Strategia contro le resistenze agli antibiotici (StAR) Risposte alle

Dipartimento federale dell’interno DFI
Ufficio federale della sanità pubblica UFSP
Divisione malattie trasmissibili
Strategia contro le resistenze agli antibiotici (StAR)
Risposte alle domande più frequenti
(Stato: dicembre 2014)
Indice
1
Perché è necessaria una strategia nazionale contro le resistenze agli
antibiotici?
2
2
Perché è necessario sviluppare una strategia adesso?
2
3
Su quali basi legali si fonda la strategia?
2
4
Chi partecipa all’elaborazione della strategia nazionale contro le resistenze
agli antibiotici?
3
5
Cosa contraddistingue la strategia nazionale contro le resistenze agli
antibiotici?
3
Perché elaborare una strategia a livello svizzero? La resistenza agli
antibiotici è di fatto un problema mondiale.
3
7
Come sarà attuata la nuova strategia? Chi sovrintende all’attuazione?
4
8
Resistenza agli antibiotici: qual è la situazione attuale in Svizzera?
4
9
A che cosa è dovuta la crescente diffusione della resistenza agli antibiotici? 4
10
Come agiscono gli antibiotici?
4
11
Come nasce la resistenza agli antibiotici?
5
12
Perché le resistenze agli antibiotici sono in aumento?
5
13
Cosa s’intende per «agenti patogeni multiresistenti»?
5
14
Perché la resistenza agli antibiotici costituisce un problema?
5
15
Dove si trovano i batteri resistenti e come si trasmettono all’essere umano? 6
16
Quanto è diffuso l’impiego di antibiotici in Svizzera?
6
17
Chi controlla il consumo di antibiotici in Svizzera?
7
18
Come viene monitorata la situazione della resistenza agli antibiotici in
Svizzera?
7
19
Com’è possibile porre un freno allo sviluppo di resistenze agli antibiotici?
7
20
In futuro, sarà possibile evitare del tutto le resistenze agli antibiotici?
8
6
1/8
1
Perché è necessaria una strategia nazionale contro le resistenze agli antibiotici?
L’efficacia di molti antibiotici diminuisce sempre di più nel tempo, perché i batteri sono diventati resistenti. Questo fenomeno costituisce un grosso problema, poiché alcune gravi
malattie, come ad esempio la polmonite, non possono più essere curate senza l’utilizzo
di antibiotici efficaci. Il Consiglio federale e il Parlamento ne hanno riconosciuto
l’importanza e intendono reagire in modo rapido e adeguato, adottando misure pratiche
ed estese.
Lo sviluppo di resistenze agli antibiotici è un fenomeno complesso, che non può essere
combattuto efficacemente con sforzi isolati. La lotta coinvolge numerosi attori, ma anche
diversi settori (medicina umana, agricoltura, ambiente, ecc.) e deve poggiare su più basi
legali. È quindi necessaria una strategia nazionale coordinata. A tal fine, quattro uffici federali hanno lavorato insieme a tutte le altre parti in causa per definire misure che godano di un ampio consenso e siano attuabili a livello nazionale.
2
Perché è necessario sviluppare una strategia adesso?
Tra il 2001 e il 2006, grazie al Programma nazionale di ricerca (PNR) 49, si è giunti per la
prima volta a fare il punto sulla resistenza agli antibiotici nel campo della medicina umana, della medicina veterinaria e nell’ambiente. Nell’ambito del PNR 49 è stato costituito il
Centro svizzero per la resistenza agli antibiotici (anresis.ch), che registra rigorosamente il
consumo di antibiotici nonché il livello di resistenza osservato nel campo della medicina
umana. Inoltre sono state intraprese numerose altre iniziative che ruotano attorno al problema della resistenza agli antibiotici.
Nonostante gli sforzi compiuti finora siano stati coronati da successo, rimangono ancora
delle lacune da colmare, ad esempio per quanto riguarda il monitoraggio relativo al livello
di resistenza. Resta ancora molto da fare in questo settore, dove finora è mancata una
strategia globale per assicurare che l’efficacia degli antibiotici continui a garantire a lungo
termine la salute di uomini e animali. Studi condotti a livello internazionale mostrano chiaramente che l’adozione di misure isolate in singoli settori non costituisce una soluzione di
lunga durata al problema.
3
Su quali basi legali si fonda la strategia?
La strategia contro le resistenze agli antibiotici fa parte delle priorità di politica sanitaria
«Sanità 2020» adottate dal Consiglio federale con lo scopo, tra l’altro, di stabilire misure
di controllo e lotta alle resistenze agli antibiotici.
Il Parlamento, attraverso la revisione della legge sulle epidemie (LEp), conferma
l’intenzione di affrontare il problema delle resistenze agli antibiotici. Con l’entrata in vigore
della nuova LEp all’inizio del 2016, l’Ufficio federale della sanità pubblica, secondo
l’articolo 5 «Programmi nazionali di protezione della popolazione», sarà incaricato di elaborare, in collaborazione con i Cantoni, programmi nazionali specifici concernenti
l’individuazione di infezioni associate alle cure e resistenza degli agenti patogeni.
L‘art. 187d della Legge federale sull’agricoltura (LAgr) stabilisce che il Consiglio federale
definisca, d’intesa con i Cantoni e le categorie, gli obiettivi e le strategie relativi alla dia-
gnosi e alla sorveglianza della resistenza agli antibiotici, nonché alla riduzione del loro
impiego.
4
Chi partecipa all’elaborazione della strategia nazionale contro le resistenze
agli antibiotici?
Il compito di coordinare il progetto è affidato all’Ufficio federale della sanità pubblica
(UFSP). La strategia è stata elaborata in stretta collaborazione con l’Ufficio federale della
sicurezza alimentare e di veterinaria (USAV), l’Ufficio federale dell’agricoltura (UFAG),
l’Ufficio federale dell’ambiente (UFAM) e tutti i Cantoni. Inoltre, sono stati coinvolti anche
gruppi di interesse interni ed esterni all’amministrazione, in particolare le commissioni politiche, le società specialistiche, gruppi di esperti in differenti discipline scientifiche, le categorie interessate (p. es. il settore della trasformazione della carne) e l’industria.
5
Cosa contraddistingue la strategia nazionale contro le resistenze agli antibiotici?
La strategia
- affronta coerentemente il problema secondo un approccio globale «One Health», che
riconosce le correlazioni sistemiche tra l’ambiente e la salute di uomini ed animali e
integra in egual misura gli aspetti che riguardano l’uomo, gli animali l’agricoltura e
l’ambiente;
- intervenendo contemporaneamente a diversi livelli, rispecchia la complessa natura
del tema;
- propone soluzioni realistiche e attuabili, che possano essere largamente sostenute e
condivise dagli attori in gioco;
- ha come obiettivo l’attuazione rapida e coordinata delle misure adottate.
Solo un’azione comune e multidisciplinare può garantire che l’efficacia degli antibiotici
continui a proteggere ancora a lungo la salute di uomini e animali.
6
Perché elaborare una strategia a livello svizzero? La resistenza agli antibiotici è di fatto un problema mondiale.
In Svizzera, i risultati ottenuti dalle strategie nazionali di altri paesi sono continuamente
analizzati e tenuti in considerazione. Con l’attuazione della nuova strategia, la collaborazione bilaterale, inter- e multinazionale, nonché lo scambio internazionale di informazioni
su questioni scientifiche verranno ulteriormente rafforzati e intensificati. Per la Svizzera è
di vitale importanza poter continuare la cooperazione ormai consolidata con diversi gruppi di lavoro dell’Organizzazione mondiale della sanità animale (OIE), dell’Organizzazione
mondiale della sanità (OMS), dell’Organizzazione delle nazioni unite per l’alimentazione
e l’agricoltura (FAO), dell’Autorità europea per la sicurezza alimentare (EFSA) e della
Commissione Europea. A titolo d’esempio, si può ricordare il sostegno fornito dalla Svizzera al piano d’azione globale contro le resistenze agli antibiotici lanciato nel 2014
dall’OMS. Uno scambio regolare di informazioni che vada oltre i confini nazionali consente di approfittare dell’esperienza accumulata da altri paesi e permette di stabilire una rotta
comune da seguire.
7
Come sarà attuata la nuova strategia? Chi sovrintende all’attuazione?
Al fine di garantire un’attuazione coordinata della strategia contro le resistenze agli antibiotici sarà costituito un organo di coordinamento multidisciplinare gestito dalla Confederazione, con lo scopo di garantire che la strategia sia attuata in modo sinergico su tutti i
fronti coinvolti, sia per quanto riguarda gli ambiti trattati che per quanto riguarda gli attori
interessati. In caso di difficoltà saranno sviluppate insieme delle possibili soluzioni. Il ruolo all’interno dell’organo di coordinamento dei vari attori che prendono parte al processo
di elaborazione della strategia (UFSP, USAV, UFAM e UFAG, nonché i rappresentanti
dei Cantoni, le società specialistiche e i gruppi d’esperti) sarà chiarito al momento
dell’attuazione.
8
Resistenza agli antibiotici: qual è la situazione attuale in Svizzera?
Il monitoraggio dei livelli di resistenza, effettuato da anresis.ch nella medicina umana e
da ARCH-Vet nella medicina veterinaria, mostra la seguente situazione:
-
-
9
Per quanto riguarda il numero di agenti patogeni resistenti nell’ambito della medicina
umana, la Svizzera si situa nella media internazionale, poiché la situazione è migliore
rispetto a quella di Paesi come Francia, Italia, Inghilterra e altri Paesi dell’Europa sudorientale, ma è peggiore rispetto a quella di Scandinavia e Paesi Bassi. Le osservazioni mostrano che determinate resistenze, soprattutto nel caso di Klebsiella pneumoniae, E. coli e stafilococco aureo, stanno aumentando in Svizzera e in tutta Europa.
Nell’ambito della medicina veterinaria, la situazione delle resistenze può essere considerata piuttosto buona se paragonata a quella di molti Paesi dell’Europa meridionale, centrale e orientale. Rispetto ai Paesi nordici, invece, alcune resistenze sviluppatesi negli animali da fattoria sono notevolmente più frequenti in Svizzera (p. es. le resistenze sviluppate da E. coli alle tetracicline nei suini da ingrasso e nei bovini). Nel
nostro Paese preoccupa inoltre l’aumento dell’insorgenza di resistenze contro gruppi
di antibiotici che dovrebbero essere utilizzati con moderazione (p. es. il fluorochinolone) e l’incremento dei germi multiresistenti, come lo stafilococco aureo resistente alla
meticillina nei suini da macello.
A che cosa è dovuta la crescente diffusione della resistenza agli antibiotici?
Lo sviluppo di resistenze agli antibiotici è dovuto a vari fattori, il più importante dei quali è
senza dubbio l’impiego eccessivo e inappropriato che ne viene fatto sia nella medicina
umana e veterinaria che nell’agricoltura. Un altro aspetto importante è la prevenzione
delle infezioni, talvolta insufficiente. Sarebbero infatti necessarie meno terapie antibiotiche se si sviluppassero meno malattie infettive.
10 Come agiscono gli antibiotici?
Gli antibiotici sono farmaci che uccidono i batteri o ne inibiscono la crescita. Il loro impiego consente di curare malattie infettive come certi tipi di polmonite o setticemia. Non tutti
gli antibiotici sono efficaci contro ogni batterio. Questi farmaci si suddividono in oltre 15
classi, differenziate tra loro a seconda della struttura chimica e della loro efficacia contro
batteri diversi. Il meccanismo d’azione degli antibiotici fu individuato da Alexander Fleming nel 1928. Con l’avvento della penicillina, oggetto della sua scoperta, la medicina
ebbe a disposizione per la prima volta un trattamento efficace contro le malattie infettive.
11 Come nasce la resistenza agli antibiotici?
Resistenza significa attenuazione della sensibilità oppure totale insensibilità dei batteri
nei confronti degli antibiotici. Una resistenza può svilupparsi in seguito a mutazioni del
materiale genetico dei batteri o allo scambio di geni di resistenza tra i batteri. A contatto
con un determinato antibiotico sopravvivono solo i batteri resistenti a questo farmaco
(pressione selettiva).
12 Perché le resistenze agli antibiotici sono in aumento?
Ogni volta che si fa uso di un antibiotico, scatta il meccanismo di pressione selettiva che
porta allo sviluppo di batteri resistenti. La manifestazione e la diffusione di batteri resistenti sono altresì accelerate dall’impiego eccessivo e inappropriato degli antibiotici (come il trattamento di infezioni non batteriche mediante antibiotici o l’inosservanza delle
prescrizioni mediche). Da una parte, i batteri sono in grado di scambiarsi resistenze e,
dall’altra, può avvenire uno scambio di batteri resistenti fra l’essere umano e l’animale e
viceversa. Inoltre con l’intensificarsi degli scambi internazionali attraverso i viaggi e il
commercio, le nuove resistenze si propagano rapidamente in tutto il mondo.
13 Cosa s’intende per «agenti patogeni multiresistenti»?
Sono multiresistenti i batteri resistenti all’azione di molteplici antibiotici o, in casi rari, addirittura a tutti gli antibiotici. Ciò significa che le infezioni causate da questi agenti patogeni sono molto difficili da debellare o non sono curabili.
14 Perché la resistenza agli antibiotici costituisce un problema?
Le infezioni scatenate da batteri resistenti sono difficili da debellare e, in rari casi, perfino
incurabili. Ne risultano una maggiore mortalità, una durata di trattamento prolungata e
costi sanitari più elevati. Gli antibiotici solitamente impiegati per la terapia non sono più
efficaci, quindi si deve fare ricorso ad altri preparati, i cosiddetti antibiotici di riserva (o
«critically important antibiotics»).
Secondo stime delle autorità europee risalenti al 2009, nei Paesi dell’Unione europea ogni
anno circa 25 000 persone muoiono in seguito a un’infezione causata da batteri (multi)resistenti. Per la Svizzera esistono solo stime nell’ambito generale delle infezioni ospedaliere: Swissnoso (gruppo di esperti in malattie infettive e igiene ospedaliera) valuta a
circa 70 000 i casi annui di infezioni ospedaliere, di cui circa 2000 si concludono con il decesso del paziente. Una parte di queste infezioni è causata da batteri resistenti agli antibiotici, ma non si conosce la percentuale esatta.
Attualmente i seguenti agenti patogeni resistenti sono particolarmente rilevanti per la salute pubblica:
- I ceppi MRSA (stafilococco aureo resistente alla meticillina) sono tra i principali agenti
patogeni resistenti associati alle infezioni ospedaliere negli ultimi decenni. Lo stafilococco aureo (S. aureus) è un batterio che s’insedia nella pelle di circa il 30 per cento
delle persone senza provocare malattie. Nelle persone in condizioni di salute precarie
o dopo grandi interventi chirurgici, questi batteri possono causare gravi infezioni. La
particolarità dei ceppi MRSA è la resistenza agli antibiotici di prima scelta (betalattame
del tipo meticillina) e spesso anche ad altre classi di antibiotici, il che rende il trattamento assai difficile.
- Sempre più spesso sono al centro dell’interesse i batteri dell’intestino (enterobatteri)
che producono un enzima in grado di inattivare un vasto spettro di antibiotici betalattamici (ESBL, betalattamasi ad ampio spettro). Negli ultimi anni le infezioni da batteri intestinali come l’Escherichia coli (E. coli) e la Klebsiella pneumoniae, produttori di ESBL,
sono nettamente aumentate a livello mondiale. Di solito questi due batteri, che vivono
nell’intestino dell’essere umano e degli animali, non rappresentano un problema, bensì
sono utili e fanno parte della normale flora batterica dell’intestino. In particolari situazioni (p. es. negli interventi invasivi o nei pazienti con immunodeficienze) questi batteri
possono tuttavia provocare malattie (quali polmonite, infezione delle vie urinarie o setticemia). Contro questi enterobatteri resistenti all'ESBL esistono solo alcuni antibiotici
di riserva cui si può fare ricorso (p. es. il carbapeneme). Ciò nonostante, si osservano
sempre più enterobatteri resistenti al carbapeneme (p. es. batteri con l’enzima NDM-1),
soprattutto in Paesi del subcontinente indiano e, in casi molto rari, anche in Europa e in
Svizzera. La medicina dispone pertanto di poche alternative per la terapia di batteri che
presentano questo tipo di resistenza.
15 Dove si trovano i batteri resistenti e come si trasmettono all’essere umano?
In linea di massima i batteri resistenti (patogeni e non patogeni) si trovano ovunque. Diventano più frequenti là dove vengono usati antibiotici e dove può avvenire uno scambio
di materiale genetico tra batteri: nell’essere umano, nell’animale (in particolare
nell’intestino) e nell’ambiente. La trasmissione tra persone (portatori sani o pazienti) avviene principalmente attraverso le mani contaminate (p. es. contaminazione fecale oppure ferite infette). I germi resistenti possono trasmettersi alle persone anche per contatto con animali da reddito e possono contaminare, nell’ambiente, gli alimenti di origine
vegetale come frutta e verdura (p. es. attraverso dell’acqua contaminata). Inoltre può
accadere che durante la macellazione i batteri resistenti si trasmettano alla carne cruda.
Le misure di prevenzione consistono principalmente nel lavaggio accurato delle mani
nella vita quotidiana e quando si manipolano carni crude.
16 Quanto è diffuso l’impiego di antibiotici in Svizzera?
Le analisi e i monitoraggi effettuati finora nell’ambito della medicina umana mostrano che
in Svizzera il consumo individuale di antibiotici è relativamente basso se paragonato a
quello di altri Paesi europei (sia per quanto riguarda i pazienti ambulatoriali che per quelli
stazionari). Tuttavia, si osservano forti differenze a seconda del prodotto, cioè della classe di antibiotico considerata, e della regione. Per quanto riguarda i Paesi europei, il consumo più alto di antibiotici si registra in Grecia, seguita da Francia, Italia e Belgio, mentre
il consumo più basso si riscontra in Germania, Norvegia e Svezia.
In Svizzera la vendita di antibiotici per uso veterinario, riferita a tutti gli animali da reddito,
si situa nella media di alcuni Paesi europei valutati. Anche se in termini di volume la distribuzione complessiva è diminuita del 14 per cento dal 2008 al 2013, l’impiego di antibiotici di nuova generazione nella medicina veterinaria è in aumento. Questo dato si rivela problematico se si considera che gli antibiotici di ultima generazione vengono utilizzati
nella medicina umana come antibiotici di riserva, per far fronte alla presenza di batteri resistenti o qualora i principi attivi tradizionali si mostrino poco efficaci.
17 Chi controlla il consumo di antibiotici in Svizzera?
In Svizzera il consumo di antibiotici negli ospedali viene censito dal 2007. Per il controllo
sistematico dell’uso di antibiotici nei pazienti ospedalieri, il Centro svizzero per la resistenza agli antibiotici (anresis.ch) dispone dei dati sul consumo trasmessi dalle farmacie
degli ospedali (tuttavia non tutti gli ospedali partecipano, poiché i dati sono rilevati a titolo
facoltativo). In ambito ambulatoriale, dal 2006 al 2013 il sistema di dichiarazione Sentinella (progetto comune tra alcuni medici di base e l’UFSP) ha raccolto i dati relativi alla
prescrizione di antibiotici.
L’ordinanza sui medicamenti veterinari, entrata in vigore nel 2004, sancisce l’obbligo di
allestire una statistica del consumo di tali farmaci. L’Istituto svizzero per gli agenti terapeutici (medicamenti e dispositivi medici) Swissmedic rileva annualmente il consumo di
antibiotici nella medicina veterinaria a livello di grande distribuzione. Questo consente di
pronunciarsi sulla quantità complessiva utilizzata suddivisa in base ai principi attivi. I risultati di questa rilevazione sono pubblicati ogni anno in un rapporto (Rapporto sulla distribuzione di antibiotici nella medicina veterinaria e sul monitoraggio della resistenza agli
antibiotici negli animali da reddito in Svizzera, ARCH-Vet).
18 Come viene monitorata la situazione della resistenza agli antibiotici in
Svizzera?
Il monitoraggio interregionale della resistenza nella medicina umana è effettuato dal Centro svizzero per la resistenza agli antibiotici (anresis.ch), costituito grazie al Programma
nazionale di ricerca 49. Dal 2004 vengono registrati dati rappresentativi regionali e nazionali sulla comparsa di agenti patogeni resistenti in ambito ambulatoriale e stazionario
grazie alle dichiarazioni fornite volontariamente da una rete di laboratori. I risultati sono
pubblicati su una banca dati interattiva per medici, laboratori e persone interessate
(www.anresis.ch). Inoltre, vengono pubblicati ogni mese i dati relativi a classi selezionate
di microrganismi multiresistenti sul bollettino dell’UFSP.
Nell’ambito della medicina veterinaria, nel 2006 in Svizzera è stato introdotto il controllo
costante della situazione della resistenza negli animali da reddito. Da allora, in collaborazione con il Centro per le zoonosi, le malattie animali di origine batterica e la resistenza
agli antibiotici (ZOBA), l’USAV sorveglia l'antibiotico-resistenza prelevando un campione
rappresentativo dagli animali da reddito sani alla macellazione. I risultati di quest’attività
di monitoraggio dimostrano che lo sviluppo di resistenze è in progressione. Benché la situazione si possa considerare migliore rispetto a quella di molti Paesi europei, è preoccupante soprattutto l’aumento di resistenza nei confronti di alcuni gruppi di antibiotici importanti come pure l’aumento di germi multiresistenti, come gli MRSA.
Nel complesso, la comparsa di fenomeni di resistenza agli antibiotici si situa nella media
internazionale (relativamente bassa in confronto a Francia, Italia, Inghilterra e altri Paesi
del Sud-Est europeo, ma più alta che in Scandinavia e Paesi bassi). La situazione epidemiologica e lo sviluppo delle resistenze varia a seconda dell’agente patogeno e
dell’antibiotico.
19 Com’è possibile porre un freno allo sviluppo di resistenze agli antibiotici?
Un utilizzo corretto ed appropriato degli antibiotici può limitare lo sviluppo di resistenze e
quindi le infezioni causate da batteri resistenti agli antibiotici. Per far ciò occorrono una
buona formazione, delle informazioni pratiche per i medici e veterinari, la scelta ed il dosaggio corretto degli antibiotici ed un aumento dell’esecuzione dei test di resistenza
(p.es. antibiogrammi), che vanno continuamente perfezionati, da parte dei laboratori
d’analisi. Inoltre è importante che i pazienti, rispettivamente gli allevatori, abbiano una
conoscenza dei principi di base sull’impiego degli antibiotici. Questo significa anche che i
farmaci vanno assunti secondo le prescrizioni mediche e che non si deve interrompere
autonomamente una terapia antibiotica.
Nell’ambito della medicina umana, le società mediche specialistiche di infettivologia e pediatria emanano raccomandazioni per il corpo medico. È inoltre d’importanza centrale
che le misure in materia d’igiene ospedaliera (p. es. «igiene delle mani») e di controllo
delle infezioni (p. es. screening, isolamento e trattamento di persone affette da/portatrici
di batteri resistenti) siano applicate, in modo da ridurre la trasmissione di batteri resistenti
fra i pazienti, il personale sanitario e fra diversi istituti sanitari e combattere l’insorgenza
di focolai. In Svizzera, il gruppo di esperti Swissnoso (www.swissnoso.ch), composto da
illustri infettivologi e professionisti dell’igiene ospedaliera, emana raccomandazioni, tra
l’altro, su come fronteggiare i batteri resistenti in ospedale.
Per il settore veterinario i principi in materia d’impiego degli antibiotici sono disciplinati
dall’ordinanza sui medicamenti veterinari. Raccomandazioni più approfondite per l’utilizzo
responsabile degli antibiotici sono formulate dalla Società dei veterinari svizzeri. In Svizzera, il ricorso agli antibiotici per favorire la crescita e aumentare le prestazioni degli animali è vietato per legge dal 1999. Una riduzione del consumo di antibiotici nel settore veterinario è realizzabile in parte mediante misure di medicina preventiva, tra cui i programmi di lotta contro le epizoozie e il miglioramento del benessere degli animali e
dell’igiene, nonché della gestione operativa delle aziende.
20 In futuro sarà possibile evitare del tutto le resistenze agli antibiotici?
In linea generale, si può affermare che lo sviluppo della resistenza agli antibiotici è un
meccanismo d’adattamento naturale dei batteri all’ambiente circostante, e ceppi di batteri
resistenti si trovano un po’ ovunque. Non è quindi possibile evitare le resistenze agli antibiotici. Tuttavia, il processo di sviluppo della resistenza viene accelerato da un impiego
eccessivo e inappropriato degli antibiotici, ad esempio per il trattamento di malattie virali
o con un dosaggio del principio attivo troppo basso. Per questo motivo la strategia attribuisce grande importanza all’impiego appropriato degli antibiotici, in sintonia con gli sforzi
compiuti a livello internazionale.