modulo - Ativa

Spettabile AUTOSTRADA TORINO IVREA VALLE D'AOSTA S.p.A.
Ufficio Clienti e Interconnessione - Rapporti Mancato Pagamento Pedaggio
c/o ATIVA S.p.A. - Strada della Cebrosa, 86 - 10156 TORINO (TO)
Gentile Utente,
per qualsiasi comunicazione inerente al nostro sollecito di pagamento, La invitiamo a utilizzare il presente modulo e a
trasmetterlo via fax al n. 011 38.14.578 oppure a inviare una e-mail all’indirizzo [email protected] .
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. 2000 n.445, in caso di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci, prestando il proprio consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003) per le finalità del recupero del
credito, dichiara:
ESTREMI MANCATO PAGAMENTO PEDAGGIO
Rapporto n. ....................... Targa ....................... Data transito ....................... Staz. Uscita .................................................
DATI UTENTE
Cognome Nome I Ragione Sociale .......................................................................................................................................
Indirizzo ............................................................................................ (e@mail .................................................................... )
C.A.P. ....................... Città .......................................................................... Prov. .......... Tel. ..............................................
Documento di identità (da allegare in copia): Tipo : ……….……… Numero ……………………...…….………………….….
1) RICHIESTA DI ANNULLAMENTO
in quanto già pagato antecedentemente al ricevimento del sollecito. AI riguardo allego la documentazione attestante
l'avvenuto pagamento
altro (specificare) .............................................................................................................................................................
2) RICHIESTA VARIAZIONE ANAGRAFICA in quanto non in possesso/proprietà del veicolo alla data del transito
Locatario
Proprietario (AI momento del transito)
Dal ....................... AI .........................................
Cognome Nome I Ragione Sociale ........................................................................................................................................
Indirizzo ................................................................. C.A.P................. Città ........................................................... Prov. ......
3) RICHIESTA DI ADDEBITO IN FATTURA VIACARD / TELEPASS
tramite apparato telepass n. ................................... (il telepass e la targa devono essere attivi alla data del transito)
tramite tessera Viacard di c/c n. ................................................
4) RICHIESTA DI ACCETTAZIONE STAZIONE ENTRATA in quanto non rilevata all'atto dell'uscita dall'autostrada
allego biglietto di viaggio ritirato in entrata
dichiaro che all’ingresso in autostrada è avvenuto nella stazione di ...............................................................................
5) ANNOTAZIONI (altre comunicazioni non previste nel modulo)
Data .................................................................... Firma.........................................................................................................
Si allega copia del documento di identità