Document

Giovanni Cerimoniale
Pediatra di Famiglia,
Scauri (LT)
[email protected]
I CASI DELLA RIAP
La gestione dell’asma
nello studio del Pediatra
di Famiglia.
Il caso clinico: Alfredo
Asma, sempre asma. Linee Guida, sempre Linee Guida! Ormai non si
sente parlare di altro, ma proviamo ad affrontare insieme, attraverso un
percorso interattivo, un caso clinico ed i vari problemi che quotidianamente si presentano al Pediatra di Famiglia per verificare la possibilità
di un approccio ispirato ai principi dell’EBM.
Il caso è presentato attraverso una sorta di drammatizzazione descrivendo una situazione reale di vita ambulatoriale nella quale potremmo riconoscerci. Lo scopo è mostrare come un’opportuna organizzazione dello
studio possa fornirci gli strumenti per la gestione di patologie che fino a
poco tempo fa era necessario affidare a Centri di secondo livello.
Tutto ciò in linea con gli attuali obiettivi della riorganizzazione delle
cure primarie, in un’ottica d’intercettazione dei bisogni e di presa in
carico globale del paziente, con percorsi diagnostico-terapeutici che
si concludono a livello territoriale.
L’articolo è diviso in 2 puntate: questa è sulla gestione dell’accesso
acuto; la prossima sarà sulla classificazione ed il controllo.
1° PUNTATA: LA GESTIONE DELL’ACCESSO ACUTO
Il caso clinico: Alfredo
Setting: studio del Pediatra di Famiglia
Mese: febbraio
Ore: 18,30
Squilla il telefono. È la segretaria che mi annuncia la madre di Alfredo
(un nuovo assistito) che chiede insistentemente di parlarmi perché il
figlio sta molto male …
Decido di rispondere nonostante il tempo sia veramente limitato per
l’affollamento dello studio in questo periodo dell’anno.
Madre di Alfredo: Mi scusi se la disturbo, è la prima volta che ci sentiamo, sono la madre di un suo nuovo paziente e sono molto preoccupata perché mio figlio non sta bene. Da 3, 4 giorni lamenta una tossetta
insistente, soprattutto nelle ore notturne, e da questo pomeriggio lo
vedo insolitamente stanco, non ha voluto mangiare, non ha giocato
come al solito ed ora lamenta un dolore alla pancia che vedo muovere in maniera strana.
Come avreste gestito questo triage telefonico?
a) Avreste consigliato di portare il bambino in ospedale.
b) Avreste chiesto di portare il bambino in studio.
c) Avreste chiesto ulteriori informazioni.
Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica • 04/2008 • 15-20
15
I CASI DELLA RIAP
Certo la tentazione di consigliare la madre di
Alfredo di ricoverare il bambino è molto forte
e questo sia perché il dolore addominale potrebbe essere la spia di un addome acuto sia
perché è evidente che si tratta di un caso impegnativo e con lo studio così affollato avrei potuto non avere la giusta tranquillità per affrontarlo,
ma quel movimento strano della pancia … ho
pensato che meritasse un approfondimento.
Pertanto decido di fare altre domande.
Pediatra: quanti anni ha suo figlio, ha la febbre, ed in che modo strano si muove la pancia?
Madre di Alfredo: il bambino ha 7 anni, ha la
febbre a 38°C e la pancia si muove su e giù.
Pediatra: ancora un’altra cosa le chiedo,
mettendo la mano sulla pancia del bambino, deve contare in un minuto quante volte la
pancia va su e giù e poi mi richiama.
Nel frattempo consulto rapidamente i dati sui
parametri vitali in pediatria che avevo archiviato in una apposita cartella nel computer.
Dopo qualche minuto squilla di nuovo il telefono.
Madre di Alfredo: non sono proprio sicura
ma mi sembra che la pancia di Alfredo sale
e scende per 37-40 volte al minuto.
Pediatra: Signora deve portarmi il bambino
in studio, farò in modo di non farla aspettare
e di visitare il piccolo appena arriva.
Qual è la soglia di tachipnea fissata dall’OMS per un bambino di 7 anni?
a) N. 20 atti respiratori per minuto.
b) N. 40 atti respiratori per minuto.
c) N. 50 atti respiratori per minuto.
Età
Numero di
espiri/minuto nel
bambino normale
Soglia di tachipnea
fissata dall’OMS
2-12 mesi
25-40
50
1-5 anni
20-30
40
> 5 anni
15-25
20
Visito allora Alfredo che appare abbastanza sofferente e poco disponibile a scherzare
con me.
Esame obiettivo: le condizioni generali del
bambino sono discrete, faringe iperemico,
membrane timpaniche nella norma, addome
trattabile, reperto toracico con espirazione prolungata, sibili e gemiti espiratori diffusi e rumori
umidi con rantoli a piccole bolle alla base dell’emitorace di sinistra. Utilizza i muscoli accessori
per la respirazione. Riesce a parlare.
– Frequenza respiratoria = 38/min
– Frequenza cardiaca = 115/min
Che cosa avreste fatto?
a) Avreste ricoverato il bambino in ospedale.
b) Avreste richiesto una radiografia del torace ed esami ematici.
c) Avreste eseguito un esame di funzionalità
respiratoria e la saturimetria.
Ancora una volta avrei potuto optare per il
ricovero. Il dubbio naturalmente era se il quadro clinico fosse sostenuto da un processo infettivo interessante il polmone profondo, e poi
era necessario stabilirne la gravità e cercare
di definirne l’eziologia. Ho ritenuto però che in
questo momento fosse maggiormente utile,
ai fini dell’inquadramento del caso, acquisire
ulteriori informazioni attraverso l’esecuzione
della spirometria e della saturimetria per una
valutazione più precisa della ventilazione e
della funzionalità respiratoria del bambino.
La mia scelta era confortata da quanto riportato in letteratura relativamente alla gestione
delle polmoniti:
1. la radiografia del torace non va fatta nei
casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa – Thorax 2002;57(Suppl 1);
2. vi è grande correlazione tra segni clinici e
radiologici (Lancet 1991;338:928);
3. il quadro radiologico è uno scarso indicatore
dell’eziologia (Clin Pediatr 1989;28:261-4).
Eseguo allora un esame spirometrico e collego il bambino al saturimetro con questi risultati:
Spirometria = FVC 85%
Avverto la segretaria di far accomodare la
madre di Alfredo ed il bambino, appena saranno arrivati, nella 2a stanza dello studio e di
avvertirmi.
Trascorrono circa 40 minuti prima che la famiglia di Alfredo giunga allo studio.
16
FEV1 60%
FEV1/FVC 70,5%
FEF25-75 30%
PEF 60%
Saturimetria = 92%
F.R. = 38/min
F.C. = 115/min
La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo
Come l’avreste classificata?
a) Moderata.
b) Grave.
c) Pericolosa per la vita.
Dalle Linee Guida: “L’asma bronchiale nel
bambino. raccomandazioni per la pratica
clinica” prodotte dal SERVIZIO SANITARIO REGIONALE dell’EMILIA ROMAGNA in collaborazione con il CeVEAS (Centro per la Valutazione dell’Efficacia dell’Assistenza Sanitaria).
Moderata
Grave
Pericolo di vita
Uso dei muscoli
accessori
Distress
respiratorio
marcato
Silenzio
respiratorio
Riesce a parlare
Non riesce a
parlare
Agitazione
F.R. < 30/min
F.R. > 30/min
Riduzione dello
sforzo respiratorio
F.C. < 120/min
F.C. > 120/min
Cianosi
PEF > 50%
PEF < 50%
PEF < 33%
SaO2 ≥ 92%
SaO2 ≤ 92%
SaO2 < 92%
Quindi Alfredo presenta una crisi respiratoria
inquadrabile come: MODERATA-GRAVE
Che cosa avreste fatto?
a) Avreste ricoverato il bambino in ospedale.
b) Avreste prescritto la terapia ed inviato a
casa il bambino.
c) Avreste somministrato un SABA (Shortacting beta2-agonist) ed eseguito ulteriori
esami.
Decido di somministrare il farmaco e di eseguire ulteriori esami:
• Eseguo allora un prelievo per la determinazione delle emoagglutinine a frigore.
Certo la sensibilità e la specificità del test
non sono eccellenti, pur tuttavia l’esame è
semplice da eseguire e l’eventuale positività avrebbe rafforzato l’ipotesi di un’eziologia da Mycoplasma Pneumoniae. In
ogni caso è necessario considerare che:
“Il “fischio espiratorio” nel bambino di età
prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica; nei bambini
più grandicelli esso accompagna il 20-
30% delle polmoniti da Mycoplasma e
può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale (Broughton
RA. Pediatr Infect Dis 1986;5:71-85).
• Somministro 10 puffs di salbutamolo +
ipratropium bromuro con distanziatore e 4
comp. da 0,5 mg di betametasone (Alfredo pesa 22 kg).
La scelta di utilizzare un’associazione precostituita di salbutamolo + ipratropium bromuro
e la somministrazione del cortisonico derivano dalle indicazioni per il trattamento della
crisi di asma grave presenti nelle recenti Linee Guida della SIP:
I CASI DELLA RIAP
Il bambino ha chiaramente una crisi respiratoria.
“GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO
DI ASMA IN ETÀ PEDIATRICA A DOMICILIO E AL PRONTO SOCCORSO”
Coordinatore: Luciana Indinnimeo
Estensori: A. Barbato, R. Cutrera, F. De Benedictis, P. Di Pietro, M. Duse, P. Gianiorio, L. Indinnimeo, G. Indirli, S. La Grutta, M. La Rosa, S. Miceli
Sopo, P. Miglioranzi, M. Miraglia del Giudice, F.
Monaco, D. Radzik, S. Renna, S. Zampogna
“Per i bambini di età superiore a 2 anni, si
deve prendere in considerazione l’aggiunta
di ipratropium bromuro in multiple somministrazioni (ogni 20-30 minuti) alla terapia con
beta2-agonisti per via inalatoria nei casi di
asma moderato e grave”.
Spray predosato: 4-8 spruzzi (80-160 mcg).
Livello di Evidenza I, Raccomandazione di
grado A.
“L’utilizzo precoce dei corticosteroidi sistemici (CSS) nell’attacco acuto d’asma può ridurre la frequenza dei ricoveri e prevenire la
ricaduta dei sintomi dopo la presentazione
iniziale”.
Livello di Evidenza I, Raccomandazione di
grado A.
Per le modalità di somministrazione del farmaco inalatorio utilizzando un nebulizzatore
pre-dosato con il distanziatore mi sono riferito
alle recentissime Linee Guida prodotte dalla
Commissione Asma della SIAIP pubblicate
nel 1° numero della nuova edizione di questa
rivista.
Pediatra: Signora, Alfredo NON è in buono
stato generale, potrebbe avere una polmonite con associata una crisi di asma oppure
La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo
17
I CASI DELLA RIAP
Studio
o sotto-categoria
Trattamento
n/N
01 Protocollo a dose singola
Schuh [18] SD
17/39
Ducharme [21]
15/155
Subtotale (IC 95%)
194
Eventi totali: 32 (trattamento) 36 (controllo)
Test per l’eterogeneità: Chi 2 = 0,005, df = 1 (p = 0,82), l 2 = 0%
Test per l’effetto complessivo: Z = 0,47 (p = 0,64)
02 Protocollo a dose multipla (asma moderata)
Reisman [14]
2/11
Peterson [17]
19/82
Qureshi [22] (Mod)
8/79
Zorc [23] (Mod)
24/158
Benito [24] (Mod)
9/28
Timsit [26]
5/54
Sharma [27]
1/25
Subtotale (IC 95%)
437
Eventi totali: 68 (trattamento) 94 (controllo)
2
Test per l’eterogeneità: Chi = 2,34, df = 6 (p = 0,89), l 2 = 0%
Test per l’effetto complessivo: Z = 2,26 (p = 0,02)
03 Protocollo a dose multipla (asma severa)
Schuh [18] (MD)
15/40
Qureshi [29]
9/36
Qureshi [22] (Sev)
51/136
Zorc [23] (Sev)
7/22
Benito [24] (Sev)
9/23
Subtotale (IC 95%)
257
Eventi totali: 91 (trattamento) 132 (controllo)
Test per l’eterogeneità: Chi 2 = 1,63, df = 4 (p = 0,80), l 2 = 0%
Test per l’effetto complessivo: Z = 3,59 (p = 0,0003)
Totale (IC 95%)
888
Eventi totali: 191 (trattamento) 268 (controllo)
Test per l’eterogeneità: Chi 2 = 5,55, df = 13 (p = 0,96), l 2 = 0%
Test per l’effetto complessivo: Z = 4,09 (p < 0,0001)
Controllo
n/N
RR (random)
IC 95%
RR (random)
IC 95%
19/41
17/151
192
0,94 [0,58-1,53]
0,86 [0,45-1,66]
0,91 [0,62-1,35]
3/13
25/81
9/84
29/153
17/29
7/63
4/25
448
0,79 [0,16-3,90]
0,75 [0,45-1,25]
0,95 [0,38-2,33]
0,80 [0,49-1,31]
0,55 [0,30-1,02]
0,83 [0,28-2,47]
0,25 [0,03-2,08]
0,73 [0,55-0,96]
19/41
14/31
71/135
12/29
16/22
258
0,81 [0,48-1,36]
0,55 [0,28-1,10]
0,71 [0,54-0,93]
0,77 [0,36-1,63]
0,54 [0,30-0,95]
0,69 [0,56-0,84]
898
0,73 [0,63-0,85]
0,01
0,1
1
Miglioramento nei pazienti
con beta2-agonista + anticolinergico
10
100
Miglioramento nei pazienti
con solo beta2-agonista
FIG. 1.
Rischio relativo di ospedalizzazione degli studi su bambini che paragonano l’aggiunta dell’anticolinergico al beta2-agonista (trattamento) al solo beta2-agonista (controllo). I trials sono stati stratificati secondo la dose del trattamento anticolinergico ed in base alla gravità dell’asma. (da Rodrigo GJ, CastroRodriguez JA. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic
review with meta-analysis. Thorax 2005;60:740-6, mod.).
semplicemente una crisi di asma di una certa intensità. Decideremo sull’opportunità di
ricoverare il piccolo sulla base delle risposte
agli esami ed alla terapia.
Intanto la ricerca delle emoagglutinine a frigore ha dato esito negativo.
In attesa della risposta alla terapia ritorno
nella 1° stanza per visitare l’ultimo bambino
rimasto.
Al ritorno dopo circa 20 minuti le condizioni
del piccolo sono decisamente migliorate.
Esame obiettivo: i sibili sono udibili solo nella
fase finale dell’espirazione, scomparsi i gemiti
ma persistono i rantolini alla base di sinistra.
18
– Frequenza respiratoria = 30/min
– Frequenza cardiaca = 115/min
– Spirometria =
FVC 95%
FEV1 80%
PEF 85%
FEV1/FVC 84%
FEF25-75 50%
– Saturimetria = 92%
In sintesi quindi:
• Bambino di 7 anni.
• Condizioni generali discrete, febbre (38°C).
• Bronco-ostruzione di media gravità che migliora con la somministrazione del beta2agonista, non desaturato.
• Persistenza di rumori umidi alla base di sinistra.
La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo
Quale terapia avreste prescritto?
a) SABA + steroide inalatorio.
b) SABA + ipratropium bromuro + steroide per
Os + antibiotico (quale?).
c) SABA + steroide inalatorio + antibiotico
(quale?) + antileucotriene.
LE POLMONITI IN COMUNITÀ
Le Broncopolmoniti (Giorgio Longo e Federico
Marchetti, Clinica Pediatrica IRCCS “Burlo Garofalo”, Trieste).
Dico alla madre di somministrare in mia presenza altri 10 puffs di salbutamolo + ipratropium bromuro con distanziatore. Verifico
pertanto la correttezza nella erogazione del
farmaco poi …
Pediatra: Signora, le condizioni di Alfredo
sono decisamente migliorate. Non credo sia
necessario il ricovero né sottoporre il bambino ad ulteriori esami. Pertanto sarà sufficiente somministrare la terapia che le prescrivo
e programmare un controllo tra 1 settimana,
rimango comunque disponibile a rivederlo
prima in caso di peggioramento.
Terapia
Salbutamolo + ipratropium bromuro (con
distanziatore)
4 puffs ogni 2-4- 6 ore in base alla necessità
fino al controllo;
Betametasone comp. efferv. da 0,5 mg
2 comp. ogni 12 ore fino al controllo
I CASI DELLA RIAP
• Test delle emoagglutinine a freddo negativo.
Azitromicina sospensione
220 mg 1 volta al dì per 3 giorni.
Le maggiori perplessità sono state sull’utilizzazione o meno dell’antibiotico e sul tipo
di antibiotico da scegliere. Certamente il
quadro clinico poteva essere compatibile
con un’eziologia virale e se avessi potuto
eseguire in studio un dosaggio della PCR ed
un esame emocromocitometrico avrei avuto maggiori informazioni per orientarmi. In
futuro, quando potrò contare sulla collaborazione di un’infermiera (attualmente solo in
alcune regioni sono stati attivati i contributi
EZIOLOGIA IN RAPPORTO ALL’ETÀ
Le Broncopolmoniti (Giorgio Longo e Federico Marchetti, Clinica Pediatrica IRCCS “Burlo Garofalo”, Trieste).
La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo
19
I CASI DELLA RIAP
per il personale infermieristico e non ancora
nella mia regione, il Lazio) e soprattutto se
potrò organizzare il lavoro in forme associative complesse con altri colleghi Pediatri di
Famiglia come già accade in molte realtà,
vedrò di attrezzare lo studio anche per questi esami.
EVIDENCE TRIAD FUNDAMENTAL PRINCIPLES OF EVIDENCE-BASED PRACTICE.
Sackett DL, Rosenberg MC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
In ogni caso mi è sembrato che la scelta di
prescrivere un macrolide fosse sufficientemente accettabile in base a queste considerazioni:
1. la bassa sensibilità-specificità del test delle
emoagglutinine;
2. sia il quadro clinico che, risolta la componente ostruttiva, non appariva particolarmente grave, sia l’età del bambino,
potevano far sospettare una eziologia da
Mycoplasma;
3. la famiglia di Alfredo mi è sembrata affidabile ed in grado di curare il bambino in
maniera adeguata;
4. anche se per questa decisione non avevo a disposizione elementi per una raccomandazione di grado elevato, la scelta
è stata pur sempre in linea con gli altri 2
principi di Sackett: le esigenze del paziente e l’esperienza clinica del medico.
Dico alla segretaria di fissare un appuntamento per Alfredo per la prossima settimana.
Arrivederci alla prossima puntata.
20
La gestione dell’asma nello studio del Pediatra di Famiglia. Il caso clinico: Alfredo