TRATTAMENTO DI TERMOABLAZIONE LASER Termoablazione

TRATTAMENTO DI TERMOABLAZIONE LASER
localizzati in diverse sedi del fegato per cui è possibile
trattare noduli localizzati in qualsiasi posizione all’interno del
fegato purché visibili ecograficamente. Proprio la versatilità
della metodica mi spinge a continuare l’approfondimento su
questa tecnica e ad impiegarla su un numero di pazienti
sempre maggiore.
Dottor Giovanni Di Costanzo, primario del Reparto di
Fisiopatologia Epatica, Ospedale Cardarelli, Napoli
Termoablazione Laser dei tumori
maligni del fegato
Di seguito si riporta una parte dell’intervista al
Dottor Giovanni Di Costanzo, medico operatore nel
settore, sulla tecnica termoablativa laser.
Come è cambiato l’approccio terapeutico con
l’avvento delle tecniche mini-invasive?
Nell’ultimo ventennio si è andato diffondendo l’impiego
delle tecniche mini-invasive che hanno guadagnato
popolarità provando di essere una soluzione efficace
alternativa alla terapia chirurgica che non è sempre
applicabile in tuti i casi. Le tecniche mini invasive hanno
garantito a pazienti che in precedenza non potevano
beneficiare di un trattamento radicale di essere trattati e
hanno il vantaggio oltre alla bassa invasività il fatto di essere
combinate insieme per ottenere un risultato maggiore. Tra
l’altro queste tecniche consentono di mantenere un buon
controllo sulla malattia neoplastica; possono essere usate
come terapie di ponte nei pazienti in lista di attesa per
trapianto epatico in cui l’impiego di una terapia più
aggressiva come la terapia chirurgica non è consigliabile.
Inoltre le terapie hanno un minor stress operatorio e un
ridotto effetto sulla funzione epatica.
Come si è avvicinato alla termoablazione laser?
Mi sono avvicinato alla termoablazione laser grazie agli
ottimi risultati ottenuti dal Dottor Pacella che mi ha
inizialmente addestrato all’esecuzione della metodica. La
prima cosa che mi ha attirato è l’impego di aghi sottili che
consentono il trattamento di pazienti con alterazione dello
stato emocoagulativo. Successivamente mi ha affascinato la
versatilità della metodica che consente il trattamento non
solo di pazienti in diverse situazioni cliniche ma di noduli
Quali sono i criteri di selezione dei pazienti e dei noduli
da trattare?
La termoablazione laser consente di ottenere con buona
probabilità di successo, circa il 100 %, la necrosi completa
in noduli con diametro fino a 30mm; per cui per quanto
riguarda la dimensione dei noduli sono questi quelli da
preferire. Possono essere trattate anche lesioni di
dimensioni maggiori con l’inserimento di più aghi e con
l’esecuzione della tecnica del pull-back, cioè ritraendo gli
aghi e ripetendo la procedura più volte. Per quanto riguarda
il numero delle lesioni noi preferiamo selezionare pazienti
con lesioni fino a 3 di numero; però l’impiego di multipli aghi
consente di trattare in una sola sessione pazienti anche con
un numero di noduli maggiore. I pazienti devono avere una
funzione epatica sufficientemente conservata cioè un grado
child pugh non superiore a 7; non devono avere gravi
comorbidità che possono ridurre le aspettative di vita e
soprattutto il tumore deve essere confinato all’interno del
fegato e non avere né infiltrazione biliare né vascolare.
Quali sono gli aspetti che un operatore deve tener
conto per eseguire correttamente la metodica e quali
difficoltà incontra?
Per eseguire correttamente la metodica è fondamentale una
buona pianificazione dell’intervento: uno studio TAC e
risonanza prima dell’esecuzione del trattamento è
fondamentale per la buona riuscita della termoablazione.
La principale difficoltà è il posizionamento di più aghi (fino a
4) nello stesso paziente, per semplificare questo e per
rendere la tecnica più riproducibile è disponibile una guida
aghi che consente l’introduzione di due aghi in posizione
parallela e con distanza prefissata tra le punte. Questo
consente di essere più precisi nel posizionamento e di
mantenere una posizione geometrica più corretta tra gli
aghi.
Quale è il tempo medio di avviamento per raggiungere
autonomia a periodicità nell’offerta terapeutica?
Per un operatore esperto non ci sono particolari difficoltà
nella esecuzione della termoablazione laser. Secondo la mia
esperienza circa 20 interventi sono sufficienti per
raggiungere una buona autonomia
TRATTAMENTO DI TERMOABLAZIONE LASER
estremamente intenso da richiedere l’ospedalizzazione. Gli
altri effetti collaterali possono essere l’emoperitoneo che è
una delle complicanze più temibili e per fortuna rara: nella
nostra esperienza si sono osservati solo due casi che si
sono risolti con la solo terapia conservativa. Poi
l’ascessualizzazione della lesione trattata che è un altro
evento temibile ancora più raro: abbiamo osservato un caso
su 360 pazienti ed infine il seeding delle cellule neoplastiche
cioè la diffusone delle cellule neoplastiche al di fuori della
lesione: nella nostra esperienza osservata in un solo caso e
risolta brillantemente con l’escissione della lesione.
Quale è la frequenza delle recidive?
Guida Aghi
Quale è il parametro che esprime l’efficacia del
trattamento?
Nel nostro protocollo per controllare l’effetto della
termoablazione laser eseguiamo o facciamo eseguire al
paziente una TAC o una risonanza magnetica a distanza di 4
settimane dal trattamento. Questa indagine per controllare
eventuali recidive della malattia vengono ripetute ogni sei
mesi. Un altro marcatore importante di ottenimento del
risultato è il dosaggio di alfafetoproteina serica che nei
pazienti con valori elevati pretrattamento può essere
estremamente utile: una sua normalizzazione stabile nel
tempo è indice di un buon effetto in questi pazienti. Stiamo
inoltre effettuando una ricerca per l’individuazione di altri
marcatori sierici che possono essere di aiuto per controllare
l’effetto della termoablazione laser.
Quanti sono i casi trattati nel suo centro? Quali i
risultati ?
Nel nostro centro trattiamo pazienti con epatocarcinoma e
fino a oggi abbiamo eseguito 360 trattamenti. La % di
successo della metodica è molto soddisfacente. Abbiamo
ottenuto una necrosi completa in oltre il 90% dei casi
trattati ;finora abbiamo un follow-up massimo che raggiunge
i 4 anni.
Quali sono gli effetti collaterali?
Gli effetti collaterali più frequenti sono rappresentati dalla
febbre e dal dolore locale; questi sono ovviamente
rapportati anche alle dimensione della lesione trattata: più
grande è la lesione più frequente è l’effetto collaterale; la
febbre è autolimitante e può essere trattata con uso del
paracetamolo. Noi, di protocollo, preferiamo associare al
paziente una copertura antibiotica. Per quanto riguarda il
dolore è facilmente dominabile e di solito è sensibile
all’impiego del paracetamolo. Raramente il dolore è
Le recidive vanno distinte in locali e a distanza; per quelle
locali cioè in prossimità del nodulo trattato, nella nostra
esperienza, sono circa il 10% a 12 mesi dal primo
trattamento; le recidive distanti solo il 15% per anno; in
entrambi i casi è possibile ripetere la termoablazione laser
con discrete probabilità di successo
Esistono altri campi di applicazione della tecnica e quali
sono gli sviluppi futuri?
Stiamo valutando in uno studio di fase 2 la combinazione
con l’uso del Sorafenib per valutare se l’uso di questo come
neoadiuvante consenta l’aumento della necrosi ottenuta con
la termoablazione laser. La tecnica è estremamente
versatile e può essere applicata a diversi tessuti e ad
esempio è stata applicata con grande successo nel campo
tiroideo, sul polmone nel trattamento delle metastasi
polmonari e nel trattamento della ipertrofia benigna.Un
campo di estremo interesse che si sta sviluppando in questi
ultimi mesi è quello dell’impiego
nelle patologie
neoplastiche del pancreas, nel cancro localmente avanzato
del pancreas in cui sta producendo i primi dati di fattibilità il
Dottor Di Matteo del Campus Biomedico di Roma.
Nella pagina successiva si riporta un caso studio
trattato dal Dottor Giovanni Di Costanzo
TRATTAMENTO DI TERMOABLAZIONE LASER
Caso studio su tumore primario del fegato (HCC)
Questo è un caso che evidenzia la versatilità della ablazione laser: un paziente con una lesione neoplastica
primaria, localizzata nella parte posteriore del fegato, parzialmente esofitica, e posizionato tra un ramo principale
della vena porta e la vena cava, viene sottoposto ad ablazione laser. La lesione è particolarmente difficile da
trattare per gli elementi vascolari che la circondano.
Immagine ecografica del tumore prima del trattamento di
ablazione laser
Durante il trattamento sono stati posizionati 4 fibre ottiche: due posizionate passando sul versante superiore della
vena porta e due aghi sul versante inferiore.
Il controllo post-trattamento tramite Risonanza Magnetica ad 1 mese dimostra la completa ablazione della lesione.
Immagine RM post- trattamento che evidenzia la necrosi
completa