Ingestione di corpi estranei in età pediatrica

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L’ingestione di un corpo estraneo (CE)
è molto frequente in età pediatrica e
nella maggior parte dei casi il problema
si risolve con l’evacuazione del CE per
le vie naturali. In relazione alla tipologia
del CE si possono creare importanti
problematiche cliniche che necessitano
di un approccio clinico ed endoscopico
dedicato all’età pediatrica per la
gestione di possibili complicanze anche
di estrema gravità. Per un approccio
sicuro ed efficace devono essere
disponibili endoscopi con adeguato
canale operatore e una completa
gamma di accessori. Le ingestioni di
magneti e batterie necessitano di una
gestione clinica aggressiva atta alla
prevenzione di complicanze.
Luigi Dall’Oglio
Paola De Angelis
Tamara Caldaro
Simona Faraci
Francesca Foschia
Giovanni Federici di Abriola
Francesca Rea
Erminia Romeo
Filippo Torroni
Foreign bodies ingestion is a common
problem in children and it usually has positive
outcome. In spite of that, its appropriate
management requires a dedicated pediatric
setting, where a wide range of scopes and
accessories can be available, and potential
severe complications can be managed
appropriately. Button batteries and magnets
could effect dramatic clinical scenarios and
both require aggressive clinical protocol to
avoid complications.
Introduzione ed epidemiologia
Key words: foreign bodies ingestion
U.O.C. Chirurgia
ed Endoscopia Digestiva
Bambino Gesù Ospedale Pediatrico
IRCCS Roma
L’ingestione di corpo estraneo (CE) rappresenta un
evento frequente in età pediatrica, soprattutto nella fascia d’età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni, con picco
di incidenza tra 1 e 2 anni e predominanza nel sesso
maschile. È spesso un evento del tutto accidentale e
legato alla naturale tendenza del bambino all’esplorazione orale dell’oggetto, in altri casi si verifica in pazienti
affetti da disturbi neuro-psichiatrici o per patologie organiche e funzionali dell’esofago (1).
Nei ragazzi e negli adulti collaboranti l'ingestione del
CE viene percepita con esattezza nel momento in cui
avviene e viene riferita con precisione la natura del CE.
Nei bambini e negli adulti con deficit cognitivi l'ingestione del CE può rimanere misconosciuta anche per
molti giorni.
Nell’80% dei casi il CE viene eliminato spontaneamente, nel 10-20% dei casi è necessaria la rimozione
endoscopica, nell’1-2% dei casi vi sono poi condizioni eccezionali in cui si rende necessario un approccio
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Parole chiave: corpi estranei, ingestione corpi
estranei
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Ingestione di corpi
estranei in età pediatrica
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chirurgico. È questo il caso in cui si tratti di un CE la
cui la rimozione endoscopica abbia un elevato margine
di rischio/ insuccesso, oppure il caso in cui ci sia una
patologia di base che possa interferire con l’eliminazione spontanea dell’oggetto o ancora casi complicati
da occlusione o perforazione intestinale o fenomeni
emorragici (in queste ultime evenienze l’intervento va
effettuato con carattere di indifferibilità) (2).
Nell’approcciarsi all’ingestione di CE bisogna considerare sempre la tipologia dell’oggetto ingerito tenendo
conto di:
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• dimensioni: CE di dimensioni inferiori ai 2
cm possono superare facilmente lo stomaco ed essere espulsi dall’ano. CE di dimensioni maggiori possono invece incontrare
restringimenti anatomici fisiologici e arrestarsi nel loro percorso; più frequentemente sfintere esofageo superiore, terzo medio dell’esofago, sfintere esofageo inferiore, piloro; raramente la valvola ileocecale,
raramente anche ginocchio inferiore del
duodeno (tipico l’esempio delle forcine per
capelli) e diverticolo di Meckel, malformazioni vascolari, stenosi congenite o acquisite, aderenze postoperatorie (3).
La sede di impatto e di stazionamento rappresenta un elemento condizionante nel timing dell’intervento. Sono considerati grandi, oggetti di dimensioni superiori a 2 cm in
un bambino di età inferiore ad un anno e oggetti maggiori di 3 cm nei bambini più grandi
• natura del CE ingerito in base alla quale
distinguiamo:
- alimenti: bolo carneo, grossi semi, ossi,
cartilagini, lische di pesce
- oggetti: distinguibili in “innocui” cioè
smussi (monete, perline o simili) oppure
“vulneranti” cioè appuntiti, potenzialmente contundenti, taglienti (spille, mollette,
ganci, bastoncini, giocattoli vari)
- tossici come disk battery, oggetti contenenti piombo, contenitori di sostanze stupefacenti
- bezoari: tricobezoari (capelli), fitobezoari
(fibre vegetali)
- magneti: in genere non pericolosi ne per
forma ne per dimensioni ma, se assunti
in numero superiore ad uno ed in tempi
diversi, possono aderire tra loro attraverso le pareti intestinali con grave rischio di
perforazione di uno o più visceri
• radiotrasparenza: CE radiopachi e radiotrasparenti. Importante valutare a tal proposito la ripienezza dello stomaco. Gli oggetti
radiopachi permettono una corretta localizzazione del CE. I CE radiotrasparenti, non
essendo individuabili radiologicamente,
necessitano dell’utilizzo di mdc idrosolubile; questa metodica è ancora discussa in
letteratura.
Tecniche endoscopiche
di rimozione corpi estranei
Nella figura 1 sono schematizzate le più frequenti situazioni cliniche per le quali è necessario prevedere, e in che
tempi, la rimozione endoscopica di un CE (figure 2 e 3).
La rimozione dei corpi estranei è una procedura relativamente frequente in età pediatrica, indicata in circa il 20%
dei casi (4), ed in genere scevra da complicazioni, la cui
prevenzione è però della massima importanza.
Ove disponibile è sempre meglio procedere all’estrazione endoscopica ove sia anche disponibile una chirurgia
pediatrica che permetta di far fronte chirurgicamente a
situazioni gravi ed inattese.
In un’ottica di ottimale gestione del paziente pediatrico
la procedura va eseguita in anestesia generale con intubazione in una sala endoscopica attrezzata o, meglio, in
sala operatoria.
Endoscopi ed accessori
Vengono utilizzati videoendoscopi di calibro standard
(5) in quanto il canale operatore deve essere di dimensioni adatte a permettere il passaggio degli accessori
disponibili. Non è quindi vantaggioso utilizzare endoscopi “slim” con canale operativo sottile anche se vi
sono accessori sottili, idonei per un canale da 2.2 mm.
Un endoscopio standard, del diametro di 9-10 mm,
con relativo canale operativo da 2.8 mm, può essere
usato in sicurezza in un bambino di peso superiore ai 5
Kg, a cui sia stata garantita con l’intubazione l’ottimale
ossigenazione. Prima di eseguire l’estrazione è buona
norma verificare l’armamentario a disposizione e prevedere quale tipo di accessorio può essere utile. Poter
disporre di un oggetto “gemello” può essere di grande
utilità per poter scegliere l’accessorio più adatto.
Gli accessori per la rimozione dei corpi estranei sono
rappresentati da:
• pinze (a denti di topo, pellicano, coccodrillo…)
• cestelli a rete
• cestelli di Dormia
• anse da polipectomia
• cappuccio per legatura varici: per taluni oggetti potenzialmente lesivi. Utilizzabile solo
nei bambini di peso maggiore di 10-15 Kg
per la difficoltà di superare il cricofaringe
• overtube: necessario solo in caso di oggetti taglienti; di uso complesso nei bambini
per le sue dimensioni.
La scelta dell’accessorio è in funzione del tipo e della
sede del corpo estraneo.
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figura 1: ingestione di corpi estranei
iter diagnostico terapeutico
Anamnesi:
CARATTERISTICHE
SINTOMI/SEGNI
RX torace-addome
(eventuale m.d.c.)
se radiotrasparente
CE:
Radiotrasparente
tipo: bolo alimentare
CE:
• Radiopaco in esofago
• Radiopaco potenzialmente
lesivo in stomaco
• Radiotrasparente con
sospetta sede esofagea
• Radiotrasparente
potenzialmente lesivo
CE:
Radiotrasparente
potenzialmente lesivo
che ha superato il piloro,
o non rinvenuto all'EGDS
EGDS
per estrazione
SCOPO
• SEDE CE
• PERFORAZIONI
Studio
STENOSI ESOFAGEA
sottostante
RX esofagogramma
EGDS per estrazione
CE:
Radiopaco
tipo: batteria*
che ha superato il piloro
CE:
Radiopaco
tipo: moneta in stomaco
Osservazione domiciliare
+ RX dopo 3-4 settimane
Osservazione clinica
Se ancora presente:
EGDS per estrazione
figura 2: documentazione di oggetti ingeriti da alcuni bambini
...una biglia
...un sasso
...un gioiello
...una lampadina
...un bastoncino
del lecca-lecca
...un amo
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È buona norma di sicurezza
evitare di utilizzare un accessorio che per le sue caratteristiche non possa essere
agevolmente svincolato dal
CE. In questo senso i cestelli
di Dormia trovano minore indicazione al loro utilizzo.
Taluni corpi estranei, come
ad esempio le spille da balia
aperte che spesso si presentano con il fulcro distale
alla punta, devono essere
afferrati in esofago, sospinti
in stomaco, ove possono
essere girati in sicurezza, e
quindi estratti con il fulcro
prossimale alla punta.
Il medesimo problema si
può porre con le forcine per
capelli che tendono a bloccarsi nella seconda porzione
duodenale, con rischio di
perforazione.
In caso di corpi estranei appuntiti è consigliabile afferrare il corpo estraneo in modo
che la punta rimanga distale
Osservazione clinica
+ RX nei giorni successivi
*Vedi Box specifico
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rispetto all’estremità dell’endoscopio; il corpo estraneo
deve essere posizionato con il suo asse maggiore parallelo all’asse dell’endoscopio.
La rimozione delle disk battery, che a differenza delle
monete non hanno il margine rilevato che consente una
salda presa della pinza, può essere spesso complessa,
in particolare se in presenza di lesioni della parete esofagea (vedi box specifico). Non è sempre facile riuscire
ad applicare il cestello intorno alla disk battery a cause
dell’edema della parete esofagea. Se è possibile sospingere con attenzione la batteria in stomaco la si può
afferrare con il cestello per poterla poi estrarre con sicurezza. Una pinza con una presa robusta talvolta non
riesce a trattenere la batteria nel passaggio del cricofaringe; in taluni casi può essere utile far detendere la
cuffia del tubo endotracheale ed iperestendere il collo.
Estrazione
senza endoscopio
Consiste essenzialmente in due tecniche:
• estrazione mediante catetere di Foley sotto
controllo radiologico, si cuffia il palloncino in
esofago al di sotto del corpo estraneo e si
retrae fino a far fuoriuscire il CE dalla bocca
• bougienage, inserire in esofago un sondino
di grosse dimensioni con il quale si spinge il
corpo estraneo in stomaco.
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Queste due tecniche (6) sono meno utilizzate per il maggior rischio di complicanze in procedure che non consentono una visione diretta. Non si ritiene che vadano
correntemente usate salvo situazioni di emergenza ed
indisponibilità del necessario strumentario endoscopico.
Complicanze
Le complicanze relative all’estrazione di corpi estranei
sono rappresentate da sanguinamenti, perforazioni,
ascessi, dislocazione extra-intestinali, fistolizzazione
nella sede del decubito (7).
In caso di copri estranei contundenti o particolarmente
vulneranti, che siano rimasti nella medesima posizione,
ad esempio a livello cardiale o pilorica, per più di 48
ore, può essere necessario allertare l’equipe chirurgica
prima di procedere all’endoscopia (8).
Per alcune complicanze è possibile intervenire endoscopicamente, per esempio in caso di emorragia o perforazione nel sito del decubito applicando hemoclips.
In caso di complicanze non gestibili endoscopicamente
bisogna ricorrere alla chirurgia.
Disk Batteries
In collaborazione con Alfredo Rossi (Milano)
ed Arrigo Barabino (Genova).
Mentre in passato l’ingestione delle classiche disk
batteries (DB) al Cadmio o al Manganese non presentava segnalazioni di mortalità, i dati aggiornati del
National Capital Poison Center (USA: www. poison.
org) circa le nuove batterie al litio (CR2032) riportano,
a tutto marzo 2013, una mortalità di 30 pazienti nel
mondo, legata nella quasi totalità dei casi allo stabilirsi
di una fistola esofago-aortica ad alta portata. Nella nostra esperienza vi sono due pazienti che, all’ingestione
di una DB, hanno esitato in fistola tracheo-esofagea.
Poiché le DB al litio hanno un voltaggio doppio in rapporto alle altre pile a bottone e una maggior capacitanza, sono in grado di generare una corrente maggiore e di produrre maggiore quantità di idrossido. Il
diametro pari a 20 mm contribuisce ad aumentare il
rischio, in quanto queste pile di diametro maggiore
comportano un rischio maggiore di fermarsi nell’esofago di bambini piccoli.
Conseguentemente l’idrossido generato e concentrato su una singola area di contatto, causando un danno maggiore di quello che si potrebbe verificare se la
pila potesse muoversi liberamente attraverso il tratto
gastro-enterico (figura 3).
In accordo con la letteratura (9) sono in via di modifica le linee guida sulla gestione dell’ingestione dei
CE in età pediatrica, prodotte dalla Società Italiana
figura 3: parete esofagea ustionata
da Disk Battery
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Corrispondenza
Luigi Dall'Oglio
U.O.C. Chirurgia ed Endoscopia Digestiva
Bambino Gesù Ospedale Pediatrico IRCCS Roma
Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 Roma
Tel. + 39 06 68592841
Fax + 39 06 68593910
e-mail: [email protected]
Bibliografia essenziale
1.Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S et al. Management of ingested
foreign bodies in childhood andreview of the literature. Eur J Pediatr
2001;160:468-72.
2.Eisen GM et al. Guideline for the management of ingested foreign
bodies.Gastrointest Endosc 2002;55:802-6.
3.Spitz L, Hirsig J. Prolonged foreign body impaction in the oesophagus.
Dysphagia caused by a foreign body. Arch Dis Child 1982;57:551-3.
4.Chaves DM, Ishioka S, Felix VN et al. Removal of a foreign body from
the upper gastrointestinal tract with a flexible endoscope: a prospective
study. Endoscopy 2004 Oct;36(10):887-92.
5.Shivakumar AM et al. Foreign body in upper digestive tract. Indian J of
Pediatrics 2004;71(8):689-93.
6.Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA et al. Guideline for the management
of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc 2002 Jun, 55(7):802-6.
7.Lai AT, Chow TL, Lee DT, Kwok SP. Risk factors predicting the development of complications after foreign body ingestion. Br J Surg 2003
Dec;90(12):1531-5.
8.Laurence Hill J,Voigt RW, Aschcroft KW editor. Pediatric Surg,Foreign
bodies.3rd ed. Philapdelphia: WB Saunders 2000;146-52.
9.Brumbaugh DE, Colson SB, Sandoval JA et al. Management of button
battery-induced hemorrhage in children. JPGN 2011;52:585-589.
10.Betalli P, Rossi A. Romano C. et al. Consensus statement sulle
emergenze endoscopiche non emorragiche in età pediatrica.
SIGENP Progetto Airone 2008. Area Qualità Milano ed. 2008. ISBN
978-88-95394-01-05.
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di Gastroenterologia Nutrizione ed Epatologia Pediatrica (SIGENP) (10).
Le DB vanno estratte il più rapidamente possibile
dall’esofago ma, se presenti segni di allarme sospetti
per un sanguinamento anche di minima entità, tale
estrazione va eseguita esclusivamente in sala operatoria con presente al tavolo anche una equipe chirurgica in grado di poter provvedere con estrema immediatezza alla gestione di una possibile complicanza
emorragica per una fistola esofago-arteriosa. Sono
stati infatti segnalati casi di emorragia fatale anche 18
giorni dopo la rimozione della DB ma sempre in presenza di segni di allarme anche di lieve entità (9).
È quindi della massima importanza, più che l’estrazione della DB, la documentazione dell’entità del danno
sulla parete esofagea causato dall’idrossido.
Nei casi con DB in stomaco ma con segni di allarme sospetti per sanguinamento va eseguita sempre
una angioTC o angio RMN per escludere la presenza
di alterazioni vascolari sospette per possibile fistola
esofago-arteriosa. Tale valutazione morfologica deve
eventualmente precedere una estrazione endoscopica dallo stomaco, per la quale è comunque possibile
un’attesa di circa 24 per una possibile eliminazione
per le vie naturali.
Nei casi in cui siano stati segnalati i segni di allarme di
cui sopra in pazienti che abbiano eliminato la DB per
le vie naturali, è sempre necessaria l’esecuzione della
angio TC o angio RMN.
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