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Tutors SNA 2015

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Tutors SNA 2015
INNERVAZIONE VISCERALE
Definizione di plesso
Un Plesso nervoso è un insieme di gangli e di
fibre con componenti sia simpatiche sia
parasimpatiche.
Plessi
Toracici
Cardiaco
Polmonare
Esofageo
Addominali
Celiaco
Mesenterico superiore
Mesenterico inferiore
Intermesenterico
Ipogastrico superiore
Pelvici
Plessi periarteriosi
Ipogastrico inferiore
(destro/sinistro)
Componente simpatica dei plessi
Parte simpatica
Fibra Pregangliare
RADICE
VENTRALE
NERVO SPINALE
MISTO
RAMO VENTRALE
RAMO
COMUNICANTE
BIANCO
CATENA DEL
SIMPATICO
Raggiunta la catena del simpatico:
1. Fare sinapsi allo stesso livello
2. Salire o scendere
3. NON contrarre sinapsi
Innervazione DEI VISCERI
Senza considerare la componente viscerale del comparto somatico.
1. COMPARTO SOPRADIAFRAMMATICO
Innervazione DEI VISCERI
Senza considerare la componente viscerale del comparto somatico.
1. COMPARTO SOTTODIAFRAMMATICO
Componente parasimpatica dei plessi
Territori di innervazione
Componente troncoencefalica:
Visceri di testa, collo, torace,
addome FINO ALLA FLESSURA
COLICA DI SINISTRA
Componente Sacrale:
Visceri addominopelvici DALLA
FLESSURA COLICA DI SINISTRA
Plessi Toracici
Plesso cardiaco
Plesso
Polmonare
Plesso Esofageo
Plesso cardiaco: Parte simpatica
Fibre
pregangliari
Primi segmenti
toracici
Sinapsi Tronco
del simpatico
Fibre
postgangliari
Nervi cardiaci
Plesso cardiaco: Parte parasimpatica
Fibre pregangliari
nucleo motore
dorsale (n. vago)
Nervi cardiaci
(plesso cardiaco)
Sinapsi Gangli
del plesso o
intramurali
Effetti
Simpatico
Parasimpatico
•Aumento
frequenza
cardiaca
•Aumento forza
di contrazione
•Riduzione
frequenza
cardiaca
•Riduzione forza
di contrazione
Plesso Polmonare parte simpatica
Fibre
pregangliari
Primi segmenti
toracici
Sinapsi
Tronco del
simpatico
Fibre
postgangliari
Nervi polmonari
Plesso Polmonare parte
parasimpatica
Fibre
pregangliari
nucleo motore
dorsale (n. vago)
Nervi polmonari
(plesso
polmonare)
Sinapsi
Gangli del plesso
(o intramurali)
Effetti
Simpatico
Parasimpatico
• Broncodilatatrice
• Riduzione
secrezione
bronchiale
• Broncocostrittrici
• Aumento
secrezione
bronchiale
Plesso Esofageo parte simpatica
Fibre
pregangliari
Segmenti toracici
Sinapsi Tronco
del simpatico
Fibre
postgangliari
Rami esofagei
(Plesso esofageo)
Plesso Esofageo parte
parasimpatica
Fibre
pregangliari
nucleo motore
dorsale (n. vago)
Plesso Vagale
esofageo
Sinapsi
Gangli intramurali
Plesso Celiaco
Plesso Mesenterico
Superiore
Plessi Addominali
Plesso
Intermesenterico
Plesso Mesenterico
inferiore
Plesso Ipogastrico
superiore
Plesso Celiaco parte simpatica
Plesso Celiaco parte simpatica
Origine
Segmenti midollari T5-T9
Fibre pregangliari
NERVO GRANDE SPLANCNICO
TORACICO (T5-T9)
Sinapsi
Ganglio Celiaco
Fibre postgangliari
Formano i plessi
epigastrica
Regione
Plesso Celiaco parte parasimpatica
Origine
Nucleo motore dorsale (n. vago)
Fibre pregangliari
Nervo vago
Sinapsi
Gangli intramurali
Fibre postgangliari
Si distribuiscono agli organi
Tronchi vagali
Plesso
Mesenterico
Superiore
Plesso
Intermesenterico
Plesso
Mesenterico
inferiore
Plesso
Mesenterico
Superiore
Plesso
Intermesenterico
Plesso
Mesenterico
inferiore
Parte simpatica
Origine
Segmenti midollari T10-T12
Fibre pregangliari
NERVO PICCOLO SPLANCNICO TORACICO
(T10-T11)
NERVO SPLANCNICO TORACICO MINIMO
(T12)
Sinapsi
Ganglio mesenterico superiore
Ganglio mesenterico inferiore
Ganglio aorticorenale
Fibre postgangliari
Formano i plessi
Regione
mesogastrica (seguono i vasi)
Plesso
Mesenterico
Superiore
Plesso
Intermesenterico
Plesso
Mesenterico
inferiore
Parte Parasimpatica
Origine
Nucleo motore dorsale del nervo
Fibre pregangliari
Nervo Vago e tronchi vagali
Sinapsi
Gangli intramurali
Fibre postgangliari
Formano i plessi
Plesso Ipogastrico superiore parte simpatica
E’ in continuità con i plessi mesenterico inferiore, Intermesenterico
Origine
Segmenti midollari L1-L2
Fibre pregangliari
NERVI SPLANCNICI LOMBARI
Sinapsi
Gangli del plesso ipogastrico
superiore
Fibre postgangliari
Si distribuiscono agli organi
Plesso Ipogastrico superiore parte parasimpatica
Non è chiaro se sia presente a questo livello una
componente parasimpatica pregangliare.
Si dice che il plesso ipogastrico superiore sia
composto in larga parte dalle fibre simpatiche.
Plessi Pelvici
Plesso Ipogastrico
Inferiore
Plesso ipogastrico superiore
Nervi ipogastrici di destra e di sinistra
Plesso Ipogastrico Inferiore parte simpatica
Fibre pregangliari simpatiche dai nervi ipogastrici
Origine
Segmenti midollari L1-L2
Fibre pregangliari
NERVI IPOGASTRICI
NERVI SPLANCNICI SACRALI*
Sinapsi
Gangli del plesso ipogastrico
inferiore
Fibre postgangliari
Si distribuiscono agli organi
Plesso Ipogastrico Inferiore parte simpatica
NERVI SPLANCNICI SACRALI
Fibre pregangliari L2
La fibra scende nel Tronco
del simpatico
A livello sacrale usciamo
anteriormente (NO
SINAPSI)
Nervi splancnici
sacrali
Plesso Ipogastrico Inferiore parte parasimpatica
E’ terminato il territorio di competenza del VAGO!!
Origine
Fibre pregangliari
Componente sacrale del
parasimpatico
NERVI SPLACNICI PELVICI
Sinapsi
Gangli intramurali
Fibre postgangliari
Si distribuiscono agli organi
Plesso Ipogastrico Inferiore parte parasimpatica
NERVI SPLANCNICI PELVICI
Fibre pregangliari Corno
intermedio laterale
(sacrale)
La fibra esce da MS
tramite il nervo spinale
Si staccano da qui i
NERVI SPLACNICI
PELVICI
Diversa natura dei nervi splancnici a livello del bacino
I nervi splancnici sacrali appartengono al simpatico: hanno origine apparente
dai gangli sacrali della catena del simpatico, e origine reale dai livelli caudali
della colonna intermedio-laterale del midollo toraco-lombare
I nervi splancnici pelvici appartengono al parasimpatico e hanno origine
apparente dal plesso sacrale e origine reale dalla colonna intermedio-laterale
dei livelli midollari S2-S4
Tabella riassuntiva dei nervi splancnici
DESTINAZIONE
QUESTO NERVO TRASPORTA
QUINDI FIBRE:
gangli cervicali
plesso cardiaco e
polmonare
post gangliari
mielomeri T5-T12
gangli prevertebrali
plessi addominali
T5-T9
ganglio celiaco
plesso celiaco
T10-T11
aortico renale e
mesenterico sup (anche
inf.)
plesso mesenterico sup. e
intermesenterico e anche
inf.
NERVI SPLANCNICI
ORIGINE
SINAPSI
CARDIOPOLMONARI
mielomeri T1-T4
TORACICI
Grande
Piccolo
SISTEMA
simpatico
Minimo
T12
gangli prevertebrali
addominali (mesenterico
sup. ed inf.)
LOMBARE
mielomeri L1-L2
gangli prevertebrali
plesso ipogastrico
superiore
SACRALE
mielomeri L1-L2
gangli prevertebrali
plesso ipogastrico
inferiore
PELVICI
mielomeri S2-S4
gangli intramurali
parasimpatico
plessi mesenterico sup,
inf, intermesenterico.
plesso ipogastrico
inferiore
pre gangliari
post gangliari
SISTEMA NERVOSO
ENTERICO
Generalità
• Enorme numero di neuroni distribuiti
nella parete dell’apparato
gastrointestinale
• Sono sia sensitivi che motori
Indipendenza da SNC
SNE forma circuiti neuronali locali che
permettano il verificarsi di meccanismi
riflessi intramurali, senza coinvolgimento del
midollo spinale
Fibre
AFFERENTE
SINAPSI
Fibra
EFFERENTE
Esempi di plessi enterici
 Regolano l’attività della muscolatura liscia
(plesso mioenterico di Auerbach)
 Regolano la secrezione ghiandolare
(plesso sottomucoso di Meissner)
CONNESSIONI TRA IL
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
E IL
SISTAME NERVOSO CENTRALE
Il sistema nervoso autonomo viene influenzato
da:
 Centri di controllo del tronco dell’encefalo
 Ipotalamo
 Sistema Limbico
CONTROLLO E FUNZIONAMENTO DEL
SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
SNA regola le funzioni viscerali con il fine di
mantenere l’omeostasi, che rappresenta il
mantenimento del nostro equilibrio corporeo a
livello delle funzioni basali.
SNA lavora tramite dei riflessi
Un RIFLESSO è una risposta involontaria
automatica ad uno stimolo.
SNA lavora tramite dei riflessi
sono quindi necessari:
Un’afferenza (da recettori periferici, per es.
per pressione sanguigna, freddo/caldo,
dolore ….)
Un centro di elaborazione (nel SNC)
Un’efferenza. (Sistema Nervoso
Autonomo.)
SNA lavora tramite dei riflessi
Esempio di riflesso:
SENSIBILITA’ VISCERALE
L’attività dei visceri viene rilevata da recettori
(meccanocettori, chemocettori) e
trasmessa ai centri superiori da vie afferenti.
Come le afferenze viscerali raggiungono il
Sistema Nervoso Centrale?
Le fibre afferenti si associano a nervi di
pertinenza del sistema nervoso autonomo per
raggiungere il sistema nervoso centrale.
Anatomicamente associate
Distinzione funzionale della afferenze viscerali:
Afferenze viscerali DOLORIFICHE
Afferenze viscerali NON
DOLORIFICHE, o genericamente
viscero-sensitive.
(meccanocettori, chemocettori ecc.).
Queste informazioni entrano in gioco nella
costituzione dei riflessi viscerali.
Da cosa è generata la sensibilità viscerale?

Stimoli meccanici importanti,
distensione improvvisa, stiramento.

spasmi, contrazioni

sostanze irritanti

ischemia.
Le fibre afferenti viscerali seguiranno
le fibre simpatiche o parasimpatiche?
Il simpatico veicola:
 Afferenze viscerali DOLORIFICHE della maggior parte dei
distretti
Il parasimpatico veicola invece:
 Afferenze viscerali NON DOLORIFICHE,
 UNA parte minoritaria della sensibilità dolorifica,
(localizzata a livello caudale dell'intestino, caudalmente al
tratto intermedio del colon sigmoideo)
Quindi:
• La maggior parte delle afferenze viscerali NON
DOLORIFICHE viaggiano con il parasimpatico.
• Le afferenze DOLORIFICHE, che sono quelle a
cui siamo interessati, invece:
 Viaggiano con il SIMPATICO dal distretto viscerale
più cefalico, fino circa a metà del colon sigmoideo.
 Viaggiano con il PARASIMPATICO dalla metà del
colon sigmoideo, fino ai visceri pelvici.
Linea pelvica del dolore
Il dolore viscerale al di sopra della linea pelvica
del dolore fa capo al SIMPATICO.
Raggiunge il MS tramite la serie di nervi
splancnici di pertinenza del simpatico.
Il dolore viscerale dei viscere al di sotto della
linea fa capo al PARASIMPATICO.
Raggiunge il MS tramite i nervi splancnici pelvici.
Per quanto riguarda il canale alimentare
abbiamo una eccezione:
Il comparto parasimpatico dolorifico inizia a
livello della metà del colon sigmoideo, che si
trova al di sopra della linea pelvica del dolore.
Allora questa parte non è più sottoperitoneale, ma è intraperitoneale.
VIE ANATOMICHE
DELLE AFFERENZE
Dendrite periferico
Fibra afferente
Risale attraverso i nervi
splancnici
Attraversa il ganglio
Arriva al nervo spinale
misto tramite il ramo
comunicante bianco
Radice dorsale, neurone
pseudo-unipolare nel
ganglio sensitivo
Prolungamento assonale
che arriva a MS tramite
radice dorsale
A questo punto l’assone della fibra afferente può:
1. Contrarre sinapsi con un neurone sensitivo del
corno posteriore
2. Contrarre sinapsi con un neurone effettore del
corno intermedio laterale: riflesso viscerale
3. Attivare un motoneurone del corno anteriore:
riflesso somatico.
1. SINAPSI con un neurone sensitivo del corno posteriore
Fascio spino-talamico del
sistema antero-laterale
Talamo (VPL, VPM, DM)
VPL
Arrivo alla
corteccia
somatosensitiva
primaria S1, dolore
cosciente.
VPM, DM; formazione
reticolare
sistema
limbico, varie reazioni al
dolore
2. SINAPSI con un neurone effettore del corno intermedio
laterale: riflesso viscerale
Assone sensitivo
Contrare sinapsi con un
neurone del corno intermedio
laterale
Si attiva: generazione
di una efferenza
viscerale di SNA
Azione sull’organo
bersaglio
3. Attivare un motoneurone del corno anteriore:
riflesso somatico.
Assone sensitivo
Contrare sinapsi con un
neurone del corno anteriore
(o per mezzo di un
interneurone o di un neurone
sensitivo)
Si attiva: generazione
di una efferenza
somatica
Azione: contrazione della
muscolatura scheletrica
innervata
Esempio: innervazione autonoma della
vescica
La vescica è composta da:


Muscolo detrusore
sfinteri uretrali
interno (m. liscio)
esterno (m. scheletrico)
sfintere uretrale interno  sotto il controllo del SNA
sfintere uretrale esterno  sotto il controllo volontario
Azione antagonista del controllo nervoso:
AZIONE SU:
SIMPATICO
MUSCOLO
DETRUSORE
Inibisce
contrazione
PARASIMATICO attiva contrazione
SFINTERE
URETRALE
INTERNO
Attiva contrazione
Inibisce contrazione
Produzione di urina
Riflesso della
minzione
Accumulo (S.U.I. chiuso grazie
azione tonica simpatica)
Attivazione dei meccanocettori di
stress della parete
Sensibili:
- allo stretch della parete
- alla contrazione del detrusore
Afferenze viscerali tramite i nervi
splancnici pelvici
Midollo spinale
Tronco dell’encefalo (ponte):
CENTRO DELLA MINZIONE
Riflesso della
minzione
Elaborazione nel centro della
minzione
Generazione di un’efferenza
Attivazione dei motoneuroni
spinali
Inibizione del simpatico e
Attivazione del parasimpatico
Rilasciamento dello S.U.I. e
contrazione del detrusore
Minzione
INNERVAZIONE DEL
PERITONEO
Foglietto Parietale
riveste la parete della cavità addominopelvica
Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e la
stessa innervazione dell’area della parete addominale che
riveste.
E’ sensibile a caldo, freddo, dolore e lacerazione.
Il dolore è localizzato,
salvo quello generato sulla superficie inferiore della parte
centrale del diaframma, che viene riferito alla spalla.
Foglietto Viscerale
riveste gli organi
Ha lo stesso apporto e drenaggio sanguigno e linfatico e
la stessa innervazione dell’organo che riveste
E’ insensibile a freddo, caldo e lacerazione. E’ stimolato
dallo stiramento e dall’irritazione chimica
Il dolore è riferito.
Il dolore addominale si presenta in
tre forme:
1. Somatico
2. Viscerale
3. Viscerale riferito
1. Dolore addominale somatico
caratteristiche
Può provenire da
Cute, fasce fibrose, muscoli,
peritoneo parietale
Tipo
Molto intenso
Localizzazione
Il sito dolente è localizzato con
precisione
1. Dolore addominale somatico
sensibilità dolorifica
La sensibilità dolorifica segue l’innervazione della
parete addominale. In particolare:
• Parete anterolaterale
Nervi toracici T7-T12 + L1
• Diaframma:
a) parte centrale
b) parte periferica
nervo frenico (C3, C4, C5)
nervi toracici (T7-T11)
1. Dolore addominale somatico
cause e conseguenze
Può essere generato da infiammazione del peritoneo
parietale. Ma interessa tutti gli strati della parete, che
hanno la medesima innervazione. In superficie,
ipersensibilità e dolorabilità cutanea.
In seguito al dolore si verificano anche riflessi locali che
inducono fenomeni di difesa (aumento del tono dei
muscoli della parete)
Dolorabilità di rimbalzo (segno di Blumberg)
2. Dolore addominale viscerale
caratteristiche
Può provenire da
organi interni, peritoneo
viscerale (compresi i mesenteri)
Tipo
il dolore è sordo, ottuso
Localizzazione
la sede è localizzata in modo
impreciso
2. Dolore addominale viscerale
cause
Dovuto a:
• Stiramento di un organo o di un mesentere
• Distensione della parete di un organo cavo
• Insulti chimici (es. succo gastrico o altri contenuti
viscerali che fuoriescono dal lume e si riversano nella
cavità normalmente virtuale del peritoneo)
2. Dolore addominale viscerale
manifestazione
COLICA
Dolore prodotto dalla contrazione
violenta della muscolatura liscia della
parete degli organi, in genere dovuta a
ostruzione
Può scatenare riflessi viscerali che
inducono sudorazione, salivazione,
nausea, vomito, …
Afferenze viscerali dall’apparato gastrointestinale
La sensibilità dolorifica fa
capo
Ai livelli midollari in cui si
localizza il simpatico.
Ad eccezione del tratto
terminale dell’intestino, che
corrisponde ai livelli
midollari S2-S4 del
parasimpatico.
Dolore addominale
Porca
troia, che male….
Chiamo l’ambulanza?
Meno male, sembra
passato………
3. Dolore viscerale riferito (inganno centrale)
caratteristiche
Si tratta di una sensazione dolorifica localizzata in una sede
diversa, ma correlata, rispetto a quella da cui origina lo
stimolo reale.
La sede diversa è un’area innervata da afferenze somatiche
che fanno capo allo stesso segmento del midollo spinale cui
sono destinate le afferenze viscerali
3. Dolore viscerale riferito
Aree di Head
Esempi: Dolore allo stomaco
Esempi: Dolore allo stomaco
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Comparto viscerale
Nervo Grande
Splancnico Toracico
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione
EPIGASTRICA (T5-T9)
Comparto somatico
Esempi: Dolore all’appendice
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO MESENTERICO SUPERIORE
Il dolore diventa
intenso e ben
localizzato nel
quadrante inferiore
destro
Nervo Piccolo Splancnico
toracico
Comparto viscerale
Eventuale coinvolgimento
del Peritoneo Parietale
Alterazioni limitate all’organo
Midollo spinale (T10)
somatico
Dermatomeri della regione
OMBELICALE (T10)
Esempi: Colecisti
Alterazioni limitate all’organo
Fibre afferenti dolorifiche
Viaggiano con SIMPATICO
PLESSO CELIACO
Il dolore diventa
intenso e ben
localizzato nel
quadrante superiore
destro
Nervo Grande splancnico
toracico
Comparto viscerale
Peritoneo Parietale
Midollo spinale (T5-T9)
Dermatomeri della regione
EPIGASTRICA (T5-T9)
somatico
ATTENZIONE!
Esempi: Colecisti
ATTENZIONE!
Peritoneo Parietale
Il dolore diventa intenso e ben localizzato.
Parte periferica del diaframma
Nervi intercostali inferiori
Quadrante superiore destro
E ipocondrio destro
Parte centrale del diaframma
Nervo frenico
Dermatomeri della regione
sopraclavicolare (nervi
sopraclavicolari C3, C4)
Oltre a fibre sensitive del frenico che innervano direttamente la colecisti!
Esempi: Colecisti
Parte periferica del diaframma
Spesso la cistifellea infiammata irrita il peritoneo che riveste la
parte periferica del diaframma, provocando un dolore
avvertito nella regione ipocondriaca destra. Questa zona del
peritoneo è innervata dai nervi intercostali inferiori.
Esempi: Colecisti
Parte centrale del diaframma
In altri casi, il peritoneo che riveste il diaframma è irritato e il
dolore si percepisce alla spalla destra poiché la parte centrale
del diaframma è innervata da fibre sensitive dei nervi frenici
Esempi: Colecisti
Dolore alla spalla
Quindi:
La cute della regione della spalla è innervata dai
nervi sopraclavicolari (C3 e C4), che appartengono
allo stesso segmento spinale che riceve le fibre:
• del dolore afferenti dalla porzione centrale del
diaframma attraverso il nervo frenico
• sensitive del frenico che innervano direttamente la
colecisti
Dolore viscerale riferito: inganno centrale
Comparto somatico
Visceri
Midollo spinale
C’è un errata interpretazione a livello
della trasmissione ad SNC
C’è un altro caso…
Viscere
“Pseudo
inganno periferico”
Trasferimento al
peritoneo parietale
Midollo spinale
Il dolore è somatico perché è di
provenienza somatica!
RIASSUMENDO:
Nel caso del dolore somatico io ho:
 Patologia/infiammazione del peritoneo parietale 
Dolore somatico
Nel caso del dolore viscerale riferito io ho:
 Patologia/infiammazione di un viscere/peritoneo
viscerale  Inganno centrale  Dolorabilità a livello
della parete
Nel caso dello pseudo inganno periferico invece:
 Sede primaria del dolore è il VISCERE  trasferimento al
peritoneo parietale  Dolore somatico
QUINDI:
Afferenza viscerale dolorifica
Midollo spinale
1. Tentiamo di trasmettere l’informazione dolorifica ai centri
superiori (evocheremmo così il dolore viscerale).
2. Generazione di un riflesso viscerale (afferenza viscerale,
efferenza viscerale
contrazione muscolatura organo)
3. Generazione di un riflesso misto (afferenza viscerale,
efferenza somatica)
contrazione muscolatura della
parete.
4. Inganno centrale (dolore viscerale riferito)
Afferenza viscerale dolorifica
Midollo spinale
Contrazione della parete muscolare
Afferenze dolorifiche dal
viscere
Afferenze dolorifiche
dal peritoneo parietale
Afferenze
somatosensitive dalla
cute (es. mano fredda)
Rigidità muscolare
riflessa
(difesa muscolare)
Fly UP