"MAESTRO FALLA ERNESTO" Scuola

Al Signor Sindaco del Comune di Candelo
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
BORSA DI STUDIO “MAESTRO FALLA ERNESTO”
Scuola Secondaria di Primo Grado di Candelo
ANNO SCOLASTICO 2012/2013
Il Sottoscritto ____________________________
nato a _________________ il
___________ residente in _________________, in Via ____________________ n. ___
Telefono ____________________ Codice Fiscale _________________________
e-mail ___________________________________________________________
FA DOMANDA
per ammettere il proprio figlio _______________________ nato a ___________ il
______________, residente a Candelo, al concorso per l’assegnazione della Borsa di Studio
“Maestro Falla Ernesto” per gli studenti che hanno conseguito, nell’anno scolastico 2011/2012,
Diploma di Scuola Secondaria di Primo Grado di Candelo ed a tal fine, ammonito sulle
responsabilità penali sancite dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, in caso di dichiarazione mendace
o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità ed a conoscenza del fatto che
decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della/e
dichiarazione/i non veritiera/e (art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445), sotto la sua personale
responsabilità :
DICHIARA
di aver preso visione del bando a.s. 2012/2013;
di non aver beneficiato, per lo stesso anno scolastico, di altri Premi del Comune;
di aver conseguito, nell’a. s. 12/13, Diploma di Scuola Secondaria di Primo Grado presso
l’Istituto Comprensivo C. Pavese di Candelo con votazione finale pari a ________ ;
ALLEGA apposita autocertificazione da cui risultano le votazioni delle singole discipline
anche del quadrimestre precedente (presenti su diploma/certificato sostitutivo rilasciato
dalla Scuola).
E NEL CONTEMPO DICHIARA
Di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs.196/2003 (Codice in materia
di protezione dei dati personali), i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Candelo, li ____________
IL RICHIDENTE ________________________