Richiesta trasporto gratuito ambulanza per visite

Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
RICHIESTA TRASPORTO IN AMBULANZA PER PRESTAZIONI AMBULATORIALI
DGRV n. 1411 del 06/09/2011
Servizio di trasporto del paziente dal domicilio ad una struttura ospedaliera od ambulatoriale
per l’esecuzione di visite, accertamenti strumentali, terapie
dati assistito
Cognome __________________________________ Nome _____________________________
Residente a ______________________ Via____________________________________n° ____
Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Tel.____________________________
CHIEDE IL TRASPORTO IN AMBULANZA
DA: ‰ Domicilio ( Via _____________________________n° ____Comune _________________)
‰ Casa Di Riposo __________________________________ Reparto __________________
‰ Altro ___________________________________________ Reparto _________________
A:
Denominazione struttura ______________________________ Reparto _________________
Indirizzo ____________________________________________________________________
ALLO SCOPO DICHIARA
che la prestazione per cui viene chiesto il trasporto non è effettuata in regime libero-professionale
Data ___/___/_____
Firma _________________________
certificazione del Medico curante
Dichiaro che il paziente è allettato o comunque non deambulante e non trasportabile con altro mezzo ed inoltre che
si trova nella seguente condizione:
‰ la prestazione viene effettuata nei 30 giorni successivi a ricovero ospedaliero
‰ trattasi di ciclo chemio o radio-terapico in paziente affetto da neoplasia.
‰ paziente degente in RSA convenzionata su posto letto autorizzato (solo per effettuare prestazioni che, pur non
richiedendo particolari dotazioni strumentali, lo specialista ospedaliero è impossibilitato ad eseguire in loco).
‰ paziente degente in RSA gestita direttamente dall’Azienda ULSS (ex Ospedali Psichiatrici)
‰ paziente degente presso Hospice o struttura per stati vegetativi permanenti e per mielolesioni.
Data,__/__/_______
Timbro e Firma ______________________________
certificazione del Distretto socio sanitario di appartenenza
Io sottoscritto dott. _________________________________ Direttore (o delegato)del DSS ______________________
dichiaro che il paziente è allettato o comunque non deambulante e non trasportabile con altro mezzo ed inoltre che
si trova nella seguente condizione:
‰ paziente in ADIMED
‰ paziente con particolari condizioni di disagio socio-economico
Data __/__/________
Timbro e Firma ______________________________
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A cura della Centrale Operativa:
orario di partenza
Il Direttore SUEM 118 ____________________
tratta percorsa di Km.
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE
- PER L’ ASSISTITO:
Compilare i campi con le informazioni anagrafiche relative al luogo di residenza. Indicare successivamente il luogo
dove si deve essere prelevati (specificando se necessario il Reparto di degenza) e il luogo dove si deve essere trasportati
( specificando sempre il reparto di destinazione) completo di indirizzo.
Il richiedente deve inoltre dichiarare, tramite sottoscrizione che la prestazione per cui si chiede il trasporto non è svolta in
regime libero-professionale dallo specialista.
Indicare data e firmare il modulo.
- PER IL MEDICO CURANTE:
Con la sottoscrizione il Medico curante dichiara sempre
che il paziente è allettato o comunque non trasportabile con
altro mezzo. Dovrà poi barrare una delle ulteriori condizioni inserite nel modello, apporre data, timbro e firma.
INFORMAZIONI PER LA COMPILAZIONE
Il trasporto del paziente avviene dal domicilio o luogo di degenza, ad una struttura ospedaliera od
ambulatoriale per l’esecuzione di visite, accertamenti strumentali, terapie. Comprende anche il ritorno al
domicilio dopo la prestazione (in tal caso vengono conteggiate 2 tratte).
Il familiare dell’interessato deve richiedere la certificazione al medico curante e successivamente contattare il
SUEM per prenotare il trasporto con ambulanza con almeno 2 giorni di anticipo rispetto alla data della
prestazione.
Nel caso di paziente in ADIMED o in condizioni di particolare disagio socio-economico, la condizione di
allettamento o non trasportabilità sarà certificata direttamente dal Direttore di Distretto (o suo delegato) senza
necessità di certificazione da parte del MMG o PLS.