Moduli - Fiamme Azzurre Giovani

Fiamme Azzurre GIOVANI
Scuola di Atletica Leggera PIETRO MENNEA
Centro Sportivo Casal del Marmo - Via Giuseppe Barellai, 135 00135 Roma 06.3386639 [email protected]
RICHIESTA PARTECIPAZIONE AI CORSI DI ATLETICA LEGGERA 2015-2016
Cognome ……………………………………………….….……… Nome …………………………………………… Statura cm ……………
Data di nascita …………………..…. Luogo di nascita ……………….………………………..…………………………………………….
Cittadinanza …………………………….. telefoni casa/cell ………………………………………………………………………………..….
Indirizzo ………………………………………………………………………………….…………. Scuola ……………………………………………
Mamma: nome, cognome, cell., email, ………………………………………………..…………………………………………………….
…………………………………………………………………..…...… Dipendente Giustizia SI
NO sede …………………..………….
Papà: nome, cognome, cell., email, ……..…………………………………………..……………………………………………………….
…………………………………………………………………..…...… Dipendente Giustizia SI
NO sede …………………..………….
Adesione al corso (indicare giorni e orari) …………………………………………………………………………………………………..
Si autorizza l’utilizzo delle foto e video effettuate durante i corsi, le gare e i ritiri sportivi ai soli fini della
promozione delle attività del Gruppo Sportivo Fiamme Azzurre.
Roma, ……………………………….
………………………………………………………………………………………
Firma dell’atleta o di chi esercita la podestà parentale
Per l’accettazione dell’iscrizione allegare:
Certificato medico agonistico per i nati dal 1997 al 2004 - Generico per i nati dal 2005 al 2010
Fotocopia documento dell’atleta (per gli straneri passaporto o altro documento e certificato di frequenza scolastica)
RISERVATO ALLA SEGRETERIA – DOCUMENTI CONSEGNATI

Certificato medico
scadenza …………………………………………………….

Fotocopia documento

Richiesta tesseramento F.I.D.A.L.

Note ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….