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I.O.V.
ISTITUTO
ONCOLOGICO
VENETO
I.R.C.C.S.
Regione del Veneto
Istituto Oncologico Veneto
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
La Chirurgia Senologica
Unità Operativa di
Chirurgia Senologica
ESENZIONE TICKET
Una volta accertata la patologia oncologica è necessario che
questa venga certificata dal medico che fa diagnosi sul Modulo
Regionale di esenzione ticket per malattie croniche ed invalidanti.
Il modulo compilato va consegnato alla propria ULSS che rilascia
u n t e s s e r i n o n e c e s s a r i o p e r p o t e r u s u f r u i r e d e l l ’e s e n z i o n e t i c k e t
per le indagini e le cure collegate alla malattia.
INVALIDITA’ CIVILE
La diagnosi di malattia oncologica dà diritto al riconoscimento di
invalidità civile. Per ulteriori informazioni si prega di consultare
il proprio Medico di Base o l’Ufficio Relazioni con il Pubblico
d e l l ’ I s t i t u t o O n c o l o g i c o Ve n e t o .
Da una paziente per diversi specialisti a diversi specialisti riuniti per
una paziente.
Un luogo ed un tempo dedicati, per riunire le diverse competenze,
per considerare sotto tutti i punti di vista le diverse possibilità di
diagnosi, le opportunità terapeutiche, le variabili reazioni emotive,
mai tanto soggettive quanto nell’ambito della patologia mammaria.
Questo è lo scopo di una Unità Operativa di Senologia.
Parte integrante di questa e momento fondamentale del percorso
terapeutico di molte pazienti è l’intervento chirurgico.
La chirurgia del seno negli ultimi anni ha assunto sempre più
dignità di disciplina autonoma, portando la formazione di chirurghi
specializzati in una neonata materia: la chirurgia oncoplastica,
raffinato connubio tra precisa tecnica oncologica e versatile perizia
estetica.
Questo piccolo opuscolo nasce con l’ambiziosa pretesa di essere un
manuale d’uso, il più pratico e chiaro possibile, per accompagnare
una paziente candidata ad intervento chirurgico al seno attraverso i
successivi passi che vanno dal ricovero, al momento operatorio, fino
agli esercizi da eseguire nel post-operatorio.
Con la celata pretesa e la palese speranza di poter essere utili.
L’equipe di Chirurgia Senologica
Indice
DEVO ESSERE OPERATA AL SENO... 6
FASE PRE - RICOVERO 6
LA VISITA SENOLOGICA 6
IL “CENTRAMENTO” E LA LOCALIZZAZIONE DEL
LINFONODO SENTINELLA 7
IL GIORNO DEL RICOVERO... 8
ALLA DIMISSIONE... 8
TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO
9
BIOPSIA 9
QUADRANTECTOMIA
10
MASTECTOMIA
11
COS’E’ IL LINFONODO SENTINELLA ?
13
COS’E’ LO SVUOTAMENTO ASCELLARE ?
14
MODALITA’ DI RICOSTRUZIONE
15
Indice
SONO STATA OPERATA. COSA DEVO FARE ?
22
NELL’IMMEDIATO POST - OPERATORIO...
22
COME EVOLVE LA MIA FERITA ?
23
COME DEVO GESTIRE IL MIO ESPANSORE ?
23
CONSIGLI PRATICI IN CASO DI INTERVENTO ALL’ ASCELLA
24
ESERCIZI DA ESEGUIRE DOPO L’INTERVENTO CHIRURGICO
26
TERAPIE COMPLEMENTARI
34
CHEMIOTERAPIA
34
TERAPIA ORMONALE
35
RADIOTERAPIA
37
CONTROLLI POST - OPERATORI
38
NUMERI UTILI, CONTATTI, ORARI
41
DEVO ESSERE OPERATA AL SENO…
Siete appena state ad una visita dal chirurgo senologo, che, in base ai
riscontri clinici ed agli esami effettuati, ha posto indicazione ad un
intervento chirurgico al seno.
È molto importante fornire un recapito telefonico sicuro, dove
poter essere facilmente e direttamente rintracciati per qualsiasi
comunicazione inerente il ricovero.
Fase pre-ricovero
Dalla visita al ricovero per intervento chirurgico potrà trascorrere un
periodo di tempo molto variabile, da pochi giorni ad anche più di un mese,
in base alle condizioni cliniche presentate ed all’urgenza del quadro. I
tempi di attesa applicati, in ogni caso, non sono rilevanti dal punto di
vista della variazione della prognosi.
Circa due settimane prima della data decisa per l’intervento,
verrete contattate telefonicamente e vi verranno fornite le seguenti
informazioni:
• data, ora e reparto di degenza fissati per il ricovero;
• data, ora e luogo fissati per l’eventuale visita anestesiologica (se necessaria).
Eventuali altre procedure necessarie prima dell’intervento (ad esempio
ecografie, centramenti o identificazione del linfonodo sentinella) vengono
eseguite da servizi collegati all’èquipe di chirurgia senologica, che vi
contatteranno autonomamente per comunicare date, luogo e modalità
per l’esecuzione di tali procedure.
La visita anestesiologica
La visita anestesiologica, se necessaria, viene eseguita alcuni giorni prima
della data fissata per l’intervento.
6
È importante portare tutta la documentazione in vostro possesso
(eventuali lettere di dimissione di precedenti ricoveri ospedalieri,
esami ematochimici, radiografie del torace, elettrocardiogrammi, visite
cardiologiche, eseguiti negli ultimi 6 mesi). Non è necessaria alcuna
impegnativa.
Durante la visita anestesiologica, se necessario, potrà essere richiesta
l’esecuzione di esami ematochimici (per tale motivo dovrà essere a
digiuno da almeno tre ore) o di indagini strumentali, la cui prescrizione è
di competenza del medico anestesista. Gli esiti di tali esami non dovranno
essere ritirati dalla paziente, in quanto arrivano direttamente al reparto di
degenza.
Il “centramento” di un nodo non palpabile e la localizzazione del linfonodo
sentinella
A volte, qualora il nodo mammario da asportare non fosse palpabile, si
può rendere necessario eseguire un
• “centramento”: consiste in una ecografia o una mammografia che permettono
di identificare con precisione la sede del nodo o delle calcificazioni e di
segnalarla mediante un segno sulla pelle o un sottile filo metallico (procedura
non dolorosa);
in altri casi, qualora indicato, si può rendere necessario, il giorno prima
dell’intervento, il
• reperimento del linfonodo sentinella: consiste in una iniezione sulla mammella
che permette di identificare la sede del linfonodo sentinella mediante
scintigrafia e di segnalarla con un segno sulla pelle.
Gli appuntamenti per tali procedure vengono fissati dai relativi servizi di
competenza, che provvederanno anche a comunicarlo alle pazienti.
Qualora non doveste essere contattate, significa che per il vostro caso tali
procedure non sono necessarie.
7
IL GIORNO DEL RICOVERO…
1. recarsi al Reparto di Chirurgia Oncologica indicato
all’orario stabilito:
• Ospedale Busonera, III° piano,
oppure
• Ospedale Giustinianeo, I° piano;
2. presentarsi a digiuno (è permesso cenare liberamente
la sera precedente);
3. portare con sé tutta la documentazione e consegnarla
agli infermieri (vi verrà restituita alla dimissione);
4. per un ricovero in Day Surgery non sono necessari
particolari effetti personali;
5. per un ricovero Ordinario, sono utili una camicia da
notte, dei cambi di biancheria intima, il minimo indispensabile per l’igiene personale.
6. non mettere trucco, smalto alle unghie o unghie finte
(interferiscono con apparecchiature di monitoraggio
intraoperatorio);
7. non indossare gioielli, monili o altri oggetti metallici;
8. portare il minimo indispensabile per il vestiario e
l’igiene personale;
9. portare un reggiseno stretto ed elastico da indossare
dopo l’intervento;
10.non portare con sé oggetti di valore.
Alla dimissione…
La dimissione solitamente avviene nella tarda mattinata o nel primo
pomeriggio, a meno di incombenti necessità di reparto.
Alla dimissione vi saranno consegnati:
• tutta la documentazione fornita al momento del ricovero;
• una lettera di dimissione, che descrive in modo sintetico l’intervento eseguito,
8
fornisce indicazioni da seguire nell’immediato post-operatorio;
• un foglietto blu, necessario per la prenotazione al CUP (840.000.664), qualora
fossero necessarie eventuali visite e/o medicazioni.
TIPI DI INTERVENTO CHIRURGICO
Biopsia
Per biopsia si intende l’asportazione di una porzione molto limitata di
ghiandola mammaria.
Tipo di ricovero: Day Surgery.
Durata degenza: dimissione in giornata.
Durata dell’intervento: da 15 a 30 minuti.
Tipo di anestesia: locale, eventuale ansiolisi.
Dolore: ben controllabile.
Alla dimissione: nessuna o una visita di controllo a distanza di qualche
giorno.
INDOSSARE UN REGGISENO STRETTO
PER ALMENO 7 GIORNI (ANCHE DI NOTTE)
9
Quadrantectomia
Per quadrantectomia si intende l’asportazione di un ampio settore di
ghiandola mammaria.
Tipo di ricovero: Day Surgery.
Durata degenza: dimissione in giornata (nel 90% dei casi).
Durata dell’intervento: da 30 minuti ad 1 ora (in caso di asportazione
del linfonodo sentinella).
Tipo di anestesia: locale e sedazione.
Dolore: ben controllabile.
Possibili interventi associati: biopsia del linfonodo sentinella,
svuotamento linfonodale ascellare, se indicati.
Alla dimissione: necessità di almeno 1 visita di controllo a distanza
di qualche giorno.
Spesso, durante un intervento di quadrantectomia, vengono posizionate
delle clips metalliche in titanio nella sede di asportazione del nodo:
serviranno ad individuare con precisione la zona da irradiare durante le
sedute di radioterapia. Queste clips non daranno mai alcun problema,
è possibile eseguire senza rischi qualsiasi esame, anche la risonanza
magnetica.
Un intervento di quadrantectomia prevede, successivamente all’atto
10
chirurgico, un trattamento radioterapico. Ciò comporta un impegno di
circa 25 - 30 sedute, effettuate in giorni successivi, e non è solitamente
causa di particolare disagio fisico per la paziente.
INDOSSARE UN REGGISENO STRETTO
PER ALMENO 7 GIORNI (ANCHE DI NOTTE)
Mastectomia
Per mastectomia si intende l’asportazione dell’intera ghiandola
mammaria.
Solitamente si procede a ricostruzione immediata della mammella
mediante il posizionamento di un espansore (vedi in seguito).
Tipo di ricovero: Ordinario.
Durata degenza: da 2 a 4 giorni.
Durata dell’intervento: circa 1 ora (senza ricostruzione);
circa 2 ore (con ricostruzione);
circa 2 ore e mezza (con ricostruzione e svuotamento linfonodale ascellare).
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Tipo di anestesia: generale.
Dolore: ben controllabile.
Possibili interventi associati: biopsia del linfonodo sentinella,
svuotamento linfonodale ascellare, rimodellamento controlaterale,
se indicati.
Alla dimissione: presenza di medicazione con bendaggio elastico
e compressivo e di 2 drenaggi (3 in caso di svuotamento ascellare).
Necessità di un numero variabile di visite e medicazioni.
Spesso, durante un intervento di mastectomia, vengono utilizzate delle
clips metalliche in titanio per chiudere vasi che vengono sezionati. Queste
clips non daranno mai alcun problema, è possibile eseguire senza rischi
qualsiasi esame, anche la risonanza magnetica.
IN CASO DI PROTESI O ESPANSORE...
12
1. munirsi di apposito reggiseno (reperibile nei negozi
di sanitaria) – gli infermieri vi prenderanno la misura
corretta;
2. mantenere il reggiseno giorno e notte anche a casa
per almeno un mese.
3. alla dimissione vi verrà fornito un libretto di
accompagnamento all’espansore. Portarlo a tutti
i successivi controlli ambulatoriali!
Cos’è il linfonodo sentinella?
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve
linfa direttamente dal tumore, nel contesto della stazione linfonodale
ascellare.
Le cellule neoplastiche, nel loro eventuale processo di disseminazione,
seguono preferenzialmente la via linfatica. Nel loro percorso verranno
ad incontrare un primo linfonodo, che fungerà da “filtro”, ed è pertanto
rappresentativo dello stato dei linfonodi successivi. Per tale motivo viene
definito “sentinella”.
Si configurano pertanto due possibilità:
• linfonodo sentinella negativo per presenza di cellule tumorali: non serve
proseguire oltre chirurgicamente;
• linfonodo sentinella positivo per presenza di cellule tumorali: implica nella
gran parte dei casi uno svuotamento linfonodale ascellare (vedi in seguito).
13
Per l’identificazione del linfonodo sentinella, viene iniettata in prossimità
della neoplasia una soluzione contenente un tracciante debolmente
radioattivo, assolutamente innocuo. Tale procedura viene effettuata
solitamente il giorno prima dell’intervento, e porta ad identificare con
precisione sede del linfonodo sentinella (che viene segnalata con un
segno sulla cute), oltre al numero, nel caso fossero più di uno.
Durante l’intervento chirurgico il linfonodo sentinella viene identificato
mediante un dispositivo che ne rileva la radioattività, rendendo la
procedura molto sicura.
In alcuni casi l’esecuzione della biopsia del linfonodo sentinella può non
essere indicata: sarà il medico a valutare la situazione ed a proporla alla
paziente nei casi indicati.
Cos’è uno svuotamento ascellare?
Per dissezione ascellare totale si intende l’asportazione di tutti i linfonodi
dell’ascella.
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Lo svuotamento ascellare viene effettuato:
• in caso di positività del linfonodo sentinella;
• in caso di neoplasie mammarie molto voluminose con riscontro di
linfoadenopatia ascellare;
• precauzionalmente dopo trattamento chemioterapico neoadiuvante (cioè
eseguito prima dell’intervento).
Un intervento di svuotamento ascellare può comportare alcuni problemi,
peraltro di entità poco prevedibile e molto variabili da persona a
persona:
• linfocele: si tratta di un accumulo di linfa limitato al cavo ascellare. Necessita
di drenaggio mediante puntura;
• sensibilità ridotta, formicolìi all’ascella ed al braccio, senso di “cuscino” sotto
l’ascella: di entità variabile, sono dovuti alla lesione di piccole fibre nervose
durante l’intervento. Solitamente tendono a risolversi con il tempo;
• difficoltà al movimento della spalla: ovviabili con l’esecuzione regolare di
opportuni esercizi di fisio-chinesi-terapia (vedi in seguito);
• linfedema (“braccio gonfio”): evento molto più raro rispetto al passato. Può
insorgere a distanza anche di mesi o anni dall’intervento. Per prevenirlo o
limitarne i danni sono utili manovre di linfodrenaggio ed esercizi appositi
(vedi in seguito).
Modalità di ricostruzione
Dopo biopsia o quadrantectomia...
Solitamente, un intervento di biopsia o quadrantectomia non comporta
rilevanti alterazioni esterne alla mammella, lasciando buoni risultati dal
punto di vista estetico.
Il “buco” lasciato dalla porzione di ghiandola mammaria asportata viene
colmato con porzioni della restante mammella.
In casi più rari, e su desiderio della paziente, si possono effettuare altri tipi
di intervento ricostruttivo:
• Integrazione volumetrica (lipofilling);
• Integrazione cutanea (lembo cutaneo);
• Rimodellamento della mammella controlaterale.
15
Dopo mastectomia...
Dopo una mastectomia, la ricostruzione mammaria rappresenta la prassi.
Solo in particolari condizioni essa non viene effettuata, ad esempio in
caso di condizioni cliniche che la rendano non indicata, o su espresso
desiderio della paziente.
La mammella ricostruita difficilmente ha dimensioni, consistenza e
sensibilità simili alla controlaterale sana, anche se con il tempo e con gli
eventuali interventi di rimodellamento tali differenze si possono ridurre.
Esistono diverse tecniche di ricostruzione mammaria, più o meno
complesse, e con diverse indicazioni. La scelta del tipo di ricostruzione
dipende da diversi fattori, e viene discussa dal chirurgo con la paziente,
al fine di identificare la più indicata.
Qui di seguito vengono illustrate le tecniche più utilizzate.
Ricostruzione immediata con protesi
Consiste nell’inserimento, al di sotto
del muscolo grande pettorale, di una
protesi definitiva, che verrà tenuta in sede
per tutta la vita. Questo intervento viene
effettuato nella stessa seduta operatoria
della mastectomia, subito dopo la
rimozione della ghiandola.
Le protesi attuali sono anallergiche
e sicure.
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Una volta stabilizzatosi l’intervento (dopo alcuni mesi), si può procedere
alla ricostruzione dell’areola e del capezzolo, qualora fossero stati rimossi
durante la mastectomia.
Può essere effettuata se:
• La pelle residua è soffice, elastica ed abbondante;
• Il muscolo grande pettorale è sufficientemente trofico;
• La mammella controlaterale è di piccole dimensioni.
Vantaggi: unico
supplementari.
intervento
chirurgico,
assenza
di
cicatrici
Svantaggi: ricostruibili solo mammelle piccole, solco sottomammario poco
definito, è difficile raggiungere una perfezione di forma e simmetria.
Ricostruzione immediata con espansore
Rappresenta la modalità più frequente di ricostruzione mammaria dopo
mastectomia.
Consiste nel posizionamento, al di sotto del muscolo grande pettorale, di
una protesi espandibile (detta “espansore”), che verrà progressivamente
gonfiata in occasione dei controlli ambulatoriali.
Il razionale consiste nel fatto che, durante l’intervento di mastectomia,
viene asportata una porzione di cute e tessuto sottocutaneo tale da
impedire il posizionamento di una protesi definitiva: in tal caso ci si
troverebbe, infatti, nella situazione di non avere sufficiente cute per
coprire la protesi e dare un aspetto naturale alla mammella ricostruita.
Gli scopi dell’espansore sono dunque:
• funzionale: espandere progressivamente la cute (“recuperare cute”) fino a
rendere possibile il posizionamento di una protesi definitiva;
• estetico: ripristinare sin da subito, per quanto possibile, un aspetto esteriore
il più possibile rispondente al normale (evitare l’impatto immediato di
mutilazione).
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L’espansore si presenta come un “palloncino” dalla superficie ruvida,
inizialmente sgonfio. Esso possiede una valvola che ne permette plurimi
ulteriori gonfiaggi e ne assicura la tenuta.
Generalmente, questa protesi viene inserita già riempita circa al 50%, con
soluzione fisiologica (comune acqua da infusione per fleboclisi).
I successivi gonfiaggi avverranno durante i controlli ambulatoriali. La
procedura consiste nell’iniezione, mediante un ago sottile, di 50 – 100cc
18
di soluzione fisiologica per volta, fino a raggiungere il volume finale
desiderato (variabile in base alle dimensioni originarie della mammella), in
un tempo che va dalle 4 alle 8 settimane circa. La procedura di gonfiaggio
è semplice ed indolore.
Una volta raggiunto il volume di espansione desiderato, si può procedere
ad un secondo intervento, in anestesia generale, durante il quale si procede
a rimozione dell’espansore ed al posizionamento di una protesi definitiva.
Solitamente questo secondo intervento viene effettuato almeno sei mesi
dopo il raggiungimento del volume di espansione desiderato, al fine di
attendere una stabilizzazione della cute espansa ed evitare retrazioni
cicatriziali.
Una volta stabilizzatosi l’intervento (dopo alcuni mesi), si può procedere
alla ricostruzione dell’areola e del capezzolo.
Vantaggi: possibilità di ricostruire qualsiasi tipo di mammella, possibilità
di ritocchi alla mammella controlaterale durante il secondo intervento
chirurgico, buoni risultati estetici (solco sottomammario ben definito,
ricostruzione delle fisiologica caduta della mammella).
Svantaggi: necessità di un secondo intervento, maggiori difficoltà in caso
di radioterapia in sede di mastectomia.
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Ricostruzione con tessuti autologhi
In casi particolari, meno frequenti, è indicata la ricostruzione della
mammella mediante lembi muscolari o muscolocutanei.
I muscoli più frequentemente utilizzati sono il grande dorsale (situato
sulla parte laterale del dorso) ed il retto addominale (posto sulla superficie
anteriore dell’addome).
Talvolta si rende necessario anche il posizionamento di una protesi
mammaria, o un intervento di rimodellamento controlaterale.
Lipofilling
Il lipofilling è una tecnica che prevede l’uso di tessuto grasso per la
ricostruzione di parti di mammella dopo un intervento.
Consiste nel prelevare tessuto adiposo (grasso) da zone ove è presente
in quantità, e nel successivo reimpianto nelle aree che necessitano di
“riempimento”.
Tale tecnica viene più frequentemente usata per correggere piccoli difetti
estetici, esiti di radioterapia, o per rimodellare la mammella dopo un
intervento di ricostruzione. In casi particolari è possibile ricostruire l’intera
mammella, ma tale procedura necessita di tempi lunghi e di numerose
sedute di lipofilling.
Vantaggi: possibilità di correzioni di piccoli difetti a distanza dall’intervento,
assenza di rigetto o reazioni locali, tecnica piuttosto semplice.
Svantaggi: difficoltà a ricostruire grandi difetti tessutali (rischio di necrosi
delle cellule impiantate), possibilità di riassorbimento dell’innesto, di
ematomi, di correzione insufficiente o eccessiva.
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Ricostruzione di areola e capezzolo
Si tratta dell’atto finale della ricostruzione mammaria. Solitamente viene
effettuato quando le mammelle hanno raggiunto la forma definitiva, più
raramente nel corso di altri intervento correttivi.
La procedura può essere eseguita ambulatorialmente e in anestesia
locale.
Si possono utilizzare tatuaggi per la ricostruzione dell’areola, piccoli lembi
di cute per il capezzolo.
Uso di protesi esterne
Nel caso venga effettuata una mastectomia senza alcuna ricostruzione,
per necessità cliniche o desiderio della paziente, si possono utilizzare
delle protesi esterne, sostenute da appositi reggiseni.
La simmetria finale delle mammelle
Non sempre è possibile ottenere una mammella ricostruita d’aspetto
naturale, in forma e volume il più possibile vicina alla controlaterale, e
non in tutti i casi è possibile ricreare la normale caduta (ptosi) della
ghiandola.
Generalmente la correzione della mammella controlaterale sana è
delegata ad un secondo tempo chirurgico, ad esempio quando viene
rimosso l’espansore per il posizionamento di una protesi definitiva.
Gli interventi più frequentemente effettuati sulla mammella controlaterale
sana sono:
• mastoplastica riduttiva: riduzione di cute e ghiandola, trasposizione del
capezzolo;
• mastopessi: innalzamento e modellamento della mammella, senza asportare
porzioni di ghiandola;
• mastoplastica additiva: inserzione di protesi definitiva, al fine di aumentarne
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le dimensioni.
IN OGNI CASO LA RICOSTRUZIONE MAMMARIA
NON ALTERA LA PROGNOSI!
SONO STATA OPERATA… COSA DEVO FARE?
Solitamente, dopo un intervento chirurgico al seno, la ripresa della attività
normali è piuttosto rapida e completa. Vi sono tuttavia dei casi in cui il
ruolo attivo della paziente gioca un ruolo fondamentale nel favorire un
buon esito dell’intervento: si va da piccoli accorgimenti che permettono
un migliore risultato estetico a cicli di esercizi da effettuare al fine di ridurre
le difficoltà motorie che possono derivare da interventi all’ascella.
Nell’immediato post-operatorio…
Nei primi giorni dopo l’intervento si possono presentare alcune sensazioni,
che solitamente scompaiono con il tempo, quali:
• dolore o senso di tensione in sede di intervento, che solitamente si risolve con
la guarigione;
• parestesie, formicolii, bruciore alle aree sede di intervento o circostanti, dovute
a lesione di piccoli rami nervosi.
22
Come evolve la mia ferita?
Il processo di guarigione della ferita chirurgica non termina con la
rimarginazione dei lembi. La cicatrizzazione completa avviene in un
tempo più lungo, molto variabile, e può comportare esiti opposti e poco
prevedibili, quali:
• retrazioni, con stiramento dei lembi e delle estremità della ferita;
• cheloidi, cioè ipertrofia delle cicatrici, associata ad anomala pigmentazione.
PER EVITARE INESTETISMI CICATRIZIALI E’ UTILE:
1. effettuare almeno una volta al giorno un massaggio
circolare sulla cicatrice;
2. applicare durante il massaggio apposite creme emollienti
(comunemente reperibili in farmacia);
3. non usare saponi irritanti;
4. evitare il contatto con stoffe ruvide;
5. evitare l’esposizione diretta e prolungata al sole.
Come devo gestire il mio espansore?
Il posizionamento di un espansore tessutale può comportare:
• dolore: localizzato soprattutto alla parte superiore ed inferiore della mammella
ricostruita, solitamente è isolato al primo periodo post-operatorio ed è
facilmente controllabile con i comuni farmaci antidolorifici;
• infezione: evenienza rara, che si manifesta con dolore locale, gonfiore ed
arrossamento, febbre. Necessita di drenaggio dell’eventuale essudato, terapia
antibiotica, impacchi caldi, al massimo si può rendere necessaria la rimozione
dell’espansore (manovra piuttosto semplice). In particolari condizioni più a
rischio, può essere prescritta una terapia antibiotica per alcuni giorni dopo la
dimissione;
• incapsulamento: dovuto ad una normale reazione tessutale locale, di variabile
intensità, che porta ad inglobare l’espansore in una capsula fibrosa e può
causare dolore;
23
• lieve linfangite: si manifesta con indurimento della cute, arrossamento e senso
di tensione. Sono utili massaggi circolari verso l’ascella;
• rottura: evenienza molto rara, che può insorgere soprattutto durante il
processo di gonfiaggio.
Da ricordare che, dopo ogni procedura di gonfiaggio, è normale avvertire
per alcuni giorni un senso di “tensione” alla mammella ricostruita.
LA PAZIENTE CON ESPANSORE DEVE:
1. massaggiare la mammella ricostruita, con movimento
diretto all’ascella, utilizzando anche creme emollienti
ed elasticizzanti (comunemente reperibili in farmacia),
al fine di mantenere l’elasticità di cute e
cicatrice chirurgica;
2. muovere l’espansore, tentando di “spingerlo” verso
il basso (la protesi ha la tendenza a spostarsi
verso l’alto).
3. indossare reggiseni appositi (reperibili in negozi di
sanitari e farmacie), con un elastico al girovita, in
modo da favorire la definizione del solco
sottomammario, e con una banda elastica superiore,
che tenga “spinta” verso il basso la protesi.
Consigli pratici in caso di intervento all’ascella
Mi fa male a muovere il braccio!
Dopo un intervento all’ascella, sia di rimozione parziale che totale dei
linfonodi, dopo una mastectomia con posizionamento di espansore,
soprattutto nelle prime settimane dalla dimissione, si possono riscontrare
delle difficoltà o dei dolori al movimento del braccio omolaterale
all’intervento, che potrebbero indurre a tenerlo fermo in posizione
antalgica.
Tali dolori sono dovuti ad un variabile accumulo di linfa a livello dell’arto
superiore e dell’ascella, ed alla formazione di cicatrici all’interno del cavo
ascellare.
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Per evitare dolore eccessivo e difficoltà al movimento del braccio, è
necessario seguire alcuni consigli ed eseguire dei semplici esercizi (vedi
più avanti).
QUANTO POSSO MUOVERE IL BRACCIO?
1. EVITARE DI IMMOBILIZZARE IL BRACCIO!
2. subito dopo la dimissione, muovere tranquillamente il
braccio, evitando tuttavia sforzi eccessivi e prolungati
(ad esempio, trasportare borse pesanti, utilizzare a
lungo il ferro da stiro);
3. è possibile tornare alle faccende di casa, alla cura
personale, alla guida (con prudenza);
4. eseguire gli esercizi indicati in seguito.
E se il braccio o l’ascella si gonfiano?
Dopo interruzione delle vie linfatiche, non è detto che braccio ed
ascella siano necessariamente destinati a gonfiarsi. Ciò che si verifica è
un aumentato rischio di edema dell’arto, che può essere ostacolato e
prevenuto seguendo alcuni consigli ed eseguendo dei semplici esercizi
(vedi più avanti).
PER EVITARE EDEMI AL BRACCIO:
1. non tenere il braccio eccessivamente al caldo (favorisce
la stasi linfatica): evitare ad esempio saune e fanghi per almeno alcuni mesi;
2. non comprimere l’arto: evitare indumenti troppo stretti,
maniche con elastici, bracciali;
3. evitare, per quanto possibile, di misurare la pressione
arteriosa al braccio, di eseguire su di esso prelievi
ematici, vaccinazioni, abrasioni e punture
accidentali;
25
4. NON AUMENTARE DI PESO! Seguire una dieta equilibrata
e controllare il peso corporeo;
5. effettuare attività fisica leggera (camminate, escursioni,
corsa lenta o simili);
6. seduti o a letto, mantenere il braccio sollevato rispetto
al resto del corpo (per esempio, appoggiandolo ad un cuscino);
7. in piedi, non lasciare per tanto tempo il braccio pendere lungo il corpo, ma muoverlo attivamente;
8. per quanto possibile, evitare di dormire con il peso
del corpo che grava sul braccio.
Esercizi da eseguire dopo l’intervento chirurgico
Utili soprattutto in caso di:
•
•
•
•
•
•
Mastectomia e posizionamento di espansore tessutale;
Svuotamento linfonodale ascellare completo;
Svuotamento linfonodale ascellare parziale;
Cicatrici chirurgiche prolungate all’ascella;
Pregresso o incipiente edema al braccio;
Trattamento radioterapico dell’ascella.
Il primo giorno dopo l’intervento
1.
26
Tenere il braccio sollevato rispetto al piano del letto, disteso su un cuscino.
Aprire e chiudere le dita della mano per qualche minuto più volte al
giorno.
2.
Esercizi di respirazione: con la mano appoggiata, controllare i movimenti
di pancia e torace con la respirazione, per qualche minuto più volte al
giorno.
Dal secondo giorno dopo l’intervento
Mettersi sedute, quindi alzarsi dal letto e camminare.
Eseguire i seguenti esercizi, una decina di volte ciascuno, almeno due
volte al giorno.
1.
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Da sedute, alzare ed abbassare le spalle (A), ruotarle (B), spingere indietro
le scapole, avvicinandole (C).
2.
Da sedute, flettere il capo in avanti ed indietro (A), a destra e a sinistra (B),
ruotarlo a destra e a sinistra (C).
Gli esercizi 1 e 2 possono essere eseguiti di fronte allo specchio, per
controllare che le spalle si mantengano alla stessa altezza ed il capo diritto
durante i movimenti.
3.
In piedi, con il busto lievemente
inclinato in avanti, appoggiandosi
al bordo di un tavolo o alla testiera
del letto, lasciare pendere
liberamente il braccio, e farlo
oscillare in avanti ed indietro
(A), a destra e sinistra (B),
ed in circolo (C).
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4.
Da sedute, tenere il gomito piegato a 90° e fisso contro il fianco, portarlo
verso l’esterno e verso l’interno alternativamente.
Dopo la dimissione
Una volta tornate a casa, continuare
precedentemente.
A questi, vanno aggiunti anche i seguenti:
gli
esercizi
illustrati
1.
Da sedute, incrociare le dita tenendo le braccia distese in avanti (A), quindi
sollevarle fino a sopra la testa (B) e riabbassarle lentamente (A).
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2.
Da sedute, portare le dita intrecciate dietro la testa (A), e tenendole ferme,
aprire e chiudere i gomiti (B).
3.
Incrociare le dita dietro la schiena (A), e cercare di portare le mani in su
verso le scapole (B).
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4.
In piedi di fronte ad una parete, appoggiare il braccio disteso
orizzontalmente (A), ed “arrampicarsi” con le dita verso l’alto, tenendo
sempre il braccio ben disteso, ed avvicinandosi progressivamente alla
parete (B). Nello stesso modo tornare alla posizione iniziale.
5.
In piedi, con la schiena ed il capo appoggiati ad una parete (A), aprire le
braccia e portarle verso l’alto tenendole ben distese ed a contatto della
parete (B), poi ritornare alla posizione iniziale (A).
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6.
In piedi, con la schiena ed il capo appoggiati ad una parete, tenere un
bastone alle due estremità (A) e sollevarlo fino a toccare la parete sopra il
capo, mantenendo le braccia tese (B).
7.
In piedi, tenere con una mano una corda fissata all’altro capo (ad una
maniglia, per esempio), e farla ruotare tenendo il braccio ben disteso.
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INDICAZIONI PER L’ESECUZIONE DEGLI ESERCIZI
1. eseguire gli esercizi secondo le indicazioni fornite,
almeno tre volte al giorno, per almeno 10 minuti;
2. evitare di forzare il braccio durante gli esercizi. In caso di dolore, arrivare fino al limite del movimento possibile,
restare in tale posizione per alcuni secondi, quindi
tornare alla posizione di partenza: con il passare dei
giorni il dolore diminuirà ed il braccio diventerà più
mobile;
3. prestare attenzione alle difficoltà di movimento che si
incontrano ed ai progressi che si ottengono, al fine di
rendersi consapevoli di eventuali deficit residui e degli
esercizi che possono aiutare a superarli;
4. in caso di forte dolore, difficoltà importanti al
movimento, gonfiore del braccio o dell’ascella,
contattare il medico;
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TERAPIE COMPLEMENTARI
Spesso l’intervento chirurgico fa parte di un programma terapeutico
che prevede trattamenti complementari, come la chemioterapia, la
terapia ormonale, la radioterapia, la riabilitazione motoria ed il supporto
psicologico.
Le indicazioni ad intraprendere uno o diversi di tali trattamenti dipendono
da molti fattori, e sono difficilmente standardizzabili. La decisione di
proporre trattamenti complementari viene pertanto solitamente presa
mediante una riunione, durante la quale le diverse figure professionali si
incontrano (il chirurgo, l’oncologo, il radioterapista, il fisiatra, il radiologo,
lo psicologo, l’anatomopatologo), e collegialmente viene discusso ogni
singolo caso.
Chemioterapia
La chemioterapia consiste nella somministrazione di particolari farmaci
con azione tossica sulla malattia.
Il tipo, la durata del trattamento, le modalità di somministrazione variano
in base a molti fattori, per cui è sbagliato confrontare il proprio caso con
quello di altre pazienti o conoscenti, in quanto le soluzioni adottate sono
personalizzate.
Il razionale di un trattamento chemioterapico consiste nella dimostrazione
scientifica che, nei casi indicati, esso migliora la sopravvivenza e diminuisce
le recidive di malattia.
La chemioterapia si divide in:
• neoadiuvante: effettuata prima dell’intervento chirurgico, riservata ai soli
particolari casi indicati;
• adiuvante: effettuata dopo l’intervento.
I farmaci chemioterapici hanno un parziale effetto anche sulle cellule
sane dell’organismo, molto variabile in base al trattamento utilizzato ed
alle reazioni dell’organismo stesso, che spiegano alcuni tra i più frequenti
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effetti collaterali:
• calo dei globuli bianchi, con maggiore suscettibilità alle infezioni, e delle
piastrine (durante tutto il trattamento, questi verranno costantemente
monitorati mediante esami del sangue);
• nausea e vomito (molto variabile, solitamente ben controllato);
• perdita dei capelli (variabile in base al tipo di trattamento), regredisce con la
fine della terapia;
• alterazioni del ciclo mestruale: nelle donne giovani si ha un momentaneo
blocco delle mestruazioni, che riprendono alla fine della terapia, oltre i 40
anni si può avere un anticipo della menopausa;
• senso di stanchezza.
Solitamente un trattamento chemioterapico è ben tollerato, soprattutto
grazie ai recenti progressi ottenuti negli ultimi anni nella gestione ed
utilizzazione dei farmaci.
Durante il trattamento, tuttavia, la paziente viene costantemente
controllata dal punto di vista clinico ed ematologico (mediante visite,
esami del sangue o altri esami esami strumentali), e sono possibili
adattamenti dello stesso in base alle condizioni fisiche. Sono comunque
indicati, durante il trattamento chemioterapico, una dieta sana e ricca, il
controllo delle condizioni di igiene personale, mentre è meglio evitare il
contatto con persone con malattie infettive in atto.
In ogni caso il personale medico ed infermieristico saprà fornire tutto il
supporto e l’aiuto necessari.
Terapia ormonale
Alcuni tipi di neoplasie mammarie sono costituite da cellule che,
analogamente al tessuto ghiandolare normale, possiedono dei recettori
ormonali (soprattutto per estrogeno e progesterone), e pertanto sono
responsivi a cambiamenti dello stato ormonale della paziente.
Su questo si basa una terapia che prevede l’uso di farmaci che modulano
o bloccano l’azione degli ormoni, in modo da ridurre o bloccare la crescita
della neoplasia.
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Per conoscere lo stato ormonale di un tumore, è necessario un esame
istologico. Per tale motivo si rende necessaria una biopsia, nel caso non
si preveda l’intervento chirurgico, mentre nel caso di una asportazione
chirurgica della lesione l’ormonoterapia viene eseguita successivamente,
in sostituzione o in prosecuzione di una eventuale chemioterapia.
Saranno il chirurgo ed il medico oncologo a valutare l’indicazione e le
modalità di una eventuale terapia ormonale, in base alle caratteristiche
della neoplasia, all’età della paziente ed al suo stato mestruale.
L’ormonoterapia consiste solitamente in compresse da assumere
quotidianamente, per un lasso di tempo molto variabile, ma che può
arrivare a 5 anni e oltre. Nelle donne in pre-menopausa l’ormonoterapia
comporta anche un blocco momentaneo dell’attività ovarica, con
sospensione del ciclo mestruale.
Gli effetti collaterali sono molto molteplici ma spesso non si manifestano
in tutte le pazienti. Solitamente tendono ad alleviarsi nel corso dei primi
mesi di trattamento.
• comuni a tutti i farmaci utilizzati: riferibili ad una sindrome menopausale, quali
vampate di calore, alterazioni dell’umore, nausea, disturbi dell’alvo, secchezza
vaginale. Per l’aumento di peso correlato a ritenzione idrica è consigliata una
regolare attività fisica,
• associati al Tamoxifene ed agli inibitori dell’aromatasi (anastrazolo, exemestane,
letrozolo): comparsa o aumento dei pre-esistenti fibromi, miomi e polipi
uterini, accompagnato da eventuali perdite ematiche solitamente di scarsa
entità. Per questo motivo saranno consigliate visite ginecologiche periodiche;
• meno frequenti: dolori muscolari e/o articolari, reazioni allergiche di lieve
entità, episodi di ischemia, flebiti e tromboflebiti. Per la prevenzione di queste
ultime, è consigliata l’interruzione dell’assunzione dei farmaci nei periodi di
prolungata permanenza a letto per qualsiasi motivo;
L’uso di inibitori dell’aromatasi dopo la menopausa, inoltre, può causare
un impoverimento di calcio delle ossa, che verrà valutato mediante
densitometria ossea, e che potrebbe rendere necessario un trattamento
con calcio o vitamina D, e l’esercizio di regolare attività fisica.
Nel caso di comparsa di importanti effetti collaterali, è possibile adeguare
la terapia o eventualmente sostituire il farmaco.
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Radioterapia
La radioterapia consiste nella somministrazione, nella zona del tumore, di
radiazioni ionizzanti, capaci di colpire le cellule ed ucciderle danneggiando
molecole fondamentali quali il DNA.
Con i progressi degli ultimi anni, la radioterapia è divenuta molto sicura,
in quanto le radiazioni vengono collimate e focalizzate sul solo sito
interessato, evitando di irradiare zone adiacenti senza motivo.
Le indicazioni alla radioterapia sono:
• in caso di quadrantectomia: sempre, a parte casi particolari correlate a
condizioni cliniche della paziente;
• in caso di mastectomia: solo qualora all’esame istologico la neoplasia risulti
superiore a certe dimensioni, o oltre un certo numero di linfonodi ascellari
risultino metastatici.
Molti studi hanno infatti dimostrato come in tali situazioni la radioterapia
contribuisca in modo fondamentale alla riduzione della probabilità di
recidive locali.
Solitamente la radioterapia viene eseguita successivamente ad un
eventuale trattamento chemioterapico. Consiste in 25 – 30 sedute, per 5
giorni la settimana. Non comporta dolore o malessere durante l’esecuzione
della procedura.
Eventuali effetti collaterali possono essere:
• eritema locale: visibile come pelle arrossata, modicamente dolente. Può
manifestarsi dopo 10 – 15 sedute e si risolve dopo pochi giorni o settimane
dalla conclusione della terapia;
• modesto edema mammario: sensazione di tensione che può durare qualche
mese, accompagnato da sporadici dolori a fitte, meno frequente.
In ogni caso tali sintomi tendono a regredire con il termine del trattamento
e vengono controllati mediante terapie specifiche, su indicazione del
medico radioterapista.
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CONTROLLI POST-OPERATORI
Follow-up
Dopo l’intervento, verranno eseguiti dei periodici controlli di follow-up,
da parte delle figure che hanno preso parte al programma terapeutico,
indicativamente secondo il seguente schema:
• per il primo anno dopo l’intervento: visita di controllo ogni 3 mesi dal medico
chirurgo, oncologo, eventualmente dal radioterapista;
• dopo 1 anno dall’intervento: controllo annuale dal medico chirurgo ed
oncologo, possibilmente sfalsate in modo tale da eseguire una visita ogni
6 mesi circa (una dall’oncologo ed una dal chirurgo), a meno di diverse
indicazioni da parte del medico;
• controllo strumentale con mammografia ed ecografia 1 volta all’anno
(ricordarsi di portare gli esiti di tali esami alle successive visite!);
• valutazione di markers tumorali, indici di funzionalità epatica e renale, esami
ematochimici una volta all’anno.
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NOTE
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Si ringrazia il C.O.M. per la realizzazione del presente opuscolo.
Ideazione grafica a cura del dott. S. Valente
Progetto grafico: Andrea Azzalini
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NUMERI UTILI
Ambulatorio
Fax 049 - 821 5979
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ORARI AMBULATORIO
Ambulatorio di Chirurgia Senologica
(ambulatorio n° 2)
Ospedale Busonera, piano Rialzato
Orari:
Martedì dalle ore 8.00 alle 13.00
Venerdì dalle ore 8.00 alle 13.00
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42
43
I.O.V.
ISTITUTO
ONCOLOGICO
VENETO
I.R.C.C.S.
Unità Operativa di
Chirurgia Senologica
www.ioveneto.it