dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI
NOTORIETA’
(art. 38 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________ il __________________________
residente in ______________________________________________________________________
Via __________________________________________________ n.________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di
atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, e della decadenza dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base di dichiarazione non veritiera,
ai sensi dell’art. 75 dello stesso D.P.R.
DICHIARA QUANTO SEGUE
Il sottoscritto dichiara inoltre ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati
personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
Il dichiarante
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