allegato 2 - Facoltà di Medicina e Chirurgia

Blocchi Centro-neuro-assiali
BLOCCHI LOCOREGIONALI
• BLOCCHI PERIFERICI:
-Radicolari
-Plessici
-Tronculari
• BLOCCHI CENTRALI:
-Subaracnoideo
-Peridurale
ANESTESIA LOCO-REGIONALE
• VANTAGGI:
Ottimo controllo dolore
deafferentazione delle
fibre sensitive in periferia blocca l’imput algico molto
meglio del blocco recettoriale degli oppioidi sistemici
• SVANTAGGI:
Assenza ipnosi e sedazione
Possibilità neurolesione
Necessaria collaborazione paziente
Scelta della tecnica anestesiologica
• Tipo di chirurgia
• Caratteristiche del paziente
• Rapporto rischi/benefici
Anestesia regionale
• Ridotta morbilità e mortalità
• Ridotto stress chirurgico
• Migliore analgesia postoperatoria
• Costo minore
Anestesia Locoregionale
definizione
L’anestesia locoregionale realizza l’interruzione
temporanea della conduzione
neurosensoriale da qualsiasi regione del
corpo periferica al centro
Con tale tecnica viene mantenuta l’integrità
della coscienza del paziente con o senza
abolizione dell’attività motoria
Blocco loco - regionale
Motorio
Simpatico
Sensitivo
Anatomia della
Colonna Vertebrale
La colonna vertebrale è un
complesso formato da segmenti
ossei sovrapposti ed articolati fra
loro: VERTEBRE
Può essere divisa in 4 segmenti:
Tratto cervicale
Tratto toracico
Tratto lombare
Tratto sacrale
C1-C7
T1-T12
L1-L5
S1-S5
Colonna
vertebrale
A Laterale,
B ventrale,
C dorsale.
Forma basale di una vertebra: (1) Corpo vertebrale, (2) arco
vertebrale, (3) peduncolo dell’arco vertebrale, (4) forame
vertebrale, (5) processo spinoso, (6) processotrasverso.
A-C Processi spinosi cervicali, toracici
e lombari.
A Vertebra cervicale C7; B vertebra
toracica T8; C vertebra lombare L3.
NERVI SPINALI
Nervo spinale misto che è formato dalle
radici ventrali e dorsali che fuoriescono dal
midollo spinale. Il nervo spinale fuoriesce
dalle vertebre attraverso il foro
intervertebrale:
8 cervicali (8° nervo cervicale nasce
tra C7 e T1)
12 toracici
5 lombari
5 sacrali
1 coccigeo
Anatomia della
COLONNA VERTEBRALE
A tale suddivisione
anatomica ne
corrisponde una
topografica in aree
corporee definite
dermatomeri
Tali aree sono
innervate
rispettivamente dalle
radici nervose
emergenti da
ciascun forame
vertebrale
DERMATOMERI
Area cutanea innervata da un nervo
proveniente dalla radice midollare posteriore
corrispondente
Tale suddivisione è di notevole
importanza per l’individuazione dei
territori da sottoporre ad anestesia
locoregionale e per la diagnosi di
eventuali sindromi dolorose.
Dermatomeri spinali e i loro segmenti vertebrali
corrispondenti
MIDOLLO SPINALE
Radici spinali
pia madre
aracniode
dura madre
Spazio subaracnoideo
MIDOLLO SPINALE
È a forma di cono capovolto,
origina in corrispondenza
del forame magno alla base
del cranio ed è in diretto
contatto superiormente con
l’encefalo.
Termina all’altezza di L1-L2
nell’adulto, e di L3 nel
neonato ed è ancorato in
basso tramite la cauda
equina.
E’ avvolto dalle meningi e
immerso nel liquido
cerebrospinale
MIDOLLO SPINALE
(1) Midollo spinale, (2) dura
madre, (3) cauda equina, (4)
legamento flavo, (5) spazio
epidurale,
(6)
spazio
subaracnoideo,
(7)
iato
sacrale.
Midollo spinale (parte bassa).
(1) Cono midollare, (2) cauda
equina, (3) filo della dura
madre
spinale
(filo
terminale), (4) nervi sacrali,
(5) nervi lombari, (6) nervi
toracici, (7) dura madre.
MIDOLLO SPINALE
Meningi
1
Pia Madre:: ben vascolarizzata ed
adesa al midollo
2
Aracnoide: molto sottile ed adesa
alla dura madre
3
Dura Madre: più esterna,
fibroelastica
Radici spinali
pia madre
aracniode
dura madre
LIQUIDO CEREBROSPINALE
È lo stesso liquido nel quale è immerso l’encefalo.
Nel midollo spinale lo ritroviamo fra
pia madre e l’aracnoide
Spazio subaracnoideo
Meningi
1.
Dura madre
2.
Aracnoide
3.
Pia madre
4.
Nervo spinale
5.
Radice dorsale (posteriore)
6.
Radice ventrale (anteriore)
7.
Plesso venoso vertebrale interno
Legamenti della colonna spinale
1.
Legamento sopraspinoso
2.
Legamento interspinoso
3.
Legamento giallo
4.
Legamento longitudinale posteriore
5.
Disco intervertebrale
6.
Legamento longitudinale anteriore
Blocchi locoregionali
centrali
Blocco subaracnoideo
Blocco peridurale
Blocchi centrali
Spinale=subaracnoidea=subdurale=intratecale=intradurale
#
Peridurale=extradurale=epidurale
Blocco Subaracnoideo
Interruzione temporanea della
conduzione neurosensoriale attraverso
la somministrazione di anestetici locali
nello spazio subaracnoideo
Spazio
Subaracnoideo
È situato fra aracnoide e pia madre, contiene il liquido
cerebrospinale
È in continuità con lo spazio subaracnoideo cerebrale
Circonda il midollo e l’emergenza delle radici dei nervi spinali
È proprio su queste radici che si esplica l’effetto dell’A.L.
Blocco Subaracnoideo
Strutture anatomiche attraversate dall’ago
Cute
Sottocute
Legamento sovraspinoso
Legamento interspinoso
Legamento giallo
Dura madre
Aracnoide
Spazio subaracnoideo
Blocco Subaracnoideo
Rispetto al blocco peridurale, l’ago viene fatto avanzare maggiormente,
fino a perforare la dura e l’aracnoide, per arrivare, quindi, allo spazio
subaracnoideo, dove è presente il liquor
Spazio peridurale
Legamento giallo
Dura madre
Spazio subaracnoideo
Blocco Subaracnoideo
(BSA)
Viene eseguito a livello lombare
L2-L3; L3-L4; L4-L5
È un blocco sensitivo, motorio e simpatico ed induce un’anestesia
profonda grazie all’interazione diretta del farmaco con le radici
nervose
CARATTERISTICHE
Breve latenza
pochi min dall’inoculazione dell’anestetico
alla completa anestesia del distretto
interessato
Durata d’azione
circa 1,5-3 ore (tipo di anestetico, dose…)
Blocco Subaracnoideo
Indicazioni
• Chirurgia generale
(submesocolica)
• Chirurgia vascolare
• Chirurgia
ginecologica/ostetrica
• Chirurgia ortopedica
• Chirurgia urologica
Prelievo di liquor
Blocco Subaracnoideo
Controindicazioni
Assolute
Mancato consenso del
paziente
Coagulopatie
Ipovolemia-Shock
Infezione della sede di
puntura
Allergia all’A.L.
Relative
Coagulopatie lievi
Somministrazione di
antiaggreganti
Ipovolemia lieve
Lievi stati di Shock
Patologia neurologica
preesistente
Presunta allergia
all’A.L.
Materiali
Disinfezione
Blocco Subaracnoideo
punti di repere
Anestesia locale
Inserimento
Ago Introduttore (ago guida)
Introduzione
ago spinale
Reflusso di
liquor cefalorachidiano
Iniezione di Anestetico Locale
• Iperbarico
(bupivacaina 0,5%-1%)
• Isobarico
• Ipobarico
Blocco Subaracnoideo
Effetti del blocco
Subito dopo la puntura (minuti), il paziente
avvertirà una sensazione di calore che dai piedi
sale verso il bacino.
Successivamente si avrà la scomparsa della
sensibilità termica, dolorifica, tattile e quindi il
blocco motorio nel territorio desiderato e al di
sotto di esso
ORDINE IN CUI VENGONO BLOCCATE LE FIBRE NERVOSE
DAGLI ANESTETICI LOCALI
Fibre beta
1 micron
vasocostrizione
Fibre C
0.5-1 micron
dolore/temperatura
Fibre A delta
1-4 micron
dolore/temperatura
Fibre A gamma
5-10 micron
propriocezione
Fibre A beta
5-12 micron
tatto/pressione
Fibre A alfa
12-20 micron
attività motoria
Blocco Subaracnoideo
Complicanze
Immediate
• Ipotensione
• Bradicardia
• Tossicità sistemica
all’A.L.
Tardive
• Cefalea post-puntura
durale (PSH)
• Lesioni del midollo (↑
↑ L2)
• Aracnoiditi: S. Cauda
Equina
• Blocco spinale totale
• Paraplegia: Sindrome di
Adamkiewicz
Blocchi regionali e complicanze
Auroy Y.: Anesthesiology, 1997
Blocco peridurale
Interruzione temporanea della conduzione
neurosensoriale attraverso la
somministrazione di farmaci (anestetici,
analgesici e/o adiuvanti) nello spazio
epidurale
Spazio Epidurale
Lo spazio peridurale (epidurale o extradurale) è situato nel
canale vertebrale tra il periostio delle vertebre e la dura
madre
Non è presente nel cranio
Circonda interamente il midollo spinale
La sezione di interesse anestesiologico è solamente la
posteriore dove viene iniettato il farmaco
Sezione trasversale dello spazio epidurale
(1) Legamento giallo (2) spazio epidurale con plesso venoso
(3) ganglio spinale (4) processo spinoso (5) corpo della vertebra (6) ramo
dorsale del nervo spinale (7) ramo ventrale del nervo spinale
Blocco Epidurale
E’ sempre un blocco centroneuroassiale caratterizzato da blocco delle
fibre sensitive, del simpatico e talora blocco motorio.
Può essere eseguito in sede lombare, toracica e cervicale.
Necessita di un dosaggio maggiore di anestetico e richiede una tecnica
particolare per la sua esecuzione
L’anestetico può essere somministrato:
in singola dose
Single Shot
in infusione continua
attraverso un cateterino
Blocco Epidurale
CARATTERISTICHE
Tempo di latenza maggiore rispetto al BSA
Anestesia chirurgica meno profonda
Durata d’azione variabile
Conservazione dell’attività motoria
Minor frequenza di ipotensione
Quantità di anestetico da utilizzare maggiore rispetto al BSA
Ricerca dello spazio epidurale più difficoltosa
Blocco Peridurale
• Tipo di chirurgia
• Caratteristiche del paziente
• Rapporto rischi/benefici
Indicazioni
•
Pazienti a stomaco pieno
•
Pazienti in cui si prevede
un’intubazione difficile
•
Pazienti con anamnesi positiva
o sospetto di ipertermia maligna
•
Chirurgia urologica
•
Malattie muscolari
•
Chirurgia ginecologica ed
ostetrica
•
Malattie cardiopolmonari
•
Chirurgia addominale e toracica
•
Chirurgia ortopedica
•
Chirurgia vascolare
•
Travaglio di parto
•
Malattie metaboliche
•
Malattie epatiche e renali
•
Malattie neurologiche con
decorso stabile
•
Pazienti geriatrici
Blocco peridurale
Controindicazioni
Assolute
• Mancato consenso del paziente
• Mancata collaborazione del
paziente
• Disturbi della coagulazione e
terapia anticoagulante
• Sepsi
• Infezioni locali nel sito
d’iniezione
• Deficit immunologici severi
• Patologia neurologica centrale
o periferica acuta
• Ipersensibilità agli anestetici
locali
Relative
• Patologia neurologica
centrale o periferica cronica
• Ipovolemia, shock
• Aumentata pressione
intracranica
• Deformità severa della
colonna
• Dopo artrodesi vertebrale,
metastasi della colonna
Blocco Peridurale
esecuzione
Posizione del paziente
Seduta
Laterale
Sede di puntura
Cervicale
Toracica
Lombare
Approccio
Mediano
Paramediano
Tecnica
Single shot
Continua
Posizione del paziente
Decubito seduto
Posizione del paziente
Decubito laterale
Peridurale
vie di accesso
mediano
paramediano
Sede
Lombare, toracica, cervicale
Puntura mediana. Tecnica
della perdita di resistenza.
A, B. Puntura mediana. Tecnica della
“goccia pendente”
A Step 1:
Posizionamento dell’ago
1,5 cm lateralmente alla
punta
caudale
del
processo spinoso.
B Step 2:
angolo di 15° rispetto al
piano sagittale.
C Step 3:
angolo di 55-60° rispetto
al piano cutaneo.
Peridurale
materiali
• Aghi
• Cateteri
• Siringhe
Blocco Peridurale
materiale
Aghi per Peridurale
B) Hustead
A) Tuohy
C) Crawford
D) Weiss
Anestesia Locale
Introduzione
Ago Peridurale
…ricerca dello spazio peridurale
1. Tecnica dell’<hanging drop>
Si posiziona l’ago
preriempito con
soluzione fisiologica
subito prima del
legamento giallo.
Si avanza con l’ago. Lo
spazio epidurale è
raggiunto quando la
goccia viene risucchiata
Tale tecnica si dimostra utile, secondo Bromage,
limitatamente alle punture toraciche e cervico-toraciche
2. Tecnica della perdita di Resistenza
• Si introduce l’ago collegato ad una siringa
preriempita con 3-5 ml di soluzione fisiologica
(mandrino liquido) o con aria (mandrino
gassoso)
• Si esercita una pressione continua sul pistone
della siringa mentre l’ago attraversa il
legamento interspinoso e successivamente
quello giallo
• Al superamento del legamento giallo si
apprezza una perdita di resistenza importante
del pistone che bruscamente scivola nel corpo
della siringa.
Tecnica della perdita di resistenza
Rimozione del mandrino
e collegamento ad una siringa riempita
con soluzione fisiologica (od aria)
Tecnica della perdita di resistenza
progressione (continua o intermittente ) della siringa
Tecnica della perdita di resistenza con
Mandrino Liquido (o Gassoso)
La
bolla
d’aria
viene
compressa dalla pressione
sul cono di deflusso della
siringa.
Raggiungimento
spazio peridurale.
dello
La bolla d’aria è tornata
alla sua forma normale,
meno tesa.
Identification of the epidural space: is loss of resistance
to air a safe technique? A review of the complications
related to the use of air
Saberski LR: Reg Anesth, 1997
CONCLUSIONS: The potential complications
(pneumocephalus, spinal cord and nerve root
compression, retroperitoneal air, subcutaneous
emphysema, and venous air embolism) associated
with the use of air for identifying the epidural space
with the loss of resistance technique may outweigh
the benefits. The use of saline to identify the epidural
space may help to reduce the incidence of these
complications.
3. AutoDetectTM
Siringa automatica a perdita di resistenza
che permette il rilevamento automatico
dello spazio peridurale
AutoDetectTM
• Una spirale di compressione coassiale ad una tensione di
20 kPa è rilasciata quando l’ago fissato alla siringa
raggiunge la corretta posizione anatomica
• Lo stantuffo della siringa è premuto automaticamente
dalla spirale, fornendo una conferma visiva
• Attraverso entrambe le mani è possibile guidare l’ago
attraverso i tessuti con un movimento uniforme
AutoDetectTM
Modalità d’uso
1)
Si aspira l’aria, o la soluzione
fisiologica, nella siringa ritraendo lo
stantuffo
2)
Si mantiene il fluido o l’aria nella
siringa tenendo lo stantuffo ritirato
3)
Si collega la siringa all’ago di Thuoy,
preventivamente posizionato nel
paziente
4)
Si rilascia lo stantuffo
5)
Si fa avanzare lentamente l’ago,
premendo sulle alette di questo,
finché lo stantuffo caricato dalla
spirale espelle rapidamente il fluido
o l’aria
ciò indica il
raggiungimento dello spazio
Test di conferma
• Test di aspirazione
• Esecuzione dose test
con piccole quantità di
anestetico locale
• Test della temperatura
• Test di attesa
aspirazione
Dose test
test di attesa
Colour Doppler imaging of the interspinous
and epidural space
Grau T. et al.:Eur J Anaesth, 2001
…….prepuncture Doppler imaging can provide the
epiduralist with information regarding the position of
vessels in the needle trajectory. This might help to
reduce complications in regional anaesthesia
CT Fluoroscopy–Guided Epidural
Injections: Technique and Results
Wagner A.L.: Am J Neuroradiology 2004
…The technique is fast, safe, and highly accurate in proving appropriate needle
placement.
With appropriate technique, the procedural time is comparable to that of
fluoroscopic guidance with a notably lower operator radiation dose, and CTF
can be faster and less painful in patients with spinal stenosis or intralaminar
space narrowing. Although unlikely to widely supplant fluoroscopic control
because of availability and cost, CTF can be considered a viable alternate
means of guidance during lumbar epidural injections
Blocco Peridurale
Vantaggi
1. Riduzione del sanguinamento intraoperatorio
2. Riduzione del dolore postoperatorio
3. Eliminazione delle risposte simpatiche
4. Mantenimento della funzione respiratoria
5. Deambulazione precoce dopo chirurgia
maggiore
6. Prevenzione dell’embolia polmonare
La durata dell’analgesia garantita
dall’anestetico locale somministrato
attraverso il cateterino è importante nel
postoperatorio.
Essa dovrebbe essere di almeno 24 ore e
preferibilmente di 48 ore.
Kehlet H. In: Cousins MJ, 1998
Blocco Epidurale
COMPLICANZE
Immediate
• Aracnoidite con deficit
neurologico
permanente
• Sindrome dell’arteria
spinale anteriore con
Puntura accidentale della dura con
liquorrea e cefalea post puntura durale ischemia del midollo
lombare (paraplegia S.
Lesioni della radici spinali
di Adamkiewicz)
Ipotensione
Tossicità sistemica dell’AL
Estensione craniale bel blocco con
insufficienza respiratoria e
cardiocircolatoria
Ematoma peridurale
Infezioni
Iniezione subaracnoidea massiva
Iniezione vene epidurali
Blocco epidurale massivo
•
•
•
•
•
•
•
Tardive
Sicurezza in anestesia locoregionale
Linee guida SIAARTI
Minerva Anestesiol 2006
…la probabile incidenza di sanguinamenti
importanti dopo esecuzione di un blocco
centrale senza fattori di rischio specifico, è
stata calcolata approssimativamente meno di
1: 220.000 per l’anestesia spinale e di
1:150.000 per l’epidurale....
Fattori di rischio per sanguinamento
…..e quindi di ematomi
Anticoagulanti orali
•
La terapia con anticoagulanti orali dicumarolici dovrebbe essere considerata
una controindicazione assoluta per l’esecuzione di un blocco centrale.
•
Per i pazienti in terapia cronica con anticoagulanti orali, questa dovrebbe
essere sospesa almeno 4 o 5 giorni prima dell’intervento e, prima
dell’intervento, dovrebbe essere controllato anche il PT/INR.
•
Nei pazienti con cateteri epidurali con un INR >3, la terapia dicumarolica
dovrebbe essere interrotta e la rimozione rinviata.
•
Non vi sono dati in letteratura per definire con certezza quando rimuovere in
sicurezza cateteri epidurali nei pazienti con livelli terapeutici di dicumarolici.
•
Considerando le conoscenze di farmacologia, i cateteri dovrebbero essere
rimossi con valori di INR <1,5.
Eparina a basso peso molecolare
raccomandazioni SIAARTI
• Dovrebbe essere lasciato un intervallo minimo di 10-12 h tra la
somministrazione della EBPM e l’esecuzione del blocco centrale.
• La dose successiva dovrebbe essere somministrata 6-8 h dopo la
puntura, rispettando, così, un intervallo di circa 10-12 h dal picco
della concentrazione plasmatica.
• I cateteri dovrebbero essere rimossi almeno 10-12 h dopo l’ultima
dose di EBPM e almeno 6-8 h prima della dose successiva.
• In pazienti con catetere epidurale si raccomanda di somministrare
EBPM al regime di una volta/die.
Blocco Peridurale
Cause di insuccesso
Visser, USA, 2001
Esperienza dell’operatore: il fallimento del blocco si può
verificare come il risultato di diversi fattori,
il più importante dei quali sembra essere
l’esperienza dell’operatore
La falsa sensazione di perdita di resistenza durante la procedura può
comportare l’inserimento del catetere in un’area diversa dallo spazio
peridurale con conseguente fallimento del blocco
.
Blocco Peridurale
Cause di insuccesso
Blocco unilaterale: si verifica occasionalmente e si
pensa essere il risultato di uno spazio peridurale
“settato” che determina la distribuzione unilaterale
dell’anestetico
Blocco a macchia di leopardo: si verifica
occasionalmente per ragioni non chiare. Sembra
essere conseguenza di modificazioni anatomiche che
comportano una distribuzione irregolare
dell’anestetico.
Blocco Peridurale
Campi di applicazione
• Chirurgia ed Ostetricia
• Dolore cronico
• Benigno
• Da cancro
• Analgesia nel travaglio di parto
L’Italia è il paese con il più alto
numero di parti con taglio cesareo
dell’Unione Europea:
la percentuale è pari al 36,9%
(oltre il doppio della quota massima del 15%
raccomandata dall’OMS)
ISTAT, Giugno 2006
Ministero della Salute - Schede di Dimissione Ospedaliera 2003
Percentuale di parti con taglio cesareo – 1999-2003
Fonti: per l’Italia “Ministero della salute”, per i paesi europei “European Health for all database” dell’OMS, per il
Canada “Canadian Institute for Health Information, per gli USA “Department of health and human services”
• I risultati dell’indagine confermano l’incremento della
medicalizzazione del parto: la media nazionale
stimata per i cinque anni precedenti la rilevazione
passa dal 29,9% nel 1999-2000 al 35,2% nel 20042005.
• La quota di cesarei raggiunge livelli particolarmente
elevati nell’Italia meridionale (dal 34,8% al 45,4%) e
insulare (dal 35,8% al 40,8%).
• Il tasso di cesarei si attesta per le donne con meno di
25 anni intorno al 32,9% ed è quindi molto più alto
della percentuale massima indicata dall’OMS.
Istat, Giugno 2006
Donne che hanno partorito con taglio cesareo nei cinque anni
precedenti l’intervista per ripartizione geografica –
Confronto 2004-2005 (dati provvisori) con 1999-2000 –
(per 100 donne della stessa ripartizione geografica)
Anestesia per i parti cesarei in elezione
Anestesia per i parti cesarei in
urgenza
Anestesia regionale vs generale
Miglior controllo della risposta materno-fetale allo stress
Minimo trasferimento transplacentare di farmaci
Abolizione della sindrome di Mendelsson
Abolizione dei problemi legati all’ intubazione
Abolizione dell’effetto del tempo UD (min tra incisione
utero e estrazione feto) sul feto
Buona analgesia postoperatoria
Le donne preferiscono nettamente partorire in
modo spontaneo (87,7%).
Tra quante hanno avuto un
parto spontaneo con o senza anestesia solo il 5%
avrebbe preferito fare un cesareo se avesse
potuto scegliere.
Netta la preferenza per il parto naturale anche fra
le donne che hanno avuto un taglio
cesareo (75,0%).
Istat, Giugno 2006
Camera dei Deputati
Repubblica Italiana
XV Legislatura
PROPOSTA DI LEGGE
4 settembre 2006
Art. 1. Le prestazioni di controllo del dolore nel travaglio –
parto, effettuate tramite ricorso a tecniche avanzate di
anestesia loco – regionale, sono inserite tra i livelli
essenziali di assistenza garantiti dal Servizio Sanitario
Nazionale, secondo quanto previsto dal Decreto
Legislativo 30 dicembre 1992, n° 502, e successive
modificazioni, e determinati secondo le procedure
vigenti
Analgesia nel travaglio
Cenni storici
1847: Simpson per primo ha somministrato l’etere ad una donna per il
travaglio
1847: Skey e Tracey hanno utilizzato l’etere per un taglio cesareo
1853: Snow ha utilizzato il cloroformio per la regina Vittoria, durante il
travaglio
1900:
Guedel ha introdotto l’autosomministrazione di N2O per
l’anagesia
1900: Kreis ha introdotto cocaina nello spazio subaracnoideo per il
travaglio
1921: Pagés ha elaborato la possibilità di effettuare un’anestesia con
un approccio epidurale
Analgesia nel Travaglio
Vantaggi
•
acidosi metabolica e iperventilazione
• miglioramento dell’ossigenazione e riduzione del consumo
di O2
•
livelli di catecolamine circolanti e degli ormoni dello stress
• miglioramento della perfusione placentare e della
contrattilità uterina
• il blocco simpatico > ulteriormente la perfusione placentare
ed il benessere fetale
Peridurale antalgica
Vantaggi
In tutte quelle forme di ipercinesia,
ipertonia o aritmia contrattile uterina,
spesso presenti in un travaglio prolungato e
quando si sono usati ossitocici in quantità elevate,
l’analgesia epidurale normalizza l’andamento delle
contrazioni, accelerando la dilatazione cervicale e
permettendo una più rapida progressione del
travaglio stesso.
Blocco peridurale in ostetricia
Distribuzione segmentale del dolore nel travaglio
Iniezione di 1 ml di soluzione
fisiologica
Posizionamento di un filtro antibatterico.
L’estremità del catetere è posizionata
al di sotto del sito di puntura
Stabilizzazione del catetere e
medicazione.
Dopo la dose test, iniezione incrementale di
anestetico locale, in base allo stadio del
travaglio
Difficulty of epidural puncture for obstetric analgesia:
risk factors
Palewncia M:Rev Esp Reanim Anesth, 2006
The most important factor for predicting success of an
epidural block for obstetric analgesia in our practice is
the presence of palpable spinal apophyses.
Factors like weight, body constitution, or anesthesiologist's
experience seem to influence the rate of success or
failure of the epidural block for obstetric analgesia,
although to a lesser degree.
Peridurale antalgica
Rischi
• Ipotensione
Ipoperfusione uterina
• Somministrazione intravascolare accidentale
di grosse quantità di A.L.
• Marcata ipertonia uterina di 4-7 min., con
riduzione della circolazione utero-placentare
Peridurale antalgica
Maggiore incidenza di parti
operativi?
Peridurale antalgica
Una volta avviato il travaglio, l’analgesia
peridurale non interferisce con il suo normale
svolgimento, né prolunga i tempi del I stadio,
anzi nel caso di un travaglio molto doloroso,
può ridurne la durata
Peridurale antalgica
Contatto della parte presentata con il
pavimento pelvi-rettale
Inizio della spinta
Riflesso di Ferguson
(La distensione della cervice e della vagina da parte del feto instaura il riflesso
di Ferguson che è responsabile delle contrazioni dei muscoli addominali e
della ulteriore liberazione di ossitocina)
Peridurale antalgica
Rischi
Blocco motorio del pavimento pelvico
Riduce il riflesso di spinta
Ritardata o mancata rotazione della
testa fetale
Peridurale antalgica
AL a bassa concentrazione
Difficilmente si ottiene un blocco motorio
imponente della muscolatura
addominale e pelvica. I tempi medi di
espulsione con la bupivacaina 0.125%
sono di 6.8 min.