49 Gestione della ferita chirurgica

1 • General Philosophy
Gestione della ferita chirurgica
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MOSHE SCHEIN
Il destino della ferita chirurgica è deciso durante l’intervento; dopo di che non si può
fare quasi niente per modificarne l’esito.
Una complicanza minore è quella che si verifica in qualcun altro.
Tutto ciò che il paziente riesce a vedere del vostro magnifico intervento salva-vita sul suo addome operato in urgenza è la ferita chirurgica (●❯ Fig. 49.1). Le
complicanze della ferita, benché non mettano a repentaglio la vita del paziente,
sono una irritante fonte di dolorosa morbilità che affligge sia il paziente che il
chirurgo. Non c’è da meravigliarsi dunque se, nel corso di generazioni, i chirurghi abbiano ideato elaborati rituali di prevenzione e di trattamento di tali complicanze.
Ora che state leggendo uno degli ultimi capitoli di questo libro, ci auguriamo
che il lavaggio del cervello a cui siete stati sottoposti sia stato sufficiente a farvi
deplorare l’utilizzo di complicati marchingegni e a spingervi a ricercare soluzioni
più pragmatiche.
Fig. 49.1. “Spero sia soddisfatto di questa bella cicatrice, eh?”
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Definizioni e spettro
Per motivi pratici è inutile che impariate le complicate definizioni usate dagli
epidemiologi o dagli infermieri addetti al controllo dell’infezione ospedaliera –
quelle creature (generalmente orribili) che vi ricordano di non lasciare la sala operatoria con ancora indosso i guanti…
Una ferita non complicata è una ferita suturata che guarisce per prima intenzione senza problemi. Occorre dire che dopo un intervento di chirurgia addominale in urgenza, una ferita del tutto non complicata è un po’ una eccezione! Non ci
credete? Iniziate a documentare da adesso in poi tutte le vostre ferite chirurgiche e
ad osservare quante di queste trasudano o sono edematose ed arrossate.
Ferite complicate. Dopo un intervento in urgenza sono estremamente frequenti se valutate prospetticamente da osservatori indipendenti. Al contrario, se
“riportate” dal chirurgo diventano “rare” o “minori” data la nostra naturale tendenza ad eliminare o ad ignorare gli esiti negativi.
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Per le complicanze della ferita lo spettro è ampio e comprende complicanze
infettive e non, minori e maggiori.
Le complicanze minori sono quelle irritanti aberrazioni che si verificano
durante il processo di guarigione, ma che, tuttavia, non impediscono la guarigione
primaria della ferita: un piccolo ematoma, un eritema leggermente doloroso, un po’
di secrezione sierosa. È difficile, ed anche inutile, fare una distinzione tra processo
infettivo e non infettivo: perché effettuare colture su tampone se poi i risultati non
influenzeranno la terapia?
Le complicanze maggiori sono quelle che interferiscono con il processo di
guarigione primaria e che richiedono il vostro intervento: un ematoma voluminoso o un ascesso della ferita che necessita di essere drenato.
Infezione della ferita – per ragioni pratiche diremo che si tratta di una ferita
contenente pus e che richiede di essere drenata. Generalmente questo tipo di infezione rappresenta un ascesso della ferita ben demarcato con minimo coinvolgimento dei tessuti molli contigui o della fascia sottostante. È raro che vi sia la presenza di cellulite circostante significativa o che la fascia sia interessata in profondità,
denotando in questo modo una diffusa infezione profonda.
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Prevenzione
La tecnica chirurgica ed il trattamento globale del paziente sono di fondamentale importanza nel minimizzare l’incidenza di infezioni della ferita. È raro che
sia soltanto un aspetto del trattamento ad essere importante, ma è piuttosto la somma di più fattori a dare risultati favorevoli. Un intervento in urgenza è più facilmente associato a problemi della ferita per diverse ragioni.
La contaminazione della ferita può essere dovuta ai batteri intestinali fuoriusciti al momento della resezione intestinale o agli organismi presenti nell’infezione in atto che ha richiesto l’intervento (●❯ Cap. 12). Inoltre, non c’è tempo suf-
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ficiente a trattare, pre-operatoriamente, quelle condizioni che potrebbero avere
ripercussioni negative sulla guarigione della ferita come lo shock, il diabete e la
malnutrizione (●❯ Cap. 6).
È oramai evidente che l’ipossia dei tessuti, l’ipotermia ed un cattivo controllo della glicemia, predispongono il paziente a complicanze della ferita. Perciò provate (nel miglior modo possibile, nelle poche ore che avrete, se le avrete, a disposizione prima dell’intervento) ad ossigenare bene il paziente (sì, mettetegli la mascherina!), a riscaldarlo e a somministrargli insulina se necessario.
Anche se c’è sempre una certa percentuale di complicanze della ferita, insita
nella natura stessa di questo tipo di interventi, dovete sforzarvi a tenerla il più possibile bassa. Come?
Permetteteci di ripetere l’aforisma menzionato all’inizio: “Il destino della ferita chirurgica è deciso durante l’intervento; dopo di che non si può fare quasi niente per modificarne l’esito”. Se nel vostro paziente si forma un ematoma o si verifica una infezione dipende sia dal paziente che da voi; tutto ciò si compie durante
l’intervento, non dopo. Citiamo nuovamente Mark Ravitch: “La probabilità che si
verifichi una infezione della ferita è determinata nel momento in cui è apposto
l’ultimo punto di sutura.”
Una tecnica meticolosa (descritta nel ●❯ Cap 38) è fondamentale. A questo
punto vogliamo sottolineare nuovamente alcuni consigli preventivi:
Operate con efficienza ed attenzione; evitate di “masturbare” i tessuti.
Non strangolate la fascia con suture a punti staccati, a otto, con filo Ethibond
o Vicryl; usate invece una sutura continua a bassa tensione quale un monofilamento – lasciando respirare la parete addominale (●❯ Cap. 38).
Non “arrostite” la cute ed i tessuti sottostanti con un utilizzo eccessivo del
bisturi elettrico.
Non seppellite tonnellate di catgut cromico (o di altra roba), altamente irritante, nel grasso sottocutaneo.
Non suturate la cute con la ancor più dannosa seta.
Non confezionate colostomie contaminanti sulla ferita addominale principale.
Non lasciate drenaggi inutili nella ferita (o da altre parti). Non dimenticatevi
che i drenaggi aumentano il rischio di infezione della ferita.
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Usate una tecnica meticolosa anche in corsia. L’infezione nosocomiale (cioè
ospedaliera) è una minaccia per i pazienti. Abbiamo già detto che l’uso indiscriminato e non indicato di antibiotici contribuisce allo sviluppo di organismi resistenti. La prevalenza di questi germi che colonizzano i nostri pazienti è in aumento e la diffusione da paziente a paziente è un problema serio. I medici sono un
importante vettore di diffusione. Lavatevi le mani ogni qualvolta toccate un
paziente. È incredibile che ancora oggi si debba ripetere questo messaggio, ma
alcuni studi hanno dimostrato che gli infermieri sono molto più attenti dei medi-
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ci. L’azione di lavarsi le mani dopo il contatto con un paziente dovrebbe essere così
radicata nel vostro cervello che dovreste provare un senso di incompletezza fino a
che non lo fate.
Antibiotici
L’antibiotico-profilassi riduce la percentuale di infezione della ferita; la sua
azione antisettica è maggiore nella ferita chirurgica che nella cavità peritoneale
(●❯ Cap. 7). Gli antibiotici somministrati localmente nella ferita chirurgica hanno un
ulteriore ruolo preventivo (●❯ Cap. 38); tutto ciò ha un senso se consideriamo che i
meccanismi di difesa della ferita sono molto più deboli di quelli della cavità peritoneale. Molti anni fa fu dimostrato che la somministrazione sistemica di antibiotici è efficace per la prevenzione delle infezioni della ferita solo se avviene entro 3
ore dalla contaminazione batterica – il “periodo efficace”.
La somministrazione post-operatoria di antibiotici non può mutare il destino della ferita, dato che gli antibiotici non riescono a penetrare nella zona.
Nonostante quello che vi hanno detto gli specialisti infettivologi o i locali “guru”
della chirurgia, una adeguata copertura antibiotica peri-operatoria è efficace nel
prevenire l’infezione della ferita quanto 7 giorni di somministrazione post-operatoria (●❯ Cap. 42).
Non chiusura o chiusura differita della ferita chirurgica
Ancora oggi, alcuni “luminari” consigliano di lasciare cute e sottocute completamente o parzialmente aperti dopo interventi contaminati o “sporchi”. È vero,
questo atteggiamento può prevenire una infezione della ferita in una minoranza di
pazienti destinati a sviluppare tale complicanza ma, al contempo, lasciando aperta
la ferita, condanniamo la maggior parte dei pazienti, con ferite destinate a guarire
più o meno senza problemi, alla morbilità correlata alle ferite aperte, ai problemi
associati di trattamento e al rischio di una superinfezione. Leggete il ●❯ Cap. 38 per
ulteriori dettagli su questo controverso argomento.
Trattamento
Ferita non complicata
Nella storia i chirurghi sono sempre stati affascinati dal trattamento delle ferite poiché tutto ciò che potevano fare era trattare ferite esterne post-traumatiche.
Per centinaia di anni gli esponenti chirurgici di maggior spicco hanno patrocinato
la semplicità nel trattamento delle ferite.
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Felix Wurtz (1518–1574) ha scritto: “Tenetele il più possibile pulite e toccatele il meno possibile; se fattibile escludete l’aria; favorite la guarigione sotto la
crosta; e… nutrite il paziente come fareste con una donna dopo il parto.”
Il grande Joseph Lister (1827–1912) ha detto: “La pelle è la garza migliore.” Il
famoso medico William Osler (1849–1919) ha sostenuto: “Acqua, sapone e buon
senso sono i migliori disinfettanti.”
Ma la maggior parte dei chirurghi ha preso alla lettera il famoso adagio di
Ambroise Paré (1510–1590): “Io l’ho medicato e Dio l’ha guarito” ed ha adottato
politiche di trattamento della ferita inutilmente elaborate.
Una ferita chirurgica non complicata, chiusa in prima istanza, non ha quasi
bisogno di cure. Il giorno dopo l’intervento, questa è ben sigillata ed isolata dall’ambiente esterno da uno strato di fibrina.
Può essere lasciata esposta. Non è ridicolo vedere infermieri con guanti e
mascherina che cambiano la medicazione sterile su routinarie ferite chirurgiche?
Alcuni pazienti richiedono che la loro ferita venga coperta: una economica garza
asciutta va più che bene per questo scopo. L’obiettivo dei moderni materiali per
medicazione, come le garze impregnate di antibiotici, è quello di arricchire il mercato medico-industriale. I pazienti con ferite non complicate possono lavarsi quando vogliono.
Ferita complicata
In questo caso la punizione è proporzionale al crimine. Complicanze aspecifiche minori dovrebbero essere tenute sotto controllo – la maggior parte si risolve
spontaneamente. Anche in questo caso iniziare a somministrare antibiotici perché
la ferita trasuda un po’ di siero, non serve a nulla; se è destino che la ferita si infetti succederà con o senza antibiotici! Un voluminoso ematoma della ferita richiede
l’evacuazione, ma è estremamente raro che si verifichi dopo un intervento all’addome.
Infezione della ferita
Una infezione della ferita dopo un intervento addominale d’urgenza è di
solito causata da batteri endogeni – residenti negli organi addominali che sono stati aperti nel corso dell’intervento o quelli che hanno determinato l’infezione intraaddominale. Dopo interventi non contaminati (ad es. per trauma splenico chiuso)
gli organismi all’origine dell’infezione della ferita sono residenti esogeni della cute,
di solito lo stafilococco. Il giorno dopo l’intervento può svilupparsi una cellulite
della ferita da streptococco con dolore, edema, eritema e febbre. Questa possibilità
è riportata in tutti i libri di testo ma a noi non è mai capitata, né abbiamo mai
incontrato qualcuno che ha osservato una infezione precoce della ferita da streptococco. Le infezioni della ferita possono “presentarsi” nel vostro studio privato
anche dopo settimane dall’intervento, alterando i vostri dati ospedalieri sul con-
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trollo dell’infezione (raccolti soltanto per accontentare il bisogno dell’amministrazione di fare statistiche). Quando avete dei dubbi, non vi affrettate a ficcanasare o ad aprire la ferita causando delle complicanze in ferite in via di guarigione.
Siate invece pazienti, aspettate 1 giorno o 2 e lasciate che l’infezione maturi e si
manifesti da sé.
Ricordate: una ferita chirurgica “rossa e calda” con eritema circostante non
significa “cellulite”. Significa che all’interno vi è del pus che deve essere drenato.
Come regola, rimuovendo alcuni punti della sutura cutanea e drenando il pus risolverete la maggior parte delle infezioni della ferita. Non avete bisogno di eseguire
una TC per diagnosticare una infezione di questo tipo (non stiamo scherzando…
è ciò che la “medicina moderna” sta educando le persone a fare). Vi basterà rimuovere un punto o due di sutura e specillare la ferita.
Assistenza post-operatoria
L’assistenza post-operatoria deve essere semplice. Le ferite poco profonde
devono essere ricoperte con garze asciutte e deterse con acqua e sapone 2 volte al
giorno. Non c’è niente di meglio per una ferita aperta di una doccia o un bagno!
Ferite più profonde sono zaffate con garze non aderenti per consentire il drenaggio
e prevenire la chiusura prematura degli strati superficiali. Somministrate antibiotici dopo l’incisione ed il drenaggio di un ascesso perianale? Certo che no. Allora perché dovreste trattare una infezione della ferita con antibiotici? Un breve ciclo di
antimicrobici è indicato in caso di cellulite severa o quando è coinvolta la fascia
addominale, indice di una infezione invasiva.
Tamponi? Messa in coltura? Colorazione Gram? Per cosa? Come ormai già
saprete, i batteri responsabili sono noti (●❯ Cap.12) ed inoltre i risultati microbiologici come possono modificare la terapia descritta sopra?
Gli infermieri e le agenzie di assistenza domiciliare ai malati for profit propongono metodi elaborati e costosi di trattamento della ferita per giustificare il loro
continuo coinvolgimento.
L’applicazione locale di soluzioni o pomate antisettiche o antibiotiche
distrugge sia i microrganismi che le cellule umane, inducono allergia e favoriscono
la resistenza ai batteri. Costose medicazioni della ferita sono un espediente.
Semplice è bello. Usate acqua e sapone ed avete mai provato con il miele?
“Medicazioni su ferite non drenate servono solo a nascondere la ferita, ad interferire con l’esame clinico e a favorire dermatiti da contatto con adesivi.” (Mark M.
Ravitch, 1910–1989)
“Un chirurgo non dovrebbe indossare una cravatta troppo lunga che potrebbe
penzolare in modo imbarazzante e pericoloso sulla ferita o sull’incisione mentre
questi si china sul paziente.” (Francis D. Moore, 1913–2001)