L`accreditamento di eccellenza: l`esperienza della Joint

L’accreditamento di eccellenza: l’esperienza della Joint
Commission negli USA
di Marco Elefanti* e Antonello Zangrandi**
1. Premessa
Il tema della ricerca della qualità nella sanità è tema al centro dell’attenzione da
molti anni e in prospettiva appare elemento essenziale per realizzare non solo un
migliore servizio, ma anche per destinare
(in modo più selettivo) più
selettivamente le risorse, per selezionare programmi pubblici capaci di incidere in
modo significativo sulle strutture di offerta, favorendo non solo una migliore
appropriatezza nel trattamento dei casi, ma anche una selezione opportuna degli
erogatori in base al livello di qualità dei servizi (erogati) offerti. In altri termini i
sistemi di miglioramento della qualità rappresenteranno nel futuro il fulcro per
realizzare un effettivo cambiamento strategico. In questa direzione appare
interessante sviluppare una riflessione sui sistemi di miglioramento della qualità
in campo sanitario che si sono sviluppati in questi anni e che possono dive nire
un utile punto di partenza per realizzare questo obiettivo.
Il miglioramento della qualità è sicuramente connesso alla misurazione dei
fenomeni sanitari, quali gli input (le caratteristiche delle risorse), le prestazioni
erogate, i risultati delle cure sanitari, nonché i processi (le modalità attraverso cui
gli input –le risorse- sono trasformate in output –prestazioni-).
La bibliografia su questi temi è ampia e approfondita e sviluppa riflessioni
approfondite sugli scopi, sulle misurazioni nonché sui rispettivi impatti gestionali
e organizzativi.
Autori provenienti da varie discipline hanno sviluppato
approfondimenti che hanno messo in evidenza con efficacia i molteplici aspetti
dell’ improvement della qualità nelle strutture sanitarie. Da questa molteplicità e
ricchezza di approcci emerge il tema dell’accreditamento inteso come elemento
che permette tipicamente ad un organismo terzo di valutare la qualità di una
struttura sanitarie attraverso una centratura su di una verifica a volte delle
condizioni di input, a volte di processo e a volte di output e outcome . Le
terminologie sono molto diverse e gli usi proposti anche dal legislatore non sono
sempre univoci, così accreditamento e certificazione, eccellenza e miglioramento
di qualità assumono nei vari contesti significati particolari e non sempre
confrontabili. E’ perciò necessario innanzi tutto esplicitare il significato attribuito
ai vari concetti così da rendere possibile sviluppare specifiche argomentazione.
*
**
Professore di Programmazione e controllo Università degli Studi di Parma
Professore di Economia delle Aziende Pubbliche Università degli Studi di Parma
2. L’accreditamento di eccellenza e quello istituzionale.
Tra le molte definizioni di accreditamento utilizzate, riportiamo nella tabella 1
alcune delle più significative, anche perché formulate da alcuni tra gli organismi
più autorevoli sul tema.
Tabella 1
Definizioni di Accreditamento
JCI (Joint Commission International)
L’accreditamento è un processo nel quale una organizzazione esterna alle strutture
sanitarie, usualmente non governativa, valuta un’organizzazione sanitaria per
determinare se corrisponda ad un insieme di standard finalizzati a mantenere e
migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria. L’accreditamento è solitamente volontario.
Gli standard di accreditamento sono normalmente considerati ottimali e raggiungibili.
L’accreditamento fornisce all’organizzazione un mandato visibile per migliorare la qualità
delle cure fornite ed assicurare un ambiente di cura sicuro.
(International Accreditation Standard for Hospitals, Preview Edition, Joint Commission
on Accreditation of Heath Care Organizations , 1999)
ExPeRT (External Peer Review Techniques).
Processo con il quale un soggetto abilitato valuta un individuo, una organizzazione, un
programma od un gruppo, e ne attesta la corrispondenza rispetto a requisiti quali
standard o criteri.
(ExPeRT Bulletin 1996)
ISQua (International Society for Quality in Health Care)
L’accreditamento è il processo di autovalutazione e di revisione esterna fra pari utilizzato
dalle organizzazioni sanitarie per valutare accuratamente il proprio livello di performance
relativamente a standards prestabiliti e per attivare modalità di miglioramento continuo
del sistema sanitario.
Regole operative della federazione, 1998.
Nelle definizioni riportate si evidenzia come i programmi si basano su processi di
autovalutazione e di revisione tra pari, focalizzati comunque sul miglioramento
continuo. Questi processi valutativi sono finalizzati ad indirizzare i processi, i
risultati e le strutture al miglioramento continuo dei sistemi di erogazione
dell’assistenza sanitaria.
L’attivazione dei programmi di accreditamento si può riportare a tre motivazioni
di fondo:
1. Interesse delle strutture sanitarie e dei professionisti di essere oggetto di una
valutazione oggettiva circa i propri livelli qualitativi.
2. Orientamento delle associazioni professionali e delle Società Scientifiche ad
attivare processi di miglioramento che vedano i professionisti come parte
attiva, favoriscano la crescita culturale degli operatori, garantiscano i migliori
risultati sui pazienti.
3. Esigenza di sottoporre le strutture sanitarie, da parte dei soggetti pagatori, a
verifiche di corrispondenza a determinati livelli qualitativi per ottenere
l’ammissione ai sistemi di pagamento.
Le prime due motivazioni restano alla base dei programmi di accreditamento
professionale, mentre la terza costituisce il fattore determinante la diffusione dei
programmi di accreditamento obbligatorio o istituzionale. Ma, volendo fare oggi
una riflessione sulle metodologie di miglioramento e di garanzia della qualità, si
deve soprattutto considerare come il contesto socio-culturale e professionale sia
profondamente modificato. In tutti i settori, i cittadini sono andati sviluppando
una maggiore coscienza dei propri diritti, una crescente richiesta di informazioni
e di possibilità di scelta. A fronte di questo profondo cambiamento, i sistemi ed i
tecnici dei diversi settori fanno fatica ad adeguarsi, e ciò vale per i più vari settori,
dalla burocrazia ai trasporti, dalle telecomunicazioni alla scuola. Nel settore
sanitario il processo è di particolarmente significativo e rilevante. Infatti sia il
livello di spesa sanitaria da un lato e la maggiore consapevolezza dell’utente
portano a promuovere sistemi in grado di valutare la qualità.
Da quanto detto, nasce l’esigenza di nuovi modelli di riferimento, che non
abbiano solo una valenza “interna”, ovvero utilizzabile e riconosciuta solo dai
tecnici, ma “interna ed esterna” o, se si preferisce, “trasversale”, ovvero
riconosciuta come valida ed appropriata sia dagli operatori che dai clienti,
verificabile, comparabile, in grado di rassicurare sui livelli qualitativi
dell’organizzazione e del prodotto, ma anche sull’attenzione al cliente (in senso
esteso) e sul miglioramento continuo.
Le fondamentali esperienze del mondo anglofono si sono storicamente focalizzate
sui processi tecnici ed organizzativi, sul coinvolgimento dei professionisti,
approfondendo poi aspetti come l’integrazione dei servizi e delle attività, in uno
sforzo di crescente centratura dell’azione organizzativa sui bisogni dell’utente. Più
recentemente (specie da parte di australiani e statunitensi) si è cercato di
identificare una serie di indicatori (di processo e di esito) che dovrebbero meglio
informare sui livelli qualitativi degli esiti degli interventi delle organizzazioni, e
che queste sono richieste di raccogliere per monitorare le proprie attività. Questa
linea di sviluppo è particolarmente interessante e stimolante, ma i risultati
prodotti dalle ricerche e dalle sperimentazioni sono ancora limitati.
Elemento comune ai diversi modelli resta la promozione del miglioramento
continuo, ovvero la ricerca delle condizioni con cui stimolare gli operatori
all’analisi dei servizi ed al loro miglioramento, in particolare:
§ favorire
il coinvolgimento dei professionisti in programmi di
miglioramento;
§ sollecitare
la analisi delle organizzazioni e, ove, necessario, la
riprogettazione delle stesse;
§ fornire consulenza, aiutare i professionisti e le organizzazioni sanitarie
a migliorare la qualità delle cure per i pazienti;
§ promuovere
l’autovalutazione,
come
strumento
di
costante
monitoraggio e di riflessione sulla propria realtà operativa;
l’autovalutazione non è sostitutiva della valutazione esterna, ma
integrativa, al fine di mantenere attiva l’attenzione sulla qualità
comparando l’autovalutazione (che è continua) con la valutazione
esterna (che è periodica);
§ creare le condizioni per un continuo miglioramento de i risultati, ovvero
produrre i migliori risultati possibili.
Per realizzare questi obiettivi, si è fatto uno sforzo particolare sugli strumenti di
valutazione/comparazione, ovvero sui criteri di buona qualità, che devono avere
alcune caratteristiche1:
o misurabilità: possibilità di verificare se la condizione sia o meno presente, o
addirittura una sua determinazione graduata, intesa come diversi livelli di
adesione al criterio stesso;
o riproducibilità: identico giudizio espresso davanti alla stessa condizione da
parte di osservatori diversi, o dallo stesso osservatore in momenti diversi;
o accettabilità: i soggetti coinvolti devono accettare che determinati fattori
vengano sottoposti a valutazione;
o congruenza: correlati a fattori di qualità ed agli obiettivi del programma;
o specificità: permettono di misurare i fattori di qualità che interessa, e solo
quelli; in altre parole, sono influenzati solo dagli elementi previsti, e non invece
da altri estranei agli obiettivi dello studio.
Nelle esperienze di accreditamento volontario i criteri non vogliono indicare la
situazione attuale/statica, ma una linea di tendenza sulla quale coinvolgere il
maggior numero possibile di soggetti, e le informazioni raccolte e le
interpretazioni elaborate durante la visita sono trasmesse ai visitati per aiutarli a
capire meglio la loro realtà aziendale.
Nell’esperienza della SIVRQ (Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza
Sanitaria), i primi elenchi di criteri sviluppati erano stati essenzialmente un
lavoro di sintesi, tra i documenti stranieri e le specificità del contesto italiano. Tra
il 1994 ed il 1996 venne approfondito il lavoro di ricerca e di elaborazione teorica,
per definire un modello generale, utilizzando l’analisi sistemica come chiave di
lettura dell’organizzazione sanitaria, alla luce di numerose esperienze anche
italiane sul tema. La focalizzazione si era spostata maggiormente sugli aspetti
organizzativi, specie quelli generali. Nella definizione dei diversi documenti si è
seguito un percorso che ha visto il confronto tra esperti di settore, con una
discussione guidata da esperti di metodologia della qualità e dell’accreditamento.
Gli specialisti hanno fornito le loro conoscenze per identificare gli elementi più
critici per garantire la qualità dello specifico settore, ma la discussione era filtrata
da esperti di metodologia per evitare eccessi tecnici e visioni troppo ristrette.
Le esperienze od i tentativi in questo campo nel nostro Paese sono stati vari, in
alcuni casi, per altro limitati, si sono elaborati solo “esercizi di stile” o modelli
teorici poco praticabili, ma nella maggioranza dei casi le esperienze sono state
quanto meno occasione di riflessione dei professionisti su quelle che sono le loro
realtà operative, i fattori condizionanti i livelli qualitativi, le proposte per il
miglioramento.
Il nuovo modello proposto recentemente dalla Società Italiana per la Qualità
dell’Assistenza Sanitaria (VRQ), si configura come strumento volontario di
supporto alle organizzazioni ed agli operatori, per aiutarli a valutare, individuare
opportunità di miglioramento nel definire obiettivi e percorsi, misurare risultati. Il
documento si articola in una parte comune e una serie di parti di settore. La
parte comune è un insieme di criteri organizzativi “trasversali”, ovvero che devono
essere soddisfatti da qualunque soggetto (Ospedale, Poliambulatorio, ma anche
singolo servizio/unità operativa) voglia fare il percorso di accreditamento
volontario. Vi è poi un capitolo sui criteri generali di struttura ospedaliera,
seguito da capitoli di settore (direzione medica ospedaliera, pronto soccorso); a
Si veda C. Liva, L’accreditamento volontario professionale: l’espereinza italiana, in F. Di
Stanislao e C. Liva, Accreditamento dei servizi sanitari , Centro scientifico editore, Torino 1998.
1
questi confidiamo potranno seguire molti altri, per le specifiche esigenze
settoriali, anche se tendenzialmente è preferibile una maggiore trasversalità dei
criteri, limitando le specificità agli aspetti essenziali. La proposta può essere
utilizzata come semplice di griglia di valutazione e progettazione per le proprie
realtà, me più opportunamente queste dovrebbero essere seguite da una
valutazione esterna svolta da professionisti esperti (“revisione tra pari”), che siano
in grado di formulare giudizi oggettivi ed eventuali osservazioni e consigli. A
questi potranno seguire azioni di miglioramento e riprogettazione più oggettive ed
appropriate. E’ comunque necessario che la struttura si dia un’organizzazione
adeguata, dove la qualità sia identificata come priorità strategica, costituisca la
base per tutte le valutazioni ed i programmi, sia condivisa e diffusa. Ciò può
essere ottenuto progressivamente, iniziando con obiettivi limitati, da estendere
progressivamente su di una linea di priorità/fattibilità definita di volta in volta,
ma avendo chiaro l'obiettivo finale complessivo, che è quello indicato dal
documento nel suo insieme.
L’inserimento del processo di accreditamento nella norma italiana, realizzato con
il D,Lgs 502/92 ha evidenziato come tutto il processo di crescita che si era
sviluppato nel mondo era stato recepito anche dal legislatore nazionale come un
valido strumento di superamento della autoreferenzialità del sistema sanitario e
della mancanza di verifiche sostanziali, ed in particolare sul piano tecnico ed
organizzativo. In questi anni vi sono stati alcuni tentativi di realizzazione di
programmi di accreditamento da parte di alcune (poche) regioni, ma quelle che lo
hanno fatto hanno giustamente guardato con grande attenzione alle esperienze
esistenti.
I modelli proposti sono stati diversi, ma l’esperienza dell’accreditamento, sia
internazionale che nazionale, è stata costantemente presente.
Il processo volontario e il processo obbligatorio sono, nella procedura e nei
contenuti, inevitabilmente diversi, seppure in grado variabile. Ciò deriva anche da
alcuni elementi, come illustrato nella Tabella 2.
Tabella 2: Gli elementi di distinzione tra accreditamento istituzionale e
d’eccellenza.
Obiettivo
Opzione
Ricaduta
Livello qualità
ricercato
Diffusione tra gli
operatori
Soggetto Gestore
Modalità di
attribuzione del
riconoscimento
Contenuti
Riferimenti
Accreditamento
Istituzionale
selezione fornitori SSR
obbligatoria
economica (accesso al
mercato)
adeguato, non
nominale
tutti
Accreditamento volontario
all’eccellenza
Promozione qualità
Volontaria
Prestigio, immagine
eccellente (ottimizzazione risultati)
Pochi
regioni
Soggetti terzi
valutazione conformità Valutazione conformità e
consulenza
istituzionali e tecnica
normativa,
pianificazione,
scientifici
tecnici e scientifici
stato dell’arte ed evidenza
scientifica
Un possibile elemento di confusione è legato al fatto che talora non si distingue
tra autorizzazione e accreditamento. Il processo autorizzativo è focalizzato sulla
verifica della rispondenza alle norma esistenti, ed in particolare ad aspetti di
sicurezza, impiantistica, norme edilizie ed igienistiche. Ciò non per scelte
minimalistiche, ma perché la procedura autorizzativa serve a dare corpo al diritto
alla libera iniziativa riconosciuto come diritto fondamentale, che può essere
limitato solo da norme specifiche, in questo caso di tipo tutelare.
L’accreditamento istituzionale è invece un processo di selezione da parte di un
acquirente, che nel caso specifico è il Servizio Sanitario Regionale, il quale detta le
regole ed i criteri di selezione. Tale processo è finalizzato ad assicurare- attraverso
requisiti e standard che si configurano come “ulteriori” rispetto a quelli
autorizzativi - “una più elevata qualità” delle prestazioni erogate, oltre che una
congruenza con i mandati del servizio stesso. Tutto ciò è stato ben definito nel
Piano Sanitario Nazionale 1998-20002.
2 “L’istituto dell’accreditamento risponde all’esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori attraverso criteri di
qualità dell’assistenza. Viene realizzato in armonia con le esigenze di programmazione della rete dei servizi, tenuto conto
dei bisogni della popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle risorse finanziarie disponibili.
L’accreditamento delle strutture pubbliche e private rappresenta il presupposto per la individuazione dei soggetti che,
secondo appositi accordi negoziali, concorrono alla erogazione delle prestazioni previste dai piani annuali e pluriennali di
attività elaborati dalle Aziende USL. Le caratteristiche essenziali dell’istituto dell’accreditamento, come definite dal d.lgs
502/92 e successive modificazioni e dal Dpr 14 gennaio 1997, sono le seguenti:
l’accreditamento si applica, allo stesso titolo, alle strutture sanitarie pubbliche e private;
i requisiti funzionali all’attuazione dell’istituto dell’accreditamento sono diversi e ulteriori rispetto ai requisiti minimi
autorizzativi, definiti dal DPR 14 gennaio 1997;
il compito di definire i criteri per l’accreditamento è di conferire lo stato di struttura sanitaria accreditata compete alle
singole regioni e Province Autonome.
I programmi di accreditamento istituzionali regionali, pur se in maggioranza
ancora sperimentali, sono stati occasioni di confronto in diversi contesti ed anche
di sperimentazione di modelli diversi, talvolta con scoperta di difficoltà impreviste
o sottovalutate. Particolare rilevanza hanno avuto nel richiamare l’attenzione degli
organi istituzionali sui problemi qualitativi, sull’organizzazione efficace, la
trasparenza, la affidabilità dei sistemi. Ciò ha trovato particolare evidenza nel
recente decreto legislativo 229/99 che ha approfondito la tematica
dell’accreditamento, dando una serie di indicazioni, e soprattutto riconoscendone
le capacità di promozione e garanzia della qualità, oltre che di qualificato
strumento di selezione dei fornitori di prestazioni per criteri di qualità. Un punto
particolare è quello ove si prevede la partecipazione delle strutture a programmi
di accreditamento professionale tra pari (art. 8 quater, comma 4), aspetto
interessante, che potrà trovare occasioni di sperimentazioni e di sviluppo, specie
laddove gli organismi istituzionali non riuscissero a fornire le risposte adeguate.
Questo aspetto è particolarmente rilevante, specie nella fase di applicazione di
una norma con evidenti conseguenze significative sul sistema, norma che
comunque introduce una nuova metodologia, fortemente innovativa. Va
considerato che non è nella tradizione delle nostre organizzazioni sanitarie e
nemmeno dei professionisti l’abitudine alle valutazioni esterne né
all’autovalutazione secondo modelli predefiniti. Inoltre vi è una scarsa abitudine a
documentare le attività (“cosa si fa”) o le corrette procedure (“come si deve fare”).
Ciò viene spesso ritenuto un appesantimento burocratico-formale, e si devono
prevedere indubbie difficoltà nella applicazione. E’ necessario però comprendere
che non vi può essere valutazione oggettiva senza precisi elementi di giudizi, e che
molta della documentazione richiesta tornerà utile ai servizi stessi (es. livelli di
responsabilità, procedure per la manutenzione, per la sanificazione degli ambienti
ecc). In questo ambito le esperienze fatte con diverse società scientifiche italiane
sono state importantissime, per permettere di capire quali erano le cose che si
potevano fare o le cose che non era ragionevole ipotizzare, in quanto o non erano
state praticabili od il rapporto costo/beneficio era poco conveniente. Nella nostra
esperienza abbiamo potuto verificare come le aziende che hanno potuto contare
su professionisti che avevano partecipato ad esperienze di accreditamento
volontario hanno avuto mo0lte meno difficoltà ad iniziare rapidamente il processo
e raggiungere i migliori risultati
Si può
rilevare come nella stessa normativa nazionale l’accreditamento
istituzionale non si limiti a essere solo uno strumento di selezione (anche se
questo è il suo primo mandato) ma possa/debba divenire uno strumento di
promozione e di garanzia, sia per la regione che per il cittadino/utente. Infatti, il
Servizio Sanitario è chiamato non solo a garantire servizi e prestazioni, ma anche
efficacia, efficienza, accessibilità, trasparenza, qualità tecnica, e l’accreditamento
è uno strumento per promuovere e mantenere nel tempo tali componenti,
elementi sicuramente comuni anche all’accreditamento volontario.
Le finalità dell’accreditamento conferiscono ai requisiti di qualità un carattere dinamico, in quanto devono essere
costantemente aggiornati in relazione alla evoluzione delle tecnologie e delle pratiche sanitarie. I requisiti per
l’accreditamento devono essere selezionati in quanto effettivamente correlati al processo e, soprattutto, ai risultati finali
dell’assistenza in termini di efficacia e sicurezza per il paziente. Devono, inoltre, includere la programmazione e la realizzazione di
attività formative del personale orientate alla promozione e al mantenimento della qualità assistenziale, nonché l’uso appropriato delle
prestazioni e dei trattamenti”
Peraltro, l’accreditamento all’eccellenza, grazie alla volontarietà di adesione, il
diretto coinvolgimento dei professionisti, la riservatezza sui risultati, la assenza di
sanzioni, permette di svolgere sperimentazioni su criteri e metodi difficilmente
praticabili in altro modo e su ambiti così vasti; però i risultati di queste
esperienze possono essere recepiti, come è già ripetutamente avvenuto, anche
nell’accreditamento istituzionale, semplificando di molto i tempi ed i metodi di
realizzazione dei programmi, e permettendo di selezionare come requisiti
obbligatori solo elementi già sperimentati, riducendo al minimo le possibili
ricadute negative.
2. L’esperienza dell’accreditamento negli Stati Uniti: L’evoluzione dell’azione e
dell’attività della Joint Commission.
L’esperienza americana dell’accreditamento delle strutture sanitarie
è
il
risultato di una serie di azioni promosse dalla professione medica sotto la spinta
del dott. Ernest Codman. . Costui nel 1910 sviluppò quello che esgli stesso definì
“il sistema del risultato finale” dell’organizzazione ospedaliera . Il sistema si era
dato l’obiettivo di promuovere negli Ospedali azioni dil follow-up di ogni paziente
preso in cura, allo scopo di stabilire l’efficacia del trattamento. Questa esperienza
dell’inizio secolo ultimò con la costituzione della Fondazione dell’American
College of Surgeon avvenuta nel 1913.
Nel corso del 1917 l’American College of Surgeon predispose il programma per la
Standardizzazione degli Ospedali (Hospital Standardization Programme), con
l’obiettivo di garantire ”che le istituzioni con i più alti ideali ricevano appropriato
riconoscimento dalla professione e quelle meno attrezzate o meno eccellenti
possano essere stimolate a elevare la qualità del proprio lavoro. In questo modo i
pazienti riceveranno il miglior tipo di trattamento e il pubblico avrà i mezzi per
riconoscere le istituzioni votate ai più alti ideali della medicina.” (Roberts, James
S., Coale Jack G. and Redman, Robert R, A history of the Joint Commission on
Accreditation of Hospital, The Journal of the american Medical Association 1987)
Tra i requisiti stabiliti dall’
American College of Surgeons per ottenere
l’associazione assunse un particolare rilievo la capacità di produrre un’adeguata
documentazione clinica sui casi trattati a dimostrazione della capacità chirurgica
espressa. L’adeguamento a tale requisito si rivelò subito particolarmente
impegnativo in quanto la propensione espressa dalle diverse strutture di
procedere ad una adeguata compilazione delle cartelle era bassa.
In particolare nell’ambito di un’indagine condotta negli ospedali di Stati Uniti e
Canada, con il supporto dell’Amercian Hospital Association e della Catholic
Hospital Conference, emerse la frequente assenza di una adeguata
documentazione clinica. L’iniziativa promossa e sviluppata da Ernst Codman
rispondeva in realtà ad un processo di profonda trasformazione della scienza
medica che, negli Stati uniti stava attraversando un periodo di profonda
evoluzione e sarebbe di li a poco consacrata al rango di scienza.
Gli standard nell’approccio Joint Commission “costituiscono una serie di requisiti
attesi che definiscono alcuni attributi delle strutture sanitarie e dei processi di
organizzativi e di cura che devono essere adottati dalle organizzazioni che
perseguono la qualità della cura (che è costituita dalla capacità di produrre buoni
risultati e i migliori esiti con le risorse disponibili)”3. Tre degli standard erano
orientati ad incidere sul funzionamento e sull’organizzazione della struttura di
supporto con lo scopo di assicurare che fossero i medici stessi, collettivamente, a
determinare le regole e le direttive riguardanti “il lavoro professionale
dell’ospedale” e ad avere il potere di escludere i colleghi considerati non
sufficientemente qualificati e competenti. Il quarto standard riguardava invece le
procedure e le regole con cui gestire la documentazione clinica e, quindi, in
particolare le modalità di compilazione del le cartelle cliniche, mentre il quinto
mirava ad assicurare che le risorse tecniche necessarie per l’esercizio della
medicina - cioè le attrezzature diagnostiche e terapeutiche appropriate - fossero
disponibili.
Nel tempo si è moltiplicato il numero degli standard adottati dalla Joint
Commission per l’accreditamento degli Ospedali oltrechè l’oggetto di riferimento
dei processi di accreditamento con una estensione dell’attività ad altre strutture
sanitarie quali le strutture di lungodegenza, l’assistenza a domicilio, le strutture
per l’assistenza psichiatrica. Il numero degli Ospedali accreditati è andato
progressivamente aumentando.4
Nel frattempo il programma di accreditamento
era ormai divenuto troppo costoso per essere sostenuto in esclusiva dal College of
Surgeons (nel 1950 era costato più di 2 milioni di dollari, interamente coperti con
le quote di iscrizione al College of Surgeons). Di conseguenza l’American College
of Surgeons propose all’American College of Physicians e all’American Hospital
Association di costituire insieme la Joint Commission on Accreditation of
Healtheare Organization (nel 1988 ribattezzata Joint Commission on
accreditation of Health care Organizations – JCAHO a fronte della sua progressiva
estensione alle strutture sanitarie non Ospedaliere).
I professionisti medici dominavano l’organizzazione, anche se è rappresentata
l’American Hospital Association. Fino al 1993 il Board of Commissioners, forte di
24 seggi, era composto di membri nominati dall’American Medical Association,
dall’American College of Suugeons, dall’American Dental Association,
dall’American Hospital Association e da un rappresentante dei consumatori. Nel
1993 la JCAHO ha raggiunto 4 nuovi seggi al proprio BOARD, occupati da 3
membri pubblici e un infermiere. Dagli ultimi mesi del 2000 il Board della
JCAHO è composto:
American College of Physicians
3 componenti
American College of Surgeons
3 componenti
American Dental Association
1 componente
American Hospital Association
7 componenti
American Medical Association
7 componenti
Public Members
6 componenti
At Large Nursing Representative
1 componente
Totale
28 componenti
La definizione di “standard” adottata dalla Joint Commission.
A tutto il 2000 erano circa 19.000 le strutture sanitarie accreditate dalla Jiont Commission negli
USA tra cui: 1.128 strutture ambulatoriali, 1635 strutture per l’assistenza psichiatrica, 2.606
laboratori analisi, 45 network per l’assistenza sanitaria (Management Care), 5.340 strutture per
l’assistenza domiciliare, 4.825 Ospedali, 2.680 strutture per la lungodegenza, 223 strutture per
l’assistenza in regime di lungodegenza di tipo farmaceutico.
3
4
Il sistema di accreditamento JCAHO ha nel frattempo sviluppato una serie di
punteggi per stabilire quanto un ospedale sia conforme agli standard. All’inizio
degli anni 90 esso prevedeva 4 livelli di adeguatezza agli standard:
accreditamento con lode ( il 5% circa degli ospedali visitati); accreditamento senza
raccomandazioni; accreditamento con raccomandazioni; accreditamento sotto
condizione per i casi in cui si rilevavano importanti carenze. In quest’ultimo caso
alla struttura sanitaria
venivano concessi 6 mesi di tempo per realizzare
progressi sufficienti a essere collocata in una delle altre categorie.
E’ da considerare infine che gli standard Joint Commission sono stati riconosciuti
da più di 40 Stati come sufficienti per partecipare ai finanziamenti Medicare. Dei
circa 6000 ospedali cui vengono riconosciute le condizioni per la partecipazione a
Medicare, il 77% ha partecipato al processo di accreditamento dalla JCAHO.
Questo passaggio di grande rilievo appare fondamentale per comprendere il ruolo
di Joint commission che
detta norme di comportamento (standard) che sono
accolte e recepite sia dal Governo Federale sia dai singoli Stati.
In linea di principio, le due caratteristiche gemelle che caratterizzano un sistema
di accreditamento – se paragonato a un sistema di accreditamento istituzionale –
sono state mantenute. L’organismo che definisce e monitorizza gli standard negli
Stati Uniti rimane indipendente: la partecipazione al processo è volontaria.
Dal 1999 Joint Commission ha sviluppati standard internazionali che hanno
come
obiettivo quello di sviluppare una presenza di questo metodo di
accreditamento volontario a livello internazionale.
3. Gli standard Joint Commission
Lo strumento di riferimento per l’accreditamento, sia quello storico americano che
quello internazionale, è un sistema organico di standard. L’obiettivo di ciascuno
standard è quello di individuare un comportamento o una serie di comportamenti
che permettono di promuovere la qualita.
Questi standard definiscono in forma sistematica di aspettative raggiungibili per
le attività ospedaliere che ne coinvolgono la struttura, i processi e gli esiti. Tali
standard dovrebbero quindi essere complessivamente in grado di esplicitare,
dimostrare e misurare la qualità delle cure ospedaliere in contesti diversi. Di
conseguenza dovrebbero essere in grado di consentire una organizzata e
finalizzata gestione delle attività di miglioramento.
L’approccio del sistema di standard è definibile “olistico”. Il sistema JCI prende in
considerazione l’ospedale nella sua interezza come organizzazione complessa
organizzata in base a determinate funzioni, come tale l’accreditamento si rivolge
necessariamente a tutta la struttura e non a una parte di essa.
Al fine di assicurare la adattabilità del modello di accreditamento JCI agli
eterogenei sistemi ospedalieri internazionali, questi standard sono stati sviluppati
e selezionati da un gruppo di studio cosmopolita. Tale gruppo comprende
partecipanti, di diverse professionalità sanitarie e gestionali, provenienti da sette
delle maggiore regioni mondiali: Europa Occidentale, Europa Centrale e dell’Est,
Medio Oriente, America Latina e America Centrale, Asia, Oceania, Africa.
Il consenso sugli standard dato da esponenti di paesi diversi, è essenziale al fine
di rendere il sistema applicabile a contesti con proprie specificità culturali,
religiose e a sistemi legali ed organizzativi eterogenei, fermo restando il
mantenimento di un livello uniforme che garantisca e assicuri alti standard
riferiti alla cura del paziente e alla sua sicurezza.
Gli standard sono raccolti in un Manuale che viene periodicamente aggiornato e
rivisto. Tale pubblicazione intitolata Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals è la base del sistema di accreditamento internazionale.
L’edizione attualmente in uso è la prima edizione ufficiale pubblicata nell’anno
2000.
Struttura degli standard JCI
Il sistema di standard JCI è costruito in modo da prendere in considerazione le
principali funzioni orientale al paziente e all’organizzazione.
I cinque capitoli di standard orientati al paziente prendono in considerazione ciò
che viene fatto direttamente o indirettamente “per” e “al “ paziente.
I sei capitoli relativi all’organizzazione fanno riferimento a tutto quanto viene fatto
dalla struttura e dai suoi leaders per garantire e mantenere la qualità della cura
attraverso una corretta organizzazione.
Standard orientati al paziente
Accesso e continuità cura (ACC)
Diritti del paziente e della famiglia (PFR)
Valutazione del paziente (AOP)
Cura del paziente (COP)
Educazione paziente e famiglia (PFE)
Standard orientati alla organizzazione
Gestione e miglioramento qualità (QMI)
Prevenzione e controllo infezioni (PCI)
Governo, leadership e direzione (GLD)
Sicurezza e gestione struttura (FMS)
Formazione qualificazione personale (SQE)
Gestione informazioni (MOI)
Il sistema di standard JCI è comprensivo di 355 standard. Esistono due tipi di
standard in base all’importanza, gli uni denominati bold sono quelli più rilevanti.
Gli standard bold sono complessivamente 170 e sono considerati standard
essenziali ai fini dell’accreditamento JCI, le aziende accreditate devono infatti
dimostrare un’accettabile compliance a tutti gli standard bold.
I criteri che stanno alla base sono:
tutela dei i diritti fondamentali del paziente e dei famigliari;
diretta implicazione sulla sicurezza;
riduzione del rischio insito nel processo assistenziale.
l numero di standard bold orientati al paziente, specie nei capitoli relativi ai diritti
del paziente, alla educazione sanitaria e ai processi di cura e valutazione è
particolarmente alto, rispetto ai “core” standard presenti nei capitoli relativi
all’organizzazione. Questo a testimonianza di una priorità assegnata alla tutela
del paziente dal sistema di accreditamento Joint Commission.
Come è costruito uno standard?
Ciascuno dei 355 standard internazionali della Joint Commission si compone
delle seguenti parti:
§ descrizione
§ intento
§ elementi misurabili
La descrizione è il titolo dello standard che ne descrive il contenuto.
L’intento è una spiegazione del razionale di quello specifico standard. Spiega
quindi per quale motivo esiste lo standard, ne descrive le componenti e ne spiega
le relazioni.
Gli elementi misurabili costituiscono una declinazione puntuale dell’intento.
Scompongono quindi lo standard nelle sue componenti in forma che sia reso
esplicito cosa viene valutato per definire la compliace o meno allo standard.
Per esempio si consideri lo standard bold tratto dal capitolo PCI (Prevenzione e
controllo delle infezioni)
Standard
PCI.4 Guanti, mascherine, detergenti e disinfettanti sono disponibili e usati
correttamente dove richiesto.
Intento
Fondamentali ai fini della prevenzione e del controllo delle infezioni sono il
lavaggio delle mani, le tecniche di sbarramento delle infezioni e le sostanze
disinfettanti. L’azienda identifica le situazioni in cui è richiesto l’uso di guanti e
mascherine e fornisce l’addestramento sul loro corretto utilizzo. Detergenti e
disinfettanti sono situati nelle aree dove sono richiesti il lavaggio delle mani e le
procedure di disinfezione. Il personale è inoltre istruito sul corretto lavaggio delle
mani e sulle corrette procedure di disinfezione.
Elementi Misurabili
1. L’azienda identifica le situazioni in cui è richiesto l’uso di guanti e/o di
mascherine.
2. Guanti e/o mascherine sono correttamente usate nelle situazioni identificate.
3. L’organizzazione identifica le aree dove sono richiesti il lavaggio delle mani e le
procedure di disinfezione.
4. Il lavaggio delle mani e le procedure di disinfezione sono correttamente eseguiti
in quelle aree.
Come viene assegnato un punteggio allo standard?
A ciascuno standard viene assegnato un punteggio sulla base delle rilevazioni
effettuate durante la visita di accreditamento. Tale visita viene effettuata da un
team multi-disciplinare composto da un medico, un infermiere e un esperto
amministrativo.
Tale verifica viene svolta sulla base della documentazione esistente, ma anche
sulla base dell’osservazione diretta della realtà ospedaliera, di interviste al
personale o a pazienti o a famigliari. L’esame delle procedure e dei documenti è
quindi solo premessa a cui segue l’osservazione pratica della loro diffusione e
applicazione.
Il punteggio assegnato allo standard risulta dalla media del punteggio assegnato
a ciascun elemento misurabile che lo compone. Tale punteggio può essere 0; 5,
10 ; sulla base rispettivamente delle verificata non corrispondenza assoluta della
realtà osservata a quanto prescrive lo specifico elemento misurabile o della
parziale o totale corrispondenza ad esso.
Il punteggio complessivo pesato e aggregato mediante alcuni algoritmi determina
il possibile esito della survey, ovvero l’accreditamento ( con o senza
raccomandazioni) o il non accreditamento della struttura ospedaliera.
Il processo di accreditamento
Il processo d’accreditamento secondo le logiche JCI prevede le seguenti fasi
operative:
1. La consulenza. Un team di consulenti JCI, composto da un medico, un
infermiere ed un amministrativo analizza l’attività della struttura sanitaria nel
corso di una visita che dura dai tre ai cinque giorni, secondo le dimensioni.
Attraverso analisi di documenti scritti (politiche aziendali, procedure,
protocolli), interviste alla direzione, incontri con operatori (medici, infermieri,
tecnici, amministrativi), interviste a pazienti, sopralluoghi alle infrastrutture
ed ai reparti, si valuta la corrispondenza dei comportamenti agli standard.
Nell’ultima giornata di consulenza il team, dopo aver reso alla direzione un
report finale nel quale sono indicati i punti critici individuati, lavora con
gruppi di operatori sulle aree tematiche specifiche e definisce un piano
d’azione (chi fa che cosa e quando) per sviluppare attività che portino la
struttura ad essere in linea con tutti gli standard.
2. La formazione. Il team di consulenti JCI sviluppa un progetto formativo da
realizzare con il personale delle strutture oggetto di consulenza. L’obiettivo di
questo programma è quello di diffondere la logica degli standard internazionali
tra il personale, in modo da creare tensione comune verso il miglioramento
della qualità delle prestazioni sanitarie ed assistenziali. Durante la fase di
formazione possono svilupparsi progetti paralleli finalizzati allo studio ed
all’applicazione di indicatori di qualità all’interno delle strutture oggetto
d’indagine.
3. L’assistenza tecnica Il team di consulenti JCI verifica a distanza di alcuni mesi
lo stato di avanzamento dei lavori. Questa fase del lavoro dovrebbe portare la
struttura al raggiungimento del livello qualitativo proposto dagli standard.
4. La survey. Un team di verificatori JCI a distanza di tempo svolge l’attività di
verifica e valutazione degli standard per il rilascio dell’accreditamento.
Conclusioni
Gli elementi caratterizzanti l’esperienza Joint Commission in estrema sintesi sono
i seguenti:
§
§
§
§
un processo di valutazione volontario che comunque genera benefici
evidenti (vantaggi) agli ospedali che si sottopongono al processo
medesimo;
la definizione di standard di comportamento che nascono
sostanzialmente da professionisti e che non sono direttamente
condizionati da politiche governative
processo di accreditamento dell’ospedale basato su un percorso di
“survey” definito meticolosamente
autonomia dell’ente di accreditamento dai livelli di governo, eventuale
accettazione da parte dei livelli di governo degli standard e
dell’accreditamento Joint Commission.
Questi quattro elementi rappresentano un aspetto di grande in quanto spingono
da un lato gli ospedali a ricercare l’accreditamento medesimo e dall’altro
conferiscono credibilità agli standard medesimi proprio perché espressione delle
di professionisti.