Diagnosi precoce del cancro orale L

DIAGNOSI PRECOCE DEL CANCRO ORALE: È L’ODONTOIATRA LA
FIGURA CHIAVE DELLA PREVENZIONE
Come intercettare i pazienti e quali esami eseguire?
Il carcinoma squamoso della cavità orale e della faringe è una delle neoplasie maligne più frequenti
(al 6° posto come mortalità cancro correlata, con un’incidenza mondiale stimata superiore ai
400.000 casi l’anno). Purtroppo, la mortalità per questo tumore non si è significativamente ridotta
negli ultimi 25 anni. In Italia i dati dei Registri Tumori indicano 2.978 decessi nel 1999, con
sopravvivenza a 5 anni solo del 38% [1]. Ciò perché il tumore viene molto spesso diagnosticato in
fase avanzata, con un conseguente aumento dell’incidenza di metastasi che porta ad un
peggioramento della prognosi. Inoltre la terapia di casi in stadio avanzato comporta sia una marcata
compromissione della qualità di vita del paziente, che un notevole aumento dei costi per il servizio
sanitario [2]. Inoltre i pazienti necessitano di lunghe e costose riabilitazioni e cure dentarie con esito
non prevedibile e recupero solo parziale.
Il cancro orale
• Istologicamente è un carcinoma squamocellulare
• Negli stadi avanzati (in cui comunemente si fa diagnosi) è caratterizzato da una prognosi
infausta: la sopravvivenza a 5 anni è del 38%
• Negli stadi iniziali (quelli intercettati in diagnosi precoce) la sopravvivenza a 5 anni supera il
90%
• Si presenta prevalentemente nella V-VI-VII decade di vita ma la proporzione dei pazienti sotto i
45 anni è in aumento
• In Italia l’incidenza media è di 8,44 nuovi casi ogni 100.000 abitanti-anno per gli uomini e di
2,22 per le donne
• Le sedi più colpite sono la lingua (ventre e bordi) il pavimento orale ed il palato molle, seguono
le mucose geniene e più raramente gengiva e palato osseo
Ruolo degli odontoiatri
Il principale ostacolo alla diagnosi precoce del cancro orale è dovuto al fatto che nelle sue fasi
iniziali (quelle che ci interessa intercettare) è facile confondere questa grave forma tumorale con
lesioni “innocenti” di banale natura infiammatoria o traumatica attribuite a cause dentarie o protesi
più o meno inadeguate che gli odontoiatri vedono ogni giorno. I pazienti che lamentano questi
problemi di solito si rivolgono ad un odontoiatra oppure al medico di Medicina generale che per gli
stessi motivi li riferisce a sua volta ad un odontoiatra. È raro che in queste fasi vengano coinvolti
altri specialisti che vengono invece interpellati quando il carcinoma è più avanzato.
In queste fasi iniziali i sintomi possono essere inesistenti o molto ridotti e la lesione precancerosa o
il cancro precoce possono essere osservati solo nel corso di una visita di routine purché
l’odontoiatra sappia esaminare attentamente il cavo orale e sappia che lesioni cercare. Inoltre il
riunito odontoiatrico permette di avere una perfetta illuminazione del campo e la possibilità di
orientare la testa del paziente per migliorare tale visibilità associata alla possibilità di esaminare la
mucosa in campo asciutto.
Per tutti questi motivi l’odontoiatra è l’operatore sanitario che può maggiormente incidere nel
migliorare la diagnosi precoce del cancro orale purché disponga, lo ripetiamo, della cultura
necessaria e sappia quando come e a chi riferire il paziente intercettato per una adeguata diagnosi di
II livello. I dati provenienti dalla nostra struttura dimostrano che più dell’80% dei pazienti a cui
abbiamo diagnosticato un cancro orale avanzato sono stati visitati da un odontoiatra nei mesi
precedenti alla diagnosi senza che ne sia scaturito alcun sostanziale beneficio di diagnosi precoce.
Come gestire il paziente
• Sottoponete ogni paziente ad un accurato esame obiettivo delle mucose orali, in particolare i
pazienti a rischio (fumatori e bevitori e con scadente igiene orale), in particolare le sedi più a
rischio (lingua pavimento orale palato molle)
• Tale esame va effettuato alla prima visita ed in seguito possibilmente una volta all’anno durante
le visite di controllo
• Gli esami complementari (chemiluminescenza o autofluorescenza) possono essere utilizzati ma
è necessario avere acquisito una sufficiente esperienza
• Non trascurate una lesione solo perché non è tipica o è presente in paziente a basso rischio
perché non fuma, è troppo giovane o è una donna
Il ritardo diagnostico
La bocca è una regione facilmente esplorabile e sempre visitata dagli odontoiatri. Inoltre è
esperienza comune che dolori e lesioni, anche di piccola entità, vengano avvertiti con insolito
fastidio all’interno del cavo orale. Questi lievi sintomi portano i pazienti a consultare almeno un
sanitario, talvolta più di uno, ma gli odontoiatri sono quasi sempre tra questi. Eppure malgrado
l’enorme vantaggio rappresentato dalla sede orale facilmente ispezionabile (fattore che dovrebbe
essere decisivo rispetto alle difficoltà che si incontrano nella prevenzione di tumori di organi
interni) il cancro orale viene diagnosticato con preoccupante ritardo [3, 4]. In una casistica
nordamericana 206 gg (range, 52-786 gg) dai sintomi alla terapia [5], dati simili sono presenti anche
in altre casistiche [6]. Ciò deve fare riflettere sulla carenza di informazioni e di preparazione dei
sanitari addetti al settore che commettono frequentemente i seguenti errori:
• Attribuire a qualsiasi lesione presente in bocca l’etichetta generica di “infiammazione”,
definizione che sottintende caratteri di benignità e orienta verso atteggiamenti di attesa
• Attribuire alle protesi o ai denti tutte le eventuali ferite o ulcere presenti in bocca senza
esaminare criticamente se esiste davvero un rapporto causaeffetto
• Sottovalutare le lesioni asintomatiche: se una lesione non è dolorosa vuol dire che non è grave e
può essere trascurata
• Prescrivere collutori o altri farmaci per lunghi periodi senza controllarne la reale efficacia
(dilatazione farmacologica)
Anche i pazienti partecipano al ritardo diagnostico per i motivi sopra menzionati e per i seguenti
ulteriori:
• La scarsa abitudine ad auto-esaminarsi la bocca e quando ciò viene fatto si esaminano solo le
superfici più facilmente visibili (dorso della lingua e gengive vestibolari anteriori) mentre è
necessario controllare anche tutte le altre sedi
• La scarsa tendenza a sottoporsi a visite di prevenzione (soprattutto i soggetti a maggior rischio:
fumatori, consumatori di alcool, persone con scadenti cure dentarie e protesi non adeguate,
portatori di una malattia infiammatoria cronica della bocca come ad es. il lichen orale, portatori
di lesioni precancerose)
Cosa fare
Considerare come caso dubbio ogni lesione presente da più di 15 gg che si presenti come macchia o
placca o nodulo o erosione-ulcera, o verrucosità indipendentemente dai sintomi o dalle cause
apparenti fino a quando non si è dimostrato il contrario non importa se:
•
•
•
•
•
•
fa male o non fa male
è presente da molto o da poco tempo
è grande o è piccola
ha una causa o non ha una causa
Se non vi sono cause apparenti collegate alla lesione non perdete tempo prezioso con terapie
“tanto per provare” che conducono a una sottovalutazione del caso dubbio
Non ritardate mai la diagnosi con terapie (a base di vitamine, collutori antibiotici o altro) di
durata superiore ai 15 giorni !!!
Le precancerosi e il cancro iniziale della bocca
Le precancerosi sono macchie o placche di colore bianco, rosso o bianco e rosso denominate
leucoplachie [7] (Figg. 1-3-4-6-9), eritroleucoplachie o eritroplachie [8] (Figg. 8-9) che sono
presenti sulla mucosa della bocca anche per molti anni e che di solito non danno sintomi, proprio
per questo motivo vengono riscontrate o dal paziente nel corso di un autoesame della bocca o da un
sanitario nel corso di una visita. Anche il lichen orale è una precancerosi ( 9 ) (Fig. 10 a, b) ma il
suo aspetto clinico è diverso e caratteristico [10].
È importante notare che non è possibile prevedere in base all’aspetto clinico la gravità della
situazione istopatologica, basti osservare con attenzione le figure 1-3-4-6-8-9 che presentano gradi
di gravità istologica non correlabili con l’aspetto clinico; inoltre lesioni da trauma che non hanno un
potenziale precanceroso presentano aspetti clinici simili alla leucoplachia (Fig. 5).
È importante segnalare che in queste fasi non vi è differenza di aspetto clinico tra precancerosi e
cancro (Figg. 2-3) Tutte queste lesioni hanno una probabilità di cancerizzare diversa tra di loro, ma
sempre elevata [11].
Nelle sue fasi iniziali il carcinoma orale non cambia aspetto clinico rispetto alle precancerosi che lo
precedono (Figg. 2-7a, 7b) ma possono essere presenti piccole ulcere molto superficiali o erosioni;
l’assenza di linfoadenopatie palpabili non ha alcun ruolo nell’escludere la natura maligna della
lesione poiché nelle fasi iniziali è un fatto normale. Come abbiamo detto di solito non ci sono
sintomi rilevanti, tutt’al più qualche lieve fastidio, ma il sospetto di precancerosi o cancro iniziale
deve essere posto tutte le volte che la lesione non scompare spontaneamente o in seguito a comuni
terapie, il tempo di osservazione non deve essere troppo lungo (secondo criteri classici 15 giorni).
La Rivista di Odontoiatria Amici di Brugg n° 3 - dicembre 2009. Anno XXVIII
Sergio Gandolfo*
Monica Pentenero**
* Direttore
** Ricercatore
Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi
Università di Torino Clinica Odontostomatologica
Centro per la diagnosi precoce del cancro orale
Foto n1
foto n2
foto n3
foto n 7b
foto n 8
foto n10 a
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