COMUNICAZIONE Capacità che permette di metterci in contatto con

L’APPROCCIO AL MALATO E LA SUA
ASSISTENZA: gestione, anche dei sintomi,
in modo non farmacologico
Dott.ssa Michela Quaglia - Psicologa
“To cure” : Curare
Significa fare una diagnosi e stabilire il percorso terapeutico più idoneo per
aggredire e sconfiggere una malattia
VS
“To care” : Prendersi cura
Significa ascoltare, accogliere, conoscere… una persona malata e solo allora
ideare un percorso terapeutico che tenga conto del soggetto malato stesso.
Significa inoltre stabilire un’alleanza terapeutica che abbia al centro
comunicazione semplice e chiara
una
La cura, la persona al centro, la relazione al centro
Avere come obiettivo una relazione di cura nella quale l’adesione
raggiunta sia soddisfacente sia per l'ospite, sia per l'operatore
Un po’ di teoria...
COMUNICAZIONE
Capacità che permette di metterci in contatto con l’utente, ricevere e
trasmettere informazioni e significati
Espressione: capacità di produzione di messaggi dotati di senso
Comprensione: capacità di attribuire corretti significati ai messaggi
verbali e non verbali
Aspetti non verbali: movimenti del corpo, postura, prossemica, contatto fisico,
gestualità, mimica, espressioni e micro-espressioni facciali
Aspetti para-verbali: tono della voce, ritmo, velocità, volume, pause, silenzi, interruzioni
Aspetti verbali: parole
La relazione diadica circolare
Mondo reale esterno (bio-psico-sociale)
Operatore
RELAZIONE DI AIUTO
Paziente
Mondo psicologico interno (sentimenti, convinzioni, bisogni, conflitti,
aspettative, sofferenze . . . )
Come comunicare
 Parlare con chiarezza e molto lentamente
 Usare parole e frasi molto brevi e ben scandite
 Usare parole semplici e concrete
 Comunicare un messaggio per volta, far ripetere al paziente con parole proprie
 Usare frasi affermative
 Utilizzare anche la comunicazione non verbale
 L’ospite recepisce la stanchezza o l’irritabilità derivanti da problemi personali
dell'operatore: lasciar fuori dall'interazione i propri problemi e gli atteggiamenti
negativi
Come facilitare la comunicazione verbale
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Sedersi di fronte all’ospite e alla sua stessa altezza
Essere propensi all’ascolto
Non sottolineare i suoi errori
Aprire la conversazione con una frase di apertura: evitare domande
Non interrompere o completare le frasi dell’interlocutore
Evitare un ambiente caotico e con troppa confusione/brusio
Mantenere viva la conversazione con domande rilevanti
Riassumere e ricollegare spesso il paziente all’argomento
Evitare situazioni frustranti e potenzialmente imbarazzanti o irritanti (persone estranee o
partecipazioni multiple)
Incoraggiare l’interazione con i familiari e i conoscenti, quando possibile
Orientare il paziente nella situazione contingente e ripetere spesso lo stimolo
Usare linguaggio semplice: parole concrete, frasi brevi, no tempo passivo e frasi
subordinate
Adottare uno stile rassicurante, rispettoso e affezionato
Riproporre sempre gli stimoli (conversazione) anche se il paziente interagisce poco
Utilizzare l'umorismo come forma di stimolo e di conforto per il paziente per
sdrammatizzare alcune situazioni e produrre un senso di sollievo dalla noia e dalla
tensione (attenzione agli eccessi)
Come facilitare la comunicazione non-verbale
 Stabilire un contatto con lo sguardo
 Modulare il tono della voce (aspetto emotivo), non gridare
 Toccare delicatamente con gentilezza e affetto (accarezzare, prendere la
mano, ecc.)
 Stare vicino
 Sorridere
 Accompagnare il linguaggio verbale con una gestualità coerente
 Approccio calmo e rilassato. Non assumere atteggiamenti ostili o di rimprovero
 Atteggiamento paziente
 Spostare l’attenzione non al “cosa” viene detto ma al “come” viene detto
 Prestare attenzione alle proprie emozioni, agli atteggiamenti, ai
comportamenti che si assumono durante l'interazione. Questi hanno infatti il
potere d'influenzare positivamente o negativamente il processo comunicativo
 Osservare l'espressione del volto, i gesti ed ai movimenti del corpo (informazioni
su stati emozionali, ed anche su eventuali problemi fisici)
Usi della comunicazione extraverbale
USO INAPPROPRIATO:
Spazio: distante o vicinissimo al paziente
Movimenti: di allontanamento dal malato
Postura: rigida, sedersi all’indietro
Contatto visivo: assente, incostante, sfuggente
Piedi e gambe: usati per mantenere le distanze
Mobili: usati come barriera
Espressioni del volto: contrastanti con espressioni verbali
Gesti: discordanti con le parole
Voce: volume alto o basso; ritmo impaziente o distaccato, lento o evitante
Livello di energia: apatico, assonnato, eccitato
USO APPROPRIATO:
Spazio: avvicinarsi al paziente delicatamente (attenzione allo spazio intimo/personale)
Movimenti: di avvicinamento al malato
Postura: rilassata, ma che dimostra attenzione
Contatto visivo: regolare
Piedi e gambe: non intrusivi
Espressioni del volto: concordanti con espressioni verbali
Gesti: che sottolineano le proprie parole
Voce: udibile chiaramente, ritmo medio, un po’ lento
Livello di energia: sempre vivo durante la conversazione
Hall, quattro "zone" interpersonali:
•
•
•
•
La distanza intima (0-45 cm)
La distanza personale (45-120 cm) per l'interazione tra amici
La distanza sociale (1,2-3,5 m) per la comunicazione tra conoscenti
La distanza pubblica (oltre i 3,5 metri) per le pubbliche relazioni
Cosa fare con gli ospiti:
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Conoscere bene il soggetto, cosa gli piace, la sua storia
Avere massimo riguardo, rispetto, disponibilità all’alleanza
Non alzare mai la voce, non sgridare, ma cambiare discorso e distrarre l’ospite
Non sottolineare errori o ripetizioni
Non essere rigidi o inflessibili, ma cercare un punto per poterlo agganciare
Essere assecondanti, anche durante le allucinazioni
Cercare da subito contatto fisico (carezza, toccare la mano...)
Chiamare l’ospite più volte con il suo nome, dire sempre anche il proprio
Parlare in modo semplice, lentamente, frasi brevi e ben scandite guardando negli occhi
Avvicinarsi e spostare l carrozzina arrivando da davanti, mai piombare alle spalle
Mostrare fiducia in sé stessi, ma temperata dall’umiltà
Trasmettere serenità e rilassamento, mai dimostrarsi ansiosi o angosciati
Incoraggiare l’autonomia dell’ospite senza forzarla
Creare routine tranquillizzanti
Riconoscere almeno un punto di forza o un carattere distintivo dell’utente
Spiegare al paziente il proprio ruolo nel processo di cura
Intuire ed accogliere le richieste non espresse dal paziente
Dare spesso da bere
Cosa non fare con gli ospiti:

Masticare gomma, avere scarsa igiene personale
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Provocare o scherzare pesantemente
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Usare parole o frasi potenzialmente offensive
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Attenzione all’uso del TU o del LEI
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Superare limiti accettabili nel raccontare qualcosa di sé
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Evitare lo sguardo dell’ospite
Tecniche di relazione con il paziente
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Mantenere la razionalità anche se l’ospite agisce emotivamente
Cercare di capirlo anche se può fraintendere
Consultarlo prima di prendere decisioni che possono influenzarlo
Essere onesto anche quando tenta di ingannare
Evitare tattiche coercitive anche se usate da lui stesso
Affrontare il problema e non la persona, rispettandone sempre la dignità
Dimostrare impegno nel problem-solving, cercare soluzioni creative e
mutualmente vantaggiose
Valorizzare aperture cooperative e conciliatorie dell’ospite
Trovare attività e gusti in comune
Sospendere opinioni e giudizi personali
Scoprire cosa l’utente apprezza nell’operatore e utilizzarlo nella relazione
Creare con l'anziano un rapporto empatico rapportandosi con lui con la stessa
cura ed amorevolezza con la quale si rapporterebbe ai propri familiari,
riservandogli lo stesso trattamento che riserverebbe a se stesso nel caso in cui
vivesse un'analoga situazione
Regole per organizzare un efficace processo di assistenza per l’anziano con demenza:
 Ricompensare i comportamenti desiderabili che il paziente manifesta. (bacio, carezza,
sorriso) e lavorare per incrementarli.
 Stimolare opportunamente tutte le abilità residue del paziente, al fine di mantenere il più
a lungo possibile l'autonomia. Non prestare più aiuto di quanto gli è realmente
necessario.
 Suddividere le azioni in segmenti più semplici. (mangiare: significa sedersi al tavolo,
prendere la forchetta, portarla alla bocca e così via)
 Quando possibile ridurre al minimo le restrizioni fisiche
 Fornire un " ambiente protesico" che riesca a compensare i deficit del paziente (scrivere
a caratteri grandi e colorati la funzione di ciascuna stanza, nomi degli ospiti sulle stanze)
 Garantire una ambiente sicuro
 Se non comprende la causa di un disturbo comportamentale, continuare con
l'osservazione e la relativa registrazione delle informazioni
 Evitare di gestire il paziente, soltanto attraverso un determinato ruolo professionale ma
avvalersi sempre di più punti di vista nell'ottica dell'équipe multidisciplinare
 Imparare a riconoscere e a gestire i propri sentimenti e frustrazioni, derivanti dal rapporto
con i pazienti dementi, al fine di migliorare la qualità del processo di assistenza
APPROCCIO CAPACITANTE
L’AC è una modalità di rapporto interpersonale basato sulla parola che ha
per obiettivo una Convivenza sufficientemente felice tra gli anziani fragili e/o
con demenza, gli operatori e i familiari. Il metodo utilizzato è
il Riconoscimento delle competenze elementari ed è utilizzabile a 360°.
L’AC si basa sulle parole scambiate tra operatori e anziani assistiti, partendo
dall’idea che le parole dei secondi (soprattutto se affetti da demenza) sono
immodificabili, mentre quelle dei primi possono essere scelte in modo da
trovare una via d’uscita felice alle situazioni di disagio che si presentano nella
vita quotidiana.
Il
metodo
si
propone
di
riconoscere
e
tener
vive
le
Competenze elementari degli anziani, anche in caso di compromissione
delle funzioni cognitive.
Citazione: Lombardia sociale.it
Intervista a Pietro Vigorelli
Le Competenze elementari:
• Competenza a parlare, cioè la competenza a produrre parole,
indipendentemente dal loro significato;
• Competenza a comunicare, mediante il linguaggio verbale, paraverbale e
non verbale;
• Competenza emotiva, cioè la competenza a provare emozioni, a
condividerle e a riconoscere quelle dell'interlocutore;
• Competenza a contrattare sulle cose che ci riguardano nella vita quotidiana
(un'espressione di questa competenza la si osserva nella contrattazione del
motivo narrativo durante gli scambi verbali);
• Competenza a decidere, anche in presenza di deficit cognitivi e in contesti
di ridotta libertà decisionale (espressioni estreme di questa competenza sono
rappresentate dai comportamenti di opposizione, di chiusura relazionale, di
isolamento dal mondo)
Citazione: Gruppo ANCHISE, Pietro Vigorelli
APPROCCIO CAPACITANTE: Tecniche conversazionali
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Rispettare pause, silenzi, lentezza
Non completare le frasi lasciate in sospeso
Non interrompere
Restituire il motivo narrativo
Ascoltare
Non correggere
Risposta in eco (ripeto le ultime 2 o 3 parole dette dall’anziano)
Riconoscere le emozioni (avvistare emozione, denominarla, restituirla con parole)
Riconoscere l’intenzione a comunicare
Cercare punto di contatto / incontro felice
Far scegliere all’anziano l’argomento
ES:
• « Mi piacerebbe che mi raccontasse qualcosa »
• « Non ho capito… » (viene riconosciuta la volontà di parlare)
Citazione: Gruppo ANCHISE, Pietro Vigorelli
GENTLE CARE
terapista occupazionale Moyra Jones
Sistema di cura della persona affetta da demenza, attraverso l’approccio
protesico
Obiettivi:
 Benessere dell’utente e degli operatori
 Bisogni psicologici: di sicurezza e di integrità biologica, di appartenenza,
stima di sé
 Ottimizzare le funzionalità dei pazienti dementi per un periodo più lungo, per
compensare le disfunzioni causate dalla malattia e salvaguardare la salute
della famiglia e del personale addetto all’assistenza
 Incrementare le abilità residue della persona malata, la riduzione del
comportamento catastrofico
 Ridurre l'utilizzo di mezzi di contenzione fisica e/o farmacologica
La metodologia Gentle Care
S.F. VITALI
L’ambiente fisico
 Facilità d’accesso e mobilità: libertà di movimento e fruibilità dell’ambiente
consentono all’ospite di conservare la sensazione di controllo sullo spazio
circostante e di accrescere il suo senso di appartenenza e di padronanza
 Entrare in camera chiedendo il permesso e la sua autorizzazione (non minare il
senso di controllo)
 Disporre l’arredo in modo da facilitare l’interazione e la conversazione, per
compensare i deficit sensoriali disponendo oggetti quotidiani alla reale
portata del campo visivo, quindi mediamente all’altezza delle spalle o più bassi
 Privacy, comfort, socializzazione: lo spazio deve essere concepito prima di tutto
come luogo di vita e socializzazione per l’ospite
 Flessibilità e cambiamento: l’ambiente deve sapersi modificare in rapporto al
mutare dei bisogni del malato. Abbandonare asetticità e ordine e volgersi ai
concetti di uso e di interazione utilizzando simulazioni o role palying per
comprendere quale possano essere le necessità dei malati nelle diverse fasi di
malattia
La metodologia Gentle Care
S.F. VITALI
I programmi
 Ricostruire per ogni malato una routine giornaliera personalizzata che
faccia riferimento agli elementi biografici e di contesto noti per quella
persona attitudini, propensioni, competenza specifica
 Essere il più aderenti possibile allo stile di vita del malato
 Prevedere attività corrispondenti alle reali competenze adeguatamente
rivalutate nelle diverse fasi della malattia
 Rispondere ai bisogni psicologici che ogni individuo aspira a veder
soddisfatti
La metodologia Gentle Care
S.F. VITALI
Un po’ di teoria...
BPSD
Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia
Gruppo eterogeneo di sintomi da alterazione: della percezione, del contenuto del
pensiero, dell’umore, del comportamento, che si osservano frequentemente in
pazienti con demenza
Fattori ambientali
Fattori biologici
CAUSE
Fattori psicologici
Fattori sociali
•
Il decorso non è co-lineare all’andamento dei disturbi cognitivi e funzionali della sindrome
demenziale
•
Sono eterogenei, fluttuanti e più frequenti / gravi con il progredire della demenza
•
Possono essere presenti più BPSD contemporaneamente
•
Molto spesso (nel 50% dei pazienti) si può avere la risoluzione di alcuni sintomi ma se ne
possono sviluppare altri
•
Alcuni sono cronicamente presenti:
apatia e agitazione/aggressività verbale (disturbi più comuni)
ripetitività e pedinamento (più comuni in AD presenili)
oppositività/resistenza aggressiva in genere persiste fino alla morte
•
I BPSD hanno senso dal punto di vista dell’ospite
•
Il riconoscimento delle Competenze Elementari previene la loro comparsa e ne favorisce
la risoluzione
1. Individuare il disturbo
2. Capirlo
3. Gestirlo
APPROCCIO “A B C”
Identificazione del comportamento target che si vuole modificare
Osservazione sistematica del comportamento target
Antecedent = evento scatenante;
Behaviour = comportamento;
Consequence = conseguenza
Annotazione di tipo, frequenza e durata del comportamento target
Progettazione di un programma d’intervento
Monitoraggio del comportamento target e del programma d’intervento
Cambiare l’ABC del comportamento significa:
1. Definire ed osservare il problema “B”: descrivere il comportamento target, il
luogo in cui si verifica più spesso, la frequenza con cui si presenta.
2. Cercare l’antecedente “A”: identificare situazioni o persone che hanno
scatenato il comportamento target.
3. Identificare la conseguenza “C”: verificare che cosa è successo in seguito al
comportamento, come hanno reagito le altre persone presenti.
Disturbi dell’area emotivo – affettiva / comportamentali
Depressione
Spesso precede i disturbi cognitivi, raro il suicidio. Più marcata nei casi ad esordio precoce
e con storia familiare di disturbi depressivi. Comune in soggetti anziani e molto scolarizzati;
peggiora il decorso della malattia.
Sintomi:
• sintomi fisici (algie diffuse, insonnia o ipersonnia, sintomi gastrointestinali)
• disturbi comportamentali (indecisione, insicurezza, rifiuto del cibo/farmaci, aggressività,
irrequietezza motoria, iper o ipofagia, insonnia o ipersonnia, episodi di pianto, incapacità
di provare piacere, incapacità di ridere, di vestirsi, mancanza di buon umore, perdita di
autostima, mancanza di speranza nel futuro)
• idee deliranti a contenuto persecutorio ed ipocondriaco, pessimismo, disinteresse per il
proprio aspetto fisico
• rallentamento psico-motorio
Pensieri:
• “mi accadono solo disgrazie”
• “non si può fare nulla, non c’è nessun avvenire, sono condannato”
Alcune domande alla ricerca della depressione
1. Fa più fatica del solito a far le cose?
2. Dorme bene come sempre la notte?
3. Soffre di mal di testa o dolori?
4. È più irritabile?
5. Cosa le dà piacere?
6. Ultimamente si sente più stanco o giù di morale?
7. E’ capitato di ritrovarsi a piangere?
8. Si sente in colpa per qualcosa che è accaduto? (osservare mimica, occhi, tono
e ritmo della voce)
Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una
reazione comprensibile alla situazione clinica caratterizzata dalla perdita della forza,
della salute, delle persone care, del ruolo, dell’autonomia...
Apatia
In genere, è preceduta da incapacità ad organizzare aspetti routinari del vivere quotidiano
Sintomi:
• perdita di iniziativa e di interessi per la cura personale, meno motivato a iniziare cose
nuove
• diminuzione dell’interazione (interazione sociale e iniziativa, risposta emotiva, espressione
facciale, inflessione vocale fino al “mutismo acinetico”), perdita di spontaneità
Alcuni pazienti possono passare tutta la giornata inerti seduti su una poltrona, la mattina
possono rifiutarsi di uscire dal letto.
Anedonia
Incapacità di esprimere soddisfazione e piacere dalle esperienze. Ne risulta una progressiva
crescita di sentimento di noia e tendenza a distogliersi dalle attività
Affrontare depressione e apatia
 Non costringere il malato a fare qualcosa che non vuole, evitare situazioni stressanti
 Incoraggiare le attività che riesce a svolgere
 Cercare di stimolare attività fisica, hobbies e occupazioni di suo interesse
 Congratularsi con lui quando riesce a fare qualcosa
 Utilizzare rinforzi positivi per aumentare l’autostima
 Lasciare che si fermi quando è stanco
 Assicurare un ambiente tranquillo
Ansia
Sintomi:
• tensione, nervosismo, essere in allarme per fatti futuri, incapacità a rilassarsi
• paura, spavento
• pensieri preoccupanti
• agitazione: incapacità di star fermo
• crisi di panico
• tensione allo stomaco, tachicardia, sudore, difficoltà respiratorie, insonnia, cefalea…
Può essere libera, reattiva, associata a fobie, generalizzata, mattutina/serale
Paura della gente, del buio. Eccessiva preoccupazione per il proprio stato di salute o paura
immotivata di restare senza risorse economiche (comportamenti esageratamente
parsimoniosi, pseudocollezionismo) o di restare soli (prodigalità patologica), richiesta
continua di informazioni su un evento futuro (S. di Godot), irrequietezza, agitazione
psicomotoria (torcersi le mani, cantilenare) e aggressività.
Pensieri:
“sono in grave pericolo”
“non ci si può fidare di nessuno”
“bisogna essere sempre attenti, possono accadere cose terribili”
Affrontare ansia
 Rassicurare l’ospite anche con il contatto fisico
 Rispondere ai sentimenti che esprime
 Se possibile, distrarlo
 Cercare di mantenere un ambiente stabile e orari regolari
 Cercare di ridurre i possibili motivi di paura
 Cercare di mantenere un’atmosfera serena
 Se l’ansia è grave, rivolgersi al medico
Reazioni Catastrofiche
“Scoppi di rabbia” - improvvise esplosioni emotive verbali (crisi di pianto, urla e
bestemmie, minacce), fisiche (picchiare, dare calci e morsi) in risposta a:
- eventi o stimoli ambientali (rumore non identificato, illuminazione inadeguata)
- disturbi intercorrenti (stipsi, dolore),
- patologie organiche (infezioni, infiammazioni)
- imbarazzo per non riuscire a svolgere un compito
- difficoltà di comunicazione
- innescate da deliri, allucinazioni, dispercezioni, ansia
 Non sgridare l’ospite, non punirlo, ma rivolgersi a lui con pazienza e calma
 La rabbia non è rivolta contro di voi, è manifestazione di una disagio: non
prendere le accuse come un fatto personale
Euforia/esaltazione
Gioia incontrollata senza un motivo apparente.
Il paziente può ridere senza motivo o avere atteggiamenti ilari inappropriati
Comportamento maniacale: esaltazione, idee di grandezza, aumento della libido
(M>F), ridotto bisogno di dormire, insolito benessere
Disinibizione
Sintomi:
• Il paziente agisce impulsivamente senza considerare le conseguenze
• Esegue azioni imbarazzanti
• Dice frasi offensive o irrispettose o volgari o fa apprezzamenti sessuali imbarazzanti
• Parla a estranei come se li conoscesse
• Comportamenti compulsivi
• Labilità emotiva (correlata a una ridotta consapevolezza di sé e degli altri e a uno
scarso giudizio critico)
• Bruschi cambiamenti del tono dell’umore, esaltazione, vagabondaggio
• Aggressività verbale e fisica, e disturbi della condotta sociale e personale
 Rimanere calmi, non imbarazzati
 Provare a spiegare che i suoi comportamenti non sono graditi
 Cercare un’attività che lo possa distrarre
Disturbi del comportamento
Agitazione
Termine generico che si riferisce a vari tipi di iperattività motoria, vocale e verbale
inappropriata che vengono percepiti da un osservatore come “tensione interna”.
Spesso associata ai deliri, è un fattore di rischio per le cadute.
AGITAZIONE FISICA
SENZA
AGGRESSIVITA’
CON AGGRESSIVITA’
AGITAZIONE VERBALE
Generale irrequietezza. Wandering.
Nascondere le cose. Manierismi ripetitivi.
Manipolazione inappropriata di oggetti.
Affaccendamento afinalistico.
Vestirsi o svestirsi non appropriato.
Oppositivismo. Rifiutare qualsiasi cosa.
Costante richiesta di attenzione.
Continue domande. Autoritarismo
verbale. Lagnarsi o piagnucolare.
Gemere. Lamentarsi di malesseri
Picchiare. Spingere. Graffiare. Afferrare le
persone. Tirare le cose. Dare calci e morsi.
Gridare. Coprolalia (linguaggio oscenovolgare: bestemmiare, maledire) Scoppi
di ira. Fare rumori strani
Affrontare agitazione, aggressività e oppositivismo:
 Tecnica del « sono tuo amico »: dargli del TU, chiamarlo per nome,
identificarsi/presentarsi e avvicinarsi piano dal di fronte (mai alle spalle), chiedere se
vuol fare qualcosa con lui
 Tecnica del « sono al tuo livello »: sedersi di fianco, togliersi il camice, parlare e fare
quattro chiacchere
 Tecnica dello « spiazzamento »: conoscendo l’ospite, parlargli dei suoi hobby

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Ascoltare la persona, fornendo supporti emotivo-affettivi, non sgridare
Rimanere calmi, rassicuranti e parlare con gentilezza
Non bloccare la persona, dare spazio sufficiente, in modo che non si senta costretto
Distrarre l’ospite, trovandogli qualcosa di utile da fare, giocherellare (piegare panetti)
Evitare coercizione fisica o atteggiamenti di sfida
Un bicchiere d'acqua può a volte aiutarlo a calmarsi
Non prendersela con se stessi, non prendersela per l'incidente: probabilmente l’ospite
lo dimenticherà molto presto
Cercare di capirne il motivo affinchè non si ripeta, ridurre al minimo le situazioni che
possono essere vissute come minacciose
Rispettare i tempi del malato
Non intervenire in più persone
Evitare ambienti rumorosi
Affrontare le reazioni violente

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
Gestire la situazione mantenendo la calma: non prendere la reazione del
malato come un fatto personale
Non sgridarlo
Cercare di rassicurarlo e distrarlo
Evitare di ricorrere a costrizioni non necessarie
Evitare di chiedere al malato prestazioni che non è in grado di sostenere
Prestare attenzione ai segnali di stress
Cercare di mantenere un ambiente semplice, familiare e sereno
Affrontare le domande ripetitive
 Cercare di rispondere alle domande
 Insieme alla risposta, cercare di dare sicurezza
Agitazione psicomotoria
Irrequietezza motoria: il malato non riesce a stare fermo o seduto, oppure continua a
fare domande in maniera incessante
Manifestazioni tipiche: strofinare e il colpire ripetutamente parti del corpo, incrociare e
sciogliere le braccia e le gambe, togliersi peli immaginari dai vestiti, camminare,
battere il passo, altalenare con le gambe, sbadigliare, brontolare o gridare.
Affaccendamento afinalistico
Gesti e comportamenti ripetitivi svolti dal paziente senza alcun fine apparente
 Domandatevi se la causa di questo comportamento proviene da dentro il malato
oppure dall’ambiente esterno (vi è qualche stimolo che è irritante per lui?)
 Lasciarlo fare, assicurandosi che utilizzi (o eventualmente fornendogli) dei materiali
che possono essere manipolati senza pericolo
 Non sgridare, avvicinarsi al paziente con calma, cercando di orientarlo nel tempo e
nello spazio
Confabulazione
Produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune mnestiche del passato recente.
Questa neoproduzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti mnemonici
dell’esperienza passata e agli stimoli dell’ambiente, sono spesso racconti molto
particolareggiati e talvolta anche plausibili, ma se controllati si dimostrano imprecisi e
bizzarri.
Colmano artificialmente le lacune mnesiche
Forniscono continuità alla biografia del soggetto
Sostengono l’identità e il senso di sé garantendo un continuum, un esserci costante nel
tempo e nello spazio
 Non smentire ne deridere l’ospite
 Se necessario riportarlo con tatto alla realtà, in modo protettivo e rassicurante
Wandering
Attività motoria incessante del malato che tende a camminare senza una meta e
uno scopo precisi, inseguendo un obiettivo indefinito di giorno, ma spesso di notte.
Voler uscire chiedendo, appena fuori, di essere riportato indietro.
Può essere dovuto a:
Ricordi persistenti del passato (antiche abitudini che interferiscono col presente)
Disorientamento
(essere
in
cerca
di
una
determinata
stanza)
Confusione (in cerca di qualcosa)
Fame, sete, disagio o dolore fisico (non sempre è consapevole delle proprie
sensazioni e talvolta non riesce a comunicarle)
Stalking/Trailing: pedinare o
inseguire il caregiver o l’operatore
Pöttering or rooting: lavorare,
rovistare cercando di aggiustare
qualcosa senza riuscirci
Checking: controllare
ripetutamente se c’è il caregiver
Absconding:
tentare ripetutamente di fuggire
Affrontare wandering e trailing:
 Se possibile assecondare l’impulso permettendogli di camminare
 Rassicurare il soggetto dicendogli che torneremo presto
 Trovare qualcuno (anche altro ospite) che gli tenga compagnia
 Trovargli qualcosa di semplice e interessante da fare
 Evitare gli atteggiamenti di sfida, la violenza, i rimproveri e cercare di distrarre l’ospite
 Cercare di capire i motivi del vagabondaggio
Comportamenti intrusivi – invadenza
Si manifesta più spesso nelle fasi lievi moderate, spesso è persistente.
Si esprime con comportamenti scorretti verso operatori, caregiver o altri pazienti.
Fisici: attaccarsi/incollarsi, spingere
gli altri; impossessarsi
e usare cose di altri
Verbali: richieste improprie o
intromissioni in situazioni senza
essere stati coinvolti
Shadowing (affiancare):
l’ospite osserva e ripete, per un po’
di tempo, i movimenti e le azioni
(ecoprassia) di un'altra persona
Disturbi dell’area psicotica
Deliri
False convinzioni sulla realtà, sostenute
nonostante qualsiasi evidenza del contrario.
Delirio di abbandono:
il paziente crede che i familiari
vogliano abbandonarlo
Deliri persecutori:
il sogg. è convinto che altri vogliano fargli del
male/avvelenare
dal
soggetto
Delirio di gelosia:
convinzione infondata e ossessiva
di essere tradito dal proprio
partner
Delirio di latrocinio:
deliri ben strutturati dove l’ospite crede
di essere stato derubato
Allucinazioni
Percezione sensoriale (visiva, uditiva, tattile) che ha tutte le caratteristiche della
realtà ma che compare senza alcuna stimolazione esterna dell’organo
sensoriale coinvolto
Meno comuni dei deliri
Soprattutto visive (genitori deceduti, intrusi, animali)
Ben strutturate, dettagliate e vivide
Poco frequenti nella fase iniziale di malattia
Le allucinazioni uditive più frequenti le dispercezioni elementari (suoni, voci poco
decifrabili, musiche e rumori)
Misidentificazioni
Errori di identificazione basati su un dato di partenza reale mal interpretato
dal soggetto che genera false convinzioni con l’intensità di un delirio
Intermetamorfosi: ospite crede che
persone a lui famigliari si scambino
l’identità l’un l’altro mantenendo
caratteristiche fisiche
Errori di identificazione di
altre persone o di se stesso
(mirror sign syndrome)
Phantom boarder Syndrome:
presenza di estranei (fantasmi) che
vivono nella propria casa
Sindrome di Cotard: persona pensa
di esser morta o di aver perso tutti
gli organi/sangue
Reduplicazione (Sindrome di Capgras):
convinzione che le persone familiari
siano sostituite da impostori e/o che
l’ambiente circostante sia situato in un
luogo diverso da quello dove si trova
Picture sign Syndrome: il paziente
immagina che gli eventi della
TV si verificano nella propria casa
Falso riconoscimento (S. di Fregoli
o agnosia visiva) convinzione di
riconoscere una persona familiare
in soggetti estranei
Sindrome dei doppi soggettivi
convinzione che un’altra persona
sia stata trasformata fisicamente
nel proprio sé
Affrontare allucinazioni, deliri e misidentificazioni:
 Cercare di rassicurare, senza mettere in discussione la convinzione delirante
 Non smentire le sue convinzioni, non sgridarlo
 Mai deridere i comportamenti inadeguati del paziente
 Cercare di distrarre l'attenzione del malato su altri oggetti attività o luoghi
 Ignorare le false accuse
 Confortare il paziente con il tono della voce e con il contatto fisico
 Evitare la contenzione fisica
 Cercare di scoprirne le cause e modificare l'ambiente (tranquillo, rassicurante), identificare
e rimuovere dall'ambiente gli oggetti fonte di ansia
 Correggere eventuali difetti sensoriali
 Mantenere una regolare attività fisica e programmi di socializzazione
 Se non riuscisse ad ottenere alcuna risposta positiva, lasciar sfogare l’anziano purché non
faccia atti aggressività fisica, in tal caso è meglio chiedere ad un altro operatore
d'intervenire
Sundowning syndrome – Sindrome del tramonto
Aumento serale della confusione e comparsa di disturbi comportamentali nel paziente
affetto da demenza.
I sintomi sono agitazione psicomotoria, ansia, aggressività, wandering, oppositività,
continua verbalizzazione, grave disorientamento, insonnia, talvolta allucinazioni
 Rassicurare con calma: delicatamente riorientare il paziente dove si trova e che ora è.
Evitare di litigare
 Aumentare l'attività quotidiana: scoraggiare i sonnellini diurni, incoraggiare l'attività
fisica (cammino) e attività
 Migliorare le abitudini alimentari: eliminare caffeina e zucchero nelle ore
pomeridiane/serali, cena anticipata
 Consultare un medico: problemi fisici come dolore, infezioni, o problemi vescicali
possono contribuire alla confusione e agitazione notturna.
 Light Therapy. L'esposizione a luci durante il giorno può ridurre alcuni sintomi
Sundowning
 Modificare l'ambiente della camera da letto: mantenere la stanza parzialmente
illuminata può anche contribuire a ridurre la confusione quando una persona si sveglia
durante la notte
Disturbi del sonno
Difficoltà nell’addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte,
inversione del ritmo sonno-veglia.
Insonnia iniziale: può rientrare in un quadro ansioso
Insonnia terminale: può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressiva
Inversione del ritmo sonno-veglia: probabilmente legata a un’alterazione dei centri
neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al processo morboso cerebrale





Assicurare un ambiente tranquillo
Mantenere orari fissi di risveglio e di addormentamento
Evitare riposi diurni
Stimolare attività fisica, hobbies ed occupazioni
Evitare l’assunzione serale di composti stimolanti (caffè, thè, tabacco)
LAVORO DI GRUPPO
Gestione dei casi
LA PERSONA RIFIUTA DI LAVARSI
La persona è convinta di essersi già lavata o ritiene di non averne bisogno
Non vuole interrompere/ preferisce svolgere un'altra attività
 “Contrattare” con la persona la scelta del momento del bagno, favorendo la
creazione di una routine: diminuisce il livello di ansia e favorisce il diritto
all'autodeterminazione dell'anziano.
 Non insistere rinviando in un secondo momento la proposta
 Se possibile cambiare la persona che propone l’attività
 Il momento del bagno può risultare imbarazzante o spiacevole a causa della
nudità e della percezione di confusione/impotenza. Aver cura che sia un
operatore dello stesso sesso a gestire il bagno e proporre una collaborazione,
pur minima, può favorire una percezione di minor imbarazzo e quindi una minor
oppositività alle successive richieste.
NB: Codice deontologico infermieristico Artt: 3; 5; 20
Art. 610 Codice Penale. Reato di violenza privata
Art. 13 Costituzione Italiana. Libertà personale inviolabile
DURANTE IL BAGNO LA PERSONA MANIFESTA AGITAZIONE PSICOMOTORIA E AGGRESSIVITA'
La difficoltà a comprendere la situazione può essere fonte di paure
Paura: le difficoltà percettive e di orientamento fan sì che cose insospettabili possano
divenire fonte di paura (profondità dell'acqua, paura di cadere, colore pavimenti e arredi,..)
Si sente forzato, imbarazzato, impaurito
 Adattare l'ambiente fisico adottando accorgimenti che diano sicurezza
 Cercare di rendere il bagno un momento tranquillo e quanto più possibile
piacevole. (Gli anziani, in particolare le donne, possono essere molto pudici e la
reazione aggressiva può essere una risposta di difesa al sentimento di
vergogna)
 Rispettare il bisogno di privacy e la dignità della persona: ad esempio, a volte
può essere d'aiuto fornire un telo (una traversa o una federa) da tenere anche
durante il bagno per coprirsi: spesso anche ospiti con demenze di grado
avanzato ne fanno uso!
 Garantire l'assistenza necessaria senza privare l'ospite della propria
indipendenza: incentivare l'ospite a collaborare (ad esempio, fornendogli una
spugna per insaponarsi durante il bagno) può stimolare un atteggiamento di
apertura che favorisce la collaborazione!
L'OSPITE È RIPETITIVO NELLE RICHIESTE E/O AGGRESSIVO CON GLI ALTRI OSPITI
La ripetitività spesso è espressione di un sentimento di ansia che l'anziano
non riesce ad esprimere in altro modo: attraverso la richiesta continua
l'anziano ricerca l'attenzione del personale e spesso conforto e
contenimento dei propri vissuti di ansia.
 Cercare di stabilire dei limiti alle sue condotte, ripetendo spesso in modo
calmo ma fermo quali azioni non deve svolgere, motivandone il perché ed
evitando sempre l'infantilizzazione e la colpevolizzazione incondizionata
dell'ospite
 Stabilire delle convenzioni circa i posti a sedere (routine) per fornire punti di
riferimento utili all'orientamento e alla gestione dell'ansia dell'ospite
 Identificare un'attività di tipo occupazionale con cui provare a interessare
l'anziano in alcuni momenti della giornata, per permettergli di concentrare le
proprie risorse su un compito dedicato distogliendo al contempo l'attenzione
dal contesto circostante
L'OSPITE LAMENTA DOLORE
Comportamenti che possono essere associati al dolore:
aggressività fisica o verbale, grida, wandering, agitazione improvvisa,
comportamento insolito

Riconoscere la legittimità a lamentarsi

Non essere indifferenti

Non banalizzare

Non negare

Non sdrammatizzare

Non trattare in modo brusco

Non ignorare le richieste dell’ospite

Credere all’ospite quando esprime dolore

Permettere l’espressione delle emozioni (paura, tristezza, ansia, rabbia,
collera, delusione) senza pensare di dover dare soluzioni

Ascoltare le preoccupazioni

Trattare con gentilezza

Interpellare medico o infermiere
L'OSPITE PIANGE E SI LAMENTA IN CONTINUAZIONE SENZA APPARENTI
MOTIVAZIONI / RIPETUTI EPISODI DI AUTOLESIONISMO.
Valutare la possibilità che l'ospite stia cercando di esprimere una condizione
di sofferenza e disagio che altrimenti non riuscirebbe ad esprimere.
Il pianto e le condotte autolesive possono costituire l'unico canale espressivo
del quale può avvalersi l'anziano che manifesta difficoltà di comunicazione,
per cercare di comunicare un disagio che altrimenti non avrebbe alcun
modo di esprimere.
 Attivare le figure professionali di riferimento (medico, psichiatra, psicologo)
affinché la persona venga presa in carico
 Il personale di nucleo dovrebbe comunque cercare di sostenere il morale
dell'anziano ascoltando le sue motivazioni e cercando successivamente di
supportarlo emotivamente facendo leva sui punti di forza e sulle risorse residue
 Coinvolgerlo maggiormente nelle attività ricreative di istituto per favorire la
partecipazione sociale e ridurre l'isolamento, fattore in grado di incidere
notevolmente sull'umore
OSPITE CONFUSO, SCAMBIA IL NUCLEO PER LA PROPRIA CASA, TENDE A CONFONDERE
UN'ALTRA OSPITE CON LA PROPRIA MADRE/FIGLIA. NON RICONOSCE LA STANZA/LETTO E
QUANDO SI PROVA A RICONDURLO NELLA PROPRIA DIVENTA AGGRESSIVO, FISICAMENTE E
VERBALMENTE.
 Segnalare il problema al medico, affinché possano essere escluse cause acute di
tipo medico o effetti collaterali legati alla terapia farmacologica
 Intervenire sull'ambiente avvalendosi della segnaletica (cartello sulla porta del
bagno con la scritta ben evidente “BAGNO” accompagnata da un disegno del wc)
 Riguardo le convinzioni erronee, quando assumono la connotazione di delirio è
inutile cercare di convincere l'ospite della loro falsità perché ciò non farebbe che
aumentarne la confusione e l'ansia; pertanto, se l'ospite che viene scambiata per la
madre è sufficientemente lucida, si può provare a chiederne la collaborazione
invitandola a non dare troppo peso agli atteggiamenti dell'ospite.
 Cercare di gestire la relazione limitando i momenti di interazione tra le due anziane,
soprattutto nei momenti di maggior confusione (gestendo i tempi e gli spazi in
maniera attenta) o mediandone la relazione per evitare reazioni di agitazione o
ansia da entrambe le parti.
L'OSPITE OFFENDE E/O CRITICA PESANTEMENTE CHIUNQUE SI AVVICINI, SOSTI O SIEDA
IN FIANCO, COME SE SI SENTISSE MINACCIATO.
 Capire le cause che hanno portato la persona a reagire con uno stile difensivo
così rigido
 Sarebbe opportuno il dialogo con i familiari al fine di indagare la personalità
dell'ospite ed eventuali fattori che possono averne condizionato gli
atteggiamenti già prima dell'ingresso in struttura, cercando anche di definire da
quanto tempo essi siano presenti
 Valutare in equipe la condizione clinica dell'ospite, per escludere cause
mediche (ipoacusia)
 Non sottovalutare l'incidenza degli stereotipi sugli atteggiamenti: il fatto stesso
che ci si aspetti tale reazione da parte dell'ospite può portare chi gli si avvicina
ad approcciarsi in modo poco sereno e tale diffidenza può essere percepita in
modo fine anche da un ospite cognitivamente compromesso (attraverso il
linguaggio non verbale, la postura, le espressioni, gli atteggiamenti,..).
 A volte, l'anziano che reagisce in modo aggressivo sta cercando in realtà di
difendersi
 L'aggressività può rappresentare l'unico mezzo attraverso il quale l'anziano riesce
ad esprimere il bisogno (opposto!) di cure e attenzioni
PERSONA RIFIUTA IL CIBO E REAGISCE AI TENTATIVI DI IMBOCCARLO CON
COMPORTAMENTI AGGRESSIVI

Occorre valutare la possibilità che il comportamento dell'ospite sia indicatore di un
dolore non comunicato in altro modo (es. mal di denti) e che necessiterebbe di un
trattamento di tipo medico

Porsi seduti di fronte all’anziano mentre lo si imbocca; parlare del cibo che sta
assumendo, presentandolo in modo stimolante, avendo cura dei gusti e delle
preferenze della persona
 Non insistere negli orari tradizionali, sfruttare anche altri momenti della giornata
 Somministrare cibi a lui graditi
 Favorire un ambiente tranquillo
LA PERSONA SI AGITA MOLTO QUANDO PRANZA IN SPAZI COMUNI
La persona con demenza può manifestare una ridotta tolleranza alla stimolazione sensoriale
 Favorire la quiete per permettere all'ospite di concentrarsi sul momento del pasto
 Dare il giusto quantitativo di stimoli, evitando: rumori eccessivi, affollamento,
confusione (es. troppe persone che parlano contemporaneamente, il televisore
acceso, ecc...).
Fornire una portata alla volta.
 Non rimproverare
LA PERSONA NON MANGIA, SAREBBE AUTONOMA MA DEVE ESSERE IMBOCCATA
 In alcune occasioni la sistemazione dei tavoli può influire profondamente sul
benessere dell’anziano e sulla sua capacità di svolgere autonomamente
alcune azioni.
 Avere cura che le persone sedute allo stesso tavolo abbiano un simile livello di
funzionamento o che condividano alcuni interessi, può favorire la percezione di
benessere ed aumentare la voglia di mangiare durante il pranzo.
 Proporre un cambiamento nelle abitudini produce sempre una certa resistenza
ma se il tentativo avrà successo lo sforzo sarà ripagato!
L'OSPITE NON RICORDA IN CHE ORDINE INDOSSARE GLI INDUMENTI, HA DIFFICOLTÀ A
MANEGGIARE BOTTONI E CERNIERE, SI RIFIUTA DI CAMBIARSI, AUMENTANDO IL TEMPO
D'ASSISTENZA NECESSARIO. LA PERSONA VUOLE INDOSSARE INDUMENTI INAPPROPRIATI
RISPETTO ALLA STAGIONE CORRENTE.
Perdita di memoria (ad es. non ricordano in che ordine indossare gli indumenti),
Aprassia dell’abbigliamento
Problemi fisici (ad es. difficoltà a maneggiare i bottoni),
Assenza di motivazione
 Aiutare l'ospite a ridurre stress e confusione: limitare il numero degli indumenti negli
armadi
 Mantenere solo capi appropriati rispetto alla stagione dell'anno: tra le alternative possibili,
lasciare all'ospite la libertà di scegliere l'abito desiderato
 Incoraggiare e rassicurare l'ospite, concedendogli il tempo necessario
 Guidarlo nei passaggi, porgendogli i vestiti nell'ordine in cui vanno indossati
 Possono causare difficoltà: ganci, bottoni, calze con elastico (problemi di circolazione)
 Favorire il mantenimento delle abilità residue: non importa se il risultato finale sarà
imperfetto!
LA PERSONA E' CONVINTA CHE IL CONIUGE O I GENITORI DEFUNTI SIANO ANCORA VIVI
 L'ospite manifesta un'ideazione delirante ed è convinto che quanto afferma
corrisponda al vero: è inutile cercare di convincerlo del contrario perché ciò non farà
che aumentare l'angoscia
 Cercare di rassicurare l'ospite e/o distrarlo utilizzando gli stessi elementi del delirio
Ospite di un centro diurno, 68 anni, demenza di Alzheimer, MMSE 8.
L'anziano rifiuta di cambiare il panno (anche quando presenta feci) e non permette a
nessuno di toccarlo, reagendo con aggressività verbale e fisica.
L'ospite presenta un quadro cognitivo gravemente compromesso, come evidenzia il
punteggio al MMSE, pertanto è probabile che reagisca manifestando ansia e
oppositività al cambio panno a causa della ridotta capacità di codificare la situazione.
 Non intervenire in troppi operatori per evitare di peggiorare lo stato di agitazione
dell'ospite, cercando piuttosto di capire quali condizioni possono favorirne la tranquillità.
 Interrogarsi sulle possibili ragioni alla base del comportamento cercando di non
escludere a priori nessuna ipotesi: la reazione dell'ospite potrebbe essere dovuta al fatto
che preferisce essere cambiato da un operatore dello stesso sesso?
 Il luogo dove viene svolto il cambio panno può essere fonte di ansia o paura per l'ospite
(contiene arredi o elementi che possono essere interpretati in modo erroneo)?
 Approcciarsi con maggiore tranquillità, è possibile ottenere una maggiore
collaborazione dell'ospite, provando a concordare con l'ospite il momento del cambio
panno, avvisandolo anticipatamente.
 Interrogarsi sulle diverse ipotesi per cercare la soluzione migliore, ricordando che non
sempre è possibile estinguere del tutto il comportamento disfunzionale ma è sempre
doveroso cercare gli accorgimenti in grado di garantire la migliore gestione possibile del
problema.
GESTIONE DEL FAMILIARE IPERPROTETTIVO
Il familiare di un ospite è sempre oppositivo, diffidente e non collaborante, non
accetta i limiti derivanti dalla patologia, colpevolizza il personale per qualsiasi
peggioramento clinico, fa richieste continue e difficilmente attuabili, tende a
mettere gli altri familiari contro il personale di struttura; tuttavia non vuole
cambiare residenza.
La famiglia può vivere in modo iperprotettivo ed ansioso la permanenza
dell'anziano in struttura. Spesso i vissuti di tali familiari dipendono da un conflitto
emotivo interno non risolto: infatti, sebbene apparentemente giustifichino la
decisione di aver ricoverato l'anziano in struttura, i familiari continuano a vivere
tale situazione con un profondo senso di colpa che si traduce in un
atteggiamento iperprotettivo verso il proprio caro ed un eccessivo controllo nei
confronti dell'operato del personale di struttura.
 Ridefinizione dei problemi con i familiari
 Identificare le figure professionali che effettueranno il passaggio con la famiglia e
definire gli atteggiamenti che tutto il personale si impegnerà a mantenere per
migliorare la collaborazione con la famiglia.
 Stabilire e mantenere un dialogo costante, fornendo ai familiari informazioni
sistematiche sulla situazione clinica dell'ospite al fine di includerli nei processi
decisionali
 Invitare i familiari ad inserirsi in gruppi di supporto dedicati alle famiglie
PUNTO DI ROTTURA
Puoi farcela
ha detto qualcuno.
Te la stai cavando magnificamente
ha detto qualcun altro.
Sei bravissima
ha detto un terzo.
Ma certo,
posso accettare tutto,
qualsiasi cosa.
Poi ho incontrato una persona
che mi ha chiesto
“Come stai?”
E lì la diga ha ceduto.
Birgitta, 64 - Jönköping, Svezia
Bibliografia
• Delle Chaie R. La depressione. Mediserve. 1991
• Majani G. Introduzione alla psicologa della salute. Erickson. 2004
• Jones M. Gentlecare. Un modello positivo di assistenza per l'Alzheimer. Carocci 2005
• Vigorelli P. Aria nuova nelle case per anziani. Franco Angeli. 2012
• Vigorelli P. L’approccio capacitante. Come prendersi cura degli anziani fragili e delle
persone malate di Alzheimer. Franco Angeli. 2011
• Zanetti E. L’assistenza all’anziano affetto da demenza, Lauri edizioni. 1999
• Giornale italiano di infermieristica. Anno 16 n. 8/2013
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE!