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DIARIO PER PAZIENTI IN TERAPIA INSULINICA
DIARIO PER PAZIENTI IN TERAPIA INSULINICA Beurer Medical Italia Servizio Clienti Via San Paolo 7 Chiapparoli Logistica S.p.A. 20121 Milano Via Cascina Nuova P.IVA 07927360961 26814 Livraga (Lo) www.beurer.it Telefono +39 342 8547856 DIARIO Nome ______________________________ Cognome __________________________________ Indirizzo ______________________________ Telefono ______________________________ Mail __________________________________ Nome ______________________________ Cognome __________________________________ Indirizzo ______________________________ Telefono ______________________________ MEDICO Mail __________________________________ TERAPIA PRESCRITTA Colazione _____________________________________________________________________________________ Pranzo _____________________________________________________________________________________ Cena _____________________________________________________________________________________ Prima di coricarsi ______________________________________________________________________________ Altra terapia ______________________________________________________________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________ NOME __________________ COLAZIONE MESE PRANZO CENA DATA prima dopo prima dopo prima dopo ALTRA GLICEMIA __________________ ANNO INSULINA colazione pranzo ________ PRESSIONE cena notte minima massima LUN MAR MER GIO VEN SAB DOM Legenda prima del pasto Test glicemia _________ ore dopo il pasto Note _____________________________