07 DECISIONE ASPETTI VALUTATIVI Stracciari

Principio di autodeterminazione
riconoscimento della capacità di scelta autonoma ed
indipendente dell’individuo
DEMENZA
DEMENZAEEAUTODETERMINAZIONE
AUTODETERMINAZIONE
DELLA
DELLAPERSONA
PERSONA
ASPETTI
ASPETTIVALUTATIVI
VALUTATIVI
Andrea
AndreaStracciari
Stracciari
Azienda
AziendaOspedaliero-Universitaria
Ospedaliero-UniversitariaS.Orsola-Malpighi
S.Orsola-MalpighididiBologna
Bologna
Capacità di agire
• “L’uomo è principio e padre delle proprie azioni come lo è dei figli”
• “Siamo padroni delle azioni dal principio alla fine”
(Aristotele, Etica Nicomachea)
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
capacità
à
capacit
capacità
Definizioni giuridiche
Capacità
Capacitàdi
diagire
agire
Secondo
Secondoililnostro
nostrocodice
codicecivile
civilelalacapacità
capacitàdidiagire
agireèèlalaidoneità
idoneitàaacompiere
compierevalidamente
validamenteatti
atti
giuridici
giuridici(art.
(art.2).
2).
Si
Siacquisisce
acquisiscecon
conlalamaggior
maggioretà,
età,sisiperde
perdecon
conlalamorte
morteool’interdizione.
l’interdizione.
Presupposti
Presuppostisono
sonolalacapacità
capacitàdidiintendere
intendere(=
(=comprendere
comprendereililvalore
valoreeeleleconseguenze
conseguenzedelle
delle
proprie
proprieazioni)
azioni)eedidivolere
volere(=
(=poter
poterfare
fareleleproprie
propriescelte
scelteininmodo
modoconsapevole
consapevoleee
responsabile).
responsabile).
ÈÈpresunta
presuntafino
finoaaprova
provacontraria
contraria(onere
(oneredella
dellaprova
provaaacarico
caricodidichi
chilalamette
metteinindubbio)
dubbio)
Capacità
Capacitàgiuridica
giuridica
Per
Percapacità
capacitàgiuridica
giuridicasisiintende
intendel'idoneità
l'idoneitàdel
delsoggetto
soggettoad
adessere
esseretitolare
titolaredididiritti
dirittied
edobblighi,
obblighi,
che
chesisiacquista
acquistaalalmomento
momentodella
dellanascita
nascita(art.
(art.11codice
codicecivile).
civile).
Ogni
Ognipersona
personafisica
fisicaquindi
quindipossiede
possiedetale
talecapacità
capacitàper
perililsolo
solofatto
fattodidiesistere,
esistere,aaprescindere
prescindere
dalla
dalladurata
duratadella
dellasua
suaesistenza.
esistenza.
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
•• accezione
legale”
legale”
accezione““legale”
indica
indicaqualcosa
qualcosache
chedistingue
distingue“tra
“trauna
unapersona
personache
cheèèiningrado
gradodidiprendere
prendereuna
una
decisione
decisioneeelalacui
cuiscelta
sceltava
vaquindi
quindirispettata
rispettata(indipendentemente
(indipendentementedalla
dalla
ragionevolezza
di
tale
decisione),
e
quella
che
necessita
che
altri
decidano
al
ragionevolezza di tale decisione), e quella che necessita che altri decidano al
suo
suoposto”
posto”(Wong
(Wongetetal.,
al.,1999)
1999)
•• accezione
clinica”
clinica”
accezione““clinica”
capacità
capacitàindividuale
individualedidicompiere
compieredeterminate
determinateazioni,
azioni,più
piùoomeno
menoarticolate
articolate-dalle
dalleADL
ADLaacomplesse
complessescelte
scelteeconomiche
economicheoosanitarie
sanitarie––basata
basatasulla
sullacapacità
capacità
decisionale
decisionaledel
delpaziente
pazientee/o
e/osull’
sull’idoneità
idoneitàcognitiva
cognitivaalalcompito
compitorichiesto
richiesto**
**
Wong
Wongetetal,al,Psychol
PsycholMed,
Med,1999
1999
Denney
DenneyeeWinkoop,
Winkoop,JJHead
HeadTrauma
TraumaRehab,
Rehab,2000
2000
Stracciari
2011
StracciariA.A.Assessment
Assessmentofofcapacity,
capacity,JJAlzheimer
AlzheimerDis,
Dis,2011
Reggio Emilia, 30Oxford
novembre Press,
2012
Grisso
e
Appelbaum,
Assessing
Grisso e Appelbaum, AssessingCompetence
CompetencetotoConsent
ConsenttotoTreatment.
Treatment. OxfordUniv.
Univ. Press,New
NewYork,
York,1998
1998
Giudizio legale e giudizio clinico
•
A ben vedere tale distinzione appare più formale che sostanziale. La decisione tra
capacità intesa in senso legale e capacità clinica sta nel ruolo dato dalla società a chi
opera il giudizio.
•
Solo i giudici hanno il diritto di dichiarare una persona incapace sul piano legale,
quindi indicando che tale persona necessita che altri decidano per lei (es. tutore
legale).
•
I medici fanno qualcosa di analogo nella pratica quotidiana, per esempio stabilendo
che un paziente non è in grado di dare il consenso all’ atto medico (es. decidere di
sottoporsi ad un intervento chirurgico, ad una procedura diagnostica invasiva).
•
Abilità
Abilità cognitive e funzionali
Capacità
Capacità decisionale
GIUDIZIO
’
CAPACITA
GIUDIZIO DI
DI CAPACITA’
CAPACITA’
Protezione del paziente
(garantire la protezione
ottimale della persona)
In breve, nella valutazione della capacità, l’ambito in cui si attua la decisione fa
distinguere tra giudizio legale e giudizio medico, ma il risultato è sovrapponibile:
una persona è o non è in grado di decidere per sé.
Incapacità
status
definito daofdifetti
funzionali
causatione
da of
alterazioni
mentali infringements
o cognitive giudicati
essere
“Determination
incompetence
represents
the most profound
of a citizen’rights”
sufficientemente severe da rendere al momento la persona incapace di rispondere alla richiesta
& Appelbaum.
Assessing
Competence
to Consent
to Treatment.
Oxford Univ. Press, N.Y., 1998
diGrisso
una specifica
decisione
soppesata
alla luce
delle
potenziali
Reggio
Emilia,
30 novembre
2012 conseguenze
Rispetto dell’
dell’autonomia
del paziente
(rispettarne al meglio la
volontà
volontà manifestata)
manifestata)
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
1
Mental Capacity Act 2005 - Principi
Capacità
•• Una
Unapersona
personadeve
deveessere
essereconsiderata
consideratacapace
capacefino
finoaaquando
quandonon
nonsia
siastabilito
stabilitoililcontrario.
contrario.
•• Una
Unapersona
personanon
nondeve
deveessere
esseretrattata
trattatacome
comeincapace
incapacedidiprendere
prendereuna
unadecisione
decisionefino
finoaa
che
chetutti
tuttiiitentativi
tentativiposti
postiininessere
essereper
peraiutarla
aiutarlaaadecidere
deciderenon
nonsiano
sianofalliti.
falliti.
• Concetto di capacità inteso come attributo globale, “monolitico” (tutto
o nulla), che l’individuo ha o non ha, senza mezze misure
•• Una
Unapersona
personanon
nondeve
deveessere
essereconsiderata
considerataincapace
incapacedidiprendere
prendereuna
unadecisione
decisionesolo
solo
perché
perchéprende
prendeuna
unadecisione
decisionenon
nonsaggia.
saggia.
vs
•• Un
Unprovvedimento
provvedimentooodecisione
decisionepresi
presiper
perconto
contodidiuna
unapersona
personaincapace
incapacedevono
devonoessere
essere
fatti
fattiperseguendo
perseguendoililsuo
suomiglior
migliorinteresse.
interesse.
• Concetto dinamico di capacità, con possibilità di distinguere sottotipi,
diversamente operanti a seconda del contesto e della richiesta
•• Prima
Primache
cheililprovvedimento
provvedimentooolaladecisione
decisionesiano
sianopresi,
presi,attenzione
attenzionedeve
deveessere
essereposta
postaaa
che
cheessi
essisiano
sianoottenuti
ottenutiattraverso
attraversolalamaniera
manierameno
menorestrittiva
restrittivadei
deidiritti
dirittieedella
dellalibertà
libertà
della
dellapersona.
persona.
↓
Il Mental Capacity Act accorda il diritto di autodeterminazione (autonomia) agli adulti con
ridotta capacità decisionale. Introduce il principio che coloro che stanno perdendo la capacità
dovrebbero essere supportati e resi abili di esercitare la loro residua capacità decisionale.
LE CAPACITA’
CAPACITA’ vs LA CAPACITA’
CAPACITA’
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Modelli di capacità
capacità: “key features”
features”*
Elementi costitutivi della capacità
Autonomia decisionale
1) Comprensione: capacità di comprendere le informazioni rilevanti per scegliere
2) Espressione: capacità di manifestare\esprimere\comunicare una scelta
3) Valutazione: consapevolezza del significato della scelta e delle sue conseguenze
4) Ragionamento: abilità di valutare razionalmente la scelta, soppesandone rischi e
benefici
Funzioni esecutive
1.1. focalizzare
focalizzareililproblema;
problema;
Insieme di abilità cognitive coinvolte
nella realizzazione di un comportamento
adattativo finalizzato al raggiungimento
di un obbiettivo, in risposta a situazioni
ambientali nuove e “challenging”
2.2. considerare
considerareleleopzioni;
opzioni;
3.3. immaginare
immaginareleleconseguenze;
conseguenze;
4.4. stimare
stimarelalaprobabilità
probabilitàche
cheleleconseguenze
conseguenzesisi
verifichino;
verifichino;
5.5. valutare
valutarelaladesiderabilità
desiderabilitàdelle
delleconseguenze
conseguenzesulla
sulla
base
basedella
dellapropria
propriascala
scaladidivalori;
valori;
6.6. decidere.
decidere.
• astrazione
• soluzione di problemi
• pianificazione
• scelta di strategie
• ordinamento temporale
• monitoraggio e stima abilità cognitive
• capacità di prendere decisioni
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Autonomia esecutiva
Reale capacità di realizzare una scelta
* parametri proposti nel 1977, poi rielaborati da vari autori e società scientifiche
**
• Roth
• RothLH,
LH,Meisel
MeiselA,A,Lidz
LidzCW.
CW.Tests
Testsofofcompetency
competencytotoconsent
consenttototreatment.
treatment.Am
AmJ JPsychiatry
Psychiatry1977;134:279-84.
1977;134:279-84.
• American
• AmericanPsychiatric
PsychiatricAssociation.
Association.Guidelines
Guidelinesforforassessing
assessingthe
thedecision-making
decision-makingcapacities
capacitiesofofpotential
potentialresearch
researchsubjects
subjectswith
withcognitive
cognitiveimpairment.
impairment.Am
AmJ JPsychiatry
Psychiatry
1998;155:1649-50.
1998;155:1649-50.
• Grisso
• GrissoT,T,Appelbaum
AppelbaumPS.
PS.Assessing
AssessingCompetence
CompetencetotoConsent
ConsenttotoTreatment.
Treatment.Oxford
OxfordUniversity
UniversityPress,
Press,New
NewYork,
York,1998.
1998.
• Wilber KH, Zarit SH. To decide or not to decide for others: competence, choice and consequences. Aging Ment Health 1999
• Wilber KH, Zarit SH. To decide or not to decide for others: competence, choice and consequences. Aging Ment Health 1999
• Ganzini
Psychosomatics
2003;44:237-243
2003;44:237-243
• GanziniL Letetal.al.Pitfalls
Pitfallsininassessment
assessmentofofdecision-making
decision-makingcapacity.
capacity.
Psychosomatics
Reggio
Emilia, 30
novembre 2012
• Volicer
• VolicerL,L,Ganzini
GanziniL.L.Health
Healthprofessionals’
professionals’views
viewsononstandards
standardsforfordecision-making
decision-makingcapacity
capacityregarding
regardingrefusal
refusalofofmedical
medicaltreatment
treatmentininmild
mildAlzheimer’s
Alzheimer’sdisease.
disease.JAGS
JAGS2003
2003
Capacità
LE CAPACITA’
CAPACITA’
• emergente evidenza che all’interno della capacità
esistono specifiche competenze che sono governate
da regole distinte
• le abilità necessarie per essere competente a
prendere una decisione possono essere diverse a
seconda della decisione richiesta (es., i criteri per
determinare la capacità finanzaria o testamentaria
sono verosimilmente differenti da quelli necessari
nelle decisioni mediche)
• ciò ha implicazioni in ambito legale, dove la
capacità decisionale è sempre più spesso definita in
termini di capacità specifiche.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
consenso a trattamenti
partecipare a trials
scelte economiche
fare testamento
adattamento sociale
“personal care”
vivere soli
sposarsi
testimoniare
votare
guidare
svolgere una professione
…
↓
LE CAPACITA’
CAPACITA’ DI AGIRE
• •Moberg
MobergPJ,
PJ,Kniele
KnieleK.K.Evaluations
Evaluationsofofcompetency:
competency:ethical
ethicalconsiderations
considerationsfor
forneuropsychologists.
neuropsychologists.Applied
AppliedNeuropsychol
Neuropsychol2006;
2006;13:101-114
13:101-114
• •Moye
MoyeJ,J,Marson
MarsonDC.
DC.Assessment
Assessmentofofdecision-making
decision-makingcapacity
capacityininolder
olderadults:
adults:an
anemerging
emergingarea
areaofofpractice
practiceand
andresearch.
research. JJGerontol
GerontolBBPsychol
Psychol
Sci
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
SciSoc
SocSci.
Sci.2007;62:P3-P11
2007;62:P3-P11
•
a lungo considerata qualcosa di monolitico, una variabile di tipo categoriale, rigidamente
dicotomica, nella quale automaticamente si entra con la maggiore età e dalla quale,
altrettanto automaticamente, si decade per effetto di una dichiarazione d’incapacità, oggi
sempre di più viene interpretata come un concetto complesso e multidimensionale,
integrante molte singole capacità che variano quantitativamente e qualitativamente nello
stesso individuo in occasioni e situazioni diverse
•
il passaggio dalla piena capacità decisionale alla capacità assente avviene lungo una scala
continua
•
può essere fluttuante, oscillante, intermittente e situazione specifica (correlata alle
richieste della situazione in cui il paziente si trova)
•
pur correlata a livelli decrescenti di capacità cognitive (es. nell’anziano e nelle demenze),
ma, tranne casi estremi (es. coma, severa demenza, ritardo mentale gravissimo), è presunta
fino a prova contraria: l’incapacità si correla con uno o più deficit funzionali e per
definizione è correlata con uno stato mentale alterato ma non si identifica con esso
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
2
disturbi dell’autodeterminazione e della
capacità di agire nella demenza
Sospetto di incapacità
Aree compromesse
•
Confusione\delirium
•
Disturbi psichiatrici
•
Disturbi cognitivi
•
Comportamenti “strani”, inadeguati,
contraddittori (es. rifiuto immotivato di una
terapia, prodigalità, continui cambiamenti di
direttive, etc.)
Disturbi
Coscienza e attenzione
“Information processing”
Coerenza di pensiero
Comprensione e comunicazione
Memoria
Modulazioni\reazioni affettive
Controllo degli impulsi
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Dipendenza ambientale
Disturbi dell’autocontrollo
Disturbi del ragionamento sociale
Disturbi della consapevolezza
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Demenza e capacità
• Le persone con demenza o altri tipi di compromissione cognitiva
hanno una più alta probabilità di alterata capacità rispetto ai non
affetti
Come si valutano le capacità?
• Una diagnosi di demenza di per sè non significa necessariamente
che una persona ha perso la capacità
Non esiste uno strumento “gold standard”
• La compromissione delle funzioni esecutive è direttamente
proporzionale alla diminuzione della capacità (intesa sia in senso
generale che nei vari ambiti: decisioni sanitarie, economiche,
abilità di guida, etc.)
Kim
KimSYH,
SYH,Karlawish
KarlawishJHT,
JHT,Caine
CaineED:
ED:Current
Currentstate
stateofofresearch
researchonondecision-making
decision-makingcompetence
competenceofofcognitively
cognitivelyimpaired
impairedelderly
elderlypersons.
persons.Am
AmJJ
Geriatr
GeriatrPsychiatry
Psychiatry2002,
2002,10:151–165.
10:151–165.
Reggio Emilia, for
30 novembre 2012 Applied Neuropsychol 2006; 13:101-114
Moberg
MobergPJ,
PJ,Kniele
KnieleK.K.Evaluations
Evaluationsofofcompetency:
competency:ethical
ethicalconsiderations
considerations forneuropsychologists.
neuropsychologists. Applied Neuropsychol 2006; 13:101-114
La valutazione delle capacità
•• E’
E’una
unavalutazione
valutazioneclinica
clinica
•• Compito
Compitodelicato
delicatoeedidigrande
granderesponsabilità,
responsabilità,che
chedeve
deveconsiderare
considerareilildifficile
difficilebilancio
bilanciotra
trailil
principio
principiodidirispettare
rispettarel’individuale
l’individualelibertà
libertàdidiscelta
sceltaed
edauto-determinazione
auto-determinazione(autonomia)
(autonomia)eelala
necessità
necessitàdidiproteggere
proteggereililpaziente
paziente(protezione).
(protezione).
•• Richiede
Richiedegaranzia
garanziadella
dellamassima
massimacompetenza
competenzaprofessionale
professionaleeeprevede
prevedeselezione,
selezione,uso
usoee
corretta
correttainterpretazione
interpretazionedei
deimetodi
metodididivalutazione
valutazione
•• Deve
Deverilevare
rilevarenon
nonsolo
soloi ipunti
puntideboli
deboli(sintomi,
(sintomi,disfunzioni,
disfunzioni,alterazioni,
alterazioni,disabilità,
disabilità,etc.),
etc.),ma
ma
anche
anchei ipunti
puntididiforza
forza(abilità
(abilitàpreservate,
preservate,strategie
strategiedidicoping,
coping,eventuali
eventualitrattamenti,
trattamenti,ausili
ausilioo
strategie
strategieriabilitative
riabilitative eedidirimedio)
rimedio)
•• Richiede
Richiedeun
unapproccio
approcciomultidimensionale
multidimensionale
Moye J. Assessment of competency and decision making capacity. Handbook of Assessment in Clinical Gerontology 1999
Sullivan K. Neuropsychological assessment of mental capacity. Neuropsychology Review 2004;14:131-142
Linee-guida British Psychological Society, 2006 www.bps.org.uk
Lai JM, Karlawish J. Assessing the capacity to make everyday decisions: a guide for clinicians and an agenda for future research. Am J Geriatr Psychiatry 2007;15:101-11
Moberg PJ, Kniele K. Evaluation of competency: ethical considerations for neuropsychologists. Applied Neuropsychol 2005;13:101-14
Moberg PJ, Rick JH. Decision-making capacity and competency in the elderly: a clinical and neuropsychological perspective. NeuroRehabilitation 2008;23:403-13
Karlawish J. Measuring decision-making capacity in cognitively impaired
2008;16:91-8
Reggioindividuals.
Emilia, Neurosignals
30 novembre
2012
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Valutazione (multidimensionale) della capacità
1.1.
2.2.
3.3.
4.4.
5.5.
6.6.
Anamnesi
Anamnesi(con
(confamiliari/caregivers),
familiari/caregivers),esame
esamedocumentazione
documentazionesanitaria
sanitaria
Esame
Esamecondizioni
condizionimediche
medichegenerali,
generali,esame
esameneurologico,
neurologico,colloquio
colloquio
psichiatrico
psichiatrico
Valutazione
funzionamento
cognitivo
(rendimento
globale
+
funzioni
Valutazione funzionamento cognitivo (rendimento globale + funzioniche
che
sottendono
sottendonoleleabilità
abilitàdidi“decision
“decisionmaking”
making”++funzioni
funzionicorrelate
correlatealla
alla
capacità
capacitàspecifica)
specifica)
Valutazione
funzionamento
affettivo-emotivo
Valutazione funzionamento affettivo-emotivo
Valutazione
Valutazioneabilità
abilitàfunzionali
funzionaligenerali
generalieespecifiche
specifiche(test
(test“purpose-built”,
“purpose-built”,
scale,
scale,questionari,
questionari,vignette)
vignette)
Fase valutativa
Interpretazione
Interpretazionedei
deidati
datiottenuti
ottenutialla
allaluce
lucedegli
deglistandard
standardlegali
legalididi
riferimento
riferimento
Considerazione
Considerazionedelle
delleconseguenze
conseguenzedelle
delledecisioni
decisionidel
delpaziente
paziente
Riconoscimento
Riconoscimentodel
delcarattere
caratteretemporaneo
temporaneodella
delladeterminazione
determinazione
Fase interpretativa
èècompito
compitodell’esaminatore
dell’esaminatoreanche
ancheidentificare
identificareeeraccomandare
raccomandare
••
modifiche
modificheterapeutiche
terapeutiche
••
interventi
interventididiadattamento
adattamentopsico-sociale
psico-socialeed
edambientale
ambientaletesi
tesiaamigliorare
migliorarelele
capacità
capacitàdecisionali
decisionalidel
delsoggetto
soggetto
••
riabilitazione
riabilitazioneneuropsicologica
neuropsicologica
Fase riabilitativa
7.7.
8.8.
Stracciari
StracciariA.A.Condizioni
Condizionimediche
medichegenerali.
generali.In:In:Bianchi
BianchiAA(a(acura
curadi),
di),L’esame
L’esameneuropsicologico
neuropsicologicodell’adulto.
dell’adulto.Giunti,
Giunti,2008
2008
Stracciari
2010
Reggio
Emilia, 30 novembre 2012
StracciariA,A,Bianchi
BianchiA,A,Sartori
SartoriG.G.Neuropsicologia
NeuropsicologiaForense.
Forense.Il IlMulino,
Mulino,
2010
Stracciari
StracciariA.A.LaLadisabilità
disabilitàcognitiva
cognitivadidiorigine
origineneurologica.
neurologica.In:In:Bianchi
BianchiA,A,Macrì
MacrìPG
PG(a(acura
curadi).
di).LaLavalutazione
valutazionedelle
dellecapacità
capacitàdidiagire.
agire.Cedam,
Cedam,2011
2011
3
3. Funzionamento cognitivo
IlIlricorso
ricorsoaiaitest
testneuropsicologici
neuropsicologicisisibasa
basasu
su22ordini
ordinididiconsiderazioni:
considerazioni:
••lalacapacità
capacitàdecisionale
decisionaleèècorrelata
correlataalallivello
livellointellettivo
intellettivoed
edalalrendimento
rendimentocognitivo
cognitivo
••lalacapacità
capacitàdecisionale
decisionalecoinvolge
coinvolgeabilità
abilitàche
chehanno
hannouna
unaesplicita
esplicitabase
baseneurologica
neurologica
4. Funzionamento emotivo-affettivo
•
•
– laterale (working memory, funzioni esecutive)
– mediale (emozioni)
Limiti:
Limiti:nessuno
nessunodei
deitest
testèènato
natocon
conquesto
questoscopo!
scopo!
•• Test
Testdidiscreening
screening(MMSE
(MMSEeesimilari;
similari;BDM,
BDM,MODA,
MODA,ENB;
ENB;WAIS):
WAIS):
–– nelle
nelledemenze
demenzeililpunteggio
punteggioalalMMSE
MMSEpare
parecorrelare
correlarecon
conililgiudizio
giudizioclinico
clinicodidiincapacità
incapacità
(inteso
(intesonel
nelsenso
sensopiù
piùglobale
globaledel
deltermine).
termine).Secondo
Secondoalcuni
alcuniautori
autoriun
unpunteggio
punteggioinferiore
inferioreaa
19
19comporta
comportaun’alta
un’altaprobabilità
probabilitàdidiridotta
ridottacapacità,
capacità,mentre
mentreèèprobabilmente
probabilmentecapace
capacechi
chi
ottiene
ottieneun
unpunteggio
punteggiouguale
ugualeoosuperiore
superioreaa26
26(ma
(maalcuni
alcunisituano
situanolalasoglia
sogliasuperiore
superioreaa23)
23)
•• Domini
Dominicognitivi:
cognitivi:attenzione,
attenzione,funzioni
funzioniesecutive,
esecutive,memoria
memoria(verbale),
(verbale),linguaggio
linguaggio
(comprensione,
(comprensione,espressione),
espressione),abilità
abilitàvisuo-spaziali
visuo-spaziali
•• Abilità
Abilitàspecifiche
specifiche
––
––
––
––
Stime
Stimecognitive
cognitive(capacità
(capacitàtestamentaria)
testamentaria)
Calcolo,
Calcolo,abilità
abilitàaritmetiche
aritmetiche(capacità
(capacitàfinanziaria)
finanziaria)
Orientamento
Orientamentotopografico
topografico(guida)
(guida)
…
…
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Ruolo cruciale delle emozioni nel processo decisionale, come suggerito da evidenze
neurobiologiche
Interazione fra capacità cognitive ed emozioni: ruolo della corteccia prefrontale
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Pensiero disorganizzato
Misidentificazioni (allucinazioni, deliri, etc.)
Ansia
Mania
Depressione
Apatia, anedonia
Anosognosia
Impulsività
Aggressività
Aree
Alcuni strumenti utilizzati nella valutazione della disabilità cognitiva da causa neurologica
Basic Activities of Daily Life (BADL)[1]
Misura le attività di base della vita quotidiana
Instrumental Activities of Daily Life (IADL)[2] Misura le attività strumentali della vita quotidiana
Barthel Index[3]
Valuta le capacità funzionali di base, considerando dieci attività
della vita quotidiana riguardanti la cura personale e la mobilità
Functional Independence Measure (FIM)[4]
Misura l’autosufficienza fisica e cognitiva del soggetto in
trattamento riabilitativo; valuta la disabilità in termini di carico
assistenziale.
Functional Activities Questionnaire (FAQ)[5]
Indaga la possibilità di portare a termine dieci attività quotidiane
complesse
Disability Rating Scale (DRS)[6]
Valuta vigilanza, cognitività, livello funzionale, impiegabilità
Yesterday Interview[7]
Indaga le attività quotidiane delle 24 ore precedenti, in termini di
attività sociale, contesto ambientale, gradimento soggettivo
[1]
[2]
Abilità specifiche
Cura di sè
• igiene personale
• abbigliamento, pulizia
• pasti, alimentazione
Ambito finanziario
• piccole/grandi spese
• bollette, versamenti
• gestione risparmi e finanze
• acquisto/vendita proprietà
• movimenti bancari
• stipula contratti, donazioni
Area sanitaria
• decisioni sanitarie
• scelta medici/strutture
• gestione farmaci
Vita indipendente
• gestione/pulizia casa
• vivere soli
• viaggi, relazioni sociali
• uso degli strumenti (telefono, lavatrice, computer, etc.)
Area giuridico-legale
• decisioni legali
• voto
• porto d’armi
[3]
[4]
2.
- scale di valutazione
Aree relative al funzionamento della vita quotidiana
Generali
Katz et al., 1970.
Lawton MP, Brody EM, 1969.
Wade e Collin, 1998.
Granger et al., 1986.
[5] Pfeffer et al., 1982.
[6] Rappaport et al., 1982.
[7] Lomax et al., 2004.
Strumenti
- inventari di sintomi
Grimes
Grimesetetal.al.Informed
Informedconsent
consentand
andneuroanatomic
neuroanatomiccorrelates
correlatesofofintentionality
intentionalityand
andvoluntariness
voluntarinessamong
amongpsychiatric
psychiatricpatients.
patients.Psychiatr
PsychiatrServ
Serv2000;51:1561-7
2000;51:1561-7
Sullivan
SullivanK.K.Neuropsychological
Neuropsychologicalassessment
assessmentofofmental
mentalcapacity.
capacity.Neuropsychology
NeuropsychologyReview
Review2004;14:131-142
2004;14:131-142
Northoff
NorthoffG.G.Neuroscience
Neuroscienceofofdecision
decisionmaking
makingand
andinformed
informedconsent:
consent:ananinvestigation
investigationininneuroethics.
neuroethics.J JMed
MedEthics
Ethics2006;32:70-73
2006;32:70-73
Rilling
RillingJK,
JK,King-Casas
King-CasasB,B,Sanfey
SanfeyAG.
AG.The
Theneurobiology
neurobiologyofofsocial
socialdecision-making.
decision-making.Current
CurrentOpinions
OpinionsininNeurobiology
Neurobiology2008;18:159-65.
2008;18:159-65.
Reggio
30 novembre 2012
Seymour B, Dolan R. Emotion, decision making, and the amygdala.
Neuron Emilia,
2008;58:662-71.
Seymour B, Dolan R. Emotion, decision making, and the amygdala. Neuron 2008;58:662-71.
5. Abilità funzionali
1.
Empatia
Teoria della mente
Intelligenza sociale
Funzioni rilevanti:
Trasporti
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
• mezzi pubblici
Reggio Emilia,
30 novembre 2012
• guida
Specifiche: utilizzo di scale create ad hoc
“la valutazione della capacità
deve essere guidata da un
approccio clinico globale, per
non cadere nella tentazioni di
costruire dei “capacitometri”,
applicabili indiscriminatamente
da personale non adeguatamente
formato”.
Capacità cognitiva
Capacità emotiva
Stracciari A, Bianchi A, Sartori G.
Neuropsicologia Forense
Il Mulino, 2010
Capacità funzionale
Questi strumenti dovrebbero essere usati per rinforzare l’impressione clinica piuttosto che rappresentare
ReggioFrierson
Emilia, 30 novembre
2012
uno strumento primario di indagine.
& Jacoby
2008, Handbook of Clinical Neurology
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
4
Fase interpretativa
1.
Interpretazione dei dati ottenuti alla luce degli standard legali di
riferimento (identificazione di “soglie legali di capacità”, utilizzo di
“sliding scales”)
2.
Considerazione delle conseguenze delle decisioni del paziente
3.
Riconoscimento del carattere temporaneo della determinazione
Fase riabilitativa
è compito dell’esaminatore anche identificare e raccomandare:
Defanti
Defantietetal.al.Ethical
Ethicalquestions
questionsininthe
thetreatment
treatmentofofsubjects
subjectswith
withdementia.
dementia.Neurol
NeurolSci
Sci2007;28:216-31.
2007;28:216-31.
Petrini
PetriniCC(a(acura
curadi).
di).IlIlconsenso
consensoinformato
informatoalaltrattamento
trattamentodei
deisoggetti
soggettiaffetti
affettidadademenza:
demenza:aspetti
aspettietici,
etici,deontologici
deontologicieegiuridici.
giuridici.www.iss.it
www.iss.it
Marson
MarsonDC
DCetetal.al.Assessing
Assessingthe
thecompetency
competencyofofpatients
patientswith
withAlzheimer’s
Alzheimer’sdisease
diseaseunder
underdifferent
differentlegal
legalstandards.
standards.Arch
ArchNeurol
Neurol1995;52:949-54
1995;52:949-54
Marson
MarsonDC
DCetetal.al.Cognitive
Cognitivemodels
modelsthat
thatpredict
predictphysician
physicianjudgements
judgementsofofcapacity
capacitytotoconsent
consentininmild
mildAlzheimer’s
Alzheimer’sdisease.
disease.JAGS
JAGS1997;45:458-64
1997;45:458-64
Marson
capacity
totoconsent
totomedical
treatment
ininpatients
with
Alzheimer’s
disease.
MarsonDC,
DC,Harrel
HarrelLE.
LE.Executive
Executivedysfunction
dysfunctionand
andloss
lossofof
capacity
consent
medical
treatment
patients
with
Alzheimer’s
disease. Sem
SemClin
Clin
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Neuropsychiatry
Neuropsychiatry1999;
1999;4:41-49
4:41-49
•
modifiche terapeutiche
•
interventi di adattamento psico-sociale ed ambientale tesi a
migliorare le capacità decisionali del soggetto
•
percorsi di riabilitazione\stimolazione cognitiva e neuropsicologica
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Valutazione delle capacità
CONCLUSIONI
aspetti etici e regole di buona pratica
clinico-forense
Quali sono
i miei bias personali e quanto
•
•
e come possono tali bias influenzare il
mio interagire con l’esaminando?
- Precedenti esperienze
Evitare di esaminare la capacità se si è in qualche modo coinvolti nelle conseguenze delle decisioni
- Stili di vita e personalità
del paziente.
- Idee politiche
- Compensi
Prima di effettuare la valutazione, illustrare all’esaminando
lo scopoeconomici
della valutazione ed ottenerne
il consenso.
•
Garantire la competenza professionale ed il corretto utilizzo degli strumenti di valutazione
•
Nei casi dubbi non esitare a chiedere una “second opinion”.
•
La valutazione deve essere temporalmente contemporanea all’atto/decisione.
•
La valutazione dovrebbe sempre comprendere un esame neuropsicologico
•
La presenza di difetti neuropsicologici non è automaticamente sinonimo di incapacità (e viceversa)
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
•
La valutazione della capacità di autodeterminazione è un compito clinico delicato e di
grande responsabilità, che mette in campo aspetti di natura medico-scientifica, etica,
giuridica e deontologica.
•
Essa è governata dal difficile bilancio tra il principio di rispettare l’individuale libertà
di scelta ed auto-determinazione (autonomia) e la necessità di proteggere il paziente
(protezione).
•
Il dubbio di una ridotta capacità di agire richiede una valutazione esaustiva,
caratterizzata da un approccio multidimensionale, che includa sempre una parte clinica
ed una parte neuropsicologica, ove possibile ed applicabile, standardizzata.
•
Il clinico chiamato a valutare la capacità di agire deve dare garanzia della massima
competenza professionale e della selezione, uso e corretta interpretazione dei metodi di
valutazione, nonché fare riferimento ai principi dell’etica biomedica.
Al centro di ogni decisione mettere il bene del paziente
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
Per saperne di più
• Stracciari A., Bianchi A., Sartori G.
Neuropsicologia forense.
Il Mulino, Bologna, 2010.
• Bianchi A., Macrì P.G. (a cura di).
La valutazione delle capacità di agire.
CEDAM, Padova, 2011.
Reggio Emilia, 30 novembre 2012
5