Servizi a supporto del paziente in trattamento con la penna Forsteo

Servizi a supporto del paziente
in trattamento con la penna Forsteo
A disposizione del paziente
Eli Lilly Italia ha istituito un numero verde
Numero Verde
800-117678
DEDICATO A:
Supporto per il corretto utilizzo della penna
• Caratteristiche e modalità d’uso della penna
• Modalità di somministrazione del farmaco
• Informazione su conservazione e trasporto
• Chiarimenti sul corso penna
Fornitura gratuita di aghi per la penna
(vedi istruzioni a fianco)
Risposte a domande sul prodotto
Competenza scientifica
Tempestività nella risposta
Esperienza del team
Come richiedere gli aghi in 2 semplici passi
Per richiedere gratuitamente gli aghi per la Sua penna è necessario
prima di tutto registrarsi al servizio compilando ed inviando la cartolina.
Dopo la registrazione può ordinare gli aghi telefonando al numero verde.
1
Compila ed invia la cartolina
• Compili la cartolina qui a lato con i Suoi dati e con la Sua firma
• Ritagli la cartolina e la invii:
VIA FAX GRATUITO
al numero 800 382928 attivo 24 ore su 24
OPPURE
VIA POSTA ORDINARIA
utilizzando la busta pre-affrancata allegata,
oppure al seguente indirizzo:
Eli Lilly Italia S.p.A.C/O Casella Postale 90100 - 00167 Roma
OPPURE
VIA E-MAIL
[email protected]
2
Chiama ed ordina gli aghi
Dopo aver inviato la cartolina ci contatti per ricevere la prima
scatola di aghi. Per gli ordini successivi le suggeriamo di
contattarci almeno 15 gg prima dell’esaurimento dei Suoi aghi.
Il servizio gratuito di fornitura aghi è valido per tutta la durata
della terapia (fino a 24 mesi).
AL NUMERO VERDE
800 117678 dal Lunedì al Venerdì 8.30-17.30
OPPURE
VIA E-MAIL
[email protected]
VIA FAX GRATUITO
al numero 800 382928
Provvederemo ad inviarLe gli aghi tramite corriere all’indirizzo
da Lei indicato. Tempo di attesa previsto 10 giorni.
Se ha indicato il numero di cellulare, riceverà dal corriere un
SMS che La avviserà della consegna degli aghi.
Dati del paziente in terapia
Si prega di scrivere in stampatello @
Il Sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati di
cui alla nota informativa.
NOME
COGNOME
NATO A
IL
INDIRIZZO DOVE EFFETTUARE LA CONSEGNA DEGLI AGHI
PRESSO
(compilare solo se necessario)
VIA
COMUNE
N.
C.A.P.
PROV.
NUMERO TELEFONICO
NUMERO CELLULARE
(per invio SMS relativo alla spedizione)
INDIRIZZO E-MAIL
Fascia oraria di preferenza per ricevere gli aghi
Data effettiva di inizio terapia
FIRMA DEL PAZIENTE
o del Tutore Legale dello stesso
(Campo non obbligatorio)
NOME E COGNOME del Tutore Legale
Versione 1.0_Febbraio 2016
Informativa sulla privacy
“Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE
DEI DATI PERSONALI” ed in relazione ai dati personali ed alle informazioni che si intendono
trattare La informiamo di quanto segue: 1. Il trattamento cui saranno sottoposti i Suoi dati
personali, di natura comune e sensibile, ha la finalità di provvedere all’adempimento da parte
di Eli Lilly Italia delle attività di evasione delle Sue richieste connesse alla fornitura degli
accessori necessari all’utilizzo della penna Forsteo. Il trattamento dei suoi dati avverrà in
totale osservanza di quanto disposto dal Decreto Legislativo 196/2003, e potrà essere
effettuato con o senza l’ausilio di mezzi elettronici. 2. Il conferimento dei Suoi dati personali,
di natura comune e sensibile ha pertanto natura obbligatoria in quanto necessario ed
indispensabile alla scrivente al fine del regolare compimento delle attività di cui al punto 1 e
ai fini della successiva verifica della necessità o meno della fornitura del predetto servizio: ciò
al fine di mantenere un database aggiornato, corretto e necessario in caso di verifica
dell’Autorità Garante in linea con quanto previsto dal Codice della Privacy e più precisamente
dall’articolo 11; il mancato conferimento renderà impossibile l’effettuazione del servizio
stesso da parte di Eli Lilly Italia. 3. I dati personali comuni e sensibili relativi al trattamento in
questione verranno altresì trattati da soggetti terzi nominati Responsabili esterni del
trattamento da parte di Eli Lilly Italia, ai soli fini dell’espletamento dei servizi di cui al punto 1.
La lista dei fornitori dei servizi è disponibile a richiesta o consultabile sul sito
www.lillyosteoporosi.it. 4. I dati da Lei forniti -esclusivamente in forma anonima e aggregatasaranno altresì utilizzati da Eli Lilly Italia S.p.A. per fi ni statistici. 5. Tutti i dati raccolti per le
finalità di cui al punto 1 verranno conservati per il periodo di tempo necessario ad espletare gli
adempimenti di legge connessi. I dati da lei forniti verranno conservati presso Eli Lilly Italia
S.p.A. oppure presso la società dedicata alla gestione delle richieste di cui al punto 1,
nominata da Lilly come responsabile esterno al trattamento dei dati (il nome del fornitore è
disponibile su richiesta o consultabile sul sito www.lillyosteoporosi.it). 6. All’interessato dal
trattamento in esame sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del Decreto Legislativo
196/2003, che si riporta integralmente: “1. L’interessato ha diritto di ottenere conferma
dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati e la
loro comunicazione in form intelligibile. 2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione: a)
dell’origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica
applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici; d) degli
estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi
dell’articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali
possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante
designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L’interessato ha diritto di
ottenere: a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei
dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli
scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l’attestazione che le
operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il
caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impegno di mezzi
manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L’interessato ha diritto di
opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo
riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali
che lo riguardano ai fi ni di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il
compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.” Per esercitare i diritti di
cui sopra, l’interessato deve contattare la Eli Lilly Italia S.p.A. e chiedere la
correzione/eliminazione dei dati forniti in relazione al servizio di cui al punto 1. Eli Lilly Italia
provvederà a dare seguito a tale richiesta in conformità alla legge vigente. 7. Il titolare del
trattamento in parola è Eli Lilly Itali S.p.A., con sede in Via Gramsci 731 - 50019 Sesto
Fiorentino (FI), nella persona del Legale Rappresentante pro-tempore; Responsabile interno
del trattamento dei dati in questione è il Dott. Gianluca D’Anzeo, Medical Director pro-tempore
di Eli Lilly Italia S.p.A.
Versione 1.0_Febbraio 2016
Disponibilità
Affidabilità
Ascolto
https://areapubblica.lillysalute.it/osteoporosi
ITFRT00646
Professionalità