Modulo denuncia di sinistro

Modulo di denuncia di sinistro - polizza ViaggioClick
Per una gestione efficiente del sinistro, si prega di compilare accuratamente il presente modulo in tutte
le sue parti e di SCRIVERE IN STAMPATELLO
Data evento ______________________ Luogo evento______________________________________
Numero di polizza ___________________________________________________________________
Cognome/nome contraente ____________________________________________________________
Cognome/nome del danneggiato (se diverso dal Contraente)___________________________________
Indirizzo del danneggiato (se diverso dal Contraente)_________________________________________
Recapito telefonico ___________________________________________________________________
Descrizione di quanto accaduto con indicazione di eventuali testimoni:
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ESTREMI DELL’ASSICURATO PER L’EVENTUALE LIQUIDAZIONE DEL SINISTRO:
Coordinate IBAN:
CODICE
PAESE
CHECK
DIGIT
CIN
ABI
CAB
NUMERO DI CONTO CORRENTE
Intestatario del conto corrente: __________________________________________________________
Le informazioni rilasciate dal sottoscritto _______________________________________________con
la presente denuncia sono corrette, complete e veritiere.
Data _______________________
Firma ________________________________________
(se minore) firma di chi ha la Patria Potestà
Inviare il presente modulo, unitamente all’informativa, resa ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196 del
30/06/03 comprensiva della scheda del consenso scritto che dovrà necessariamente essere firmato
dall’Assicurato e a noi restituito al più presto e la documentazione allegata in busta chiusa a:
Global Assistance S.p.A. – Area Liquidazioni Sinistri – Piazza Diaz, 6 – 20123 Milano
Documentazione per la gestione del sinistro :
Garanzia “Spese Mediche”
- Copia della documentazione medica (certificato di pronto soccorso, cartella clinica e/o certificati
medici) indicante la diagnosi, prognosi e data di insorgenza della patologia o di avvenimento
dell’infortunio;
- Numero di dossier attribuito al sinistro dalla Centrale Operativa
- Originale delle spese mediche sostenute
- Documento di riscontro dell’effettuato pagamento delle spese mediche sostenute a seguito
dell’evento denunciato.
Garanzia “Bagaglio”
- Originale della denuncia sporta all’Ufficio aeroportuale (P.I.R.)
- Copia del reclamo scritto presentato al vettore aereo
- Risposta del vettore aereo in merito alla richiesta di rimborso del sinistro
- Copia dei biglietti aerei
- Copia dei ticket dei bagagli
- Originale della denuncia sporta alle Autorità Giudiziarie o di Polizia
- Elenco dettagliato degli acquisti di prima necessità effettuati sul posto per il fabbisogno personale
- Originale degli scontrini / ricevute fiscali relativi ad acquisti di prima necessità
- Elenco dettagliato delle cose danneggiate o rubate, nonché idonea documentazione comprovante
l’acquisto dei beni (fatture, scontrini, ricevute e simili)
- Originale delle fatture di riparazione o dichiarazione d’irreparabilità in caso di rottura redatta su carta
intestata da parte di uno specialista del settore di pertinenza
- Fotocopia di un documento di identità e del codice fiscale del danneggiato
Garanzia “Morte”
- Certificato di morte in copia semplice;
- Documentazione attestante le cause del decesso (es. copia della cartella clinica, copia verbale
dell’autorità Giudiziaria o di Polizia, ecc.)
- Atto notorio redatto da un notaio o dalla cancelleria del tribunale competente, ovvero la dichiarazione
sostitutiva dell’atto di notorietà autenticata, dove risulti che l’assicurato non ha lasciato testamento,
quali sono gli eredi legittimi dell’assicurato, la loro età, la loro capacità di agire e il loro grado di
parentela con il defunto (con la precisa indicazione che gli eredi legittimi menzionati sono gli unici e
non vi sono altri soggetti che rivestano tale ruolo);
- Nel caso in cui l’assicurato abbia lasciato testamento, copia autenticata del testamento stesso e
dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ove ne vengano riportati gli estremi e sia indicato che detto
testamento è l’ultimo da ritenere valido e mai impugnato, quali sono gli eredi legittimi, la loro età e
capacità di agire e il loro grado di parentela con il defunto (con la precisa indicazione che gli eredi
legittimi menzionati sono gli unici e non vi sono altri soggetti che rivestano tale ruolo);
- Fotocopia di un documento di identità e del codice fiscale dei beneficiari (o dei tutori degli stessi).
Garanzia “Invalidità Permanente”
- Certificato del Pronto Soccorso o di ricovero e successiva documentazione medica
- Eventuale verbale delle autorità nel caso siano intervenute
- Certificato di guarigione clinica con, eventuali, postumi invalidanti
N.B.: per l’accertamento del grado di invalidità permanente è possibile che l’Assicurato si debba
sottoporre a visita medica (ed eventuali ulteriori accertamenti) da parte di personale medico designato
dalla Società. Per la corretta valutazione dei sinistri è possibile, inoltre, che venga richiesta ulteriore
documentazione rispetto a quanto sopra elencato