Terapia con alti flussi nel neonato: l`esperienza di Cagliari

Terapia con alti flussi nel neonato: l’esperienza di Cagliari
Dott.ssa Maria Cristina Olmi Infermiera Terapia Intensiva Neonatale – AOU Cagliari
La ventilazione ad alti flussi o High-Flow Nasal Cannula (HFNC) è un supporto ventilatorio non invasivo
che si è affermato da diversi anni anche in neonatologia come metodo alternativo alla Nasal Continuous
Positive Airway Pressure (nCPAP) nel post-estubazione o come svezzamento dalla nCPAP stessa.
Sebbene ad oggi non ci siano sufficienti evidenze per stabilire l’assoluta sicurezza ed efficacia dell’HFNC
come forma di ventilazione nel neonato pretermine e sebbene sia stata riscontrata una più alta percentuale di
reintubazione rispetto alla nCPAP, la terapia con alti flussi sembra riscuotere sempre più interesse da parte
dei clinici.1
La ventilazione ad alti flussi fornisce una miscela di aria e ossigeno riscaldata ed umidificata ad un flusso
maggiore di 1 L/min mediante naso cannule (interfaccia) di diametro più piccolo rispetto a quelle della
nCPAP. Di lunghezza inferiore al centimetro, tali cannule vengono posizionate nella regione del filtro
labiale, appena accostate alle narici e in modo da non occluderle per oltre il 50%. Il flusso dei gas è regolato
a seconda delle esigenze cliniche e produce una pressione positiva nelle alte vie respiratorie del neonato.
La ventilazione ad alti flussi differisce principalmente dalla nCPAP perché è un sistema a circuito aperto: le
naso cannule, infatti, non devono aderire completamente alle narici come nella nCPAP.
I principali meccanismi d’azione dell’HFNC:
1) Consente il lavaggio dello spazio morto della cavità nasofaringea con conseguente migliore
ventilazione ed ossigenazione e riduce lo sforzo inspiratorio; 2
2) Fornisce un condizionamento ottimale dei gas respiratori; 3
3) Riduce il lavoro metabolico per riduzione dello sforzo inspiratorio;
4) Riduce la distensione gastrica da pressione positiva .4
Aspetti infermieristici di maggior rilievo e complessità assistenziale
La scelta dell’interfaccia macchina/paziente è la prima delle valutazioni infermieristiche e consiste
nell’adeguare le cannule di erogazione degli alti flussi alle caratteristiche del neonato affinchè queste non
occupino più del 50% del diametro della narice. Tale operazione è garanzia di efficacia della terapia.
Particolare attenzione va posta alla larghezza del setto per evitare lesioni nasali da compressione.4,5
Il fissaggio dell’interfaccia sulle guance o sugli zigomi del neonato deve essere preceduto da un accurata
pulizia del viso e delle narici e deve necessariamente tenere conto delle condizioni generali della cute. Nei
neonati pretermine, soprattutto se di età gestazionale (EG) < 32 settimane, risulta utile l’utilizzo di una cuffia
in cotone (la stessa utilizzata nella nCPAP) sulla quale vengono bloccate con del cerotto, bilateralmente e in
corrispondenza delle orecchie, le due branche dell’interfaccia. In questo modo nessun supporto adesivo è a
contatto con la cute. In alternativa, è possibile fissare l’interfaccia direttamente alle guance del neonato
ponendo una patch adesiva idrocolloide sulla cute sulla quale verrà posizionato e fissato il tubo. In questo
modo si evita l’azione abrasiva del cerotto a diretto contatto con la cute.6
Nonostante il set per HFNC sia più leggero rispetto a quello per la nCPAP, occorre ricordare che è sempre
presente il rischio di lesioni da compressione soprattutto a carico della regione labiale, della columella nasale
e, in caso di lunga permanenza di terapia con HFNC, anche nella regione nucale a causa di contatto
prolungato con l’anello di fissaggio dell’interfaccia. In aggiunta, la trazione legata al peso del dispositivo è
un’altra delle cause di lesioni da compressione e risulta necessario assicurare che il circuito sia fissato
fisicamente al piano del letto (ad esempio al “nido” in spugna del neonato) o altra struttura stabile della
termoculla. Nei kit di assemblaggio del circuito per HFNC è prevista una clip metallica in dotazione che
serve a tale scopo. In generale, una compressione prolungata dell’interfaccia sulla cute del neonato determina
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l’avvio di processi ischemici con conseguenze piuttosto serie per il neonato. Appare quindi indispensabile
una attenta e costante valutazione infermieristica che preveda anche l’utilizzo di scale di valutazione del
rischio di lesioni cutanee da compressione. 7,8
Altro aspetto infermieristico è garantire la continuità del corretto posizionamento dell’interfaccia. In genere,
i neonati sottoposti a terapia ventilatoria con HFNC hanno il più delle volte già superato la fase più critica e
si presentano generalmente più svegli e reattivi agli stimoli esterni. Ciò può determinare l’esigenza di un
continuo riposizionamento delle naso cannule, con frequenti interventi da parte dell’infermiere per far sì che
non vengano dispersi i vantaggi della terapia. In aggiunta, il mantenimento di una leggera estensione del
collo, grazie al posizionamento di un rotolino di tessuto morbido sotto le spalle del neonato, facilita la
pervietà delle strutture anatomiche delle vie aeree e consente una migliore efficacia del trattamento.
Talvolta si rende necessaria l’aspirazione della cavità nasale e orale al fine di prevenire le apnee ostruttive e
migliorare la pervietà delle vie aeree. Questa procedura è eseguita “al bisogno” dopo un’analisi critica da
parte dell’infermiere che tenga conto delle variazioni del fabbisogno di O2, della frequenza respiratoria e
cardiaca e, in generale, dei segni di maggiore impegno respiratorio. In ogni caso durante tali procedure si
cercherà di ridurre al minimo il rischio di lesioni o processi irritativi alle delicate strutture mucose anche
grazie all’utilizzo di pressioni d’aspirazione adeguate, alla fluidificazione preventiva, con soluzione
fisiologica, di secrezioni particolarmente dense.
Favorire l’autonomia nell’alimentazione e quindi l’assunzione del pasto al seno materno o al biberon in
concomitanza di terapia con alti flussi è possibile in neonati in condizioni stabili e che abbiano compiuto 35
settimane di EG. Più in generale appare indispensabile favorire il contatto e la partecipazione dei genitori alle
cure del proprio figlio. Infatti, non appena le condizioni cliniche lo consentono, anche in concomitanza di
terapia ad alti flussi, occorre incentivare il contatto fra genitore e neonato, favorendo la Kangaroo Mother
Care (KMG) o con il loro coinvolgimento nelle semplici cure igieniche del proprio figlio (il cambio del
pannolino o la detersione del volto per citare qualche esempio). Ciò si rivela molto utile per ripristinare il
legame familiare interrotto traumaticamente col parto prematuro e mitigare le conseguenze di
ospedalizzazioni molto spesso prolungate.
L’esperienza di Cagliari
Da poco più di un anno nella Terapia Intensiva Neonatale (TIN) di Cagliari si utilizza l’HFNC come
supporto respiratorio dei neonati.
Il protocollo clinico utilizzato, in linea con quello in uso in altre importanti TIN sul territorio italiano,
evidenzia le seguenti indicazioni:
 Supporto primario nella stabilizzazione dei neonati con distress respiratorio, anche dopo INSURE
ovvero INtubation-SURfactant-Extubation (EG ≥ 29 settimane)
 Prevenzione e trattamento delle apnee della prematurità
 Supporto post-estubazione ( ≥ 29 settimane)
 Divezzamento dalla nCPAP/nBIPAP
 Lesione nasale o facciale da nCPAP
 Ossigenoterapia nel quale sia richiesta una miscela di gas a concentrazione nota, umidificata e
riscaldata: ad esempio negli stati infettivi, pneumotorace e pneumomediastino, Chronic Lung
Disease, maladattamento polmonare, bronchiolite, ecc.
L’apparecchio impiegato per l’HFNC a Cagliari è il Precision Flow® della Vapotherm per il cui utilizzo sono
stati programmati percorsi educativi rivolti a tutto il personale. Questi incontri, curati da un medico e una
infermiera della nostra TIN, hanno permesso di migliorare le tecniche di utilizzo di questo supporto
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ventilatorio (assemblaggio del circuito e settaggio, preparazione del neonato e care successiva, ecc.) e di
redigere un protocollo che comprende tutte le fasi.
Più di recente, in aggiunta al Precision Flow®, si è cominciato a praticare HFNC con l’apparecchio Infant
Flow® SiPAP della CareFusion adattando, con speciali raccordi, i circuiti all’interfaccia paziente. In questo
modo occorre programmare solo la pressione espressa in cm H2O con apparecchio in modalità off.
Meno frequentemente si utilizza anche il ventilatore Fabian® dell’ACUTRONIC Medical Systems AG. in
modalità ”O2 therapy” integrato con le naso cannule per gli alti flussi. Con questi due sistemi brevemente
citati abbiamo notato la presenza di una maggiore formazione di condensa nei circuiti e la necessità di
maggiore supervisione infermieristica in corso di terapia perché, in caso di totale o parziale interruzione del
flusso di gas o nel caso di esaurimento della riserva d’acqua distillata nell’umidificatore, a differenza del
Vapotherm, non vi è nessun allarme visivo o sonoro che li segnali.
A oltre un anno dall’utilizzo della terapia con HFNC, benchè in assenza di uno studio specifico, possiamo
riportare alcune importanti evidenze che coinvolgono l’attività assistenziale infermieristica e che possono
essere annoverati tra i punti di forza del supporto ventilatorio:
 Assemblaggio del circuito semplice e veloce;
 Maggiore tollerabilità del neonato al supporto facciale (per minor impatto sul viso e per un
riposizionamento più semplice);
 Diminuzione delle secrezioni e quindi delle aspirazioni rino-oro faringee;
 Minore distensione gastrica e migliore tolleranza alimentare;
 Minor dolore e irritabilità per minore ricorso a interventi per detendere l’addome;
 Maggiore possibilità di interazione genitore-neonato.
In conclusione, l’utilizzo della terapia con alti flussi nel neonato critico implicando per l’infermiere della
TIN un impegno assistenziale complesso deve necessariamente essere attuato attraverso l’utilizzo di
protocolli condivisi e supportato da un costante percorso di educazione continua. Occorre sottolineare inoltre
che, come ormai ampiamente descritto in letteratura, vi è una diretta proporzionalità tra l’aumento del
numero di infermieri addetti all’assistenza al neonato e la qualità della prognosi, con una riduzione dei giorni
di degenza e del rischio di lesioni temporanee e/o permanenti ai tessuti cutanei interessati dalla ventilazione
non invasiva.9-11 I neonati sottoposti a lunghi periodi di ventilazione, dimessi con una prognosi favorevole e
in assenza di lesioni cutanee correlate, costituiscono un importante indicatore di alto standard
assistenziale.12,13
Riferimenti Bibliografici
(1) High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants Review Copyright© 2012 The
Cochrane Collaboration.Published byJohn Wiley & Sons, Ltd.
(2) Dysart K et al., Research in high flow therapy: Mechanisms of action, Respiratory Medicine (2009),
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Feb;154(2):160-2. doi: 10.1016/j.jpeds.2008.08.021.
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3
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(10) Brugnolli A, Dalponte A, Tovazzi C, Lazzeri M, Onorati P, Rizzi L, (2006) Dotazione di personale e
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(11) International Council of Nurses, (2006) Organico infermieristico adeguato = vite salvate. Traduzione
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(12) National Database of Nursing Quality Indicators. Nursing-sensitive quality indicators 2005.
(13) National Health Service (UK). The impact of nursing on patient clinical outcomes: developing
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