Terapia non chirurgica del nistagmo il niStagmo oCulare patologiCo

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Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | 319
IL NISTAGMO OCULARE PATOLOGICO
Andrea C. Piantanida
Centro Oculistico Lariano - Cernobbio (Como)
Terapia
non chirurgica
del nistagmo
Giancarlo Falcicchio
Ortottista – Centro Oculistico Lariano - Cernobbio (Como)
Parlare di terapia non chirurgica del nistagmo
sembra a prima vista un azzardo che non produce risultati, ma se anche la terapia risiede in
poche alternative, la possibilità che noi medici
ed ortottisti abbiamo di intervenire nella gestione del nistagmo consente spesso con sorpresa
un netto miglioramento della qualità di vita del
paziente stesso.
Come è stato esposto nel capitolo precedente
dobbiamo distinguere tra due grandi categorie: il
Nistagmo Congenito ed il Nistagmo Acquisito.
Nistagmo congenito
L’analisi corretta della capacità visiva del soggetto affetto da nistagmo in generale rimane la
pietra angolare su cui si deve basare la terapia di
questa patologia.
Spesso ci troviamo di fronte soggetti che con
una serie di meccanismi di compenso riescono,
se correttamente gestiti, a recuperare un’acuità
visiva di tutto rispetto con un conseguente miglior controllo delle scosse del nistagmo e della
320 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
posizione viziata del capo quasi sempre presente. Il problema della misura della capacità visiva
assilla da anni la nostra categoria, ma è proprio
di fronte a soggetti profondamente ambliopi o
deprivati visivamente che insorge obbligatoriamente la necessità di utilizzare una misura
dell’acuità visiva che consenta la corretta determinazione dello status quo e che registri anche i
piccoli cambiamenti che in tali pazienti vengono
ad assumere un significato terapeutico notevole
sia per la loro qualità visiva sia per i nostri sforzi
terapeutici.
Sarà dunque necessario utilizzare almeno la scala
LogMar (scala a progressione logaritmica) nella
determinazione del visus e da proscrivere assolutamente la scala decimale. Solo in questo modo
potremo associare delle analisi statistiche che
ci indicheranno non solo il vero cambiamento
dell’acutezza visiva nel paziente ma anche indicarci la correttezza o meno del nostro trattamento. Va qui sottolineato come la determinazione
dell’acutezza visiva o meglio delle varie acutezze
visive nel nistagmo debba essere sempre fatta in
annebbiamento monoculare e non in occlusione
totale, e ad essa debba essere sempre associata una misura dell’acuità visiva binoculare. Utile
spesso risulta anche la determinazione dell’acutezza visiva per vicino. È sempre preferibile valutare come la misura dell’acuità visiva venga
registrata, se in posizione primaria o in posizione
di torcicollo così da determinare la presenza o
meno di un punto di blocco delle scosse nistagmiche e di una posizione anomala del capo durante le attività di massimo impegno visivo.
Saranno da riservare solo a laboratori specializzati la misura delle foveazioni e dei punti di fissazione per registrare minimi cambiamenti durante le terapie.
L’ottica e la pleottica, ossia la prescrizione di lenti, l’utilizzo a volte di prismi e di filtri medicali, ed
in alcuni casi delle lenti a contatto sono ancora
oggi gli unici ausili terapeutici in mano all’oculista ed all’ortottista per la gestione non chirurgica
del nistagmo e degli angoli di strabismo a volte
associati.
La cicloplegia è, e rimane, la base ed il principio su cui si poggia la scelta della prescrizione
ottica e consente il monitoraggio costante delle
variazioni refrattive del paziente. Anche piccole
variazioni non significative nella gestione del paziente normale diventano invece di fondamentale importanza nella terapia del paziente affetto
da nistagmo.
L’esame della refrazione va poi eseguito con la
schiascopia o con i refrattometri manuali che
non risentono delle scosse di nistagmo durante
la misura del difetto refrattivo presente. Assolutamente da evitare invece i refrattometri computerizzati, strumenti precisi ma poco accurati in
quanto risentono delle piccole disattenzioni del
paziente ed anche dei piccoli movimenti del bulbo oculare, che invece ovviamente sono presenti
nel paziente con nistagmo.
La terapia medica di tutta quella categoria di nistagmi non patologici, presenti fin dalla tenera
età (congenito, manifesto-latente, latente ecc.)
si basa pertanto su ausili refrattivi, ortottici e
pleottici che devono essere ben conosciuti non
solo dal medico oculista ma anche dall’ortottista
assistente in oftalmologia per la corretta gestione dei pazienti.
È da ricordare che nei nistagmi infantili spesso
ci si trova di fronte a delle ambliopie refrattive, anisometropiche e strabiche; spesso infatti
sono presenti sia dei difetti refrattivi di elevata
entità, sia delle deviazioni associate al nistagmo. L’ambliopia eventualmente presente deve
essere trattata con la normale occlusione con la
bendina a pelle o con i filtri di Bangerter senza
temere di peggiorare la situazione. Seppur vero
che l’occlusione aumenta le scosse di nistagmo
è anche vero che il miglioramento dell’acutezza
visiva dell’occhio ambliope migliora notevolmente il controllo del nistagmo nel piccolo paziente,
probabilmente da mettere in relazione con una
miglior foveazione raggiunta.
In ultimo un accenno alle terapie mediche farmacologiche proposte: l’utilizzo di trazodone
(inibitore della ricaptazione della serotonina),
idrossitriptamina (serotoninergico) e baclofen
(GABA B agonista), gabapentina (antagonista
dei canali del calcio) e memantina (antagonista
del glutammato) non ha avuto molto successo
nella gestione dei nistagmi congeniti, pur dando risultati abbastanza positivi, probabilmente a
causa degli effetti collaterali a volte anche gravi,
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | a seguito di terapie che inevitabilmente si rivelano croniche e prolungate oltre che non risolutive.
È di recentissima osservazione che l’uso sistemico di inibitori dell’anidrasi carbonica ed ora
utilizzati anche in collirio, riduce sensibilmente
le scosse di nistagmo migliorando la foveazione.
I risultati ottenuti con la brinzolamide per uso
topico sembrano sovrapponibili a quelli ottenuti
con gli inibitori dell’anidrasi carbonica per uso sistemico e sovrapponibili o per lo meno intermedi
a quelli ottenuti con la chirurgia o con la terapia
ortottica ed ottica. Se così fosse l’utilizzo topico di un collirio di concerto con le altre terapie
determinerebbe un buon controllo delle scosse
nistagmiche con pochi effetti collaterali a livello
sistemico. Ulteriori studi prospettici dovranno
confermare i buoni risultati iniziali ottenuti per
il controllo delle scosse nel nistagmo congenito.
Trattamento pleottico del nistagmo
Come si è detto il trattamento riabilitativo non
chirurgico attualmente disponibile per i pazienti
affetti da nistagmo ci consente di poter sfruttare
al meglio le abilità visive presenti con il fine ultimo di migliorare la qualità di vita di tali soggetti.
Essendo il nistagmo un fenomeno che può manifestarsi in maniera isolata (congenito) o associata ad altre alterazioni patologiche (albinismo,
amaurosi congenita di Leber, cataratta congenita, aniridia e numerose alterazioni del sistema nervoso centrale), non è possibile stilare un
Figura 1a. Paziente affetta da aniridia completa e nistagmo
321
protocollo riabilitativo unico e valido per ogni
caso, ma sarà l’esame clinico di ciascun paziente e l’individuazione delle differenti alterazioni
dell’apparato visuo-motorio ad orientarci nella
selezione degli ausili più utili alla gestione clinica
del soggetto.
Lenti a contatto
Uno degli ausili più utilizzati per la stabilizzazione dell’immagine e l’incremento dell’acuità visiva
nei pazienti affetti da nistagmo sono le Lenti A
Contatto.
L’utilizzo delle Lenti A Contatto infatti permette
di aumentare sensibilmente il numero delle foveazioni (il paziente riferisce di vedere “di più”)
ed in parallelo consente di migliorare la qualità
di ciascuna foveazione (il paziente riferisce di
vedere”meglio”).
Tali risultati vengono raggiunti grazie ad un fattore fondamentale che differenzia l’occhiale dalla LAC: il paziente ha l’opportunità di utilizzare
molto di più il centro ottico della correzione, con
la conseguente diminuzione delle aberrazioni
prismatiche e delle distorsioni che caratterizzano l’immagine percepita, determinate dai difetti
refrattivi, spesso elevati, frequentemente presenti nei pazienti affetti da nistagmo. In secondo
luogo, fenomeno di grande rilievo soprattutto il
quei soggetti che presentano una PAC (Posizione
Anomala del Capo), l’utilizzo costante del centro
ottico permette di migliorare l’acuità visiva specie in posizione primaria di sguardo (Figure 1a
e 1b).
Oltre alle caratteristiche ottiche e fisiche della
Figura 1b. LAC cosmetiche in aniridia completa
322 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
LAC, è stato dimostrato che esiste una componente propriocettiva (feedback propriocettivi)
che influisce sulla regolamentazione dei movimenti oculari migliorando ulteriormente i processi di foveazione.
Tale fenomeno viene giustificato dal fatto che
l’interazione del bordo della LAC con la palpebra
superiore e la presenza stessa della LAC sulla
superficie corneale determinano infatti l’attivazione di fibre “visuo-motorie” del V nervo cranico
(trigemino).
In tutti i casi di nistagmo un ruolo di fondamentale importanza viene rivestito dalla progettazione della LAC ed in particolare dalla valutazione
della sua dinamica. Consideriamo infatti che la
Lente dovrà essere applicata su una superficie
caratterizzata da scosse costanti che variano per
intensità ed ampiezza, pertanto la Lente dovrà
presentarsi sempre centrata e la sua interazione
con la superficie corneale dovrà garantire l’assenza di complicanze legate allo sfregamento tra
Lente e cornea. Per tale motivo la progettazione
e l’applicazione della LAC dovrebbe essere eseguita direttamente dal medico oculista, o dall’ortottista assistente in oftalmologia specializzato
in contattologia medica sotto il diretto controllo
del medico oculista, che dovrebbe supervisionare tutte le fasi della progettazione e della applicazione.
L’utilizzo dei prismi nei pazienti con nistagmo
ha come scopo la stabilizzazione dello sguardo
in quella che viene definita posizione di blocco
con conseguente incremento dell’acuità visiva
ed eliminazione o diminuzione, lì dove fosse presente, della PAC (Posizione Anomala del Capo).
In numerosi casi di nistagmo è stata riscontrata
la riduzione dell’ampiezza delle scosse in convergenza, con un significativo aumento della
foveazione ed un miglioramento della qualità
dell’immagine percepita. Al fine di sfruttare la
convergenza fusionale nella visione ad ogni distanza si applicano dei prismi a base esterna la
cui entità verrà determinata empiricamente durante l’esame clinico del paziente, tenendo conto
dell’eventuale presenza di strabismi e alterazioni
dei muscoli extraoculari.
L’effetto dei prismi potrà essere poi enfatizzato
dall’associazione di lenti di potere negativo che
aumenteranno ulteriormente la quantità di convergenza fusionale indotta. L’utilizzo dei prismi
a base esterna ha però come prerequisito fondamentale la presenza di visione binoculare seppur
rudimentale.
È invece possibile utilizzare i prismi a base omonima in tutti quei casi in cui riscontriamo la presenza di una posizione di blocco in lateroversione. Normalmente questa condizione comporta
l’insorgenza di una PAC con conseguenti implicazioni per l’apparato muscolo-scheletrico (Figura 2).
I prismi vengono applicati con l’apice nella stessa direzione del punto di blocco e la loro entità
sarà strettamente dipendente dalla rotazione del
capo in PAC. Dopo un periodo di adattamento
alla correzione prismatica il paziente verrà riesaminato al fine di valutare il grado di compensa-
Figura 2. Posizione anomala del capo in albinismo
Figura 3. Posizione compensatoria ottenuta con i prismi
Prismi
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | 323
Figura 4. Filtri medicali
Figura 5. Utilizzo dei filtri medicali in nistagmo in albinismo
zione dell’anomalia posturale (Figura 3).
Anche in questo caso la quantificazione dell’entità prismatica da utilizzare dovrà tener conto della presenza di eventuali strabismi e alterazioni
della motilità oculare.
Tale utilizzo dei prismi rappresenta normalmente la valutazione preoperatoria mirata a preventivare l’effetto correttivo della chirurgia sui muscoli extraoculari al fine di eliminare la posizione
viziata del capo.
la percezione dello spettro di luce prevede la
presenza di radiazioni infrarosse ed ultraviolette, caratterizzata da un’onda corta in grado di
alterare però la qualità dell’immagine percepita.
In particolare la luce blu comporta un abbagliamento ed una conseguente perdita di sensibilità al contrasto (“effetto blue blur”), condizioni
che ovviamente incrementano la decurtazione
visiva in tutti quei soggetti affetti da ipovisus o
patologie visive fortemente penalizzanti quali il
nistagmo. I filtri normalmente applicati agiscono
selettivamente su una porzione di spettro di luce
e normalmente viene indicato dai vari laboratori
il numero dei nanometri su cui il filtro agisce (dai
420 ai 580 nm nella maggior parte dei casi).
L’impiego di tali filtri viene consigliato soprattutto in quei casi in cui si riscontrano alterazioni dei
mezzi diottrici e delle strutture oculari anteriori
(aniridia totale o parziale, transilluminazione iridea, cataratta congenita) o alterazioni retiniche.
Il paziente dovrà essere esaminato in differenti
condizioni di illuminazione ambientale al fine di
prescrivere almeno un filtro medicale idoneo per
gli esterni ed uno per gli interni (Figura 5, Figura 6 e Figura 7).
Vista la completa ininfluenza sui meccanismi di
foveazione, normalmente l’utilizzo dei filtri medicali viene associato ad altri sistemi pleottici
riabilitativi.
In tutte quelle condizioni in cui, nonostante i vari
approcci terapeutico-riabilitativi, il risultato visivo non consenta un’idonea applicazione durante
le attività a distanza ravvicinata (lettura, scrit-
Filtri medicali, dispositivi illuminotecnici e sistemi
di ingrandimento
I filtri medicali sono lenti terapeutiche che permettono, tramite una colorazione selettiva, di
tagliare determinate lunghezze d’onda aumentando la sensibilità al contrasto e riducendo l’abbagliamento (Figura 4). In condizioni normali
Figura 6. Filtri medicali in albino notare: la transilluminazione iridea
324 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
Figura 7. Filtri medicali in albino notare: la transilluminazione iridea
tura, utilizzo del PC) è possibile ricorrere alla
prescrizione di sistemi di ingrandimento (quali
sistemi aplanatici, kepleriani, ipercorrettivi prismatici, video ingranditori) (Figura 8) associati
a dispositivi illuminotecnici per l’incremento dei
contrasti e la riduzione dell’abbagliamento.
In particolare l’illuminazione riveste un’importanza fondamentale; in questi pazienti infatti non
è molto determinante la quantità di luce ma la
sua qualità ed il suo direzionamento. Per la determinazione dell’ausilio illuminotecnico più idoneo al paziente che si sta trattando è indispensabile effettuare test specifici quali la sensibilità
all’abbagliamento, il tempo di recupero visivo
dopo abbagliamento e la sensibilità al contrasto.
Ovviamente l’ausilio illuminotecnico deve essere testato in ambiente nelle condizioni visive più
simili a quelle che il paziente ritrova nel quotidiano.
della patologia sottostante. La conoscenza della
gestione dell’ortottica e della pleottica oltre alle
cure neurologiche assicurano spesso al paziente
condizioni di vita accettabili anche in situazioni
a volte considerate disperate o senza soluzione.
La terapia medica farmacologica nei nistagmi acquisiti si basa sull’utilizzo di molecole che agiscono a livello del Sistema Nervoso Centrale. Clonazepam (GABA A agonista), baclofen (GABA B
agonista), aminopiridina (esercita un blocco dei
canali del Calcio), gabapentina (antagonista dei
canali del calcio) e memantina (antagonista del
glutammato), sono proposte nella gestione dei
nistagmi acquisiti per il controllo delle scosse associate ad oscillopsia più o meno presente.
Un capitolo a parte merita l’uso della tossina
Botulinica che viene utilizzata anche per la gestione di alcune forme di nistagmo. Può essere
utilizzata per iniezione diretta sul muscolo da
inattivare (antagonista del muscolo deficitario
come nelle paralisi oculari acquisite, oppure
sul muscolo attivato in posizione di blocco del
nistagmo secondo Anderson, o sui muscoli attivati nella direzione nistagmica secondo Bietti) o
per iniezione intraconica, quest’ultima utilizzata
prevalentemente nei nistagmi multi direzionali
con forte oscillopsia, quali l’opsoclono, il nistagmo pendolare acquisito ed il nistagmo periodico alternante. I vantaggi risiedono nella relativa
facilità d’impiego in attesa di eventuali decisioni
terapeutiche chirurgiche, anche se l’effetto temporaneo con la conseguente necessità di ripetere
la terapia e la ptosi secondaria non la rendono
l’opzione di prima scelta.
Nistagmo acquisito
I Nistagmi acquisiti comprendono una serie di
situazioni cliniche che coinvolgono in tutto od
in parte l’oculista. Spesso in queste situazioni,
che rientrano più nella branca della neuroftalmologia, la collaborazione con il neurologo ed il
neuro radiologo diventa indispensabile. Il compito dell’oculista è quello di prendere decisioni diagnostiche e terapeutiche a volte solo per
ottenere un miglioramento della sintomatologia
e non una vera e propria risoluzione definitiva
Figura 8. Ausili per ipovisione
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | Nel Nistagmo acquisito come è noto la caratteristica fondamentale è l’oscillopsia associata o
meno all’oscillazione del capo, esso si presenta
come Monoculare o Binoculare.
Nistagmo Acquisito Monoculare
•Il più tipico esempio che colpisce l’età pediatrica è lo Spasmus Nutans caratterizzato da nistagmo, oscillazione del capo e posizione anomala della testa. In tali soggetti oltre all’usuale
atteggiamento di correzione totale del difetto
refrattivo eventualmente presente, non bisogna dimenticare l’indagine neuroradiologica
con RMN al fine di escludere la presenza di
una neoplasia chiasmatica o di craniofaringioma che si potrebbero presentare con sintomi
analoghi. Per il resto la terapia è di attesa in
quanto nella maggior parte dei pazienti la situazione clinica si risolve nel corso degli anni
(in genere 24/36 mesi di vita) anche se sono
stati descritti alcuni casi che perduravano più
a lungo o per tutta la vita.
•L’oscillopsia transitoria o “microtremore” si
presenta come caratteristica fondamentale
nella Miochimia dell’Obliquo Superiore che insorge spontaneamente nel paziente adulto. La
terapia consiste nell’utilizzo di Carbamazepina
che però ha un’efficacia transitoria, e nel tranquillizzare il paziente specificando che spesso
il problema si risolve spontaneamente ma che
possono anche ripresentarsi recidive future.
•La deprivazione visiva monoculare spesso produce un nistagmo monolaterale di solito verticale indipendentemente dall’età di insorgenza,
e può simulare lo Spasmus Nutans. Le cause
sono le più diverse dalla cataratta congenita
alla persistenza di vitreo primitivo iperplastico,
dal microftalmo a lesioni retiniche congenite
(cicatrice da toxoplasmosi ecc.). Ovviamente
la terapia varierà a seconda dei casi clinici. Dal
punto di vista medico solo in rarissimi casi è
possibile tentare una terapia riabilitativa (occhiali ed occlusione) al fine di migliorare l’acutezza visiva e consentire la fissazione anche
all’occhio patologico con conseguente riduzione delle scosse e miglioramento del quadro clinico.
•Un muscolo paretico per differenti cause può
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essere responsabile di un nistagmo monolaterale. La caratteristica risiede nelle scosse che
si manifestano nella posizione di sguardo corrispondente alla zona d’azione del muscolo coinvolto. Qualora si sospetti un coinvolgimento di
un muscolo paretico a seguito di una “sindrome aderenziale” post-traumatica sarà compito
del medico oculista eseguire un’attenta ispezione della M.O.E. (Motilità Oculare Estrinseca) avvalendosi anche di test ortottici quali lo
schermo di Hess Lancaster, al fine di giungere
alla diagnosi ed eventualmente instaurare una
terapia pleottica (prismi) in caso di posizione
anomala del capo associata.
•Da ricordare in ultimo la Miastenia responsabile di un nistagmo monolaterale dell’occhio
abdotto e paresi del muscolo antagonista controlaterale dell’occhio addotto, evocato dalla
posizione di sguardo laterale che si risolve con
l’assunzione di Anticolinesterasici al contrario
della Oftalmoplegia Internucleare che si presenta con un quadro clinico sovrapponibile, ma
la cui gestione richiede eventualmente l’uso di
prismi a base nasale al fine di compensare la
exodeviazione presente e la diplopia non compensata dalla PAC .
Nistagmo Acquisito Binoculare
•Rientrano in questa situazione una serie di patologie che interessano direttamente l’oculista
e dove alcuni presidi terapeutici possono essere utilizzati con successo. Il nistagmo in questi
casi è caratterizzato da scosse pendolari orizzontali e si associa a gravi deficit dell’acutezza
visiva. Laddove l’acuità visiva non sia compromessa in presenza di nistagmo coniugato pendolare bisogna sempre sospettare un nistagmo
di origine motoria di squisita pertinenza neurologica, e la cui terapia si basa sull’utilizzo di
Baclofen, prismi a base esterna per creare una
convergenza artificiale, ed un’iniezione di tossina botulinica nei muscoli retti orizzontali.
•Le cause oculistiche di nistagmo binoculare
pendolare vanno dall’albinismo (vedi filmato)
all’aniridia, dall’amaurosi congenita di Leber
alle distrofie retiniche ereditarie alla cataratta
bilaterale. La terapia in questi soggetti risiede
come sempre nella determinazione dell’acu-
326 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
tezza visiva il più attendibile possibile e nella
prescrizione accurata di lenti che consentano
un adeguato sviluppo della fissazione. Non bisogna avere paura anche in questi casi, come
nei nistagmi congeniti, di prescrivere l’occlusione sia a pelle sia con filtri di Bangerter perché tali soggetti presentano spesso ambliopia
e strabismo associato. Pur con l’aumento delle
scosse di nistagmo determinato dall’occlusione, il recupero dell’acutezza visiva consente
spesso come già detto altrove un notevole miglioramento del controllo delle scosse. L’utilizzo delle lenti a contatto inoltre come si è detto
precedentemente, migliora ulteriormente la
performance di tali pazienti consentendo una
migliore nitidezza dell’immagine rispetto alla
lente a tempiale con incremento della performance visiva e conseguente diminuzione del
nistagmo stesso.
•In caso di anomalie dei movimenti oculari e
del loro controllo caratterizzate da dismetrie
ipermetriche od ipometriche dei movimenti di
fissazione compito dell’oculista è quello di demandare al neurologo la gestione del paziente
che spesso presenta delle compromissioni cerebellari. Una caratteristica oculare cerebellare acuta è l’opsoclono caratterizzata da oscillopsia multidirezionale e che si presenta anche
in bambini con neuroblastoma. Spesso l’opsoclono si associa a flutter e mioclono. Risponde
a terapie con Acido Valproico e Clonazepam
oltre che ad iniezioni di tossina Botulina intraconica. Nel 75% dei casi pediatrici si assiste
ad una involuzione e remissione spontanea,
ma talora è necessaria una terapia con ACTH,
chemioterapia, radioterapia con MIBG (Metil
Iodio Benzil Guanidina) e chirurgia destinata
all’asportazione della neoplasia.
•Non sono di competenza dell’oculista i nistagmi di tipo jerk (a scosse) associati a vertigine
che vengono demandati all’attenzione dell’otorinolaringoiatra e del neurologo.
•Da ricordare infine i nistagmi sia coniugati sia
dissociati di tipo orizzontale (Sindrome di Parinaud) e verticale (See-Saw, Downbeating, Upbeating nistagmus) che richiedono sempre delle indagini neuro radiologiche tra le quali rientra l’esame del campo visivo, in quanto causati
da lesioni di tipo centrale. Nella sindrome di
Parinaud o dell’acquedotto Silviano l’utilizzo di
prismi a base superiore e tossina botulinica nei
retti inferiori diminuisce la posizione anomala
del capo e il nistagmo orizzontale retrattorio. Il
See-Saw nistagmo caratterizzato da elevazione
ed intorsione di un occhio ed abbassamento ed
estorsione dell’altro seguito da un ciclo inverso
risente di una terapia a base di Clonazepam e
Gabapentina. Nel nistagmo down beat l’oscillopsia verticale presente risiede nella perdita
dell’influenza cerebellare inibitoria sui nuclei
vestibolari con una compromissione del meccanismo GABA ergico. Risponde a terapie mediche con Clonazepam e Baclofen, che agiscono come agonisti del sistema GABA, e a terapie con Aminopiridina che blocca i canali del
potassio migliorando le funzioni delle cellule
cerebellari di Purkinje. Laddove sia presente
una PAC con mento abbassato si potranno utilizzare dei prismi a base inferiore. Il nistagmo
up beat, il cui meccanismo appare sovrapponibile al precedente sebbene le lesioni siano di
origine più frequentemente midollare, sembra
rispondere bene all’utilizzo sia del Baclofen sia
dell’Aminopiridina, e si gioverà di prismi a base
superiore in caso di PAC con mento alzato.
•Una piccola ed ultima notazione che potrebbe
coinvolgere il medico oculista riguarda la Skew
Deviation caratterizzata da Posizione Anomala del Capo con torcicollo e nistagmo verticale dissociato. Essa è spesso causata da lesioni
pontomesencefaliche e pontomedullari.
In questo tipo di nistagmo la terapia si avvale
dell’utilizzo di prismi a base alta e base bassa
suddivisa fra i due occhi per migliorare la posizione viziata del capo del paziente e la diplopia di
tipo verticale e ciclo torsionale, eventualmente
associata a iniezione botulinica.
Nistagmo Volontario
A conclusione del capitolo una notazione su una
situazione clinica che riguarda il 5% della popolazione. Tali soggetti nel tentativo di simulare
una patologia hanno la capacità di scatenare un
nistagmo volontario estremamente rapido, coniugato, orizzontale e pendolare per non più di
10 secondi, associato a smorfie del volto e chiu-
Capitolo 6 • Il nistagmo oculare patologico | sura di un occhio in preparazione della scarica
successiva. Le indagini elettronistagmografiche
aiuteranno nella diagnosi.
La terapia ovviamente consisterà nello smasche-
327
rare tale situazione obbligando il paziente a mantenere ambedue gli occhi aperti così impedendo
di fatto la possibilità di preparare scariche successive.
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