TRADUZIONE GAWANDE Overkill DA TRADURRE

Annals of Health Care – May 11, 2015 Issue
Overkill An avalanche of unnecessary medical care is harming patients physically and
financially. What can we do about it? - By Atul Gawande
Mortalità in eccesso. Una valanga di cure mediche non necessarie sta danneggiando i pazienti
fisicamente ed economicamente. Che cosa possiamo fare? Di Atul Gawande
Traduzione A. Corbella
http://www.newyorker.com/magazine/2015/05/11/overkill-atul-gawande
Milioni di americani ricevono tests diagnostici, farmaci e interventi chirurgici che non li fanno stare meglio,
possono causare danni e costano miliardi.
Era l’ora di pranzo prima del mio ambulatorio chirurgico del pomeriggio, ciò significa che ero alla mia
scrivania mangiando un panino di prosciutto e formaggio e navigando tra articoli di riviste mediche. Tra
quelli che hanno attratto la mia attenzione: un report inglese sulla prima protesi d’anca stampata in 3D e
impiantata in un essere umano, un’analisi Canadese sull’aumento del numero di bambini visitati al pronto
soccorso perché avevano ingerito calamite e uno studio del Colorado che evidenziava che la percentuale di
incidenti automobilistici mortali correlati alla marijuana sono raddoppiati da quando la distribuzione
commerciale è diventata legale.
Tuttavia, quello che mi ha fatto maggiormente riflettere era uno studio relativo a più di un milione di pazienti
di Medicare. Suggeriva che un’enorme percentuale di questi pazienti aveva ricevuto cure che erano
semplicemente uno spreco. I ricercatori le hanno denominate “cure di basso valore”, ma in realtà erano di
nessun valore. Hanno studiato la frequenza con cui i pazienti hanno ricevuto i 26 test o trattamenti che le
organizzazioni scientifiche e professionali hanno evidenziato non essere di alcun beneficio o decisamente
dannosi. L’elenco includeva eseguire un EEG (elettroencefalogramma) per una cefalea non complicata (gli
EEG servono per diagnosticare disturbi convulsivi non cefalee) o eseguire TAC o RM (risonanza magnetica)
per lombalgia in pazienti senza alcun segno di un problema neurologico (studi ripetuti dimostrano che la
TAC o RM a questi pazienti non aggiunge nulla se non i costi) o inserire uno stent in arteria coronarica in
pazienti con malattia cardiaca stabile (la probabilità di un attacco di cuore o mortalità a 5 anni di distanza
non è influenzata dallo stent). In un solo anno i ricercatori hanno evidenziato che dal 25 al 42% di pazienti
Medicare hanno ricevuto almeno uno dei 26 tests o trattamenti inutili.
E’ possibile che le cure mediche inutili siano così diffuse? Sei anni or sono ho scritto un articolo per questa
rivista dal titolo “L’enigma dei costi” che analizzava il problema di cure non necessarie a McAllen, Texas,
una comunità con i costi tra i più elevati per Medicare degli USA. Ma McAllen era un’eccezione o
rappresentava una norma emergente?
1
Nel 2010 l’Institute of Medicine ha pubblicato un report affermando che lo spreco nell’assistenza sanitaria
assomma a circa il 30%, o circa 750 miliardi di $ all’anno; ciò era superiore all’intero budget nazionale per
l’istruzione primaria e secondaria. Il report ha rilevato che prezzi elevati, spese amministrative e frodi / truffe
rappresentano circa la metà di questo spreco. Superiore a tutto era l’ammontare di soldi speso in servizi
sanitari non necessari. Ora uno studio molto più dettagliato conferma che questo spreco era pervasivo.
Ho deciso di fare un semplice controllo. Sono un chirurgo generale con una specializzazione in tumori della
tiroide e altri organi endocrini. Nel mio studio quel pomeriggio ho visitato otto nuovi pazienti con
documentazione sufficientemente completa da poter esaminare in dettaglio la loro anamnesi medica remota.
Uno era venuto nel mio studio per un’ernia, uno per lipoma nel braccio, uno per una massa al torace
secernente ormoni e cinque per cancro alla tiroide. Con mia sorpresa è emerso che sette degli otto pazienti
avevano ricevuto cure non necessarie. Due dei pazienti erano stati sottoposti a tests diagnostici molto costosi
di nessun valore. Uno era stato sottoposto a una RM dopo un’ecografia e biopsia di un nodulo al collo
dimostratosi sospetto di cancro alla tiroide (la RM non offre immagini del cancro alla tiroide migliori rispetto
agli ultrasuoni / ecografia già effettuata dal paziente). L’altro paziente era stato sottoposto ad un test genetico
nuovo, costoso e, nel suo caso, inutile. Un terzo paziente era stato sottoposto a chirurgia per un nodulo che
gli causava disagio, ma qualsiasi cosa il chirurgo avesse rimosso non era il nodulo, il paziente l’aveva ancora
dopo l’intervento. Quattro pazienti erano stati sottoposti a artroscopia inappropriata del ginocchio per un
danno cronico dell’articolazione (l’artroscopia può riparare alcune tipologie di lesioni acute alla cartilagine
del ginocchio. Ma anni di ricerche, incluso studi randomizzati controllati, hanno dimostrato che l’intervento
non è di alcun aiuto per l’artrite cronica o danni correlati all’età.
La ricerca indica che virtualmente ogni famiglia nel paese è stata sottoposto a un eccesso di tests o di
trattamenti in una forma o nell’altra. I costi sottraggono migliaia di dollari dalle buste paga di ogni famiglia
ogni anno. I ricercatori parlano di tossicità economica oltre che fisica delle cure inappropriate, incluso la
riduzione delle spese per cibo, vestiario, istruzione e abitazione. Milioni di persone ricevono farmaci che non
sono di alcun aiuto, interventi che non li faranno star meglio, scansioni (esami radiologici TAC o RM) e tests
diagnostici che non arrecano loro alcun beneficio e spesso causano danni.
Perchè questo fatto non viene portato all’attenzione del pubblico? Bene, come medico sono molto più
preoccupato del fare troppo poco che non troppo. L’esame, il test e l’intervento che avrei dovuto fare mi
rimane impresso a volte per anni. Più di dieci anni or sono, visitai una giovane donna in Pronto Soccorso che
aveva un forte dolore pelvico. Una RX non mostrava alcuna anomalia. All’esame trovai segni di malattia
pelvica infiammatoria che è più frequentemente causata da malattie a trasmissione sessuale. La signora
insisteva a dirmi che non era sessualmente attiva ma non ascoltai. Se l’avessi fatto avrei prescritto una TAC
pelvica o perfino raccomandato una chirurgia esplorativa per indagare ulteriormente. Abbiamo fatto ciò più
tardi quando ormai la vera causa dei suoi sintomi, un volvolo, era diventato gangrenoso e aveva richiesto un
intervento. Per contro, non riesco a ricordare nessuno di coloro a cui ho prescritto una TAC inutile o operato
per motivi discutibili un decennio fa. Non c'è niente di meno memorabile.
E' diverso, tuttavia, quando penso alla mia esperienza come paziente o familiare. Posso facilmente
richiamare un numero preoccupante di casi di cure inutili. Una volta mia madre era svenuta in una drogheria
del Kroger nella nostra città dell'Ohio. Gli operatori del servizio di emergenza l’hanno trasportata in un
ospedale distante 8 miglia, a Columbus, dove i medici la sottoposero ad un’ecografia carotidea oltre che a
un cateterismo cardiaco; nessuno dei due raccomandato come parte dell’inquadramento diagnostico di un
episodio di lipotimia e niente di significativo è stato rilevato dai due esami. Solo successivamente qualcuno
si è seduto con mia madre e ha raccolto un’appropriata anamnesi; da essa è emerso che aveva avuto capogiri
probabilmente causati dalla disidratazione e mancanza di cibo, che l’avevano portata alla perdita di
coscienza. Da allora ho cominciato a chiedere alle persone se essi o i loro familiari erano stati sottoposti a
ciò che loro ritenevano fossero test e trattamenti non necessari. Quasi ognuno aveva una storia da raccontare.
Alcune erano agghiaccianti.
Il mio amico Bruce mi ha raccontato ciò che accadde quando suo padre di 82 anni ebbe degli episodi di
lipotimia. Il suo medico lo sottopose a eco carotidea e cateterismo cardiaco. I tests mostrarono gravi
ostruzioni aterosclerotiche in tre arterie coronariche e in entrambi le carotidi. Le notizie non erano una
sorpresa.
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Egli aveva fumato due pacchetti di sigarette al giorno sin dall’età di 17 anni e negli anni della sua pensione
stava pagandone il prezzo, con malattia polmonare cronica, un aneurisma aortico operato a 65 anni, un
pacemaker inserito a 74 anni, un’insufficienza renale a 79 anni che ha richiesto dialisi trisettimanale. I
medici raccomandarono di eseguire intervento di triplo by pass al più presto possibile seguito, una o due
settimane dopo, da un intervento di disostruzione delle carotidi. Il padre delegò la decisione al figlio che fece
una ricerca tra i diversi ospedali e trovò un’equipe di grande prestigio e molta esperienza. Il team lo informò
che le due procedure chirurgiche rappresentavano un rischio per suo padre – per esempio la probabilità di un
ictus era circa del 15% - ma che le procedure erano ormai routine e i medici erano molto fiduciosi sulle
probabilità di successo. Bruce non pensò se non più tardi di mettere in discussione quello che i medici
intendevano con "successo”. Le ostruzioni aterosclerotiche non erano la causa degli episodi di lipotimia o di
altre menomazioni. Gli interventi non avrebbero migliorato le condizioni di salute del padre. Al contrario per
i medici “successo” significava ridurre il rischio futuro di ictus.
Quanto tempo sarebbe stato necessario al futuro beneficio (riduzione rischio di ictus) per superare
l’immediato rischio dell’intervento chirurgico? I medici non lo dissero ma la chirurgia alla carotide in un
paziente come il padre di Bruce riduce il rischio di ictus di circa un punto percentuale per anno. Di
conseguenza sarebbero stati necessari 15 anni prima che il beneficio dell’intervento superasse il 15% di
rischio dell’intervento stesso. E il padre di Bruce aveva un’aspettativa di vita molto più breve, probabilmente
due o tre anni. I benefici potenziali delle procedure erano sminuiti dai loro rischi. Il padre di Bruce ebbe uno
ictus durante la cardiochirurgia.
“Mi prenderei a calci da quanto mi sento in colpa” dice ora Bruce. “Perchè ricordo chi era mio padre
prima di entrare in sala operatoria e penso: perché ho acconsentito a un uomo di più di 80 anni, già molto
malato di sottoporsi a un intervento di chirurgia maggiore come questo? Guardo nei suoi occhi e sono come
pietre. Non c’è vita nei suoi occhi. Non mi riconosce. E’ come un morto vivente”.
Una settimana più tardi il padre di Bruce recuperò la capacità di parlare nonostante la maggior parte di ciò
che diceva fosse senza senso. Ma almeno era sopravvissuto. Bruce ricorda il chirurgo che gli disse: “stiamo
per mettere suo padre nella colonna dei successi”. Gli dissi “Mi sta prendendo in giro cazzo?” Suo padre
fu trasferito in una nursing home (analoga alle nostre RSA). “Era lucido e orientato soltanto a metà”. Nove
mesi dopo suo padre morì. Tutto ciò per capire quanto le cure mediche possono essere di basso valore.
Sono un fan della trasmissione radiofonica “Car Talk” - chiacchere sull’automobile - (cessata nel 2012 ma
ancora trasmessa in replica) e una preoccupazione comune degli ascoltatori che cercavano i consigli comici
ma genuini degli ospiti dei negozi di riparazioni auto, Tom e Ray Magliozzi, era quella di essere imbrogliati
dai meccanici con riparazioni non necessarie. Non c’è dubbio abbiamo un considerevole eccesso di vendite
nel settore, mi disse Ray quando lo raggiunsi per telefono. “I servizi di lubrificazione rapida sono i peggiori
per questo. Non voglio fare nomi, ma tendono ad avere la parola 'lubrificante' stampata in fronte” Si lasciò
sfuggire una risata. “Non puoi fare soldi su $29.95 di cambio olio. Quindi cercano di venderti un sacco di
altre cose. Al primo livello ti vendono qualcosa che non ti serve ma almeno non ti danneggia. Al secondo
livello fanno qualche danno reale pasticciando sulla macchina”.
Anche professionisti con buona reputazione e con le migliori intenzioni tendono alla mortalità in eccesso
“overkill”, mi disse. Per farmi capire il suo punto di vista anche lui aveva una storia in ambito medico da
raccontare. Otto mesi prima aveva lacerato il menisco del suo ginocchio facendo degli esercizi di affondo.
Ammise che fare esercizi di affondo a 65 anni subito all’inizio non è una cosa da farsi. Fu inviato da un
chirurgo ortopedico per discutere se intervenire con la fisioterapia o la chirurgia. “Una brava persona, molto
modesta, senza pretese. Non avevo alcuna ragione di non fidarmi. Ma so anche che è un chirurgo quindi sta
per presentarmi l’opzione chirurgica.” Sicuramente il chirurgo avrebbe raccomandato la chirurgia /
artroscopia del ginocchio. “Questo risolverà il suo problema”, Ray ricordava di avergli sentito dire. “Dentro
alle nove, fuori a mezzogiorno”. Ray chiese un secondo parere a una fisioterapista che, naturalmente, era a
favore della fisioterapia così come il chirurgo era favore della chirurgia. Ray scelse la fisioterapia, “Come è
andata?” gli chiesi. “soprendentemente bene” disse “mi sento davvero guarito adesso””Che cosa ti disse il
chirurgo quando gli hai comunicato che non ti saresti sottoposto all’intervento?”Egli disse “nessun
problema fai pure la fisioterapia e quando non funziona possiamo fissare una data per l’intervento” Ray
ricordava. “Chi lo sa? Può darsi che alla fine debba tornare da lui. Non stava cercando di buttarmi fumo
negli occhi. Lui ci credeva”.
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Quello che Ray raccomandava ai suoi ascoltatori era l’approccio che lui aveva adottato come paziente caveat emptor = stia in guardia il compratore. Fece la sua ricerca. Scelse in maniera informata. Cercò di
essere un paziente virtuoso. Tuttavia il paziente virtuoso lo si misura su tempi lunghi. Uno dei maggiori
problemi è quello che gli economisti chiamano asimmetria informativa. Nel 1963 Kenneth Arrow, che vinse
il premio Nobel in economia, dimostrò i gravi svantaggi che i compratori hanno quando hanno minori
conoscenze di un prodotto rispetto a quelle del venditore. Il suo primo esempio era l’assistenza sanitaria. I
medici generalmente conoscono più dei pazienti il valore di un determinato trattamento medico; i pazienti
hanno quindi una scarsa capacità nel giudicare la qualità dei consigli che ricevono. I medici pertanto sono in
una posizione di potere. Possiamo raccomandare cure di scarso o nullo valore perché ciò aumenta il nostro
reddito, perché è una nostra abitudine o perché sinceramente ma erroneamente ci crediamo e i pazienti
tenderanno a seguire le nostre raccomandazioni.
Un’altra forza potente che determina le cure non necessarie emerse anni dopo lo studio di Arrow: il
fenomeno dell’eccesso di tests diagnostici, che sono un prodotto delle nuove tecnologie di cui disponiamo
per esaminare il corpo umano. E’ stato molto duro per pazienti e medici riconoscere che i tests e le scansioni
(TAC, RM ecc..) possono essere dannosi. Perché non dare un’occhiata e vedere se c’è qualcosa di
anormale? Le persone stanno scoprendo perché no. Gli Stati Uniti sono un paese di 300 milioni di abitanti
che annualmente si sottopone a circa 15 milioni di scansioni di medicina nucleare, un centinaio di milioni di
TAC e RM, e quasi 10 miliardi di esami di laboratorio. Spesso si tratta di battute di pesca e poiché nessuno è
perfettamente normale si tende a trovare molti pesci. Se osservate attentamente e sufficientemente spesso
vedrete che quasi tutti hanno un piccolo nodulo che non può essere spiegato completamente, un risultato di
laboratorio che è lievemente anomalo, un ECG che non è perfettamente normale. L’eccesso di tests
diagnostici rappresenta un problema per diverse ragioni. Innanzitutto alcuni test diagnostici sono dannosi di
per sé – facciamo così tante TAC o altre forme di immagini che si basano sulle radiazioni tanto che questi
tests sono considerati responsabili di aumentare i tassi di cancro nella popolazione. Questi rischi diretti sono
anche maggiori di quanto crediamo. Inoltre il valore di un test dipende innanzitutto dalle probabilità che una
persona ha di avere un problema. Se hai dolore oppressivo al torace e respiro corto, hai elevate probabilità di
avere un problema cardiaco serio e l’ECG ha un valore significativo. Un tracciato elettrocardiografico
anomalo generalmente significa problemi seri. Ma se non hai segni o sintomi di problemi cardiaci un ECG
non aggiunge alcuna informazione utile; un tracciato elettrocardiografico non completamente normale fa
soprattutto rumore. Gli esperti raccomandano di non effettuare ECG a persone sane ma nonostante ciò ne
vengono eseguiti milioni ogni anno. Risolvere l’incertezza di risultati anomali può portare a procedure che
hanno un costo di per sè. Fate un ECG. Il tracciato non è completamente normale e quindi viene
raccomandata una procedura di follow-up. Potrebbe essere un monitoraggio cardiaco per 24 ore o un
ecocardiogramma o uno stress test o un cateterismo cardiaco; probabilmente vi sottoporrete a tutti questi
esami prima che qualcuno vi assicuri che tutto è normale. Nel frattempo abbiamo aumentato i costi di
migliaia di dollari e a volte rischi fisici senza contare le paure, le ansie e i giorni di lavoro persi. L’eccesso
di tests diagnostici ha anche creato un problema nuovo e imprevisto: l’eccesso di diagnosi o sovra diagnosi.
Non si tratta della errata diagnosi di una malattia. Questa è la corretta diagnosi di una malattia che non ti
creerà mai problemi in tutta la tua vita.
A lungo abbiamo supposto che effettuare lo screening in una popolazione sana per il cancro o la
coronaropatia e individuare precocemente queste malattie, consentirà di trattarle prima che diventino
pericolose in stato avanzato e potremo così salvare molte vite umane. Ma non funziona così. Per esempio lo
screening del cancro al seno con la mammografia, gli ultrasuoni e gli esami del sangue hanno
drammaticamente aumentato il rilevamento di cancri al seno, alla tiroide e alla prostata durante l’ultimo
quarto di secolo. Stiamo trattando ogni anno centinaia di migliaia di persone in più per queste malattie come
mai in passato. Nonostante ciò il risultato è stato solo una minima o nulla riduzione della mortalità. Alla mia
ultima paziente in ambulatorio quel giorno Signora E., una donna sulla cinquantina era stato riscontrato un
nodulo alla tiroide. Un chirurgo l’aveva rimosso ed eseguito una biopsia. Il nodulo era benigno. Ma al
microscopio il patologo aveva rilevato un “microcarcinoma” puntiforme di 5 millimetri vicino al nodulo.
Qualsiasi termine composto con la parola carcinoma è allarmante – carcinoma significa cancro, per quanto
piccolissimo possa essere. Quando il chirurgo disse alla signora E. che era stato rilevato un cancro nella sua
tiroide, il che non era del tutto errato, ella credette che il chirurgo le aveva salvato la vita, il che non era del
tutto esatto.
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Più di un terzo della popolazione sviluppa questi piccolissimi cancri nella tiroide ma meno di una persona su
centomila all’anno muore di un cancro alla tiroide. Solo il microcarcinoma raro sviluppa la capacità di agire
come un cancro pericoloso e invasivo. Addirittura alcuni esperti sostengono che dobbiamo smetterla di
denominarli “cancro”. Ecco la ragione per cui le linee guida raccomandano di non effettuare alcun
trattamento quando vengono rilevati i micro carcinomi. Tuttavia è difficile non fare niente. Il chirurgo della
paziente prescrisse una serie di ecografie / ultrasuoni da eseguirsi periodicamente ad intervalli di alcuni mesi
per monitorare il rimanente tessuto tiroideo. Quando il test evidenziò un altro nodulo di 5 millimetri, il
chirurgo raccomandò di rimuovere la rimanente tiroide per maggior sicurezza. La paziente venne per una
visita nel mio ambulatorio solo perchè il chirurgo aveva dovuto annullare l’intervento a causa dei suoi
problemi di salute. Ella semplicemente voleva che compilassi i moduli per l’intervento; le ho innanzitutto
chiarito che si trattava di un intervento non necessario da effettuare in prima istanza. Le spiegai che la
chirurgia rappresentava un rischio maggiore di qualsiasi microcarcinoma che noi potessimo trovare. C’era il
rischio di una paralisi delle corde vocali e di sanguinamento che poteva mettere a rischio la vita. Rimuovere
la tiroide significava assumere per il resto della sua vita una pillola al giorno di ormone sostitutivo. Sarebbe
stato meglio semplicemente controllare i suoi noduli entro un anno e agire solo nel caso di ingrossamento
significativo.
Il professor H. Gilbert Welch1, della Dartmouth Medical School è un esperto di sovradiagnosi e nel suo
eccellente libro “Meno medicina più salute” spiega il fenomeno come segue: abbiamo supposto, egli dice,
che i tumori siano tutti come conigli che dobbiamo catturare prima che scappino dall’aia /cortile. Ma alcuni
sono come uccelli – i tumori più aggressivi hanno già preso il volo prima che tu possa scoprirli, e questa è la
ragione per cui alcune persone muoiono di cancro nonostante l’individuazione precoce. E molti tumori sono
invece come tartarughe. Non vanno da nessuna parte. Rimuoverli non fa alcuna differenza. Abbiamo
imparato queste dure lezioni. Nei due decenni passati abbiamo triplicato il numero di cancri alla tiroide
rilevati e rimossi negli USA ma non abbiamo per niente ridotto il tasso di mortalità.
Nella Corea del Sud il diffuso utilizzo dello screening con ultrasuoni ha portato a un aumento di 15 volte nel
rilevamento di piccoli cancri della tiroide. Il cancro alla tiroide è ora il numero uno tra i tumori diagnosticati
e trattati nel paese. Ma, come Welch evidenzia, anche in questo caso il tasso di mortalità non è diminuito di
una virgola. Nel frattempo il numero di persone con complicanze permanenti derivanti dalla chirurgia
tiroidea è salito alle stelle. Sono tutte sovradiagnosi. Stiamo catturando le tartarughe. Ogni cancro ha un
tasso differente di conigli, tartarughe e uccelli e ciò rende il tutto estremamente complicato. Una revisione
recente conclude che, in base all’organo coinvolto, dal 15 al 70% dei tumori rilevati sono indolenti –
tartarughe – la cui crescita si è arrestata o è troppo lenta per rappresentare una minaccia alla vita. I tumori
della cervice e del colon sono raramente indolenti; lo screening e il trattamento precoce è risultato essere
associato ad una significativa riduzione della mortalità per questi tumori. I tumori al seno e alla prostata sono
più simili a quelli della tiroide. Le immagini tendono a far emergere un cospicuo reservoir di malattie
indolenti a fronte di relativamente pochi tumori come conigli che rappresentano una minaccia alla vita ma
sono trattabili.
Abbiamo un’industria sanitaria estesa e costosa dedita ad identificare e rispondere alle tartarughe. Le nostre
tecnologie sempre più sensibili identificano un numero sempre maggiore di anomalie – cancri, arterie
ostruite, ginocchia e schiene che sembrano danneggiate – che non stanno causando attualmente problemi e
mai lo faranno. E quindi noi medici cerchiamo di risolvere il problema sebbene il risultato causi spesso più
danno che beneficio.
Le forze che hanno portato ad un’epidemia di eccesso di esami, sovradiagnosi e sovratrattamento sono facili
da identificare. I medici sono pagati per fare di più, non di meno. Siamo più preoccupati di fare poco che
non troppo. E i pazienti spesso hanno la stessa percezione. Essi sono grati per un test aggiuntivo fatto in
nome della “scrupolosità” e poi per essere trattati di conseguenza. La signora E. era una paziente di questo
tipo. La signora E. aveva una tartaruga.
1
Il testo di Welch del 2011 è stato pubblicato dal Pensiero Scientifico Editore “Sovradiagnosi. Come gli sforzi per
migliorare la salute possono renderci malati” – 2013
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Sarebbe stata meglio se fin dall’inizio non fossimo andati a monitorare la sua tiroide. Ma ora che abbiamo
rilevato qualcosa di anormale, non può immaginare di tenere il tutto sotto controllo. Vuole avere le sue
chances con la chirurgia.
La modalità principale con cui abbiamo cercato di arrestare i trattamenti non necessari è stata attraverso le
assicurazioni: possono rifiutare di pagare per qualsiasi cosa che risulti essere inappropriata, da una visita di
pronto soccorso, una RM o un intervento. E il sistema ha funzionato. Durante gli anni novanta la strategia
“Mamma posso?” ha appiattito i costi sanitari. Ma ha anche provocato delle ricadute negative. Burocrati
aziendali sconosciuti contestando le decisioni mediche hanno creato una quantità esasperante di problemi per
medici e pazienti e talvolta ciò ha portato a errori clamorosi. I dirigenti delle assicurazioni sono stati accusati
di uccidere le persone. Di fronte a una protesta pubblica essi hanno fatto marcia indietro, e i costi sanitari
hanno ripreso a salire. Un decennio e mezzo più tardi, però, sono emersi approcci più interessanti.
Considerate il caso di Michael Taylor. Un 55enne ottico alto sei piedi (182 cm) di Ogden nella Utah, Taylor
ha avuto uno strappo muscolare alla schiena un anno fa mentre ripuliva il suo prato dalle erbacce . Quando
ha tentato di raddrizzarsi il dolore si è irradiato dalla zona lombare attraverso le anche e giù fino alle due
cosce. E’ riuscito a camminare curvo fino al portico, nella sua casa, e ha chiamato sua moglie Sandy sul
posto di lavoro. La moglie disse più tardi “Per chiamarmi doveva stare molto male” . Taylor è una persona
forte con problemi alla schiena da lungo tempo. Quando era poco più che trentenne era già stato sottoposto a
due interventi alla colonna: la fusione di una vertebra a livello del collo, fratturata in un incidente stradale, e
la rimozione di un disco nella colonna lombare che aveva danneggiato la radice di un nervo causando la
caduta del piede - durante il cammino aveva una caduta del piede sinistro in rotazione esterna. Aveva
sempre sofferto periodicamente di problemi alla schiena. Nella maggioranza dei casi gestiva questi problemi
attraverso stretching ed esercizi. Era un esperto di arti marziali sin dall’età di 13 anni – era cintura nera terzo
livello – e aveva conservato una grande flessibilità. Poteva ancora fare spaccate. Occasionalmente se un
attacco di mal di schiena era grave si recava da uno specialista del dolore per un’iniezione spinale di steroidi
che generalmente funzionava per un po’. Questo episodio tuttavia era peggio di tutti i precedenti. La moglie
dice “Poteva a malapena camminare”. Provò a dormire in una poltrona reclinabile attendendo che il dolore
passasse, ma senza risultato. Chiamò il suo medico di famiglia che ordinò una RM. La RM evidenziò una
malattia degenerativa del disco nella colonna lombare, una protuberanza o una riduzione dello spazio tra due
vertebre nella colonna lombare. Il medico prescrisse miorilassanti e antidolorifici e disse che Taylor poteva
necessitare di chirurgia spinale. Lo indirizzò al neurochirurgo. Taylor rimandò l’appuntamento. Fece i suoi
esercizi di stretching e di movimento e cercò di perdere peso. Queste misure lo aiutarono un po’ ma ancora
non riusciva a dormire nel suo letto o permettersi più di una passeggiata trascinandosi. Dopo quattro
settimane senza miglioramento, si recò dal chirurgo che raccomandò una fusione spinale - saldare la colonna
di Taylor dove il suo disco era sporgente. Taylor avrebbe perso un po’ di mobilità – i suoi giorni di spinning
sarebbero finiti – e il successo non era garantito, ma il medico pensava che fosse l’opzione migliore. Taylor
ricordava il chirurgo dire “la chirurgia sarebbe stata come un’opzione cinquanta-cinquanta. Metà delle
persone avrebbero avuto un notevole miglioramento. Per l’altra metà ci sarebbe stata poca o nessuna
differenza. E per alcuni il dolore sarebbe peggiorato” C’era anche un problema di costi. Il centro ottico che
Taylor gestiva era in un supermercato Walmart, e le partecipazioni ai costi e franchigie con il piano di
assicurazione della società erano notevoli. Le sue fatture sarebbero state superiori a un migliaio di dollari.
Ma Taylor aveva sentito parlare di un programma lanciato da Walmart per gli impiegati sottoposti a
procedure chirurgiche sulla colonna, sul cuore o a trapianti. Gli impiegati non avrebbero avuto nessun costo
diretto se avessero scelto di farsi operare in uno dei sei ”centri di eccellenza”: the Cleveland Clinic; the
Mayo Clinic; Virginia Mason Medical Center, in Washington; Scott and White Memorial Hospital, in Texas;
Geisinger Medical Center, in Pennsylvania; and Mercy Hospital Springfield, in Missouri. Taylor apprese che
il centro designato per operare la colonna per la sua regione era il Virginia Mason, a Seattle. In passato
viveva a Washington e la chirurgia della schiena a cui era stato sottoposto quando era più giovane era nello
stesso ospedale. Si fidava di quella struttura, aveva una buona reputazione . Decise di procedere. Il
programma lo connesse all’ospedale e lo staff si occupò di tutto a distanza. Organizzarono il suo
appuntamento e il viaggio per lui e sua moglie. Tutte le spese erano coperte anche il cibo e il costo
dell’albergo. Taylor disse “Ci hanno organizzato il volo da Salt Lake city e sono venuti a prenderci
all’aeroporto in macchina”. Taylor disse che si sentiva come un re.
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Naturalmente Walmart non forniva questo beneficio per pura bontà. Sperava che gli impiegati avrebbero
avuto buoni risultati chirurgici, certamente, ma anche che la compagnia avrebbe risparmiato soldi. Gli
interventi alla colonna, al cuore e i trapianti sono tra le procedure più costose in medicina, da decine di
migliaia a centinaia di migliaia di dollari. A livello nazionale spendiamo più soldi nelle fusioni della colonna,
per esempio, che in qualsiasi altra operazione – 13 miliardi di $ nel 2011. E se vi sono complicanze il costo
della procedura aumenta ulteriormente. I costi medici e correlati alla disabilità possono essere enormi
soprattutto se un impiegato risulta essere permanentemente inabile al lavoro. Questi sei centri avevano bassi
tassi di complicanze e fornivano a Walmart un prezzo fisso per tutto il pacchetto.
Dopo due anni dall’avvio del programma emerge una tendenza inaspettata: i maggiori risparmi e
miglioramenti nelle cure derivano dall’evitare procedure che non devono essere fatte. Prima che gli ospedali
partecipanti sottopongano il paziente all’intervento, i medici di Walmart effettuano la propria valutazione. E,
secondo Sally Welborn, la vicepresidente per i benefits di Walmart, questi medici hanno evidenziato che
circa il 30% delle procedure chirurgiche sulla colonna consigliate agli impiegati sono inappropriate. Il dottor
Charles Nussbaum, fino a poco tempo fa capo della neurochirurgia al Virginia Mason Medical Center, ha
confermato che un numero cospicuo di pazienti inviati al suo ospedale per la chirurgia della colonna non
rispondono ai criteri stabiliti dalle evidenze per la stessa.
Michael Taylor era uno di quei pazienti. Le patologie del disco come quella evidenziata dalla sua RM sono
estremamente comuni. Studi su adulti che non presentano dolore alla schiena evidenziano che la metà o più
hanno una malattia degenerativa del disco alle immagini radiologiche. La patologia del disco è una tartaruga
– un’anormalità che generalmente non causa danni. E’ diverso quando un disco malato comprime il midollo
spinale o la radice di un nervo al punto da causare sintomi specifici come dolore o debolezza lungo il decorso
del nervo in questione, tipicamente il braccio o la gamba. In quelle situazioni la chirurgia è maggiormente
efficace rispetto al trattamento medico. Per qualcuno senza questi sintomi, quindi, non ci sono evidenze che
la chirurgia aiuti a ridurre il dolore o a prevenire problemi. Uno studio ha evidenziato che tra il 1997 e il
2005 la spesa sanitaria nazionale per pazienti con dolore alla colonna era aumentata di due terzi senza che le
indagini di popolazione rivelassero un miglioramento nel livello di dolore al rachide riferito dai pazienti.
Vi sono zone grigie ma il caso di Taylor era semplice. Nussbaum disse che la RM di Taylor non mostrava
anormalità del disco che comprimessero il midollo spinale o la radice del nervo. Non presentava nuove
debolezze al piede o alla gamba. Il suo dolore si irradiava a entrambi gli arti inferiori e non oltre il ginocchio,
ciò non supportava un quadro di discopatia. I sintomi erano coerenti con spasmi muscolari o ipersensibilità
cronica del nervo derivanti dalle sue precedenti lesioni. La fusione della colonna di Taylor – fondere , saldare
insieme due vertebre con bulloni e viti – non avrebbe risolto questi problemi. Nella migliore delle ipotesi,
avrebbe impedito a Taylor di curvarsi verso la zona dolente, ma ciò equivarrebbe a bloccare la mandibola a
una persona perché i suoi denti fanno male quando mastica. La fusione della colonna aumenta inoltre il
carico sui dischi collocati al di sotto e al di sopra del punto di saldatura, rendendo più probabili futuri
problemi alla colonna. E tutto ciò quando le cose vanno per il meglio. Il dottor Nussbaum raccomandò di non
effettuare la chirurgia.
Questo non era ciò che la moglie di Taylor voleva sentirsi dire. Avevano fatto tutta questa strada per niente?
“Ero come arrabbiata” Sandy mi disse successivamente. Voleva che il problema alla colonna del marito
fosse risolto. Anche lui lo voleva. Ma era sollevato dal sentire che non avrebbe dovuto fare un altro
intervento alla colonna. Le spiegazioni di Nussbaum avevano senso per lui e non gli era mai piaciuta l’idea
di fondere la sua colonna. Inoltre, a differenza della maggior parte delle strutture, al centro spinale del
Virginia Mason era stato visitato non solo da un chirurgo ma anche da uno specialista in medicina
riabilitativa, che suggeriva un approccio non chirurgico: un’iniezione spinale quel pomeriggio, continuare gli
esercizi per la colonna, e un farmaco specifico per il dolore neuropatico. “In due settimane, ero libero dal
dolore” disse Taylor. Erano passati sei mesi dopo la visita a Seattle e poteva fare cose che non riusciva più a
fare da decenni. “Ero semplicemente stupita” disse Sandy “più si andava avanti e meglio si sentiva”.
Se un’assicurazione avesse semplicemente decretato che la chirurgia alla colonna di Taylor non era
necessaria e avesse quindi negato la copertura i signori Taylor si sarebbero sentiti oltraggiati. Ma l’aspetto
peggiore è che Taylor non sarebbe stato meglio. Non è sufficiente eliminare le cure non necessarie. Esse
devono essere sostituite con quelle necessarie.
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E questo è il pericolo nascosto: le cure non necessarie spesso mandano fuori mercato quelle necessarie in
particolare quando quelle necessarie sono meno remunerative. Walmart, fra gli altri, ha dimostrato un modo
di agire contro le cure di nessun valore premiando i medici e i sistemi che lavorano meglio e i pazienti che li
cercano.
Sei anni or sono, nel mio articolo “L’enigma dei costi”, ho comparato McAllen con un’altra città al confine
del Texas El Paso. Avevano la stessa demografia – lo stesso livello di grave povertà, scarsa salute,
immigrazione illegale – ma El Paso aveva la metà dei costi pro capite per Medicare con risultati uguali e
anche migliori. La differenza consisteva nel fatto che i medici di McAllen prescrivevano qualsiasi cosa: tests
diagnostici, ricoveri in ospedale, procedure. I pazienti Medicare di McAllen ricevevano il 40% in più di
chirurgia, il doppio di cistoscopie e indagini sul cuore, due o tre volte più pacemakers, interventi di by pass
cardiaco, endoarteriectomie carotidee e stent coronarici. La spesa pro capite per servizi sanitari a domicilio
era cinque volte maggiore di El Paso e più della metà di quello che molte comunità americane spendono per
tutte le spese sanitarie. La quantità di cure non necessarie appariva enorme.
Quale era la spiegazione? Il nostro sistema di pagamento – premiare i medici per la quantità di cure fornite
indipendentemente dai risultati – era un fattore chiave. Il sistema forniva ampie ricompense per l’eccesso di
trattamento e nessuna ricompensa per eliminarlo. Ma questi incentivi si applicano ovunque. Perché McAllen
sottostava ad essi più di altre comunità mediche? I medici descrissero una cultura volta a massimizzare il
profitto. Gli specialisti non solo guadagnavano soldi per i servizi che fornivano; molti possedevano azioni
in agenzie per i servizi a domicilio, centri chirurgici e radiologici e ospedali privati locali che aumentavano
ulteriormente i loro guadagni derivanti da un sovrautilizzo di servizi sanitari.
Il test della riforma sanitaria, scrissi, era se McAllen o El Paso sarebbero diventate la nuova norma. I costi di
McAllen sarebbero scesi o i costi di El Paso sarebbero saliti? Ora dopo 5 anni dall’approvazione della legge
di riforma sanitaria (Affordable Care Act: legge sulla sostenibilità delle cure) penso di aver trovato la
risposta. Sono tornato dall’economista Jonathan Skinner del Dartmouth Institute per Health Policy e Clinical
Practice, che mi aveva fornito le precedenti analisi dei dati di Medicare, e ho lavorato con lui per analizzare
quello che i dati recenti rivelavano. Risultava che i costi dei pazienti di Medicare si erano abbassati in tutto il
paese compreso El Paso. L’inflazione in USA è la più bassa degli ultimi 50 anni. La cosa più sorprendente è
che McAllen sta cambiando. Tra il 2009 e il 2012 i suoi costi sono calati di quasi 3000 $ per ogni
beneficiario di Medicare. Skinner ha calcolato in proiezione i risparmi totali per i contribuenti a quasi mezzo
miliardo di $ per la fine del 2014. La speranza della riforma era semplicemente “piegare la curva” “ridurre la
crescita esponenziale dei costi”. Si è trattato di un risparmio su una scala senza precedenti. Skinner mi
mostrò i dettagli. Le visite di pazienti ricoverati erano diminuite di circa il 10% e i medici avevano ridotto la
spesa pazzesca di cure a casa di circa il 40%. Le spese di McAllen per i tragitti in ambulanza –
precedentemente le più alte di tutta l’America – erano diminuite di circa il 40%. Ho chiesto successivamente
ai medici come questo fosse accaduto.
Ho cominciato con Lester Dyke un cardiochirurgo che era uno dei tanti medici preoccupato da ciò che
vedeva, ma l’unico che mi ha permesso di citarlo nel mio articolo su McAllen. “La medicina era diventata
un maiale qui” mi disse “abbiamo preso una via sbagliata quando i medici hanno smesso di essere medici e
sono diventati uomini d’affari – businessmen”. Dopo che il mio articolo fu pubblicato le troupe televisive
vennero in città. I giornali del Texas fecero delle inchieste. Dyke recentemente mi disse “La reazione qui è
stata feroce, un’enorme quantità di accuse, grida e urli”. L’articolo ha fatto infuriare la comunità medica
locale che si è sentita ingiustamente accusata. E Dyke ha pagato a caro prezzo “Sono diventato persona non
gradita”. I colleghi lo incolpavano per la riduzione dei loro guadagni. I cardiologi smisero di inviargli i
pazienti. “I miei casi diminuirono del 90%” mi disse. Ha dovuto lasciare il suo lavoro al Doctors Hospital
at Renaissance, l’ospedale privato (for-profit) dopo che divenne chiaro che lì non era gradito ma riuscì a
continuare a praticare un po’ di chirurgia in altri due ospedali. Quando parlai a Dyke nei primi mesi dopo
l’accaduto era giù di morale. I pochi amici che gli avevano espresso sostegno non volevano farsi vedere in
pubblico con lui. Pensava di essere costretto a ritirarsi. Eppure egli insisteva di non avere rimpianti. Due dei
suoi figli frequentavano la facoltà di medicina e durante una lezione di etica a suo figlio fu assegnato
l’articolo. Il professore chiese se era parente del dottor Dyke citato nell’articolo. “Sì lo sono” disse con
orgoglio “ questo è il mio folle papà” Dyke mi disse “non penso che nella vita ti capiti spesso una chance di
resistere a tutta questa cattiveria”. Con il passare del tempo la rabbia dei colleghi si placò.
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Molti di loro ricominciarono a inviargli i pazienti. Nel giro di due anni era ritornato ad avere una casistica
annuale di 300 interventi a cuore aperto. Nel frattempo, è diventato più difficile per i medici di McAllen
ignorare l'evidenza delle cure non necessarie. Diversi procedimenti federali hanno usato la mano pesante su
vere e proprie truffe. Sette medici hanno patteggiato una multa di 28 milioni di $ per aver preso tangenti
illegali quando inviavano i loro pazienti ai servizi medici specialistici. Un proprietario di un’azienda di
ambulanze fu incriminato per aver segnalato 621 tragitti in ambulanza che non erano mai stati effettuati.
Quattro operatori di una clinica furono imprigionati per aver fatturato più di 13.000 visite e procedure
usando il nome di un medico affetto da demenza. I procedimenti giudiziari hanno coinvolto solo una piccola
parte della comunità medica. Ma Dykes pensava che ciò fosse bastato per far dire ai medici: "Ehi, siamo
sotto la lente d'ingrandimento. Dobbiamo fare le cose rigorosamente da manuale”.
Jose Peña, un internista, era membro della direzione del Doctors Hospital a Renaissance nel 2009. Quando
abbiamo parlato recentemente egli non ha esitato a riferirmi la reazione immediata dei suoi colleghi a quanto
avevo scritto. “Noi ti abbiamo odiato” disse. La storia “ci ha messo in cattiva luce” ma egli aggiunse “allo
stesso tempo in buona luce”. Essi non sapevano di essere una delle comunità più costose di tutto il paese.
Sapevamo che c’erano dei problemi “ma non ne conoscevamo le dimensioni”. Il suo ospedale effettuò
l’analisi dei dati e a malincuore giunse alla medesima conclusione dell’articolo: le cure non necessarie e
inappropriate erano un problema serio. L’enorme sovrautilizzo di servizi sanitari a domicilio si dimostrò
particolarmente imbarazzante. “Non sapevamo che le cure a casa erano di 1000 $ al mese per ogni
paziente” disse Peña. Le persone nella comunità medica non avevano mai prestato attenzione a quante ne
prescrivevano o a quanto esse fossero realmente necessarie. Egli ha condotto riunioni mensili con più di 400
medici di famiglia e ha cominciato incoraggiandoli a essere più consapevoli delle prescrizioni per servizi
sanitari a domicilio. Entro un anno le agenzie di servizi a domicilio cominciarono ad andare fuori mercato.
Ma ancora più interessante è notare quanto ampia e duratura è stata la riduzione dei costi. Accessi ai
dipartimenti d’emergenza, ricoveri in ospedale, tests diagnostici e procedure, tutti discesero dalla stratosfera
del Texas. E, anni dopo che l’attenzione e l’imbarazzo si erano spenti, i costi hanno continuato a diminuire.
Tutto ciò non può essere spiegato solo con cattiva pubblicità, alcuni procedimenti giudiziari e l’irrigidimento
di qualche requisito normativo qui e là. Ho indagato per mesi parlando con i medici locali e studiando
attentamente i dati. Sono giunto a pensare che la principale ragione del cambiamento sia un cospicuo gruppo
di medici di cure primarie che non sembrano nemmeno riconoscere l'impatto di ciò che hanno fatto.
Armando Osio è un medico di famiglia di 63 anni a McAllen. Nel 2009, quando fu pubblicato l’articolo, egli
non possedeva azioni di un centro radiologico o di un centro per i disturbi del sonno o qualsiasi altra impresa
medica che fosse una macchina per far soldi. Non aveva alcuna procedura o accertamento diagnostico su cui
guadagnare soldi. Era semplicemente un medico di cure primarie che faceva quello che tali medici fanno:
visitare paziente dopo paziente ogni venti o trenta minuti per circa 60 $ a visita. Questa è la cifra che
Medicare paga al medico; le assicurazioni private pagano di più e Medicaid o i non assicurati pagano meno.
Egli non guadagnava niente di paragonabile al reddito degli specialisti che io avevo menzionato nell’articolo.
Più tardi quell’anno, i dirigenti di un importante gruppo medico chiamato WellMed contattarono Osio.
Volevano aprire uno studio a McAllen, provvedendo ai pazienti di Medicare, e gli chiesero se voleva unirsi a
loro. WellMed aveva un contratto con Medicare HMO (Health Maintenance Organization) per controllare i
loro costi. Il terreno di gioco di WellMed si può così definire: se un medico migliora la qualità delle cure,
questo permette di risparmiare sui costi e WellMed avrebbe condiviso i risparmi con il medico, sotto forma
di bonus. Ciò significava che Osio avrebbe visitato meno pazienti con visite più lunghe ma WellMed gli
assicurava che, a fronte di miglioramenti di qualità misurabili, avrebbe guadagnato più soldi. Osio era
scettico ma concordò di visitare alcuni pazienti di WellMed. Durante la sua formazione si era interessato alla
geriatria e alla medicina preventiva. In pratica non aveva avuto mai il tempo per utilizzare quelle
competenze. Ora poteva. Con l’aiuto di WellMed Osio assunse un medico assistente e altro personale per
aiutarlo con i pazienti meno complessi. Egli si focalizzò sui pazienti più malati spesso più poveri e constatò
che il suo lavoro diventava più gratificante e appagante. Con i bonus per un maggior gradimento da parte dei
pazienti, i ridotti ricoveri in ospedale e costi cardiologici più bassi il suo reddito aumentò. Quello era il
modo in cui voleva lavorare – essere ricompensato per fare le cose bene piuttosto che per il business
sconfortante di sfornare più e più persone visitate. Entro un anno aveva modificato il suo studio e visitava
quasi solo pazienti di WellMed.
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Mi diede un esempio di uno di essi. Quel giorno aveva visitato un uomo anziano che aveva avuto una brutta
caduta due o tre settimane prima, con una contusione ad un rene e una frattura da compressione alla colonna
lombare. Dopo un paio di giorni in ospedale fu dimesso a domicilio. Il dolore rimaneva ingestibile. Chiamò
l’ufficio di Osio per cercare aiuto. Se l’uomo l’avesse chiamato 5 anni or sono la receptionist gli avrebbe
risposto che l’agenda degli appuntamenti era piena per giorni e gli avrebbe dato indicazioni di recarsi al
pronto soccorso. Là, avrebbe aspettato ore, sarebbe stato visitato da qualcuno che non conosceva la sua
storia. Sarebbe stato sottoposto a TAC o RM e poi probabilmente sarebbe stato ricoverato per un altro
periodo di degenza. Quando i medici sarebbero stati sicuri che la situazione non era pericolosa l’avrebbero
dimesso finalmente con i farmaci per il dolore e le istruzioni per recarsi dal suo medico di famiglia. Costo:
qualche migliaio di $. Ora quando l’uomo ha chiamato la receptionist l’ha prenotato per essere visitato da
Osio nel pomeriggio. Il medico l’ha esaminato e, conoscendo la storia e il paziente, ha stabilito che non
aveva segni di peggioramento che richiedessero esami diagnostici radiologici. Ha consigliato pazienza e l’ha
rassicurato, ha prescritto i farmaci per il dolore e l’ha reinviato a casa con un piano per l’infermiere di
rivederlo il giorno successivo. Costo: al massimo un centinaio di $. E il paziente ha ricevuto cure migliori e
più tempestive.
Ho parlato con Carlos Hernandez un internista e presidente di WellMed. Mi ha spiegato che il gruppo
medico è stato fondato 25 anni or sono a San Antonio, da un geriatra che, nel nostro sistema sanitario super
specializzato, credeva alla necessità per i pazienti più anziani e malati di cure primarie più lente e dedicate.
Hernandez mi disse “La nostra filosofia è che il medico di cure primarie e il paziente devono diventare
l’hub dell’intero sistema di cure sanitarie”. Egli vedeva il medico di assistenza primaria, come una specie di
contraente per i pazienti, colui che frena / contiene le cure inutili (tests diagnostici, procedure, accessi al
PS) colui che coordina il trattamento e contribuisce a individuare specialisti che praticano in maniera
scrupolosa, ponderata ed efficace. Il nostro sistema sanitario ad alta tecnologia e specializzazione fa
resistenza rispetto a questo ruolo, ma i paesi che hanno un’elevata proporzione di medici di base hanno
outcomes di salute migliori, esperienze più soddisfacenti da parte dei pazienti, e, in base ad uno studio
europeo, minore crescita dei costi.
WellMed ha trovato assicurazioni che hanno riconosciuto questi vantaggi e quindi erano disposte a pagare
per questo modello di assistenza. Oggi WellMed ha più di un centinaio di cliniche, millecinquecento medici
di cure primarie, e circa 250.000 pazienti in tutto il Texas e la Florida. C’è una ragione per cui WellMed si è
focalizzata su questi due stati. Sono gli stati con la spesa più alta di tutti gli USA per Medicare e quelli con il
numero minore di medici di cure primarie. Un’indagine indipendente del 2011 della società Texas clinics ha
evidenziato che, nonostante la popolazione gestita fosse in condizioni di salute peggiori rispetto all’intera
popolazione di Medicare (per esempio più vecchi, con tassi più elevati di diabete e malattie polmonari
croniche) i loro tassi di mortalità erano la metà della media del Texas. Quest’ultimo dato mi ha incuriosito.
Avevo cominciato a riconoscere quanto le cure non necessarie potessero mettere fuori gioco quelle
necessarie – ma così tanto da far sì che le cure primarie potessero ridurre della metà i tassi mortalità? Mi
sembrava difficile da credere. Man mano che imparavo come l’attività del dottor Osio era cambiata, tuttavia,
cominciai a capire perchè ciò poteva accadere.
Mi raccontò, per esempio, di un paziente che aveva in cura, un uomo di 65 anni con il diabete. I suoi livelli
di glicemia erano pericolosamente alti, ad un livello che può significare una vera e propria crisi diabetica,
con grave disidratazione, acidosi metabolica e rischio di morte. L’uomo tuttavia non sembrava malato. I suoi
segni vitali erano normali. Osio prescrisse un test delle urine che confermò che l’uomo non era in crisi.
Questo in un certo senso era un cattivo segno. Significava che il suo diabete era così fuori controllo che il
suo corpo aveva sviluppato una tolleranza ad alti picchi di glucosio nel sangue. Senza controllo il suo
diabete avrebbe causato qualcosa di molto grave – insufficienza renale, attacco cardiaco, cecità o il tipo di
lesioni che portano ad amputazione. In precedenza Osio non avrebbe avuto nè il tempo nè le risorse per fare
molto per quest’uomo. Quindi l’avrebbe inviato all’ospedale. Lo avrebbero sottoposto a una batteria di tests
per confermare quello che Osio sapeva già – che il suo livello di glucosio nel sangue era troppo alto.
L’avrebbero ricoverato, somministrato insulina e riportato il suo livello di glicemia nella norma. E questo era
tutto. Le migliaia di dollari spesi per il ricovero avrebbero mascherato una realtà sgradevole: nessuno stava
individuando e trattando il problema medico “core” di quell’uomo, cioè il fatto che fosse affetto da una
malattia cronica e mortale che rimaneva pericolosamente fuori controllo.
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Ma ora WellMed dava a Osio dei bonus per mantenere il diabete dei suoi pazienti sotto controllo e lo aiutava
a sviluppare un sistema per raggiungere tale obiettivo. Osio passò 45 minuti con l’uomo parlando della
terapia e facendosi spiegare da lui che cosa aveva compreso della sua condizione e del trattamento. L’uomo
era un operaio con scolarità limitata e Osio scoprì che egli aveva alcuni gravi deficit di conoscenze. Per
esempio nonostante egli controllasse ogni giorno il suo livello di zuccheri, pensava erroneamente che se il
suo livello risultava normale non fosse necessario assumere il farmaco. “No” gli disse Osio; i suoi farmaci
per il diabete sono come quelli per la pressione, non deve mai saltare una dose a meno che la glicemia
misurata sia troppo bassa. Osio gli spiegò che cosa è il diabete, quanto pericoloso possa essere e come agisce
l’insulina. Poi riferì il paziente a un’infermiera che aveva ricevuto una formazione specifica per l’educazione
ai pazienti diabetici. L’infermiera passò altri 45 minuti con il paziente addestrandolo sulle modalità di
preparazione e somministrazione dell’insulina e su come registrare i suoi livelli di glicemia su un diario.
Concordò un piano per chiamarlo ogni giorno della settimana successiva e poi, se necessario, rivederlo per
un'altra visita di controllo. Ciò sarebbe continuato fino a quando il diabete fosse stato sotto controllo. Dopo
di che avrebbe fatto controlli telefonici mensili e Osio l’avrebbe visitato ogni 3-4 mesi. L’infermiera gli
diede il suo numero telefonico diretto dicendogli “se ha qualsiasi problema o domanda mi chiami”. Passo
dopo passo pianificato, Osio e il suo team stavano sostituendo le cure non necessarie con le cure di cui le
persone hanno bisogno.
Dal 2009, nella contea di Hidalgo, dove McAllen è situata, WellMed ha contratti con medici che hanno in
cura 14.000 pazienti di Medicare. In base ai loro dati, le cliniche locali WellMed hanno raggiunto gli stessi
risultati che WellMed ha ottenuto in altri contesti: cospicua riduzione nel sovrautilizzo di cure e migliori esiti
per i pazienti. Addirittura, negli ultimi due anni, il primo medico di cure primarie nella graduatoria dei 1500
di WellMed – in base a un’ampia gamma di indicatori di qualità, come percentuale di pazienti con PA e
diabete sotto controllo, tasso di accessi al PS, re-ricoveri in ospedale e livelli di soddisfazione dei pazienti – è
stato un medico di McAllen. Ho parlato con quel medico, Omar Gomez. Mi ha detto che ha cercato di
costruire un team forte intorno ai suoi pazienti, e quel team comprende specialisti cardiologi e chirurghi. Egli
incoraggia i suoi pazienti a rivolgersi a coloro che non li sottopongono a cure di nessun valore / utilità. Si
riunisce con gli specialisti e mi riferisce “Ho detto loro se il mio paziente ha bisogno di un cateterismo
cardiaco in tutti i modi, fatelo. Ma se non ne hanno bisogno, allora non fatelo. Questa è la sola cosa che
chiedo”.
L’approvazione della riforma sanitaria (Affordable Care Act: legge sulla sostenibilità delle cure) nel 2010 ha
creato l’opportunità per i medici di praticare questo tipo di assistenza dedicata. La legge consente a ogni
gruppo di medici con 65000 o più pazienti di Medicare di contrattare direttamente con il governo come
“organizzazione responsabile per la cura” e di ricevere fino al 60% di qualsiasi risparmio che essi
producano. A McAllen si sono costituiti due gruppi di cure primarie con un totale di quasi 13.000 pazienti
per avvantaggiarsi di questa opportunità. Uno di questi gruppi era diretto da Jose Peña l’internista del
Doctors Hospital a Renaissance. Due anni dopo Medicare ha segnalato che il team diretto da Peña aveva
raggiunto un notevole miglioramento nel controllo del diabete dei suoi pazienti; gli stessi avevano anche
ridotto in maniera drastica gli accessi al PS e i ricoveri ospedalieri. Le due “organizzazioni responsabili per
la cura” sono riuscite a far risparmiare a Medicare 26 milioni di $. Circa il 60% di questa cifra è andato ai
due gruppi. Non era tutto profitto – raggiungere i risultati ha significato installare costosi sistemi informativi
per la raccolta dati e assumere altro personale. Ma anche al netto di queste spese i medici in un gruppo
hanno guadagnato ottocentomila dollari ciascuno (una parte dei quali è stata condivisa con il loro staff di
medio livello). Si è dimostrata una modalità di pratica molto interessante.
McAllen, in gran parte per i cambiamenti apportati dai medici di cure primarie, è passata da una situazione
di crisi a una promettente. A livello nazionale la situazione sta cambiando rapidamente. Solo 5 anni dopo il
passaggio della riforma sanitaria il 20% dei pagamenti di Medicare sono erogati a medici che sono entrati in
programmi di pagamento alternativi, sia attraverso “organizzazioni responsabili per la cura” come quelle di
McAllen o accettando pacchetti di cura come quello di Walmart – conosciuto come pagamento in bundle per chirurgia della colonna, chirurgia delle articolazioni, e altre procedure con costi elevati.
Se gli obiettivi fissati dal governo saranno raggiunti, questi numeri raggiungeranno il 30% dei pagamenti di
Medicare entro il 2016. Un numero crescente di organizzazioni sta anche estendendo ai suoi operatori
l’approccio “centri di eccellenza”, inclusa Boeing, Kohl’s, Lowe’s e PepsiCo.
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E un’azienda sanitaria no-profit in California, la Pacific Business Group on Health, ora si offre di fornire un
network simile a qualsiasi acquirente di servizi sanitari nel paese.
Potrebbe accadere qualcosa che arresti questa tendenza? E’ una preoccupazione. Nessuno ha ancora
inventato un sistema di pagamento che non può essere aggirato. Se i medici sono premiati per praticare una
medicina più conservativa, alcuni di loro potrebbero alla fine lesinare sulle cure. Che cosa succederebbe se
Virginia Mason risultasse una paziente che, per il suo dolore alla colonna, doveva essere sottoposta a
chirurgia? Se il dr. Osio non inviasse un paziente cardiopatico al PS quando necessario? Se raccomandasse di
non operare un tumore molto piccolo, dicendo che è semplicemente una tartaruga, e invece fosse un coniglio
e andasse fuori controllo?
I sostenitori del modello sottolineano che le persone possono agire per vie giudiziarie se pensano di essere
state danneggiati, e gruppi di medici possono perdere i loro contratti per i punteggi di bassa qualità, che
vengono pubblicati sul Web. Ma non tutto ciò che è qualità può essere misurato. E’ possibile calibrare le
cose in maniera errata, e oltrepassare il limite dove le cure conservative diventano cure inadeguate. A quel
punto l’indignazione per i miliardi di dollari spesi in inutili stent, interventi chirurgici e scansioni diventerà
l’indignazione per stent, interventi chirurgici e scansioni necessari che non sono stati eseguiti.
In questo momento, siamo così follemente al di sopra della linea di confine in direzione opposta che risulta
difficile vedere come si possa accettare di lasciare l'assistenza sanitaria così com'è. Lo spreco non sta
semplicemente consumando un terzo delle spese sanitarie; ci sta costando le vite dei pazienti. Fino a quando
una medicina più riflessiva e misurata continua a migliorare i risultati, è facile rallegrarci per il
cambiamento.
Eppure, quando è il tuo turno di sederti di fronte a un medico, nel bagliore bianco di una clinica, con la
schiena dolorante, o un pulsante mal di testa, o una scansione che mostra qualche piccola possibile anomalia,
che cosa ti farà più paura, la prospettiva di fare troppo poco o di fare troppo?
La Signora E, la mia paziente con un nodulo alla tiroide di 5 mm a cui ho raccomandato di non fare nulla, ha
avuto paura di fare troppo poco. Così una mattina, l’ho portata in sala operatoria, ho aperto il suo collo, e ,
nel corso di un’ora, ho rimosso la sua ghiandola tiroidea dalla sua delicata rete di arterie, vene e nervi critici.
Poiché la chirurgia aumenta la probabilità di danni rispetto ai benefici, qualcuno argomenterà che non avrei
dovuto farlo. Ho rimosso la sua tiroide perché l'idea di scoprire un cancro in futuro la riempiva di terrore,
come accade a molte persone. Fra dieci anni ciò potrebbe cambiare. L’idea che stiamo sovra diagnosticando
e sovratrattando molte malattie, incluso il cancro, diventerà sicuramente meno controversa. Ciò contribuirà a
placare le paure e le preoccupazioni delle persone. Ma le paure non possono essere eliminate. In questo
momento anche i medici devono ancora fare i conti con le evidenze.
Altre persone più attente ai consumi sarebbero preoccupate non perchè ho consentito alla signora E. di
scegliere, ma perché non ha pagato virtualmente nulla delle spese che il sistema ha sostenuto per lei. La
natura della sua assicurazione le garantiva questo. Il suo datore di lavoro le aveva offerto due opzioni. Una
era un piano con una franchigia alta e un conto di risparmio di spese mediche che le avrebbe fatto pagare
una considerevole parte di un intervento da molte migliaia di dollari. E questo l’avrebbe fatta riflettere di più
prima di decidere per l’intervento (o, almeno, l’avrebbe incoraggiata a trovare qualcuno meno costoso). Ma,
come molte persone, non voleva trovarsi in quella situazione. Quindi scelse la seconda opzione, che
prevedeva la piena copertura per casi come questo. E’ stato difficile per lei soppesare le paure del cancro
contro la sua paura per l’intervento – con i rischi di sanguinamento e danni alla voce – senza considerare il
costo in questa equazione.
Due ore dopo l’intervento l’infermiera della signora E. mi chiamò urgentemente per vederla nella sala di
risveglio. Il suo collo si stava gonfiando rapidamente; stava sanguinando. La riportammo rapidamente in sala
operatoria e riaprimmo il suo collo prima che il sangue accumulatosi le ostruisse le vie aeree. Una piccola
arteria si era aperta in una sottile piega del muscolo che avevo cauterizzato. Legai il vaso, ripulii il sangue e
la riportai in sala di risveglio. La rividi nel mio studio alcune settimane più tardi, e mi sentii sollevato nel
vedere che non aveva avuto alcun danno permanente. Il colore nero e blu stava scomparendo dal suo collo.
La sua voce era normale. Non aveva avuto bisogno del farmaco antidolorifico che le avevo prescritto.
Organizzai un prelievo di sangue per controllare il livello dell’ormone tiroideo, che ora doveva assumere
attraverso una pillola per il resto della sua vita. Poi le mostrai il referto del patologo.
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Aveva un cancro alla tiroide, un microcarcinoma delle dimensioni di questa “O”, con nessun segno di
invasione o diffusione. Ho desiderato che avessimo un altro nome con cui definire questo “cancro” poiché
quello che lei aveva non era un pericolo per la sua vita e quasi certamente non le avrebbe mai dato alcun
disturbo se non fosse stato catturato da uno scanner. Ad ogni modo, mi ha ringraziato moltissimo per aver
alleviato la sua ansia. Non ho potuto aiutarla a riflettere su come questa ansia è stata creata.
Il sistema medico ha fatto ciò che così spesso fa: effettuare tests non necessari per rilevare problemi che in
realtà non sono problemi che poi vengono risolti, senza necessità, con costi elevati e non pochi rischi. Nel
frattempo evitiamo di prenderci cura in maniera adeguata dei maggiori problemi di cui soffrono le persone
– problemi come il diabete, l’ipertensione o qualsiasi condizione che richieda un basso livello di tecnologia.
L’intero sistema sanitario è stato dedicato a questo gioco. Eppure stiamo finalmente vedendo la
dimostrazione che il sistema può cambiare, perfino nelle zone più costose per l'assistenza sanitaria del paese.
Atul Gawande, chirurgo, ricercatore di salute pubblica scrive sul New Yorker dal 1998.
In italiano sono stati pubblicati da Einaudi:
“Con cura. Diario di un medico deciso a fare meglio“ (2008)
“Checklist. Come far andare meglio le cose “ (2011)
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