Domanda di cancellazione - Collegio IPASVI della provincia di

MODULO DI CANCELLAZIONE
MARCA DA
BOLLO DI
€ 16.00
AL PRESIDENTE DEL COLLEGIO
PROVINCIALE IPASVI DI PALERMO
VIA D. MANIN, 7
90139 PALERMO
Il/La sottoscritto/a .............................................................................................................................
nato/a, a ………………………………………… il ………………………………………………..
residente in………………………………. Via ……………………………………….. n° ……….
chiede la cancellazione dall’ Albo Professionale di codesto Collegio come …………………….
………………………………………………………………… n° iscrizione ……………………….
Ass. Sanitario/a o Vig. d’Infanzia / Infermiere/a Pediatrico/a)
(specificare se Infermiere/a,
in quanto ……………………………………………………………………………………………
(indicare la motivazione e se trattarsi di pensionamento, indicare la data dello stesso e l’ente
Presso cui lavorava)
cessa l’esercizio della professione ………………………………………………………………….
(Infermieristica o AS o VI)
sotto qualsiasi forma.
Inoltre assicuro di non svolgere a venire alcuna prestazione infermieristica sia a livello liberoprofessionale sia di volontariato, sia dipendente.
Recapito telefonico ……………………………….
Data ……………………..................
Firma
……………………………………..
ALLA DOMANDA DI CANCELLAZIONE DEVE ESSERE ALLEGATA :
-
FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO;
TESSERINO DI ISCRIZIONE ALL’ALBO PROFESSIONALE
(IN CASO DI SMARRIMENTO COMPILARE LA DICHIARAZIONE );
EVENTUALE CERTIFICAZIONE COMPROVANTE LA CESSAZIONE DELLA
PROFESSIONE INFERMIERISTICA;
FOTOCOPIA BOLLETTINO ANNO IN CORSO;
MARCA DA BOLLO EURO 16.00.
N.B. – La suddetta domanda può essere presentata al Collegio, anche a mezzo
raccomandata.