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Modulo Anticipazione

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Modulo Anticipazione
Da inviare in originale, tramite Raccomandata A.R., a:
Fondo Pensione Telemaco
Via Luigi Bellotti Bon, 14
00197 Roma
Codice Fiscale: 97157160587 - Iscrizione Albo n. 103
Contact Center: 0422/1745964 – E-mail: [email protected]
MODULO A
RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________________________________
codice fiscale
nato/a a___________________________________________________________________ prov.__________ il ___________________
residente a _______________________________________________________________ prov. __________ C.A.P. ________________
via ______________________________________________________________________ n° ________ tel. _______________________
e-mail (1)________________________________________@____________________________________________________________
data iscrizione a Telemaco _____________________
CHIEDE
un’anticipazione delle prestazioni, ai sensi dell’art. 13 dello Statuto, a valere sulla propria posizione individuale, per un importo pari ad
Euro _______________________(netto) (2), ovvero al _______% del valore di detta posizione (se viene indicato l’importo deve essere
omessa la percentuale), per il seguente motivo (indicare una sola opzione):





In qualsiasi momento
Spese sanitarie a seguito di gravissime situazioni relative a se, al coniuge e ai figli per terapie ed interventi straordinari riconosciuti
dalle competenti strutture pubbliche (in misura non superiore al 75% della posizione maturata).
Decorsi 8 anni di iscrizione
Acquisto prima casa di abitazione per sé (in misura non superiore al 75% della posizione maturata);
Acquisto prima casa di abitazione per i figli (in misura non superiore al 75% della posizione maturata);
Interventi di manutenzione, restauro, risanamento e ristrutturazione sulla prima casa di proprietà dell’associato o dei figli, di cui al
D. P.R. n. 380/2001, articolo 3, comma 1, lettere a), b), c) e d) (in misura non superiore al 75% della posizione maturata);
Ulteriori esigenze (in misura non superiore al 30% della posizione maturata).
mediante accredito sul c /c bancario (o postale) di seguito indicato:
Banca (o Ufficio Postale) ____________________________________________________________________________________________
Agenzia_________________________ Via___________________________________________________________ n°_________________
CODICE IBAN (27caratteri alfanumerici)
NOTA BENE: è necessario allegare al modulo di richiesta la fotocopia del documento di identità unitamente
all’eventuale ulteriore documentazione prevista per ciascuna causale dal “Documento sulle anticipazioni”
consultabile sul sito www.fondotelemaco.it.
Data ______________________________ Firma del richiedente ________________________________________________________
1) Dato necessario per ricevere comunicazione di avvenuto accoglimento della domanda.
2) Si specifica che l'importo netto richiesto deve considerarsi quale importo indicativo e non definitivo, e non vincola in alcun modo il
Fondo. L’ importo definitivo, che considera tutti gli elementi rilevanti, è esclusivamente quello liquidato ufficialmente dal Fondo.
Versione aggiornata al 25.11.2015
Informativa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 2003, il Fondo Pensione Telemaco con sede a Roma
in Via Luigi Bellotti Bon, 14, Titolare del trattamento, La informa che il trattamento dei Suoi dati personali è
effettuato per la gestione della Sua richiesta di anticipazione. Il conferimento dei dati è necessario per perseguire
le finalità menzionate. Il trattamento sarà effettuato con strumenti automatizzati e manuali. Inoltre, nel caso in
cui la richiesta di anticipazione sia effettuata a favore dei propri famigliari, il Fondo Pensione Telemaco potrà
venire a conoscenza anche di alcuni dati degli stessi. Pertanto Le chiediamo gentilmente di fornire tale
informativa anche a quest’ultimi.
Desideriamo, inoltre, informarLa che in occasione delle operazioni di trattamento dei Dati, il Titolare potrebbe
venire a conoscenza anche di Dati che la Legge definisce sensibili (p.e. lo stato di salute). Anche a tale riguardo,
Le confermiamo che i Dati sensibili verranno trattati con la massima riservatezza.
I Suoi dati personali, che non saranno diffusi, potranno essere comunicati ai soggetti deputati alla gestione dei
contributi previdenziali complementari e all'erogazione delle prestazioni pensionistiche complementari, alla
Banca Depositaria, a terzi per la fornitura di servizi informatici e di archiviazione e a soggetti cui la facoltà di
accedere ai dati sia riconosciuta da disposizioni di legge e/o di normativa secondaria. Gli incaricati che si
occupano dell’attività amministrativa potranno venire a conoscenza dei Suoi dati personali esclusivamente per le
finalità su menzionate.
Il Responsabile del trattamento è la Protection Trade S.r.l. con sede legale in Largo G. Marconi - 13, Itri (LT).
L’elenco degli altri responsabili può essere richiesto all’indirizzo e-mail [email protected]. Lei
potrà rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento per far valere i Suoi diritti così come previsti
dall'articolo 7 del D.Lgs. 196/2003 scrivendo all’indirizzo e-mail [email protected].
Dichiaro di aver letto le informazioni fornite attraverso l’informativa allegata ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs.
196/2003.
Nome e Cognome____________________
Firma ____________________________
SOLO SE LA RICHIESTA DI ANTICIPAZIONE RIGUARDA LE SPESE SANITARIE, IL
BENEFICIARIO DELL’ANTICIPAZIONE (l’iscritto, il coniuge o i figli) DOVRA’ FIRMARE IL
CONSENSO SOTTOSTANTE
Consenso al trattamento dei dati personali
Acquisite le informazioni di cui all'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, ai sensi dell'articolo 23 dello stesso Decreto
Legislativo conferisco il consenso al trattamento dei dati personali sensibili per la gestione della richiesta di
anticipazione.
Nome e Cognome____________________
Firma del Beneficiario_______________________
Versione aggiornata al 25.11.2015
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