Tumori benigni del fegato: Angioma epatico

DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE
U.O. CHIRURGIA GENERALE GASTROENTEROLOGICA E MININVASIVA
Direttore: Dott. Domenico Garcea
Tumori benigni
del fegato:
Angioma epatico
a cura di
Dott. Andrea Gardini
Dott. Giuliano La Barba
U.O. Chirurgia Generale Gastroenterologica e Mininvasiva – AUSL di Forlì
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Incidenza (Angioma cavernoso, Emangioma cavernoso)
È il più comune tumore benigno del fegato (5-7% dei tumori del fegato) [1].
La grande diffusione dell'ecografia addominale, avvenuta negli ultimi 20 anni, ne ha portato alla
scoperta sempre più frequente. l'angioma viene spesso rilevato come reperto occasionale durante
indagini eseguite per altri motivi. L'angioma è del tutto benigno, non degenera mai in neoplasia
maligna e non rappresenta, generalmente, un'indicazione ad un intervento chirurgico.
Le cause
Non vi sono fattori noti che causino la comparsa di un angioma al fegato. La malattia può essere
presente dalla nascita e non avere mai avuto nessuna occasione per essere rilevata. A tal proposito
Non sono state rilevate differenze significative nelle pazienti con angioma epatico che assumono
contraccettivi orali[2].
I Sintomi
Nella grande maggioranza di casi l'angioma epatico non determina nessun sintomo. Qualora il
paziente presenti qualche manifestazione clinica deve sempre essere indagata la presenza di malattie
concomitanti che possano risultare responsabili dei sintomi lamentati (in particolare deve essere
ricercata la presenza di ulcere gastriche o duodenali per i disturbi dolorosi addominali e quella di
malattie della colonna vertebrale nel caso i dolori vengano riferiti posteriormente). [3]
In una piccola percentuale di casi l’angioma può effettivamente essere causa di sintomi: in
particolare quelli di dimensioni più grandi e quelli situati nelle parti più periferiche del fegato (VI –
II – III segmento). I sintomi causati possono essere assai vari e sfumati:
- senso di pesantezza addominale
- tensione
- dolore
- disturbi digestivi
Presentazione/morfologia
L'angioma può essere singolo o multiplo. Le dimensioni possono variare da pochi millimetri a
diversi centimetri, fino anche ad occupare gran parte del fegato. Quando il fegato è completamente
disseminato di angiomi si può parlare di angiomatosi.
L'angioma è costituito da malformazioni vascolari che determinano lacune vascolari. Tale
conformazione giustifica l'aspetto di questa lesione ed il suo comportamento dinamico agli esami
radiologici.
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Diagnosi
La diagnosi Nella maggior parte dei casi la presenza di un angioma epatico viene oggi rilevata
casualmente durante un'ecografia eseguita per un qualunque motivo. [4]
La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RNM) vengono usate per una
migliore definizione diagnostica.
All'ecografia l'angioma ha un aspetto tipico. Appare come un nodulo od una massa iperecogena a
margini netti nel contesto del parenchima epatico: questo aspetto è assai specifico. In pochi altri
casi, e spesso quando l'angioma è di grandi dimensioni, l'immagine può essere diversa: ipoecogena
o anche ad ecogenicità mista, con zone iperecogene alternate a zone ipoecogene. In casi particolari,
l’angioma può presentarsi come un’area ipoecogena o disomogenea (angioma atipico).
Ecografia con mezzo di contrasto: la lesione si presenta omogeneamente iperecogena, con
progressione centripeta
La TC (tomografia computerizzata) deve essere eseguita con il mezzo di contrasto. Proprio
l'iniezione di mezzo di contrasto provoca il fenomeno tipico degli angiomi chiamato "contrast
enhancement": il contrasto viene assunto dall'angioma progressivamente dalla periferia al centro a
causa delle presenza delle lacune.
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La risonanza magnetica ha assunto negli ultimi anni un ruolo sempre maggiore nella diagnosi dei
tumori benigni del fegato. Nel caso degli angiomi le immagini ottenute nelle sequenze T2 sono
assai caratteristiche: il sangue contenuto nelle lacune si comporta come acqua libera, dando esito a
zone marcatamente iperintense.
Scintigrafia con emazie marcate: l’angioma capta selettivamente l’isotopo radiomercato in fase
tardiva, con picco fra 30' e 50'.
Angiografia: viene eseguita quasi esclusivamente nei pazienti candidati ad un trattamento
chirurgico e mostra l'angioma come lesione ipervascolarizzata.
In sintesi attualmente l’RNM e l’ecografia con mezzo di contrasto sono gli esami di imaging che
risultano dirimenti in caso di diagnosi differenziale con altre lesioni epatiche dubbie.
La terapia
L'angioma epatico più comune (quello asintomatico, rilevato occasionalmente durante un ecografia
addominale) non ha bisogno di alcuna terapia. Infatti gli angiomi tendono a essere lesioni stabili nel
tempo, asintomatiche, con scarsa o nulla tendenza all'aumento di volume ed ancora più remota
possibilità di rottura.
L’unico provvedimento da intraprendere, in particolare nel caso di angiomi di dimensioni
medio-piccole, è la sorveglianza periodica, con esami radiologici (ecografia) ripetuti
annualmente o ad altri intervalli comunque regolari.
Solo in pochi casi gli angiomi necessitano oggi di terapia.
Questi casi sono:
• la presenza di sintomi sicuramente causati dall'angioma
• l'accertata e documentata tendenza all'accrescimento volumetrico
• una particolare posizione o conformazione dell'angioma (ad. es.: lesioni peduncolate)
• la rarissima eventualità che l'angioma si rompa
• quando esiste un dubbio diagnostico.
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La terapia degli angiomi che lo richiedano è chirurgica e consiste nell' asportazione. La rimozione
di un angioma dal fegato può essere eseguita mediante :
Enucleazione: l'angioma viene rimosso dal fegato seguendo la capsula fibrosa esterna che è a
diretto contatto con il parenchima epatico. Questo intervento non comporta la rimozione di nessuna
porzione di tessuto epatico sano;
Resezione epatica: in altri casi, in particolare per quegli angiomi che arrivano ad occupare anche un
intero emifegato, può risultare più agevole e sicuro per il paziente l'esecuzione di una vera e propria
resezione epatica anatomica. L'estensione di questa resezione viene stabilita in base alla
localizzazione dell'angioma nel fegato ed in base ai rapporti con le strutture vascolari epatiche.
L'esecuzione di tali interventi in centri specializzati nella chirurgia epatica è sicura, comportando
un rischio operatorio del tutto minimo. In una grande percentuale di casi è possibile eseguire
l'intervento senza ricorrere a trasfusioni di sangue o in alternativa all’autotrasfusione.
Trapianto di fegato: in rarissimi casi l'angioma si può sviluppare sino a sostituire l'intero fegato e
dare sintomi da insufficienza epatica. In questi casi non è più possibile asportare l'angioma con
enucleazioni o resezioni, ma è necessario asportare l'intero organo.
BIBLIOGRAFIA:
1) Cherqui D Benign liver tumors J Chir (Pari, management, and outcomes of 115 patients with
hepatic hemangioma J Am Coll Surg. 2003 Sep;197(3):392-402.s). 2001 Feb;138(1):19-26
2) Ofer Gemer1; Oana Moscovici; Clara L. Dosoretz Ben-Horin; Lina Linov; Ronit Peled; Shmuel
Sega Oral contraceptives and liver hemangioma: a case-control study Acta Obstetricia et
Gynecologica Scandinavica, Volume 83, Number 12, December 2004, pp. 1199-1201(3)
3) Cavernous Hemangiomas of the Liver: Are There Any Indications for Resection? Olivier Farges,
M.D., Salam Daradkeh, M.D., Henri Bismuth, M.D. W J Surg Vol 19, Number 1 / January, 1995
4) Yoon SS, Charny CK, Fong Y, Jarnagin WR, Schwartz LH, Blumgart LH, Diagnosis
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