Domanda anamnestico commissioni patenti

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA di UDINE
Dipartimento di Prevenzione – S.O.S MEDICINA LEGALE
Commissione medica provinciale per patenti di guida di Udine
Aggiornato
mag 2016
Via Manzoni n. 5, 33100 Udine tel.0432- 272555 – fax 0432-272556
Orario per appuntamenti
Lunedì 09:00 – 12:00 e dalle 14:30 – 16:30 e Venerdì 09:00 – 12:00
DA COMPILARSI A CARICO DELL’UTENTE IN STAMPATELLO LEGGIBILE
Cognome
Nome
Nato/ a
(Prov.
) il
/
Residente nel comune di
(Prov.
Via
N°
TEL /cell
/
)
Fax
Indirizzo mail
Altezza
Peso
Patente categoria
N°
Rilasciata da: Prefettura/Motorizzazione
Rilasciata il:
/
/
Scade il:
di
/
/
MOTIVAZIONE PRENOTAZIONE
Ξ Rilascio Ξ Rinnovo
Ξ Revisione
Il sottoscritto dichiara di manifestare il proprio consenso, ai sensi degli art. n° 10 e n° 11 della legge 01.12.96 n° 675, al
trattamento ed alla comunicazione dei dati personali, spontaneamente forniti, nei limiti della presente normativa.
Dichiara inoltre di non avere ricorso gerarchico pendente.
Firma __________________________________________
DOCUMENTI NECESSARI PER LA PRENOTAZIONE
• Fotocopia leggibile : Patente o, se sospesa, altro documento d’identità ambo i lati ;
• Fotocopia tessera sanitaria; (Allegato cartaceo)
• Dichiarazione anamnestica correttamente compilata ai sensi della normativa prevista per
l’autocertificazione ( foglio allegato);
• Fotocopia : provvedimento di revisione della MCTC o Prefettura.
• Una foto formato tessera (recente)
Le persone potranno anche inviare i moduli completi di firme e fotocopia della patente di guida (o carta
di identità, se patente sospesa),copia tessera sanitaria in allegato cartaceo e fotografia formato tessera
recente via posta, all'indirizzo:
Ufficio Commissioni Patenti di guida Medicina Legale - via Manzoni, 5 - 33100 Udine.
La prenotazione, completa di informazioni e bollettini, verrà spedita all'indirizzo indicato dal
richiedente.
INFORMAZIONI UTILI
Si invita la S.V. a voler esibire la documentazione medica in fotocopia leggibile che verrà acquisita
agli atti.
Per le successive scadenze o rinnovi si consiglia di non attendere la scadenza della patente ma di
presentarsi con congruo anticipo presso la segreteria.
I bollettini di C/C postale vanno pagati solo alcuni giorni prima della visita.
COMMISSIONE MEDICA PROVINCIALE PER PATENTI di GUIDA di UDINE
Dichiarazione anamnestica/relazione di visita medica (da conservare agli atti)
Il /La sottoscritto/a
sig./sig.ra
Nato/ a
(Prov.
Residente a
) il
/
/
(Prov.
)
Via/Piazza
TEL /cell
Fax
Indirizzo mail
CF
il quale informato, in relazione agli stati patologici di seguito elencati, che in caso di dichiarazione mendace si provvederà, salvo che non si configuri altra ipotesi di reato, a sottoporre,
ai sensi degli articoli 128, 129 e 130 del Codice della Strada così come modificati dagli articoli 9, 10 e 11 del D.P.R. 19 aprile 1994 n° 575, a revisione la patente di guida con
conseguente revoca o sospensione della stessa,
DICHIARA : (barrare con una x la risposta)
In relazione agli stati patologici di seguito elencati che :
• sussistono patologie dell’apparato cardio-circolatorio
Ξ SI Ξ NO
(es. Cardiopatia ischemica, Ipertensione arteriosa, Insufficienza valvolare, Cardiopatia dilatativa, Trapianto Cardiaco ecc.)
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• sussiste diabete
Ξ SI Ξ NO
Ξ SI Ξ NO)
• sussistono altre patologie endocrine
Ξ SI Ξ NO
(se SI specificare se insulinodipendente
(es. Tiroidite, Gozzo, ipertiroidismo, ipotiroidismo, M. di Addison ecc.)
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• sussistono turbe e/o patologie psichiche
Ξ SI Ξ NO
(es. S. ansiosi- depressiva, S. schizoaffettiva, S. bipolare ecc.)
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• Fa uso di sostanze psicoattive
Ξ SI Ξ NO
( es. psicofarmaci, alcool, anfetamine, cocaina, hashish, marijuana, morfina, eroina, metadone ecc.)
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• sussistono malattie del sistema nervoso centrale/periferico
Ξ SI Ξ NO
(es. M. di Parkinson, Encefalopatia vascolare, Ictus, Sclerosi Multipla, Tetraplegia spastica, Distrofia muscolare ecc.)
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• soffre di epilessia o ha manifestato crisi epilettiche
Ξ SI Ξ NO
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• Sussistono malattie del sangue
Ξ SI Ξ NO
(es. Leucemia, Linfoma, Mieloma Multiplo ecc.)
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• sussistono malattie dell’apparato uro-genitale
Ξ SI Ξ NO
(Insuff. Renale cronica, Emodialisi, Dialisi peritoneale, Trapianto renale ecc.)
( se SI quali ……………………………………se in Dialisi indicare le giornate della sett.....................................………….....)
• sussistono patologie visive (es. Cataratta, Glaucoma, Pseudofachia, Cecità ecc.)
Ξ SI Ξ NO
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• sussistono patologie uditive (Sordità, Ipoacusia, S. di Ménière ecc.)
Ξ SI Ξ NO
(se SI quali……………………………………………………........................................................)
• E’ stato riconosciuto invalido civile/del lavoro/di guerra
Ξ SI Ξ NO
(se si specificare in quale misura % Tab.....................)
• E’ già stato visitato in commissione medica patenti
Ξ SI Ξ NO
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Io sottoscritto ……………………………………………………………………………………… dichiaro di aver ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del
D.Lgs 196/2003 con specifico riguardo ai diritti a me riconosciuti dalla legge ex art. 7 del D.Lgs 196/2003. In particolare, consapevole che l’accertamento
medico legale è obbligatorio al fine di accertare l’assenza di condizioni ostative al rilascio dell’idoneità per il conseguimento o per la conferma di validità della
patente di guida e che i dati riportati nel presente verbale saranno custoditi agli atti del medico responsabile del procedimento e titolare del trattamento,
acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità illustratemi.
Firma dell’interessato/a
Data____________________
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SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
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AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA di UDINE
Dipartimento di Prevenzione – S.O.S MEDICINA LEGALE
Commissione medica provinciale per patenti di guida di Udine
Via Manzoni n. 5, 33100 Udine tel.0432- 272555 – fax 0432-272556
Aggiornato
Mag 2016
FOTO
FIRMA ENTRO IL RIQUADRO
COGNOME
NOME
 INCOLLARE UNA FOTO FORMATO TESSERA NEL RIQUADRO (NON USARE GRAFFETTE)
 FIRMARE NEL RIQUADRO SOTTOSTANTE LA FOTO (NON DEBORDARE)
 CONSEGNARE IL PRESENTE ASSIEME AL MODELLO DI DOMANDA OPPURE RESTITUIRE VIA POSTA
AL SEGUENTE INDIRIZZO:COMMISSIONE MEDICA PATENTI VIA MANZONI,5 – 33100 UDINE
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SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO COMMISSIONE PATENTI
Data Visita:______________________________________
Numero Pratica: __________________________________