Lavinia Barone - Salute Emilia-Romagna

* Anni 70: primi tentativi di trattare donne gravemente suicidarie o
parasuicidarie. Approccio comportamentale. Parziale fallimento.
* Dall’esperienza maturata e dall’osservazione degli errori nasce la
DBT
* 
Prof.ssa Lavinia Barone, Università di Pavia
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* Una terapia basata su principi
E’ UN “PRINCIPLE BASED TREATMENT”
* Che usa protocolli
1.  L’invalidazione è di ostacolo ai processi cognitivi
2.  Per l’estrema sofferenza non basta un’impostazione
* UN TRATTAMENTO EVIDENCE BASED
basata sull’accettazione, importanza problem solving
3.  Per la bassa tolleranza dell’angoscia serve un approccio
* 
che insegni come prendere una cosa alla volta
4.  Per la presenza di intense e frequenti crisi:
apprendimento skills
5.  Per la disregolazione emotiva dei terapeuti: team di
consultazione
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* 
E’ UN TRATTAMENTO CHE USA PROTOCOLLI
Alcuni sono considerati essenziali e trasversali
1
1.  Protocollo di gestione della crisi
2.  Protocollo di valutazione della crisi suicidaria
2
3
• se presenta almeno 2 esperimenti rigorosi;
• se adotta misure di valutazione quantitative, con
caratteristiche psicometriche;
• se i dati vengono analizzati in modo rigoroso;
3.  Protocolli gruppi skills
4
• se mostra effetti positivi, consistenti senza
effetti collaterali di tipo negativo;
Altri sono specifici per setting e situazioni cliniche dei pazienti
5
• se riporta almeno un follow up significativo con
effetti che perdurano nel tempo.
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* La DBT con adulti in diversi setting e per diverse popolazioni
psichiatriche è stata ampiamente testata in diversi RCT e non
* La DBT adattata per adolescenti è ancora in via di sviluppo
nelle prove di efficacia (18 studi non randomizzati e un ampio
RCT attualmente in corso)
* 
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 La DBT con adulti in diversi setting e per diverse
popolazioni psichiatriche è stata ampiamente testata
Esiti principali
 Riduzione comportamenti suicidari e parasuicidari
 Riduzione ideazione suicidaria
 Riduzione sintomi DBP, SUD, DCA, ADHD, Depressione,
irritabilità/rabbia, controllo/modulazione delle emozioni
* 
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 La DBT con adulti in diversi setting e per diverse
popolazioni psichiatriche è stata ampiamente testata
* AMBULATORIALI
* PRIVATI PUBBLICI
Esiti principali
 Riduzione suicidarietà parasuicidarietà e autolesività
 Riduzione durata ospedalizzazione
 
Ritenzione in trattamento
 
Qualità della vita
 
Funzionamento interpersonale
* RESIDENZIALI
* DAY HOSPITAL
* 
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* ADULTI
* ADULTI DOPPIA DIAGNOSI
* DCA VS. DCA +DBP
* ADOLESCENTI
* FAMILIARI
* Disturbo ad alto costo socio-sanitario
* Molte le complicanze organiche e la malpractice nell’utilizzo
dei servizi
* Ospedalizzazioni frequenti e prolungate
* Stima di circa 11.000 € l’anno di costi per paziente
* 
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* Efficacia della DBT e dei suoi principi
* La patologia borderline presenta elevati rischi per la salute (non solo
* Alta ritenzione in trattamento
mentale) e questi rischi sono correlati con L’IMPULSIVITA’ di tipo
prevalentemente autolesivo
* Flessibilità del modello; nucleo del disturbo come
disregolazione emotiva e comportamentale ne fa un trattamento
indicato per un ampio range diagnostico e di problematiche
comportamenttali
* 
* 
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Pavia
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CRITERI
DSM
DBT
1. Sforzi disperati di evitare un reale o immaginario
abbandono
2. Relazioni interpersonali instabili e intense
3. Alterazione dell’identità
4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente dannose
per il soggetto (sesso, abuso di sostanze..)
5. Ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari o
comportamento automutilante
6. Instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività
dell’umore
7. Sentimenti cronici di vuoto
8. Rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllarla
9. Ideazione paranoide o gravi sintomi dissociativi
transitori, legati allo stress
1.
2.
3.
4.
5.
Disregolazione
Disregolazione
Disregolazione
Disregolazione
Disregolazione
emozionale (criteri 6 e 8)
interpersonale (criteri 1 e 2)
comportamentale (criteri 4 e 5)
cognitiva (criterio 9)
del Sé (criteri 3 e 7)
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Studi di Pavia
Regolazione delle
emozioni
Disturbi
identità
Interazione
sociale
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* 
La transazione tra vulnerabilità individuali e
l’ambiente invalidante
 Fattori biologico/temperamentali:
VULNERABILITA’
EMOTIVA
*  Fattori ambientali:
INVALIDAZIONE
* 
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degli Studi di Pavia
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* Il funzionamento pervasivamente disregolato comporta
LO STALLO DIALETTICO TRA ESTREMI COMPORTAMENTALI
VALIDAZIONE
PROBLEM
SOLVING
I DILEMMI DIALETTICI
Dialettica
* 
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Pavia
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Pavia
VALIDARE SIGNIFICA
VALIDARE NON SIGNIFICA
ACCETTARE IN MANIERA INCONDIZIONATA
•  Assumere la prospettiva del paziente
• Saper riconoscere le emozioni
(come fenomeni complessi)
•  Importanza dei limiti e della definizione del setting
•  Importanza dell’atteggiamento dialettico
•  Assumere un atteggiamento non giudicante
•  Importanza del riconoscimento del proprio vissuto
emotivo
•  Assumere un atteggiamento dialettico
ATTENZIONE A NON VALIDARE L’INVALIDO!
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e
* 
* Emotiva
* Regolazione delle emozioni
* Interpersonale
* Efficacia interpersonale
* Comportamentale
* Tolleranza sofferenza
* Cognitiva e conflitti familiari
* Auto-disregolazione
* Cammino nella via di mezzo
* Mindfulness
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 La prospettiva dell’apprendimento su base
comportamentale
E non solo……..
* 
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 E’ una delle due strategie di base
* Valore della co-terapia
 Comporta il riferimento al come e al quando
* Setting multipli in assetto co-terapico
 Comporta l’uso della catena comportamentale
* Il team dei terapeuti
 Imposta l’intervento sulla suicidarietà
* 
* 
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* 
!
* 
 RINFORZO POSITIVO
Incrementa la frequenza di un comportamento tramite una
conseguenza positiva
 RINFORZO NEGATIVO
Incrementa la frequenza di un comportamento tramite
l’eliminazione di una conseguenza negativa
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* 
"
 
Per obiettivi
 
 
Tramite il
problem
solving:
Con il team
Con la
mindfulness
CONTROLLA
I FATTI
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* Terapia individuale
* Gruppi di skills training
* Consultazione e addestramento telefonico
* Sessioni con i familiari (laddove richiesto)
* Riunione di consultazione tra terapeuti
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* Trattamenti ancillari:
 Farmacoterapia
 Residenzialità
 Gruppo di skills training avanzato per soli adolescenti
* 
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FUNZIONALITÀ
MODALITA’ COME
SERVIZIO OUTPATIENT
ALTRE MODALITA’
Aumentare
motivazione al
cambiamento
Pre-tratatmento
Terapia individuale
Incontri con i familiari
Farmacoterapia
Protocollo specifico per
adolescenti o per DCA
Migliorare le abilità
Gruppi di skills training
Terapia individuale
farmacoterapia
Skills training individuale
Skills training per
pazienti o famigliari
Biblioterapia
Assicurare la
generalizzazione delle
abilità
FUNZIONALITÀ
MODALITA’ COME
SERVIZIO OUTPATIENT
ALTRE MODALITA’
Migliorare motivazione
e capacità del
terapeuta
Gruppo di consultazione
tra terapeuti
Supervisione individuale
o di team
Supervisione individuale
Training didattico
Educazione continua
Strutturare l’ambiente
Consultazione con i
Educazione dei familiari,
familiari, con l’ambiente
del personale del
lavorativo, con i servizi
servizio
sociali, la scuola o altri
attori educativi
Consultazione telefonica Gruppi solo per familiari
Familiari negli skills
Consultazione telefonica
groups
per genitori
Sessioni con familiari se
Gruppi di esercizio
richiesto
E-mail
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* DISREGOLAZIONE
* REGOLAZION EMOTIVA
EMOTIVA
-  labilità, agiti di rabbia
 DISREGOLAZIONE
INTERPERSONALE
-  Relazioni instabili
-  Tentativi di evitare separazione/
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* DISREGOLAZIONE
COMPORTAMENTALE
-  Minacce e/o comportamenti
suicidari o parasuicidari
* EFFICACIA
INTERPERSONALE
-  Comportamenti impulsivi
(compresi alcool e droghe)
-  Compromissioni funzionali
significative
abbandoni
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* TOLLERANZA DELLA
SOFFERENZA MENTALE
 DISREGOLAZIONE COGNITIVA
* CAMMINO NELLA VIA DI
Minacce e/o comportamenti
MEZZO
suicidari o parasuicidari
-  ideazione paranoide
-  Problem solving deficitario
-  Pensiero dicotomico
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* Due conduttori
* Gruppo chiuso vs. gruppo aperto (membri con funzione di
orientamento, modeling, speranza)
* DISREGOLAZIONE DEL SE’
-  Diffusione identità
-  Senso di vuoto
-  Meccanismo dissociativi
* ATTIVITà NUCLEARI DI
MINFULNESS
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Efficacia
interpersonale
* Rotazione dei momenti e punti di ingresso
Orientament
o
mindfulness
Tolleranza
sofferenza
* 
Regolazione
emotiva
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Cammino via
di mezzo
1. 
Pretrattamento e accordo:
Per Linehan prevede:
Consultazione con il paziente
Orientamento
Definizione obiettivi
 Presentazione del modello terapeutico
 Esplicitazione regole e senso dei vari setting terapeutici
 Accordo con il paziente circa gli obiettivi del trattamento
attraverso un processo di validazione. Ruolo differenziato
del paziente adolescente e dei familiari
 Definizione della durata della terapia
* 
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1.  Stadio 1:
  terapia individuale
 gruppi di skills training
 Consultazione telefonica
 Sedute familiari su richiesta (max 1 al mese)
 Meeting di consultazione tra terapeuti settimanale
* Ridurre i comportamenti suicidari e altre gravi forme di discontrollo
comportamentale
* Raggiungere sicurezza e stabilità maggiori tramite l’acquisizione e
* 
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l’uso delle abilità
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Pavia
* 
* LA DBT NEI DIVERSI SETTING
* LA DBT CON DIVERSI PAZIENTI
Stadi successivi
* LE PROVE DI EFFICACIA
Lavoro di consolidamento e per la qualità della vita
* LA DBT NEL NOSTRO PAESE
* LA FORMAZIONE
* 
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1. Interruzione dei comportamenti che minacciano di distruggere
la terapia
* LA DBT IN ITALIA
A CHE PUNTO SIAMO
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* 
2. Acquisizione, rafforzamento e generalizzazione delle abilità
comportamentali
3. Riduzione dei comportamenti che interferiscono con la terapia
2015 Linehan NUOVA EDIZIONE CURATA IN ITALIANO
* Gerarchia degli obiettivi
terapeutici
(gruppi di skills training)
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Pavia
2015 Rathus, Miller NUOVA EDIZIONE CURATA IN
ITALIANO
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Università di Pavia
*  IL MANUALE VOL 1 (pp. 588) -2 (pp.
272) EDIZIONE INTEGRALE, 2011
*  IL MANUALE ADATTATO PER I
DISTURBI ALIMENTARI, 2011
* 
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I risultati degli studi a 12-18 mesi di trattamento
- Riduzione degli accessi al pronto soccorso
- Drastica riduzione dei giorni di ricovero psichiatrico
- Drastica riduzione suicidarietà e agiti autolesivi (media
intorno ai 15-18 mesi)
* 
- INCREMENTO
- Abilità psicosociali
- Ritenzione in trattamento
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Pavia
1993: DBT IN ITALIA
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Centri/team
specialistici DBT
Workshop introduttivi e
avanzati
2011. FONDAZIONE SOCIETA’ ITALIANA DBT
www.SIDBT.IT
FONDAZIONE SIDBT
Formazione per teams
Supervisione lavoro clinico
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1995-97 ASL Castelfranco Veneto
1997-2004 Casa di Cura Villa Margherita (VI)
2005-2008 ASL Perugia CSM
2004-14 ASL Rimini e Riccione
2005 + 2014-15 AO di Desio e Vimercate
2004-2007 Pavia SERD
2007-08 + 2014 Modena Casa di Cura Villa Rosa
2004 + 2013 Milano SERT Canzio + NPI
2007-2014 Scuole di Psicoterapia SBPC (Bologna
2004-05 Ospedale Fatebenefratelli (Cernusco sul
Naviglio)
+ Analisi Transazionale (Mi) + SLOP (Pavia)
2008+2013 ASL Milano1 (FEDERSERD) + SERDservizio alcol Parabiago
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2008 +2013-14 AUSL Ravenna
2011-2015 AO Sacco NPI + Salute Mentale Adulti 2007-2015
Scuole di Psicoterapia SBPC (Bologna + Analisi
Transazionale (Mi) + SLOP (Pavia)
2012-2015 Casa di Cura Villa Azzurra (RA)
2013 Istituti Clinici Perfezionamento MI Cinisello
2014-15 Milano NPI Policlinico Niguarda e San Paolo
* 
2015 Regione Emilia Romagna, sperimentazione pilota
1993-2014: DBT SEMINARI
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E FORMAZIONE SUL MODELLO
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*  PRIMO STEP:
*  PRIMO STEP: WORKSHOP E PRINCIPI DI BASE
* SECONDO STEP: COSTITUZIONE DI UN TEAM
* TERZO STEP: TRAINING INTENSIVO
RESIDENZIALE PER TEAMS
PORTARE CONOSCENZA E DIALOGO SULLA POSSIBILITA’ O IL
MIGLIORAMENTO DEI TRATTAMENTI PER I GRAVI DISTURBI
DI PERSONALITA’
* SECONDO STEP:
COSTITUZIONE DI UN TEAM CON UN MANDATO
* QUARTO STEP: CERTIFICAZIONE DI ADERENZA
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SPECIALISTICO
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* TERZO STEP:
FORMAZIONE DEL TEAM E INTEGRAZIONE NEL SISTEMA DI
CURA PRESENTE
* QUARTO STEP: SUPERVISIONE DEL LAVORO CLINICO DEL
*  Fondi per la formazione
* Motivazione degli operatori
* Persistenza e aggiornamento costante sul
modello
TEAM
* Riconoscimento del team specialistico
all’interno della struttura
* Ostacoli potenziali
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A noi oggi la domanda e
….l’impegno per la risposta
Per fare centro
Con atteggiamento mindful + con attitudine al
cambiamento e alla persistenza
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Lavinia Barone
www.laviniabarone.it
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Presentazione dello Skills Training del
trattamento Dialettico
Comportamentale-DBT
1
BOLOGNA
17 FEBBRAIO
DBT
Skills training
La conduzione dei gruppi di apprendimento delle
abilità psicosociali Prof.ssa Lavinia Barone, Università di Pavia
Dialectic Behavior Therapy
2
I. 
Incontro:
- Orientamento ai gruppi di apprendimento
- Regole e linee guida per la partecipazione ai gruppi
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Programma
3
DBT
La teoria biosociale
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Primo incontro
4
 Abilità di Mindfulness
Disregolazione comportamentale:
autolesionismo, comp.impulsivi,
comp. Suicidari e parasucidari.
Abilità di Stress Tolerance
Disregolazione emotiva: difficoltà
nella gestione della rabbia,
labilità dell’umore.
Disregolazione interpersonale
(ansia abbandonica, relazioni
sentimentali caotiche
Disregolazione cognitiva
(depersonalizzazione,
dissociazione..)
 Abilità Regolazione
Emotiva
Abilità di Efficacia
Interpersonale
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Disregolazione del sé : senso di
vuoto, senso di sé inadeguato.
Abilità di Stress Tolerance
5

DBT/: Comportamenti da incrementare
- Abilità di regolazione emotiva
-  Abilità di tolleranza della sofferenza mentale
-  Abilità di mindfulness
-
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- Abilità di efficacia interpersonale
6
DBT/: Comportamenti da estinguere

- Impulsività autolesiva
- Atteggiamento giudicante
- Coping improntato all’emozione
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- Evitamento delle emozioni
7
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SKILLS TRAINING
8
•  Insieme di risposte cognitive, emotive e
comportamentali che permettono di ottenere una
prestazione considerata efficace.
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Abilità
9
LA DBT STANDARD
Skills trainer: lavorare in team
SKILLS TRAINER
 Psichiatra
-Psicologo leader-
 Gruppo di consultazione per terapeuti
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Terapeuta primario
10
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SKILLS TRAINING
Setting
11
Skills Training -I•  E’ un gruppo di apprendimento di abilità psicosociali
abilità funzionali e adattative
•  Palestra per allenarsi ad apprendere e mettere in pratica le
abilità
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•  Obiettivi: acquisizione, consolidamento e generalizzazione di
12
Skills Training
•  Numero partecipanti 3 – 8/10.
•  Età meglio se non omogenea.
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•  Durata della sessione 2.00 - 1.30h
13
Skills Training -III•  Gruppo aperto, i moduli si susseguono ciclicamente.
•  Frequenza: 1 incontro a settimana
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•  Durata di un ciclo: 6mesi
14
La Seduta di gruppo
•  I FASE: APERTURA
Esercizio di mindfulness
Revisione della pratica svolta durante la settimana
dell’abilità proposta nell’ultima seduta. Confronto tra i
membri del gruppo.
•  II FASE
Presentazione della abilità: obiettivi, esercitazioni pratiche
“per casa”.
•  III FASE: CHIUSURA
10-15 min di rilassamento/respirazione, esercizi di
consapevolezza (mindfulness).
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15
Leader & Co-leader
•  CO-LEADER:
-Protezione del leader
-Tutor per i partecipanti
-Media dialetticamente i conflitti tra leader e gruppo
-Segue individualmente i pz nell’apprendimento
 Entrambi presenti in seduta di gruppo e riunione di team
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•  LEADER:
-Conduce la seduta: fase I-II-III
16
I. Interruzione comportamenti che minacciano di distruggere la
terapia
II. Acquisizione, rafforzamento e generalizzazione delle abilità
comportamentali
III. Riduzione dei comportamenti che interferiscono con la terapia
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Gerarchia obiettivi primari
dello Skills Training:
17
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SKILLS TRAINING
Modalità tecniche
18
1. Acquisizione abilità
Dare istruzioni
•  Insegnare ai pazienti a fare analisi del
problema prima di scegliere la abilità
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•  Istruzioni concrete sulle abilità
19
1. Acquisizione abilità
Istruzioni: caratteristiche
•  Concrete
•  Descrittive dei singoli aspetti della risposta
comportamentale
•  Indicano cosa fare o cosa pensare
•  Uso di Schede scritte
•  Uso di lavagne o altri supporti.
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•  Specifiche e dettagliate
20
•  Non presentare le abilità e l’apprendimento
come qualcosa di cui si possa facilmente
entrare in possesso
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1. Acquisizione abilità
•  Insegnare in maniera da facilitare ruolo attivo
21
dei pazienti e partecipato
1. Acquisizione abilità
Fornire esempi
Obiettivo:
permettere l’apprendimento dell’abilità in oggetto.
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Esempi di risposte COMPORTAMENTALI
22
Modeling: strumenti
•  Role playing
•  Monologo istruttivo di autoistruzione
•  Filmati, registrazioni, letture
•  Storie, esempi allegorici, fatti storici
•  Autosvelamento del terapeuta
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1. Acquisizione abilità
23
Modeling: funzioni del terapeuta
a) Valuta le abilità attinenti agli obiettivi
b) Istruisce il paziente sulle abilità da apprendere
c) Fornisce esempi istruttivi di comportamenti che
esprimono competenza
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1. Acquisizione abilità
24
…valuta le abilità
-Chiede come gestrirebbe una certa situazione
-Invita a sperimentare nuove soluzioni comportamentali
-Svolge insieme role playing
-Osserva il suo comportamento durante le interazioni
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1. Acquisizione abilità
-Crea circostanze favorevoli per far esprimere le capacità
possedute
25
…istruisce
•  Specifica in termini CONCRETI COMPRENSIBILI per il
paziente quali sono i comportamenti da attuare e come
associarli l’uno all’altro
•  Propone alcuni esempi di abilità da apprendere
•  Fornisce schede con la descrizione dell’abilità
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1. Acquisizione abilità
•  Scompone le istruzioni in passaggi facili da comprendere
•  Inizia da compiti semplici
26
•  Pensa ad alta voce, autodialogo istruttivo
•  Rivela l’uso che ha fatto personalmente nel quotidiano
delle abilità comportamentali.
•  Fa riferimento a modelli ambientali(comportamenti attuati
da personaggi pubblici)
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…fornisce esempi
•  Uso di biografie/film
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2. Potenziamento delle abilità
28
Funzioni del conduttore
•  Promuove la ripetizione dei comportamenti da
apprendere (fare esercizi)
•  Rinforza i comportamenti validi
•  Fornisce feedback sui comportamenti
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2. Potenziamento delle abilità
•  Dà suggerimenti pratici al paziente
29
•  OSSERVAZIONE dettagliata del comportamento.
•  SCELTA accurata di quali risposte rinforzare (termini
operazionali).
•  Feedback sulla PRESTAZIONE non sulle motivazioni
•  Riferiti ad ASPETTI SPECIFICI del comportamento
•  Non basati su interpretazioni ma su osservazioni
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…dà feedback
•  Definire e chiarire al paziente INDICI di miglioramento o
peggioramento.
30
…eroga rinforzi:
•  “Con i pz borderline e suicidari l’applicazione da parte del
terapeuta di rinforzi comportamentali è uno dei metodi più
potenti che si possono utilizzare per modellare e rendere
più solide le nuove competenze”
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2. Potenziamento delle abilità
Linehan, 1993
31
Rinforzare un comportamento
•  Scelta dei tempi
-Rinforzo efficace è immediato e non dilazionato
•  Pianificazione degli interventi
- Fase iniziale: rinforzo ogni volta che compare il
comportamento.
- Successivamente: rinforzo a intermittenza
(Quando la frequenza del comportamento aumenta inizio
a diminuire la frequenza del rinforzo).
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2. Potenziamento delle abilità
32
La relazione come elemento di contingenza I
•  Relazione terapeutica = rinforzo efficace
•  Calore, accudimento, intimità,approvazione, validazione =
rinforzi in quanto pz borderline ne è tendenzialmente
deprivato.
•  I comportamenti soggetti a rinforzo sono quelli che giovano
al paziente
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2. Potenziamento delle abilità
•  Obiettivi del rinforzo dello Skills trainer: capacità di tolleranza
allo stress, di mindfulness, di regolazione emotiva, di
efficacia interpersonale.
33
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3. Procedure di generalizzazione delle abilità
34
•  Registrazioni degli incontri dati al paziente
•  Esercizi di ripetizione comportamentale in condizioni
naturali; esercizi assegnati a casa
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Procedure di generalizzazione delle abilità
35