazioni, la quale informa i professionisti interessati e consegna loro il fax con i dati dell’utente. 5a) Su indicazione del Neuropsichiatra/Psicologo la Responsabile del Centro Prenotazioni contatta telefonicamente i genitori del minore per comunicare loro la data del primo incontro (che deve avvenire entro 15 giorni dal primo contatto con l’utente) . 6a) Il Neuropsichiatra Infantile e lo Psicologo attivano un percorso di definizione psicodiagnostica anche attraverso la somministrazione di test specifici e il coinvolgimento dei genitori. 7a) Il Neuropsichiatria infantile contatta il Pediatra per il coordinamento del percorso nutrizionale e l’attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della Dietista. 8a) Una volta terminato il percorso diagnostico valutativo il team multiprofessionale si riunisce per discutere il caso e per progettare il trattamento personalizzato. A questo incontro parteciperanno il Neuropsichiatria infantile, lo Psicologo, il pediatra, la Dietista ed eventuali altri specialisti in modo programmato. 9a) Successivamente il Neuropsichiatria infantile e/o lo Psicologo procederanno alla restituzione ed esplicitazione del programma di intervento al paziente e alla sua famiglia ricercandone la condivisione e l’adesione. CASE MANAGEMENT NELLA FASE DI VALUTAZIONE Di norma, il neuropsichiatria infantile è il case manager e condivide tale responsabilità con lo psicologo. Per i pazienti che rifiutano il trattamento neuropsichiatrico/psicologico tale responsabilità può essere trasferita al Medico Pediatra. 18 TRATTAMENTI EROGATI NELLA FASE DIAGNOSTICA Consultazione diagnostica: Consultazione neuropsichiatrica Consultazione psicologica psicodiagnostica Consultazione familiare Visita internistica/pediatrica e nutrizionale TRATTAMENTI Il progetto di presa in carico psicoterapeutica prevede il coinvolgimento di entrambe le figure professionali, NPI e psicologo, poiché trattasi di trattamenti integrati. Sarà valutato di volta in volta chi tratta il/la ragazzo/a e chi la coppia genitoriale. Trattamento Neuro-Psichiatrico: Trattamento farmacologico Follow up clinico Consulenza neuro- psichiatrica in Day Hospital o nei reparti Ospedalieri Ricovero in Day Hospital Ricovero nel reparto Psicopatologia dell’Adolescenza Ricovero in Pediatria per i minori fino ai 14 anni Ricovero in Medicina 2 Rimini e Medicina Riccione per i minori > di 14 anni Trattamenti psicologici: vedi allegato n°1 Trattamenti a cura delle dietiste : vedi allegato n°2 Valutazione internistica/endocrinologica: vedi allegato n°3 PERCORSO > 16 ANNI 4a) All’arrivo del fax, la responsabile dell’Accoglienza del CSM-Rc provvede alla comunicazione al Direttore U.O., della presenza di un DCA da valutare. 5a) Il Direttore del CSM provvede all’assegnazione del nominativo dello psichiatra referente che dovrà occuparsi della valutazione, lo comunica al responsabile della Accoglienza del CSM, il quale informa il professionista interessato e gli consegna il fax con i dati dell’utente. 6a) Su indicazione dello Psichiatra la Responsabile della Accoglienza CSM contatta telefonicamente l’utente per comunicargli la data del primo incontro (che deve avvenire entro 15 giorni dal primo contatto con l’utente) . 7a) Lo Psichiatra coinvolge lo psicologo per il percorso di definizione psicodiagnostica anche attraverso la somministrazione di test specifici. Entrambi collaborano nella valutazione di risorse e criticità del paziente e del suo ambiente familiare al fine di predisporre un progetto di trattamento integrato e personalizzato. 8a) Lo Psichiatra contatta il Medico endocrinologo/internista per il coordinamento del percorso nutrizionale e l’attivazione di eventuali visite mediche specialistiche e della Dietista. 9a) Una volta terminato il percorso diagnostico valutativo il team multiprofessionale si riunisce per discutere il caso e per progettare il trattamento personalizzato. A questo incontro parteciperanno lo Psichiatra, lo Psicologo, l’ Endocrinologo/internista, la Dietista ed eventuali altri specialisti in modo programmato. 19 10a) Successivamente lo Psichiatra e/o lo Psicologo procederanno alla restituzione ed esplicitazione del programma di intervento al paziente e alla sua famiglia ricercandone la condivisione e l’adesione. CASE MANAGEMENT NELLA FASE DI VALUTAZIONE Di norma, lo Psichiatra è il case manager; tale responsabilità può essere trasferita al Medico endocrinologo/internista per coloro che rifiutano il trattamento psichiatrico/psicologico o per i casi di cronicità irriducibile: lo scopo del trattamento in questi casi è prevenire o limitare i danni fisici del DCA e cogliere l’opportunità di riproporre una terapia psichiatrica/psicologica quando se ne riapra la possibilità. TRATTAMENTI EROGATI NELLA FASE DIAGNOSTICA Consultazione diagnostica: Consultazione psichiatrica Consultazione psicologica psicodiagnostica Consultazione familiare Visita internistica/endocrinologica/nutrizionale TRATTAMENTO Il trattamento d’elezione per i disturbi del comportamento alimentare è un trattamento integrato. Nell’equipe minima del percorso per i DCA vanno garantite le competenze di psichiatria, neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, psicoterapia, dietologia, medicina interna. TRATTAMENTI: Trattamento ambulatoriale (medico Internista/endocrinologo/Dietista e psichiatrico/psicologico). Day Hospital (Internistico/psichiatrico) Ospedalizzazione (Internistico/psichiatrico) Il trattamento ambulatoriale psichiatrico comprende: Trattamento farmacologico e colloqui clinici (psichiatra) Follow up clinico (psichiatra) Consultazione familiare (psicoterapeuta) Consulenza psichiatrica in Day Hospital o reparti Ospedalieri Ricovero in SPDC/Neuropsichiatria Opedaliera ( se < 18 anni) Ricovero in Medicina 2 Rimini o Medicina Riccione per >di 14 anni Presa in carico psicoterapeutica, sia individuale, sia familiare (psichiatra) Gruppi familiari psicoeducativi (psichiatra) Gruppi psicoeducativi per pazienti (psichiatra) Terapie di gruppo (psichiatra). Trattamenti psicologici: vedi allegato n°1 Trattamenti a cura delle dietiste: vedi allegato n° 2 Valutazione endocrinologica internistica: vedi allegato n°3 20 Riferimenti e Allegati Riferimenti Protocolli vari Allegati Scheda fax Indicatori/Parametri di Controllo N° appuntamenti per la valutazione oltre i 15 giorni dal primo contatto con l’utente/Totale appuntamenti 21 Numero di fax percorso 0-16: 0541/606602 Numero di fax percorso maggiori di 16: 0541/668308 COPERTINA DEL FAX Mittente :………………………………………………………… Telefono: …………………………………………………………. Destinatario:……………………………………………………… Ditta/ Azienda:……………… …………………………………………………………………….. Telefono:……………………………Fax:……………………….. LE INFORMAZIONI CONTENUTE IN QUESTO FAX SONO DIRETTE ESCLUSIVAMENTE ALLA PERSONA E ALL’ISTITUZIONE SOPRA MENZIONATA. SE PER ERRORE IL RICEVENTE DI QUESTO MESSAGGIO NON FOSSE QUELLO INDICATO IN INDIRIZZO, E’ INVITATO AD AVVISARE IL MITTENTE TELEFONICAMENTE. SI RAMMENTA CHE LA RIPRODUZIONE DEL MESSAGGIO CHE SEGUE, QUALORA CONTENGA DATI PERSONALI, E’ SOGGETTA ALLA LEGGE SULLA RISERVATEZZA (N°.675/96) Data:………………………………………… Pagine inclusa questa copertina:…………………….. Commenti:…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 22 Allegato n° 1 PROTOCOLLO LOCALMENTE CONCORDATO PERLA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DEL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE IN ADOLESCENZA - Rev.04 del 08/11/2006 - Sommario 1. Introduzione ........................................................................................................ 24 1.1. Inquadramento teorico ................................................................................... 24 1.2. Target di riferimento e bisogno associato ...................................................... 28 2. Fattori di rischio .................................................................................................. 28 3. Strumenti e modalità per la Diagnosi ................................................................. 29 4. Strumenti e modalità per il Trattamento ............................................................ 29 5. Criteri di eleggibilità ........................................................................................... 30 6. Criteri di accesso ................................................................................................. 30 7. Documenti di registrazione ................................................................................. 31 8. Riferimenti Bibliografici ..................................................................................... 31 Redazione Nome/Funzione Dr.sse Barbieri Augusta, Bucci Maria Clerice, Ferrini Alessandra, Marconi Paola, Mascarucci Michela, Mussoni Patrizia, Severi Marina, Zucchelli Letizia Firma Verifica ed Approvazione 23 INTRODUZIONE Inquadramento teorico I Disturbi del Comportamento Alimentare, nelle varie espressioni che li distinguono, rappresentano la patologia più diffusa nella società occidentale dell’ultimo ventennio. Si è detto tanto sui motivi che giustificano l’enorme diffusione di tali patologie; in sintesi appare condivisa l’idea di un adeguamento a quei modelli culturali che prospettano ideali di bellezza improntati a standard esagerati di magrezza. Tuttavia, ciò non significa che la cultura, anche nelle sue forme più estreme, possa definirsi come la causa di tali patologie, ma piuttosto che essa fornisca la cornice di riferimento di un disturbo i cui fattori di rischio sono rintracciabili nei tratti psicologici individuali e sociali. Tra i fattori più frequentemente implicati nell’insorgenza dei disturbi alimentari si evidenziano bassa autostima, perfezionismo, depressione, impulsività, distorsione dell’immagine corporea, carenza di rilevanti rapporti sociali, rapporti familiari invischianti e difficoltà nelle relazioni interpersonali. La fatica di crescere, la difficoltà ad accettare cambiamenti che sembrano minacciosi, la paura di abbandonare le sicurezze infantili, si esprime nel modo più semplice: non crescere, rifiutando il corpo sessuato…e tutto ciò che ne consegue. Nei Paesi occidentali, inclusa l’Italia, nella fascia d’età compresa tra i 12 e i 25 anni, su 100 ragazze 8-10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare; tra queste 1-2 presentano un D.C.A. in forma grave (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa) per le quali le terapie sono spesso lunghe e faticose, le altre di un qualche quadro aspecifico più lieve e spesso transitorio. Fino ad una decina di anni fa erano disturbi tipici della classe più benestante, mentre oggi possiamo dire che questa distinzione non è più realistica. I disturbi del comportamento alimentare comprendono cinque quadri clinici: 1) ANORESSIA NERVOSA E’ il rifiuto di mantenere il peso corporeo ad un livello normale per altezza ed età (la perdita di massa corporea porta a mantenere il peso al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto). La più grande paura è ingrassare, pur essendo in evidente sottopeso, tanto che il dimagrimento è autoindotto evitando cibi che fanno prendere peso. Alla base dell’anoressia c’è una dismorfofobia, cioè un disturbo nel modo di percepire il peso e le forme del proprio corpo; è evidente la percezione di sé come troppo grassa anche se palesemente emaciata, e ne seguono complicanze mediche tra le quali nella donna l’amenorrea, frequenti ospedalizzazioni per alimentazione forzata, rischio di morte per inedia, elevato rischio suicidiario e disturbi depressivi. Tra i sintomi ricordiamo: - insoddisfazione per il proprio corpo e disturbo nella percezione del corpo; - senso di inadeguatezza; - tendenza al perfezionismo; - sfiducia interpersonale; - paura di crescere; - ascetismo; - indifferenza per l’eccessivo dimagrimento; - insicurezza sociale… L’età di insorgenza si colloca tra la prima e la tarda adolescenza (12-18 anni) con una distribuzione del 95% nella popolazione femminile. 24 Per effettuare una diagnosi di anoressia secondo l’ICD-10 sono necessari: perdita di peso ponderale cha è almeno del 15% al di sotto di quello atteso; perdita di peso autoindotta attraverso l’evitamento di cibi che fanno ingrassare unito a uno o più delle seguenti condotte tra vomito autoindotto, purghe, esercizio eccessivo, uso di farmaci anoressizanti e/o diuretici è presente un disturbo dell’immagine corporea (idea intrusiva di diventare grassa) disfunzione endocrina diffusa che riguarda l’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi che si manifesta nelle donne con amenorrea e nei maschi come perdita dell’interesse sessuale e della potenza se l’esordio è pre-puberale la sequenza degli eventi puberali è rimandata o persino arrestata. Ne esistono due sottotipi secondo il DSM-IV: - restrittivo, la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e l’attività fisica eccessiva; la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti di svuotamento - bulimico se alle abbuffate compulsive seguono comportamenti di autosvuotamento come il vomito autoindotto o l’abuso di lassativi. L’ICD-10 invece parla di anoressia nervosa atipica in cui si verifica l’assenza di uno o più caratteristiche dell’anoressia nervosa come l’amenorrea o la significativa perdita di peso ma per il resto il quadro rimane tipico. Si utilizza anche per descrivere quei pazienti che presentano tutti i sintomi fondamentali dell’anoressia nervosa ma solo in grado lieve. Secondo la Bruch l’anoressia non è altro che la manifestazione di un disturbo più profondo al concetto di sé e di una relazione disturbata madre-infante, un tentativo disperato di essere unici e speciali, un attacco al falso sé promosso dalle aspettative genitoriali, una richiesta sempre più pressante d’aiuto. E’ un tentativo di cura di sé per sviluppare attraverso la disciplina del corpo un senso di autoefficacia. Mara Selvini Palazzoli pone particolare attenzione alle relazioni familiari dell’anoressica viste come disfunzionali. Tali modalità relazionali nocive per i figli, messe in atto dai genitori, possono divenire comprensibili alla luce di esperienze confondenti e carenzianti vissute dagli stessi nella propria famiglia d’origine. I genitori modulano le proprie strategie di rapporto coi figli sulle base dei propri bisogni irrisolti, quelle stesse strategie che in passato li avevano protetti da una sofferenza distruttiva nei rapporti con genitori e fratelli. 2) BULIMIA NERVOSA E’ un’alterazione del comportamento alimentare caratterizzata da accessi ricorrenti di iperalimentazione non controllabile dal soggetto, cui fanno seguito massicci sensi di colpa, che inducono ad utilizzare misure limitanti sugli effetti ingrassanti del cibo, e periodi di digiuno. La prima caratteristica sono gli episodi ricorrenti di abbuffate compulsive, ovvero mangiare in un periodo di tempo circoscritto una quantità di cibo che è indiscutibilmente superiore a quella che la maggior parte della gente mangerebbe nello stesso tempo correlata alla mancanza di controllo sull’atto di mangiare. A questo seguono comportamenti ricorrenti impropri di compenso come vomito autoindotto, abusouso improprio di lassativi, diuretici, altri farmaci, esercizio fisico eccessivo, tutti indirizzati a prevenire aumenti di peso, che rimangono la più grande preoccupazione della paziente. Il decorso è cronico, con periodi di intermittenza, cioè periodi di abbuffate e digiuni alternati a periodi di alimentazione regolare. La distribuzione appare del 5-8% tra le femmine, e del 1-2% tra i maschi. 25 Le persone che soffrono di questo disturbo vivono costantemente emozioni negative, sono ossessionate dal perfezionismo e dal pensiero “tutto o nulla”, quindi o si pongono degli standard elevati e sono profondamente insoddisfatte quando non riescono a raggiungerli o non riescono a rispettare le proprie rigide regole dietetiche. E’ importante sottolineare che ben il 50% delle anoressiche presenta episodi di bulimia e tale dato depone a favore di un continuum tra i due disturbi del comportamento alimentare anche se da una parte si assiste alla rigida autodisciplina e alla severa coscienza dell’anoressica mentre dall’altra si contrappone il comportamento impulsivo, irresponsabile e indisciplinato della persona bulimica. E’ frequente l’associazione con i disturbi dello spettro depressivo, con farmaco dipendenze e tossicodipendenze, tra le complicanze mediche le più tipiche sono le erosioni dentali e la disidratazione. Tra i due principali sistemi di classificazione diagnostica non esistono differenze sostanziali nella dscrizione della patologia, se non che il DSM-IV parla di due sottotipi: - Sottotipo con condotte di svuotamento se la persona si provoca frequentemente il vomito come compensazione - Sottotipo senza condotte di svuotamento se la persona usa altre forme di compensazione come l’esercizio fisico o il digiuno ma non si provoca il vomito. 3) DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (Binge Eating Disorder) Consiste in episodi ricorrenti di abbuffate compulsive che suscitano disagio e sofferenza ma non sono associati all’uso abituale di comportamenti impropri di compenso. L’abbuffata di cibo dopo una frustrazione o una situazione stressogena è comune a moltissime persone, ma l’aspetto più caratteristico di queste abbuffate “patologiche” è la perdita di controllo sul cibo e la mancanza assoluta di freni. Il circuito patologico consiste nel mangiare con maggiore rapidità rispetto al normale, mangiare finchè non ci si sente pieni, assumere una grande quantità di cibo senza avere realmente appetito, mangiare da soli per la vergogna, arrivare a sentire un senso di disgusto verso se stessi e sentirsi depressi a causa delle abbuffate, quindi ricominciare.. Si tratta di persone in leggero sovrappeso o addirittura obese che quando cominciano ad abbuffarsi decidono che ormai la giornata è compromessa per cui si concedono infiniti strappi alla regola. Come negli altri quadri il cibo diventa un modo per evitare le problematiche della vita e allontanare stati emotivi intollerabili come l’ansia o la rabbia: è come se il grasso diventasse uno scudo e il sovrappeso una rassegnazione, ingrassando si limita il giudizio degli altri al solo corpo senza esporre i propri sentimenti e la propria intimità. Questi pazienti hanno: una visione di sé che oscilla tra il massimo della stima nella propria efficienza alla critica più feroce, sono dominate dalla paura ossessiva di biasimo e di delusione, posseggono un’estrema vulnerabilità alla disconferma, sono sovrastate dal terrore di deludere gli altri ed essere deluse. La loro fragilità le rende incapaci di affrontare ansie e frustrazioni e le porta a rifugiarsi nel sogno di grandi aspettative di vita con inevitabili delusioni. Il senso di vuoto interno viene erroneamente interpretato come fame, necessità e nutrimento. A tutto ciò si aggiunge che anche le delusioni suscitano disorientamento e vengono placate con mangiate eccessive. Solitamente ambienti familiari incerti e confusi aumentano la probabilità di sviluppo del disturbo. La crisi può esser scatenata da improvvise variazioni del tono dell’umore, da una situazione depressiva, dal sentirsi grassa e quindi da un calo improvviso dell’autostima; dopo la crisi i soggetti pianificano le loro abbuffate cioè acquistano il cibo, lo nascondono, poi lo consumano nell’isolamento e nella 26 segretezza senza neppure masticarlo, fino ad essere completamente pieni. Il cibo funziona da psicofarmaco e da cura autoindotta. E’importante ricordare come non ci sia vomito compensatorio nonostante un elevato introito di cibo sia ai pasti che fuori pasto, ma soprattutto come compaia un senso di vergogna per non riuscire a controllare la propria alimentazione. Sono colpite più le donne degli uomini, vi è un’elevata familiarità per l’obesità e frequente comorbidità psichiatrica soprattutto per la depressione maggiore. 4) OBESITA’ L’obesità è associata ai DCA maggiori e soprattutto ai Binge Eating Disorders; è tipicamente una malattia cronica associata ad altre importanti alterazioni cliniche ( disturbi del metabolismo glucidico, ipetensione arteriosa…), fattore di rischio per le malattie cardio e cerebrovascolari e per il diabete. Il trattamento necessario deve essere multidisciplinare volto a perseguire la modifica dello stile di vita del paziente; la sua efficacia rimane legata alla gravità dell’obesità e alla propensione al cambiamento dello stesso paziente. 4) DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATI 1. disturbo emotivo da rifiuto di cibo, dove non c’è preoccupazione morbosa per il corpo ma è presente un disturbo dell'umore; 2. alimentazione selettiva, con il rifiuto di provare nuovi alimenti al di fuori di pochi cibi che si ingeriscono e assenza di distorsioni cognitive; 3. disfagia funzionale, evitamento del cibo unito alla paura di vomitare e essere soffocato; 4. rifiuto pervasivo, cioè rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare e prendersi cura di sé unito ad un opposizione ostinata ai tentativi di aiuto; 5. disturbo del comportamento alimentare aspecifico, il soggetto ha un’alimentazione equilibrata ma si procura vomito dopo i pasti per ottenere un ulteriore calo di peso, c’è una perdita psicogena dell’appetito; 6. exerciting, il soggetto ha l’ossessione di bruciare calorie ricorrendo ad un’intensa attività fisica. L’obiettivo è mantenere un peso ideale e di avere un corpo atletico invidiabile; 7. nibbling, sbocconcellare continuamente il cibo senza saziarsi e senza assumere un pasto normale, che nasconde una leggera depressione o una crisi d’ansia; 8. vomiting, la persona mangia in modo compulsivo attuando abbuffate seguite da episodi di vomito, in tal modo pur premettendosi di godere del piacere del cibo non ingrassa. 9. iperalimentazione associata con altri disturbi psicologici, cioè un’iperalimentazione che ha portato ad obesità reattiva ad eventi stressanti (lutti, incidenti, operazioni chirurgiche..); 10. vomito associato con altri disturbi psicologici che può verificarsi nelle sindromi dissociative, nell’ipocondria e durante la gravidanza. 11. ruminazione, ripetuto rigurgito e rimasticamento del cibo dopo il pasto. 27 Target di riferimento e bisogni associati Adolescenti che soffrono di Disturbi del Comportamento Alimentare FATTORI DI RISCHIO Fattori di rischio individuali e psicologici: Età: l’adolescenza rappresenta di per sé un momento di maggiore vulnerabilità. Sesso: il 90-95% dei pazienti è di sesso femminile. Fattori fisici come obesità, diabete di tipo 1, menarca precoce.. Pregressa condizione di lieve soprappeso Abuso sessuale o altre esperienze traumatiche Tratti di personalità individuali: perfezionismo, pensiero rigido “tutto o niente”, ansia, depressione, isolamento sociale, presenza di tratti ossessivi, bassa autostima e atteggiamento di sacrificio, timore di non essere accettati per ciò che si è, eccessiva introiezione di norme sociali percezione dell’immagine di Sé legata all’idealizzazione della magrezza e della bellezza. ipercriticismo nei confronti del peso e dell’aspetto fisico Fattori di rischio familiari: famiglie con presenza di disturbi psichici o psichiatrici, relazioni familiari disfunzionali (confusione di ruoli, invischiamento relazionale, mancanza di confini generazionali), casi di disturbi del comportamento alimentare all’interno della famiglia, un’attenzione ossessiva al peso e alle forme corporee da parte dei genitori o dei fratelli/sorelle. legame di attaccamento caratterizzato da timore di separazione ed indipendenza del/la figlio/a atteggiamento ipercritico ed ossessivo da parte dei genitori nei confronti del/la figlio/a. Fattori di rischio psicosociali: Maggiore diffusione della patologia alimentare nei paesi industrializzati. Diffusione dell’idea di magrezza quale canone di bellezza, specie per la donna, incentivata dai mass media. Eccessiva attenzione sul corpo e sull’immagine della donna utilizzando modelli di magrezza e perfezione estrema quali parametri di riferimento. Pratica di disciplini sportive in cui il requisito della magrezza è valorizzato per ottenere prestazioni e risultati ottimali (pattinaggio, ginnastica artistica, danza..) 28 STRUMENTI E MODALITÀ PER LA DIAGNOSI Lo strumento principale utilizzato per la diagnosi di un Disturbo del Comportamento Alimentare è il colloquio clinico con l’adolescente, con i genitori e con l’intero nucleo familiare. Si utilizzano poi: Questionari : - CBCL - CDI - SAFA - FAD - EAT-3 - STAI - …. Test proiettivi: - TAT - Test carta e matita (disegno della famiglia, dell’albero, uomo sotto la pioggia, genogramma…) - Rorschach - Fat - Sceno test - … STRUMENTI E MODALITÀ PER IL TRATTAMENTO Il trattamento d’elezione per i disturbi del comportamento alimentare è un trattamento integrato che prevede la presenza di un equipe di professionisti quali lo psicoterapeuta, l’internista, il nutrizionista; questi ultimi devono effettuare dei controlli sistematici dei parametri fisiologici vitali dei pazienti. Il trattamento, in caso di un peso talmente basso da essere a rischio di morte, può consistere anche in un ricovero ospedaliero o un trattamento di day-hospital precedente al cammino intrapersonale. Nell’azienda attualmente il percorso terapeutico prevede due metodologie prevalenti: il trattamento familiare con successive suddivisione in formati diversificati (coppia, individuale, fratria..) o la presa in carico da parte di due operatori distinti della paziente da un lato e dei genitori dall’altro. In questo caso tra i due professionisti necessita un confronto stabile. Psicoterapia familiare Obiettivi del trattamento: Favorire una più adeguata distribuzione dei ruoli e una maggiore definizione dei confini e delle gerarchie Sollecitare una dimensione riflessiva e una messa in discussione dei vari membri della famiglia Stimolare una presa di coscienza dei pattern relazionali disfunzionali e l’attivazione di esperienza emozionali correttive Attenuazione delle idee ossessive ed intrusive inerenti al cibo attraverso la ricerca dei loro significati Migliorare i comportamenti adattivi della paziente e favorire un funzionamento più adeguato 29 Raggiungere un peso non pericoloso per la salute fisica Psicoterapia individuale Obiettivi del trattamento: Favorire un’adeguata percezione di sé e della propria immagine Sollecitare una dimensione riflessiva e una messa in discussione del proprio funzionamento psicologico Attenuazione delle idee ossessive ed intrusive inerenti al cibo attraverso la ricerca dei loro significati Migliorare i comportamenti adattivi della paziente e favorire un funzionamento più adeguato Raggiungere un peso non pericoloso per la salute fisica Sostegno ai familiari Obiettivi del trattamento: Chiarificazione dei sintomi e delle relative implicazioni psicologiche Supporto nell’accettazione e nel fronteggiare la situazione attraverso comportamenti adeguati Favorire una dimensione riflessiva sulle proprie competenze genitoriali Terapia di gruppo Si tratta di una tipologia di trattamento non ancora attiva in azienda ma auspicabile con pazienti affetti da disturbo del comportamento alimentare in quanto i suoi principali obiettivi sono: Attivare strategie di riflessione per recuperare un’identità soggettiva attraverso l’identificazione con persone che soffrono della stessa patologia e il rispecchiamento sintomatico Favorire la condivisione dei sentimenti di vergogna, il confronto e garantire uno spazio accogliente di contenimento e di sostegno Permettere la mentalizzazione degli aspetti sintomatici espressi dal corpo ed esprimere il dolore in forma comunicabile e tollerabile Esperire il gruppo come un luogo privo di giudizi e rifiuti per favorire la ripresa del sentire emozionale CRITERI DI ELEGGIBILITÀ I criteri di eleggibilità per la scelta dell’intervento sono principalmente: Disponibilità condivisa rispetto al programma di intervento Sufficiente capacità di introspezione Sufficienti risorse relazionali CRITERI DI ACCESSO NPI Pediatri/medici di base 30 Area ospedaliera Area consultoriale Psichiatria Sert Spazio giovani DOCUMENTI DI REGISTRAZIONE Cartella clinica del paziente Videoregistrazioni Scala per la valutazione del funzionamento sociale (VGF) RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI “Progetti di intervento per i disturbi del comportamento alimentare”, dipartimento di salute mentale Ausl di Modena, 2005 American Psychiatric Association Manuale diagnostico e statistico dei disturbo mentali (DSM IV-TR), Tr It. Masson Mialno 2001 Ammaniti M., “Manuale di psicopatologia dell’adolescenza”, Cortina Editore 2002 Decima revisione della Classificazione Internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali OMS 1992, Ed. Masson ICD-10 Gabbard G.O., “Psichiatria psicodinamica”, Cortina Editore 2002 Gordon R., “Anoressia e Bulimia.Anatomia di un’epidemia sociale”, Cortina Milano 2002 Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A., “Giochi psicotici nella famiglia”, Cortina Milano 2003 Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A., “Ragazze anoressiche e bulimiche. La terapia familiare”, Cortina Milano 2001 31 Allegato n° 2 PERCORSO AZIENDALE PER UTENTI CON DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE - DIETISTE – del 28/09/2007 Sommario 1. Scopo/Obiettivi ................................................................................................... 33 1.1 Scopo ........................................................................................................ 33 1.2. Obiettivi ................................................................................................... 33 2. Campo di applicazione ........................................................................................ 33 3. Riferimenti .......................................................................................................... 33 4. Responsabilità ..................................................................................................... 33 5. Matrice delle Responsabilità/Attività .................................................................. 34 6. Il Diagramma di flusso ........................................................................................ 35 7. Descrizione delle Attività ................................................................................... 36 8. Riferimenti e Allegati ......................................................................................... 37 8.1. Riferimenti............................................................................................... 37 8.2. Allegati .................................................................................................... 37 9. Indicatori/Parametri di Controllo ........................................................................ 38 10. Lista di Distribuzione ........................................................................................ 38 Nome/Funzione Firma Redazione Verifica ed Approvazione Emissione 32 SCOPO/OBIETTIVI Scopo - Lo scopo del seguente percorso è quello di seguire i pazienti con disturbi del comportamento alimentare dal punto di vista nutrizionale al fine di riportarli ad una alimentazione più corretta ed equilibrata. Obiettivi - Stabilire una buona relazione con il paziente. Trasmettere informazioni corrette ed esaurienti in campo nutrizionale al paziente e alla sua famiglia. Migliorare lo stato di nutrizione del paziente. Arrestare il calo ponderale / riportare gradualmente il paziente ad un BMI accettabile, non necessariamente quello ideale. Ridurre / estinguere le pratiche di compenso CAMPO DI APPLICAZIONE - Pazienti con DCA che afferiscono ai vari punti di accesso e che vengono quindi identificati come soggetti a rischio e che necessitano di valutazione / intervento nutrizionale RIFERIMENTI - Linee Guida Regionali. RESPONSABILITA’ - U.O. SIAN : Unità Operativa Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione – Settore Nutrizione - Dietiste. Associate ai due percorsi: 1) 0-16 anni 2) > 16 anni R: Responsabile di una attività. C: Corresponsabile di una attività. I: Informati. 33 MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ/ATTIVITÀ RESPONSABILITA’ ATTIVITA’ 1) Accoglienza e somministrazione del questionario di valutazione del rischio di DCA 2) Invio fax con i dati dell’utente al nucleo di valutazione (NPI se l’utente è di età < di 16 anni e al CSM Riccione se di età > di 16 anni) se il questionario risulta positivo ai fattori di rischio Punto prima accogl. Direttore U.O. NPI / Neurop. Dietiste SIAN R R R R Ginecol. Psicot. Medico Intern. C C C C C C PERCORSO 0 –16 anni 1) Raccolta dati anagrafici , antropometrici e anamnestici del paziente R 2) valutazione nutrizionale R 3) eventuale presenza di pratiche compensatorie R 4) valutazione dell’attività fisica 5) valutazione complessiva e coordinamento con i vari professionisti coinvolti per concordare restituzione e piano di trattamento 6) trattamento R C R R 7) valutazioni periodiche R PERCORSO >16 anni 1) Raccolta dati anagrafici, antropometrici e anamnestici del paziente R 2) valutazione nutrizionale R 3) eventuale presenza di pratiche compensatorie 4) valutazione dell’attività fisica 5) valutazione complessiva e coordinamento con i vari professionisti coinvolti per concordare restituzione e piano di trattamento 6) trattamento R R C R R 7) valutazioni periodiche R 34 IL DIAGRAMMA DI FLUSSO RICHIESTA VALUTAZIONE NUTRIZIONALE (NPI – Neuropsichiatria) RACCOLTA DATI ANAGRAFICI, ANTROPOMETRICI ED ANAMNESTICI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE RACCOLTA DATI SU EVENTUALI PRATICHE COMPENSATORIE RACCOLTA DATI SU ATTIVITA’ FISICA VALUTAZIONE COMPLESSIVA TRATTAMENTO VALUTAZIONI PERIODICHE FINE TRATTAMENTO 35 COORDINAMENTO CON I VARI PROFESSIONISTI PER CONCORDARE RESTITUZIONE E TRATTAMENTO DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ PUNTO di PRIMA ACCOGLIENZA (SIAN) 1) All’arrivo dell’utente il servizio provvede all’accoglienza dello stesso e alla somministrazione del questionario di valutazione del rischio DCA. 2) In caso l’utente risulti positivo al questionario, il personale che ha eseguito l’accoglienza provvede all’invio di un fax con i dati dell’utente al servizio indiziato per la valutazione (NPI se l’utente è di età < 16 anni, e CSM di Riccione se di età > 16 anni). PERCORSO 0-16 anni. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Richiesta di valutazione nutrizionale da parte del NPI con già una prima valutazione del caso. Raccolta dati anagrafici, antropometrici ed anamnestici dell’utente. Valutazione nutrizionale: - storia dietetica del paziente - storia dietetica dei familiari - storia ponderale del paziente - indagine alimentare, relativa alle abitudini alimentari sia prima che dopo la comparsa del disturbo - funzionalità dell’apparato digerente e sensazioni fisiche - modalità di utilizzo della bilancia Raccolta dati su eventuali pratiche compensatorie: - presenza e frequenza di episodi di vomito/ abbuffate - assunzione di farmaci (lassativi, diuretici) Raccolta dati attività fisica (tempo dedicato) Valutazione complessiva: - inquadramento del paziente dal punto di vista nutrizionale - valutazione della disponibilità al trattamento - coordinamento con gli altri professionisti Trattamento: - concordare di volta in volta con il paziente le modifiche sia qualitative che quantitative da apportare alla dieta - eventuale utilizzo di strumenti quali ad esempio il diario alimentare e e dell’attività fisica - eventuale predisposizione di una dieta calcolata Valutazioni periodiche: - appuntamenti con cadenza variabile a seconda del caso (più frequenti all’inizio del percorso) - verifica dell’aderenza al percorso concordato - valutazione delle sensazioni durante il percorso - controllo del mantenimento / delle modificazioni del peso - accordi per ulteriori modificazioni della dieta 36 PERCORSO >16 anni. 1) Richiesta di valutazione nutrizionale da parte del CSM con già una prima valutazione del caso. 2) Raccolta dati anagrafici, antropometrici ed anamnestici dell’utente. 3) Valutazione nutrizionale: - storia dietetica del paziente - storia dietetica dei familiari - storia ponderale del paziente - indagine alimentare, relativa alle abitudini alimentari sia prima che dopo la comparsa del disturbo - funzionalità dell’apparato digerente e sensazioni fisiche - modalità di utilizzo della bilancia - problematiche alimentari legate alla sfera sociale (lavoro, inviti, ecc.) 4) Raccolta dati su eventuali pratiche compensatorie: - presenza e frequenza di episodi di vomito/ abbuffate - assunzione di farmaci (lassativi, diuretici, altri) 5) Raccolta dati attività fisica (tempo dedicato) 6) Valutazione complessiva: - inquadramento del paziente dal punto di vista nutrizionale - valutazione della disponibilità al trattamento - coordinamento con gli altri professionisti 7) Trattamento: - concordare di volta in volta con il paziente le modifiche sia qualitative che quantitative da apportare alla dieta - eventuale utilizzo di strumenti quali ad esempio il diario alimentare e e dell’attività fisica - eventuale predisposizione di una dieta calcolata 8) Valutazioni periodiche: - appuntamenti con cadenza variabile a seconda del caso (più frequenti all’inizio del percorso) - verifica dell’aderenza al percorso concordato - valutazione delle sensazioni durante il percorso - controllo del mantenimento / delle modificazioni del peso - accordi per ulteriori modificazioni della dieta RIFERIMENTI E ALLEGATI 37 INDICATORI/PARAMETRI DI CONTROLLO TABELLA DI ATTIVITA’ Richiesta valutazione nutrizionale INDICATORE a) a) da NPI b) CHI LO RILEVA n° richieste / n° DIETISTA accessi n° richieste / n° accessi DIETISTA b)da Neuropsichiatria Raccolta dati a - b) n° accessi / anagrafici, n° raccolte dati antropometrici (100%) ed anamnestici Valutazione nutrizionale CON CHE FREQUENZA Gennaio, luglio a - b) n° accessi / n° raccolte dati (100%) DA DOVE LO A CHI LO DA’ RILEVA Protocollo di Al Responsabile servizio del progetto Protocollo servizio di DIETISTA Annuale Cartelle Al Responsabile del progetto DIETISTA Annuale Cartelle Al Responsabile del progetto Raccolta dati su a) pratiche compensatorie DIETISTA Cartelle Al Responsabile del progetto Raccolta dati su a) attività fisica DIETISTA Cartelle Al Responsabile del progetto Valutazione complessiva Trattamento a) DIETISTA Cartelle a) DIETISTA Cartelle Valutazioni periodiche a) DIETISTA Cartelle Al Responsabile del progetto Al Responsabile del progetto Al Responsabile del progetto LISTA DI DISTRIBUZIONE - Direttore U.O. Igiene Alimenti e Nutrizione Ufficio Qualità Dietiste Pediatri di base Medici di Medicina Generale (MMG) 38 Allegato n° 3 Valutazione internistica-nutrizionale-endocrinologica Tale valutazione prevede i seguenti step: Valutazione delle condizioni fisiche e dello stato nutrizionale, delle modalità di alimentazione, della presenza di comportamenti di compenso (vomito, uso di lassativi e diuretici) Individuazione e implementazione del relativo percorso diagnostico e terapeutico Controlli periodici delle condizioni fisiche e nutrizionali ed eventuali provvedimenti terapeutici Decisione autonoma per ricoveri urgenti motivati dalle condizioni fisiche del paziente Attuazione di una riabilitazione nutrizionale finalizzata a ristabilire abitudini alimentari e condizioni fisiche compatibili con la salute fisica e psichica I° Visita: valutazione dei seguenti parametri funzionali : pressione arteriosa, esame obiettivo BMI. Nel corso della visita verranno richieste al paziente una serie di esami laboratoristici: emocromo, assetto coagulativo ( PT-PTT, fibrinogeno ) glicemia, azotemia, creatinina, elettroliti sierici ( sodio, potassio, cloro, calcio ) GOT, GPT, bilirubina totale e frazionata, gamma-GT, fosfatasi alcalina, proteine totale + elettroforesi proteica, albuminemia, sideremia, ferritina, transferrina colinesterasi, uricemia, VES, PCR, TSH, FT3, FT4, cortisolemia delle ore 8, esame urine standard. Seguiranno controlli periodici ed eventuali prescrizioni terapeutiche Sede: Tali interventi vengono effettuati nell’Ospedale di Riccione, presso gli ambulatori endocrinologici , per due martedì al mese, dalle h. 14.00 alle 15.00 . Dott.ssa Francesca Tiraferri 39 40 PROTOCOLLO DISTURBI ALIMENTARI Rev. 02 ad insorgenza precoce (0-12): CLASSIFICAZIONE, DIAGNOSI E MESSA IN RETE giugno 2008 DELLE RISORSE PER UN APPROCCIO Pagina 1 di 8 INTERGRATO E MULTIDISCIPLINARE SOMMARIO 1.Scopo/Obiettivi ....................................................................................................... 42 1.1. Scopo .......................................................................................................... 42 2. Campo di applicazione ........................................................................................... 42 3. Riferimenti ............................................................................................................. 43 4. Descrizione delle Attività ...................................................................................... 43 5. Riferimenti e Allegati ............................................................................................ 44 5.1. Riferimenti.................................................................................................. 44 5.2. Allegati ....................................................................................................... 44 6. Indicatori/Parametri di Controllo ........................................................................... 44 Redazione Verifica ed Approvazione Emissione Nome/Funzione Gertrude Righi Firma Andrea Tullini 41 Scopo/Obiettivi Scopo I problemi alimentari di cui soffrono i bambini sono molto diversi da quelli sperimentati dagli adolescenti a dagli adulti, e di cui si dibatte, si discute, si studia in modo significativo oggi. Esiste un grande numero di problemi alimentari individuati in bambini anche molto piccoli (3-4 anni) che hanno cause diverse, diverse caratteristiche, e necessitano di differenti forme di trattamento. Ma prima di ogni cosa vanno visti, riconosciuti, segnalati e diagnosticati, e data la loro sostanziale differenza dai Disturbi del Comportamento Alimentare che colpiscono gli adulti, lo scopo di questo protocollo è arrivare ad una loro precoce individuazione ed ad una presa in carico che possa contare su competenze specifiche. Obiettivi: Creare un percorso organizzativo interno che permetta l’invio diretto (senza il passaggio alle liste di attesa e l’assegnazione del Referente per area territoriale), da parte del Centro Prenotazioni della UO di NPI, ad una figura specificatamente formata; ciò al fine di aumentare l’appropriatezza diagnostica e di intervento; Strutturare strumenti di riferimento condivisi e fruibili sia per una chiara classificazione diagnostica nell’ambito dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce, che per la diagnosi degli stessi; Attivare una indagine epidemiologica sul territorio al fine di fornire una prima valutazione sull’incidenza dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce e sulle caratteristiche del target: età, sesso, tipologia di disturbi alimentari, ….; Promuovere l’integrazione con l’istituzione scolastica, i Pediatri di Libera Scelta, la Pediatria di Comunità, altri professionisti o aree aziendali che trasversalmente si occupino di disturbi alimentari, Psicologi Scolastici, ….; Prevedere, ove necessario o richiesto, interventi nelle scuole materne finalizzati a fornire ad educatori ed insegnanti informazioni ed elementi utili per una precoce individuazione e segnalazione, basilari indicazioni sulla gestione del momento del pasto, informazioni e riferimenti per l’invio finalizzato alla valutazione; Pianificare e rendere operative modalità e strategie per l’integrazione con i professionisti del SIAN (Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione), sia in fase di intervento “con e nella” scuola, sia in fase di presa in carico integrata di bambini in cui l’unica problematica emergente non riguarda solo aspetti legati all’alimentazione ma anche aspetti di difficoltà e problematicità più psicologica ed emotiva; Campo di applicazione Il seguente protocollo è applicabile a tutti gli utenti, in fascia di età 0-12, che accedono alla UO di NPI e che presentano una problematica riguardo alla condotta alimentare. Tali utenti vengono principalmente inviati da: Pediatri di Libera Scelta Pediatria di Comunità Istituzioni scolastiche S.I.A.N. 42 RIFERIMENTI Protocolli d’intesa NPI-SIAN Descrizione delle Attività Al fine di raggiungere gli scopi/obiettivi presi a riferimento, sono state pianificate e realizzate lòe seguenti attività: Obiettivo 1: - strutturare una scheda che funga da “guida” o “traccia” in fase di valutazione/diagnosi - invio dello strumento alle figure professionali deputate alla valutazione/diagnosi (NPI e Psicologi) e alle altre figure professionali che possono segnalare tali problematiche (logopedista, fisioterapista, psicomotricista, …) - diffusione dello strumento e promozione del suo tramite l’invio di una comunicazione scritta che persegua il triplice obiettivo di: a) avere elementi per una ipotesi diagnostica fondata su elementi di riferimento condivisi e suggeriti dalla ricerca e dalla bibliografia internazionale, b) fornire orientamento nella discriminazione tra comportamento “bizzarro”, preferenza o abitudine nei confronti del cibo da un vero e proprio comportamento psicopatologico o problematico verso cibo e alimentazione in generale che impatta non solo questi aspetta ma più in generale lo sviluppo e il benessere fisico, psicologico e relazionale del bambino, c) esplicitare modalità di richiesta di consulenze o di invio diretto dell’utente. Obiettivo 2: - definire gli elementi sui quali focalizzare l’indagine (età, sesso, referente e diagnosi secondo ICD 10, …) e la fonte (SIMP), - raccogliere i dati e le informazioni e farne una prima elaborazione in termini si percentuali di incidenza sul target in carico, di tipologia di disturbo secondo gli assi ICD 10, di età e di sesso, - stendere una relazione di commento sull’elaborazione dei dati. Obiettivo 3: - identificare i destinatari di una attività di comunicazione/informazione scritta sui disturbi alimentari ad insorgenza precoce, che per ruolo, contatti con l’utenza possano rappresentare un canale privilegiato per la segnalazione precoce e l’invio tempestivo (Pediatri di Libera Scelta, Referenti Pisicologi e Neuropsichiatri della U.O.), - definire i contenuti di questa informazione e comunicazione scritta ai diversi destinatari individuati, - invio e spedizione, - registrazione dei contatti ricevuti a seguito di tale attività di comunicazione. Obiettivo 4: - pensare momenti di intervento nelle scuole materne “a richiesta”, o verso gli insegnati o verso i genitori. - erogare tali interventi su richiesta delle istituzioni scolastiche. Obiettivo 5: - identificare un gruppo che lavori sulla definizione di modalità, responsabilità e strumenti di integrazione tra NPI e SIAN, sia in fase di necessità di invio per una valutazione o di consulenza da parte del SIAN, sia in fase di necessità di trattamento integrato su utenti in carico ad esso, 43 - - - definire tempi e un calendario per gli incontri che dovranno portare alla stesura di un protocollo di intesa che definisce e descrive un “Percorso per l’invio SIAN – NPI” e che definisce regole ed accordi all’interno di un “Progetto di Presa in Carico Integrata SIAN – NPI”, condivisione e validazione del protocollo di intesa da parte dei responsabili dei servizi coinvolti (Dott. Rossi e Dott. Tullini) e informazione e comunicazione a riguardo nei confronti della Direzione Sanitaria aziendale , applicazione nella prassi quotidiana e in termini di regole anche organizzative del protocollo stesso. Obiettivo 6: - progettare ed erogare un momento formativo sui disturbi alimentari ad insorgenza precoce rivolto al gruppo di lavoro ed a tutti i professionisti coinvolti (sia della UO di NPI, del SIAN e della Pediatria di Comunità). - tale intervento potrà successivamente essere erogato ed esteso anche ad altri professionisti non coinvolti la prima volta (es. Pediatri di Libera Scelta, …). Tali attività hanno portato ai seguenti risultati: - Strumento per la classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce (Allegato 1), - Relazione e risultati sull’indagine epidemiologica (Allegato 2), - Attività di informazione/comunicazione scritta verso i Pediatri di Libera Scelta (Allegato 3), - Interventi informativi/educativi su gruppi di insegnanti/genitori delle scuole materne ed elementari, - Stesura di un protocollo di intesa NPI/SIAN (Allegato 4), - Progettazione/erogazione percorso formativo (Allegato 5). Riferimenti e Allegati Riferimenti Allegati Allegato 1: Strumento per la classificazione dei disturbi alimentari ad insorgenza precoce Allegato 2: Stesura di un protocollo di intesa NPI/SIAN Indicatori/Parametri di Controllo N° appuntamenti per la valutazione oltre i 15 giorni dal primo contatto con l’utente/Totale appuntamenti 44 DIAGNOSI: strumento INTERVENTI informativi/educativi INTERFACCIA NPI/SIAN di classificazione PROGETTO DCA 0-12 PERCORSO specifico DCA 0-12 RICERCA EPIDEMIOLOGICA FORMAZIONE COMUNICAZIONE INTERNA: NPI/PSI COMUNICAZION E ESTERNA: PLS 45 Allegato n° 1 Strumento per la Classificazione dei Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce Nome: Nato a: Cognome: il: Tel.: Crocettare il sintomo o la situazione presente, all’interno del quadro “sospettato”. 1) ANORESSIA NERVOSA INFANTILE Determinazione a perdere peso, mancato aumento del peso o diminuzione del peso Anormale percezione (distorsione cognitiva) circa il proprio peso o la forma del proprio corpo Morbosa preoccupazione riguardo peso o forma, cibo o alimentazione (preoccupazione capace di interferire nelle attività quotidiane) 2) BULIMIA NERVOSA INFANTILE Ricorrenti abbuffate e utilizzo di purgativi o di restrizioni alimentari Senso di mancanza di controllo nel mangiare Anormale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo Morbosa preoccupazione riguardo peso o forma, cibo o alimentazione (preoccupazione capace di interferire nelle attività quotidiane) 3) EVITAMENTO EMOTIVO DEL CIBO (FAED) Evitamento del cibo Perdita di peso o mancato aumento di peso Presenza di disturbi dell’umore* Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo Mancanza di: disturbi organici cerebrali, psicosi, uso di droghe 4) ALIMENTAZIONE SELETTIVA Quanti cibi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ristretti tipi di cibi Quali cibi: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (5/6 alimenti per almeno due anni ) Da quanto tempo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Riluttanza/rifiuto a provare nuovi cibi: Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo basso Il peso può essere: normale alto 5) ALIMENTAZIONE RESTRITTIVA Alimentazione con scarse quantità di cibo in relazione all’età Dieta normale in termini di contenuti nutrizionali ma non per quantità Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo Peso e altezza tendono ad essere bassi 6) RIFIUTO DEL CIBO Rifiuto del cibo episodico, intermittente o situazionale Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo 46 SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Non presenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo * senza elementi per diagnosi primaria di: disturbo depressivo, disturbo ossessivo/compulsivo, disturbo fobico/ansioso. 7) DISFAGIA FUNZIONALE / FOBIA DEL CIBO Evitamento del cibo Paura di rigurgitare, vomitare essere soffocati o paura che il cibo sia tossico / velenoso Normale percezione circa il proprio peso o la forma del proprio corpo Assenza di morbosa preoccupazione riguardo peso o forma del corpo Assenza di disturbi organici cerebrali, psicosi 8) RIFIUTO PERVASIVO DEL CIBO Profondo e totale rifiuto di camminare, mangiare, bere parlare o prendersi cura di sé Resistenza ostinata verso qualsiasi tentativo di aiuto 9) ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA Ricerca del cibo anche senza fame Ricorrenti Ricerca del cibo sotto stress ed in situazione di disagio ed episodiche Ricerca del cibo come ricompensa/conforto abbuffate Ricerca del cibo in presenza di affetti negativi (episodi Mangia fino a sentirsi pieno/a di alimentazione Mangia di nascosto/a o da solo/a incontrollata) Mangia rapidamente e voracemente Condizione fisica di sovrappeso Storia di fallimenti di diete I sintomi sono presenti da almeno 6 mesi con abbuffate almeno bisettimanali Le abbuffate non sono seguite da fenomeni di compenso (no vomito auto-indotto, no abuso purghe/lassativi, no restrizioni alimentari, no eccessivo esercizio fisico) SI NO SI NO SI NO NOTE: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 47 Allegato n° 2 PROTOCOLLO D’INTESA NPI - SIAN - Rev.02 del 30/09/2008 - Indice dei contenuti: 1 2 3 4 5 6 SCOPO / OBIETTIVO CAMPO DI APPLICAZIONE RIFERIMENTI RESPONSABILITA' DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA' INDICATORI DI CONTROLLO Riepilogo delle versioni: versione data Motivo della revisione 01 15/09/05 Prima edizione 02 30/09/2008 Seconda edizione Firme: Documento redatto da: Dott.ssa B. Veronesi Dott. ssa G. Righi Sig.ra C. Biavati Sig.ra K. Silighini Sig.ra A. Rauti Sig.ra A. Capolongo Documento verificato da: Dott. A. Tullini Dott. A. Rossi Documento approvato da: firma: data: firma: data: Distribuzione: Note: La responsabilità della eliminazione delle copie obsolete della procedura è del destinatario di questa documentazione 48 1. SCOPO Scopo di questa protocollo è governare tutti i possibili punti di interfaccia tra la U.O. di NPI e il SIAN relativamente alla segnalazione, valutazione e presa in carico di bambini con Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce (fascia 0-12), in una ottica di intervento integrato e multidisciplinare. 2. OBIETTIVO Il processo nei suoi punti di integrazione deve salvaguardare i seguenti obiettivi: - fornire chiari riferimenti circa la segnalazione e l’invio da parte del SIAN di bambini in cui si sospetta la presenza di un Disturbo del Comportamento Alimentare , - definire le modalità di presa in carico integrato SIAN-NPI per alcune tipologie di casi, - chiarire l’utenza target per questo tipo di interventi integrati e multidisciplinari. 3. CAMPO DI APPLICAZIONE Il seguente protocollo si applica alle attività di segnalazione, valutazione, diagnosi e presa in carico di bambini con Disturbi Alimentari ad Insorgenza Precoce (fascia 0-12), in cui SIAN e NPI si trovano ad interfacciarsi. 4. RIFERIMENTI - Progetto “I Disturbi Alimentari ad insorgenza precoce: classificazione, diagnosi e messa in rete delle risorse per un approccio intergrato e multidisciplinare” - Allegato 1: Diagramma di flusso del processo “Accoglienza/Valutazione/Diagnosi”. 5. RESPONSABILITA’ Le responsabilità operative associate alle singole attività sono specificate qui di seguito nella descrizione delle attività. 6. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA’ A) INVIO PAZIENTI AMBULATORIALI SIAN – NPI: per pazienti seguiti in trattamento ambulatoriale dal SIAN, di età compresa tra 0 e 12 anni e che facciano pensare alla concomitante presenza di un disturbo del comportamento alimentare (con prevalenza in area di comportamenti bulimici e alimentazione incontrollata e compulsiva, alimentazione selettiva) può essere previsto un invio diretto ad una figura che, per questa tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI. Al genitore verrà indicata dalla dietista la possibilità di contattare il Centro di Prenotazione della U.O. di NPI (0541-698740) e di comunicare all’operatore addetto i propri dati personali, quelli del bambino/a (con particolare riferimento all’età), la motivazione della richiesta (problematica nell’area del comportamento alimentare), l’inviante (dietista SIAN) e il proprio recapito al quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento, senza passare da lista di attesa e senza assegnazione del Referente del Caso per territorialità. Saranno possibili, se ritenuti necessari e opportuni, incontri e contatti tra la dietista del SIAN e la psicologa della NPI, sia dopo la fase di valutazione/diagnosi sia in fase di trattamento in caso tale fase esiti in una presa in carico da parte della U.O. di NPI. B) RICHIESTA DI CONSULENZE SU CASI IN CARICO AL SIAN: per bambini, di età compresa tra 0 e 12 anni in carico al SIAN in trattamento ambulatoriale che facciano pensare alla presenza di un disturbo del comportamento alimentare, è prevista la possibilità di richiedere consulenze individuali (dirette o telefoniche) ad una figura che, per questa tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI. 49 La dietista del SIAN potrà contattare il Centro di Prenotazione della U.O. di NPI (0541-698740) e di comunicare all’operatore addetto i propri riferimenti, la motivazione della richiesta (richiesta di una consulenza psicologica in ambito di disturbi alimentari ad insorgenza precoce) e il proprio recapito al quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento. C) INVIO SIAN – NPI DI BAMBINI SEGNALATI IN AMBITO SCOLASTICO: per bambini, di età compresa tra 0 e 12 anni, segnalati alle dietiste del SIAN da parte delle insegnati che facciano pensare alla presenza di un disturbo del comportamento alimentare (con prevalenza in area di alimentazione selettiva e limitata, rifiuto del cibo, disfagia funzionale o alimentazione incontrollata e compulsiva) può essere previsto un invio diretto ad una figura che, per questa tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI. La dietista del SIAN potrà informare le insegnati sulle modalità di invio alla NPI per una valutazione, nonché fornire loro i primi elementi conoscitivi sui disturbi alimentari ad insorgenza precoce e le prime indicazioni sulla gestione del momento del pasto e del problema stesso. Al genitore verrà indicata dalle insegnati la possibilità di contattare il Centro di Prenotazione della U.O. di NPI (0541-698740) e di comunicare all’operatore addetto i propri dati personali, quelli del bambino/a (con particolare riferimento all’età), la motivazione della richiesta (problematica nell’area del comportamento alimentare), l’inviante (insegnati/dietista SIAN) e il proprio recapito al quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento, senza passare da lista di attesa e senza assegnazione del Referente del Caso per territorialità. Saranno possibili, se ritenuti necessari e opportuni, incontri e contatti tra la dietista del SIAN e la psicologa della NPI, sia dopo la fase di valutazione/diagnosi sia in fase di trattamento in caso tale fase esiti in una presa in carico da parte della U.O. di NPI. D) RICHIESTA DI CONSULENZE SU CASI SEGNALATI IN AMBITO SCOLASTICO: per bambini, di età compresa tra 0 e 12 anni, segnalati alle dietiste del SIAN da parte delle insegnati che facciano pensare alla presenza di un disturbo del comportamento alimentare, è prevista la possibilità di richiedere consulenze individuali (dirette o telefoniche) ad una figura che, per questa tipologia di disturbi, rappresenta un riferimento a livello di U.O. di NPI. La dietista del SIAN potrà contattare il Centro di Prenotazione della U.O. di NPI (0541-698740) e di comunicare all’operatore addetto i propri riferimenti, la motivazione della richiesta (richiesta di una consulenza psicologica in ambito di disturbi alimentari ad insorgenza precoce) e il proprio recapito al quale sarà successivamente richiamato dalla psicologa di riferimento. D) INVIO A DIETISTE SIAN DI PAZIENTI IN CARICO A NPI: in caso di pazienti in carico alla NPI e per i quali possa essere opportuna una valutazione sulla necessità di un intervento per la modificazione del regime alimentare, l’iter di invio segue le seguenti modalità: lo psicologo o Neuropsichiatra referente del caso comunica ai genitori il numero telefonico presso cui prenotare una valutazione da parte del Medico SIAN. Nel caso tale fase valutativa esiti in una presa in carico SIAN saranno previsti contatti tra la dietista individuata per il trattamento e il referente NPI. MULTIDISCIPLINARIETA’ E INTEGRAZIONE DELL’INTERVENTO In caso di contemporanea presa in carico del bambino/a NPI/SIAN sono previsti contatti periodici tra lo psicologo referente della NPI e il medico o la dietista del SIAN finalizzati ad una presa in carico integrata che permetta una valutazione multidisciplinare e un costante flusso di comunicazioni/informazioni bidirezionale. Al di là delle opportunità o possibilità di contatto tra i referenti dei due servizi, i momenti di passaggio di informazioni dovranno essere riferibili ai seguenti elementi: - Conclusioni ed esiti della fase di valutazione/diagnosi, - Ipotesi di progetto di presa in carico, trattamento, obiettivi del progetto, - Esiti dei momenti di verifica periodica 50 Ai professionisti del SIAN verrà messa a disposizione una scheda da compilare in fase di valutazione e che orienti verso un primo inquadramento diagnostico in ambito di Disturbi del Comportamento Alimentare, configurandosi quindi come elemento di orientamento e filtro per l’invio presso la U.O. di NPI. NB: Queste modalità di invio “protette” ed agevolate sono applicate esclusivamente a questo target di utenza: bambini sotto i12 anni di età e che facciano ipotizzare la presenta di un Disturbo del Comportamento Alimentare. In caso di pazienti per i quali si ipotizza un presenza di un disturbo del comportamento alimentare ma che non rientrino in questa fascia di età (0-12) o in caso di pazienti che presentino, invece, altri segnali o comportamenti sintomatologici (evidente stato di disagio psicologico, depressione, ansia, agitazione, iperattività, fobie, problematiche comportamentali) sono previste modalità di invio alla NPI che transitino per un contatto al Centro di Prenotazione e l’assegnazione di un Referente del Caso per territorialità passando per le liste di attesa. Ai genitori verrà quindi indicato il numero di telefono del Centro di Prenotazione presso cui prendere appuntamento segnalando la problematica in questione e non la presenza di un Disturbo del Comportamento Alimentare. 51 SIAN NPI SIAN Invio Pz. Ambulatoriali GENITORE (valutazione) NPI NPI Segnalazioni scuola OPER. SIAN (consulenza) GENITORE (valutazione) INSEGNAN TE (consulenza) CENTRO DI PRENOTAZIONE NPI SIAN Invio pz. NPI OPER. SIAN (consulenza) CENTRO PRENOTAZIONE SIAN VALUTAZIONE VALUTAZIONE DECISIONE PRESA IN CARICO DECISIONE PRESA IN CARICO INDIVIDUAZIONE DIETISTA TRATTAMENTO TRATTAMENTO VERIFICHE PERIODICHE VERIFICHE PERIODICHE DIMISSIONE DIMISSIONE Momenti di passaggio informazioni NPI/SIAN 52