La confusione mentale acuta nell`anziano lungo il percorso

UNIVE RSITA’ DE GLI ST UDI DI UDINE
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di laurea in Infermieristica
Tesi di Laurea
LA CONFUSIONE MENTALE ACUTA NELL’ANZIANO LUNGO
IL PERCORSO ASSISTENZIALE OSPEDALIERO.
STUDIO OSSERVAZIONALE.
Relatore:
Laureanda:
Loretta Caporale
Valentina Fabbro
___________________________________________
Anno Accademico 2011/2012
INDICE
ABSTRACT
Pag. 4
INTRODUZIONE
Pag. 5
1. OSPEDALIZZAZIONE DELLA PERSONA ANZIANA
Pag. 6
1.1 Frequenza dei ricoveri negli anziani in relazione all’aumento dell’età
Pag. 6
1.2 Pianificazione del percorso di degenza
Pag. 7
1.3 Effetti dell’ospedalizzazione nell’anziano
Pag. 8
2. CONFUSIONE MENTALE ACUTA (DELIRIUM)
Pag. 9
2.1 Definizione dello stato di confusione mentale acuta o delirium
Pag. 9
2.2 Caratteristiche cliniche e forme del delirium
Pag. 9
2.3 Fattori di rischio e incidenza
Pag. 10
2.4 Fisiopatologia del delirium
Pag. 12
2.5 Le conseguenze negative del delirium
Pag. 12
2.6 Correlazione fra delirium e mortalità
Pag. 13
3. DELIRIUM: UN PROBLEMA FREQUENTE DOPO IL
TRASFERIMENTO
Pag. 14
3.1 Trasferimento e delirio nella persona anziana
Pag. 14
4. RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA FASE DI DELIRIO
Pag. 17
4.1 Strategie non farmacologiche per affrontare la fase di delirio
Pag. 17
4.2 Trattamento non farmacologico
Pag. 19
2
5. STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE DEL DELIRIUM
5.1 Alcune delle principali scale utilizzate per rilevare la situazione di delirium
Pag. 20
Pag. 20
LO STUDIO
Pag. 24
Disegno di studio e finalità
Pag. 24
MATERIALI E METODI
Pag. 24
Setting e campionamento
Pag. 24
Autorizzazione e consenso
Pag. 25
Strumenti di rilevazione dei dati
Pag. 25
Procedura di raccolta dei dati e somministrazione della scala
Pag. 26
Elaborazione dei dati
Pag. 27
RISULTATI
Pag. 28
Risultati della ricerca
Pag. 28
DISCUSSIONE
Pag. 41
Limiti dello studio
Pag. 41
Discussione
Pag. 41
CONCLUSIONI
Pag. 43
ALLEGATI
Pag. 45
Allegato I
Pag. 45
Allegato II
Pag. 52
Allegato III
Pag. 53
Allegato IV
Pag. 54
3
BIBLIOGRAFIA
Pag. 55
SITOGRAFIA
Pag. 58
4
ABSTRACT
BACKGROUND: Lungo il percorso di degenza il paziente può subire vari spostamenti di
reparto sulla base dei suoi problemi assistenziali. Vari studi riportano come il processo di
trasferimento, soprattutto nel caso di pazienti anziani, sia correlato alla comparsa del delirium.
OBIETTIVO: La finalità dello studio è individuare le situazioni di delirio legato al trasferimento durante il percorso di degenza.
SETTING: La raccolta dei dati si è svolta presso il reparto “Area Assistenziale Post-Acuti”
dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine.
MATERIALI E METODI: La ricerca si è svolta tra il 24/08/2012 e il 24/09/2012.
Per la raccolta dati sul delirio, nel paziente che ha subito trasferimenti durante il periodo di
degenza, ci siamo avvalsi dell’utilizzo integrato di due strumenti: la Nursing Delirium
Screening Scale (Nu-DESC) e un questionario.
RISULTATI: Nel periodo preso in esame su 30 pazienti 12 hanno presentato uno o più
episodi acuti di delirio. Con l’aumento dell’età sembra incrementarsi la comparsa di questo
disturbo (70% nei pazienti con età superiore agli 85 anni). I trasferimenti ravvicinati nel
tempo espongono ad un rischio maggiore nel presentare questo problema (RR 0.5510). La
presenza di episodi deliranti nei reparti precedenti aumenta la possibilità di ripresentare delirio nel reparto successivo con un rischio 2 volte superiore a chi non lo aveva manifestato
prima del trasferimento (RR 2.816).
CONCLUSIONI: Il cambiamento radicale del tipo di ambiente e i diversi trasferimenti
ravvicinati di reparto all’interno della struttura ospedaliera portano ad un aumento di delirio. Il coinvolgimento dei caregiver e percorsi di educazione potrebbero avere effetti positivi sulla prevenzione di questo disturbo e potrebbe essere ancora più efficace se venissero
identificate precocemente le categorie a rischio.
PAROLE CHIAVE: anziani, ospedalizzazione, trasferimenti, delirio.
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INTRODUZIONE
Le persone anziane rappresentano la fascia più debole della popolazione e come tale è la
più soggetta a ricoveri in ospedale o in altre strutture di cura. La degenza ospedaliera può
comportare una serie di complicazioni e fra queste la comparsa del delirium. Per delirium,
conosciuto anche con il termine di stato confusionale acuto, s’intende una modificazione
dello stato di coscienza e cognitivo a rapida insorgenza e andamento fluttuante.
È stata provata la correlazione fra la comparsa di questo disturbo e il numero dei trasferimenti che il paziente può subire. Nel caso del paziente anziano gli spostamenti possono
avvenire dalla propria abitazione o dalla casa di riposo all’ospedale e, all’interno
dell’ospedale stesso, fra i vari reparti. L’ingresso in un reparto dopo un periodo trascorso in
terapia intensiva si è dimostrato essere uno dei passaggi maggiormente critici in questo
senso.
La gestione di questo disturbo neuropsichiatrico richiede la collaborazione fra personale
medico e infermieristico. Fondamentale è l’individuazione di tutte le cause di disagio e sofferenza e la loro riduzione nei limiti del possibile. L’infermiere ha un ruolo determinante in
questo senso e attraverso alcune strategie può permettere la riduzione del trattamento farmacologico. Il coinvolgimento della famiglia e una comunicazione adeguata sono altri fattori che possono migliorare le condizioni di degenza.
La mia indagine si è svolta presso il reparto “Area Assistenziale Post-Acuti” dell’Azienda
Ospedaliera Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine. Nel campione sono stati
coinvolti 30 pazienti, nell’arco di un mese (dal 24/08/2012 al 24/09/2012) con lo scopo di
valutare l’incidenza del delirio come conseguenza al trasferimento durante il percorso di
degenza.
Per lo studio ci si è avvalsi di due strumenti: la scala Nursing Delirium Screening Scale
(Nu-DESC) che permette di rilevare la presenza o meno di delirio e un questionario che è
stato costruito autonomamente, sulla base dei fattori che la letteratura ha dimostrato essere
rilevanti nell’insorgenza del delirio.
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1. OSPEDALIZZAZIONE DELLA PERSONA ANZIANA
1.1 Frequenza dei ricoveri negli anziani
In Italia si ha un incremento della popolazione anziana e una riduzione di quella giovanile
riconducibili all’aumento della sopravvivenza e al contenimento della fecondità.
In ragione di tali fattori il rapporto tra gli anziani e i giovani ha assunto proporzioni notevoli nel nostro Paese raggiungendo, al primo gennaio 2011, un rapporto di 14 a 10.
Uno dei possibili indicatori demografici che descrive il grado di invecchiamento di una
popolazione, è “l’indice di vecchiaia” ossia il rapporto percentuale di composizione tra la
parte anziana (65 anni e più) e la parte giovanile (da 0 a 14 anni).
In Europa: l’Italia occupa uno dei primi posti per l’invecchiamento della popolazione, nel
2010 risultava seconda alla Germania.
A livello regionale la Liguria detiene l’indice di vecchiaia più elevato (23 a 10) seguita dal
Friuli-Venezia Giulia (19 a 10) e Toscana (18 a 10). Le province ai primi posti in questa
classifica sono Trieste (24 su 10) e Savona (23 su 10) (Istat, 2011).
Con l’innalzarsi dell’età aumentano la durata e la frequenza dei ricoveri.
Vergani (2011) nel suo studio riporta che un anziano su tre che si presenta in Pronto Soccorso necessita di ricovero ospedaliero mentre solo uno su dieci dei soggetti di età inferiore
ai 65 anni viene ricoverato. Circa il 40 per cento dei degenti in ospedale sono anziani.
La stessa tendenza è rilevata dai dati numerici e statistici sull’attività dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Udine. Nel 2011 il 28% dei ricoveri riguardava persone con un’età
pari o superiore ai 75 anni, il 19% persone fra i 65 e i 74 anni. Il 22% delle giornate di degenza ha interessato pazienti fra i 65 e 74 anni e il 33% quelli con un’età maggiore ai 75
anni (A.O.U.D., 2011).
7
Classi di età
Ricoveri (%)
0-14
7%
15-49
25%
50-64
20%
65-74
19%
75 e oltre
28%
Dati relativi ai ricoveri ospedalieri A.O.U.D.
Classi di età
Giornate (%)
0-14
5%
15-49
19%
50-64
20%
65-74
22%
75 e oltre
33%
Dati relativi alle giornate di ricovero A.O.U.D.
1.2 Pianificazione del percorso di degenza
Il ricovero è indispensabile quando la criticità del paziente impone cure intensive non gestibili a domicilio, sia perché si richiedono interventi di diagnostica strumentale, sia perché
è necessaria la presenza costante dei sanitari, motivata da una possibile rapida e imprevedibile evoluzione del quadro clinico.
L’accesso del paziente nelle strutture sanitarie può avvenire attraverso ricoveri programmati oppure attraverso il Pronto Soccorso. Se l’ingresso avviene via Pronto Soccorso si
stabilisce, in base al grado di intensità clinica, la destinazione ad un percorso di emergenza-urgenza oppure a quello di attività programmate che si possono dilazionare nel tempo
(Pignatto et al., 2010; Baragatti et al., 2009).
Durante la fase di accoglienza si definiscono le necessità clinico-assistenziali del paziente,
segue l’impostazione di una fase diagnostico-terapeutica e l’assegnazione al settore di degenza più aderente ai bisogni individuati. Personale medico ed infermieristico pianificano
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quindi il percorso di cura del paziente, ma può presentarsi la necessità di ulteriori trasferimenti non pianificati.
1.3 Effetti dell’ospedalizzazione nell’anziano
Lo studio effettuato da Giordano e collaboratori (2007) ha sottolineato che l’anziano, per
motivi legati al processo d’invecchiamento e alle malattie intercorrenti, diviene più vulnerabile e molte condizioni possono alterare l’equilibrio omeostatico del suo organismo.
Le persone molto anziane (85 anni e oltre) rappresentano la fascia d’età maggiormente
coinvolta nei meccanismi che inducono delle condizioni di fragilità.
Il termine “fragilità” identifica una condizione di rischio e di vulnerabilità, caratterizzata
da un equilibrio instabile di fronte ad eventi negativi.
Durante il periodo di degenza possono insorgere varie complicazioni: oltre alla diminuzione del livello di coscienza, varie patologie quali polmonite, ulcera da pressione, disidratazione, infezione del tratto urinario e insufficienza respiratoria. Tutti questi fattori possono
contribuire ad un prolungamento del ricovero.
Spesso l’ospedalizzazione produce delle modificazioni negative sullo stile di vita e sulla
sua qualità, fino a ridurre i livelli di autosufficienza rispetto al momento dell’ingresso.
Fra le numerose complicanze il delirium, specialmente al di sopra degli ottant’anni, ha un
posto di rilievo e rappresenta un indicatore di fragilità del paziente stesso (Leentjens &
Van der Mast, 2005). In pazienti con preesistente demenza è un problema comune, con serie implicazioni prognostiche, questa diversamente dal delirio, è caratterizzata da un graduale e costante declino della memoria che si verifica nel corso di mesi o anni ed è irreversibile (Han et al., 2010).
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2. CONFUSIONE MENTALE ACUTA (DELIRIUM)
2.1 Definizione dello stato di confusione mentale acuta o delirium
Già gli antichi greci individuarono un’affezione mentale che si associava a febbre ed altre
patologie acute e che distinguevano in una forma agitata e in una calma (Speciale et al.,
2006).
Furono i latini a coniare il termine delirium, da de (da, via) e Lira (traccia, solco), usato per
la prima volta da Celsio nel I secolo d.C. per differenziarlo dalla mania, dalla depressione e
dall’isteria. Il disturbo veniva precisato come Phrenitis in riferimento ad una condizione
transitoria mentale associata a malattie fisiche e caratterizzata da irrequietezza, insonnia e
disturbi dell'umore e in Lethergus in riferimento ad una condizione clinica correlata alle
caratteristiche di sonnolenza, di inerzia e di risposta ridotta agli stimoli (Mattoo et al.,
2010).
Oggi, il delirium o stato confusionale acuto, viene definito dal DSM-IV-TR , un metodo di
classificazione delle patologie psichiatriche, come “un disturbo della coscienza e un cambiamento nella cognizione che si sviluppano su un breve periodo di tempo”, “una sindrome
psico-organica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza, ad esordio acuto o subacuto, con ripercussioni sulla cognitività e le capacità percettive” (Speciale et al., 2006; Popeo, 2011).
2.2 Caratteristiche cliniche e forme di delirium
Lo stato confusionale acuto è caratterizzato da alterazioni della coscienza, dell'orientamento,
della memoria, del pensiero, della percezione e del comportamento, a causa di una o più
anomalie fisiologiche.
Le manifestazioni più frequenti sono il deficit di attenzione, disturbi del ciclo sonno-veglia,
mobilità fisica accentuata o ridotta, in misura inferiore psicosi e disturbi dell'umore (Mattoo e collaboratori, 2010).
Tradizionalmente si identificano tre forme : ipercinetica, ipocinetica e mista.
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− Forma ipercinetica: caratterizzata da eccitamento, agitazione, ansia, allucinazioni,
comportamento inappropriato al luogo e aggressività.
− Forma ipocinetica: caratterizzata da una riduzione dell’attività motoria, letargia,
apatia e ha una prognosi più sfavorevole.
− Forma mista: caratterizzata dalla presenza contemporanea o a fasi alterne di tutti
questi sintomi (Potter & George, 2006).
Da una revisione della letteratura effettuata da Speciale et al. (2006) è emerso che il delirium ipercinetico ha una prevalenza stimata del 15-21%, la forma ipocinetica del 19-71% e
quella mista del 43-56% . Anche la prognosi dei tre sottotipi varia; la forma ipercinetica si
correla ad una mortalità più alta.
Studi più recenti, condotti da Popeo (2011) hanno confermato una prevalenza per il delirium ipercinetico del 15-30% e per la forma ipocinetica una prevalenza superiore al 70%.
2.3 Fattori di rischio e incidenza
All’interno della struttura ospedaliera fra i fattori più frequenti che predispongono al delirium sono l’età avanzata (più di 85 anni), una preesistente demenza, una disabilità fisica o
un deficit percettivo (ipoacusia o ipovisus) la presenza di una patologia acuta molto grave
che comprometta più funzioni vitali (scompenso cardiaco, scompenso respiratorio od elettrolitico ecc.).
Fra i fattori precipitanti sono state riconosciute alcune procedure mediche: in particolare
l’utilizzo di farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, l’inserzione del catetere vescicale;
interventi di contenzione come l’immobilizzazione a letto ed infine ambientali come il ricovero in terapia intensiva o in reparto sovraffollato, la presenza di rumori, luci intense,
strumentazioni.
Secondo un’indagine condotta da Farhall et al. (2003) è emerso che il trauma da trasferimento è un elevato fattore di rischio del delirium. Fra gli 85 pazienti che erano sono stati
trasferiti da un reparto psichiatrico di lungodegenza a strutture di comunità (Community
Care Units ) e tenuti sotto osservazione per quattro settimane prima del trasferimento e per
quattro settimane dopo, il 20-25 % dei soggetti era stato colpito da delirio mentre una percentuale inferiore (10%) presentava delirio dopo un mese dallo spostamento.
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Per lo studio sono state utilizzate due scale di valutazione: la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) per rilevare patologie psichiatriche severe e la Staff Observation Aggression Scale (SOAS) per valutare il grado e la frequenza dei comportamenti violenti.
In Belgio Rompaey e collaboratori (2009) hanno condotto uno studio prospettico di coorte,
della durata di quattro mesi, con l’obiettivo di evidenziare vari fattori di rischio sia collegati a caratteristiche proprie del paziente e agli interventi clinici, sia all’ambiente esterno.
I potenziali fattori soggettivi di rischio per il delirio sono: l’età particolarmente avanzata,
l’abuso di alcool, il fumo e il sesso maschile; la presenza di malattie croniche, talvolta plurime e il deterioramento cognitivo; malattie acute, disidratazione, febbre, infezioni, malnutrizione. Incide anche l’approccio terapeutico, in particolare il numero di infusioni, l’uso di
psicofarmaci e sedativi, la presenza di tubi e cateteri. Sono indicati anche molteplici fattori
di tipo ambiente : l’ingresso tramite pronto soccorso, la degenza in isolamento, l’assenza in
stanza di un orologio e un calendario, di occhiali o protesi per la correzione di deficit sensoriali, la presenza di dispositivi non familiari (pompe, monitor, sollevatori), di suoni e luci
intense e l’uso di mezzi di contenzione fisica.
Sono stati interessati 523 pazienti, ricoverati nella terapia intensiva di quattro ospedali.
Tutti i soggetti avevano un'età minima di 18 anni e un soggiorno di almeno 24 ore in reparto. L'età media era di 64 anni e la maggior parte della popolazione era di sesso maschile.
L'incidenza complessiva di delirio è stata del 30%. Dei 155 pazienti deliranti 116 hanno
presentato i sintomi il primo giorno, 74 erano afflitti da patologia acuta, 3 da malattie croniche, 31 avevano età avanzata, erano di sesso maschile e dipendenti da alcool e fumo. Fra
i casi correlabili alle condizioni ambientali esterne l’incidenza è stata 53%.
Dall’indagine di Popeo (2011) è emerso che i casi di delirio nella società civile riguardano
l’1-2% della popolazione, ma aumentano fino al 56% se si verificano ricoveri in ospedale,
in coincidenza con l’età più avanzata e la complessità clinica. In condizioni di lunga degenza l’incidenza di delirio ricade fra il 3% e il 33%. In terapia intensiva l’incidenza è del
32%, nell’unità coronarica intensiva è del 42%. Il delirio colpisce soprattutto i pazienti anziani dopo intervento chirurgico con una percentuale compresa fra il 9% e l’87%.
Lo studio americano di Holroyd-Leduc e collaboratori (2010) conferma che la più alta incidenza del delirium si ha fra i pazienti chirurgici (74%), a seguire fra i pazienti ortopedici
con una percentuale che va dal 25% al 65% e fra quelli ricoverati in medicina generale
dall’11% al 42 %.
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2.4 Fisiopatologia del delirium
Vari studi hanno cercato di spiegare la fisiopatologia del delirio con diverse teorie.
Secondo Leentjens et al. (2005) alcune regioni del cervello, in particolare del lato destro,
sono implicate in questo disturbo. In presenza di una forma ipocinetica si ha una ridotta
funzione colinergica e un eccessivo rilascio di dopamina, noradrenalina, acido gammaaminobutirrico e una diminuzione dell’attività serotoninergica che invece aumenta quando
si ha la forma ipercinetica.
Secondo altre teorie il delirium può essere il risultato di una disfunzione dei sistemi che regolano l’attività dei principali neurotrasmettitori, in particolare dell’acetilcolina e della dopamina (Gunther & Mosimann, 2006).
Si è identificato anche un coinvolgimento dei modulatori biologici della risposta infiammatoria, in particolare delle interleukine e di neurotrasmettitori quali il GABA e della serotonina (Mattoo et al., 2010).
2.5 Le conseguenze negative del delirium
Il delirio rappresenta un importante indicatore prognostico ed è associato ad una prolungata
ospedalizzazione e mortalità. Può portare a un declino delle funzioni di base con ripercussioni sulla qualità di vita del paziente diminuendo il livello di autosufficienza e aumentando la probabilità di una futura istituzionalizzazione in casa di riposo. I pazienti ospedalizzati con questo disturbo tendono a sviluppare maggiormente l’incontinenza o la ritenzione
urinaria e intestinale, l’atelettasia, le piaghe da decubito, la malnutrizione correlata
all’incapacità di provvedere alla propria alimentazione e un alto rischio di caduta. Inoltre
questa condizione crea uno stress alla famiglia che si trova a gestire una nuova condizione
e deve confrontarsi con i cambiamenti relazionali ed emotivi del proprio parente (Han et
al., 2010).
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2.6 Correlazione fra delirium e mortalità
Il delirio può comportare mortalità e le percentuali vanno dal 6 al 18 per cento (Mattoo et
al., 2010).
Fra il 2000 e il 2003, Kiely et al. (2009) hanno condotto uno studio di coorte osservazionale in otto strutture per anziani non autosufficienti di Boston, con l’obiettivo di esaminare
l'associazione tra delirio e mortalità in pazienti di recente ammessi al post-acute care
(PAC). Nell’indagine sono stati coinvolti 412 pazienti con delirio al momento del ricovero
e che avevano subito un recente trasferimento, l'età media era di 84 anni e il 65% erano
donne. Le valutazioni sono state effettuate in quattro momenti successivi: a 2, a 4, a 12 e a
26 settimane dall’ingresso. Dalla scala di valutazione Confusion Assessment Method si
evince che quasi un terzo dei pazienti ha continuato a presentare delirio a 6 mesi
dall’ingresso.
La percentuale di mortalità in un anno è stata del 39% indipendentemente da età, sesso,
comorbidità, stato funzionale e presenza di demenza. I soggetti con delirio persistente hanno sviluppato una probabilità di morte di 2,9 superiore rispetto a quelli che hanno superato
la fase delirante; 162 sono morti nell’arco di un anno, producendo una percentuale annua
di mortalità cumulativa del 39%. Circa il 3,6% è morto tra le 2 e le 4 settimane, l’11,2% è
morto tra le 4 e le 12 settimane, il 12,9% è morto tra le 12 e le 26 settimane e l’11,6% è
morto tra le 26 e le 52 settimane. Il rischio medio cumulativo di morte entro un anno
dall’ingresso in ospedale in assenza di delirio persistente o ricorrente era del 9%; in presenza di delirio persistente o ricorrente è stata del 27%.
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3. DELIRIUM: UN PROBLEMA FREQUENTE
DOPO IL TRASFERIMENTO
3.1 Trasferimento e delirio nella persona anziana
Durante un percorso di cura le persone anziane possono essere soggette a trasferimenti dal
proprio domicilio all’ospedale, da una struttura per riabilitazione, struttura di cura o una
casa di riposo all’ospedale, da una struttura o casa di cura al proprio domicilio.
Prendendo in considerazione gli ospedali anche qui possono essere necessari vari trasferimenti di reparto e durante tali passaggi si verifica uno stress che può portare ad un rischio
di disorientamento e/o alla comparsa di delirio.
Lo stress da trasferimento (relocation stress) è stato definito come uno “stato in cui un individuo sperimenta disturbi psicologici a seguito del trasferimento da un ambiente ad un
altro” (Digby, 2011; Blay et al., 2012).
Secondo uno studio australiano i pazienti anziani possono avere un’esperienza di almeno
due spostamenti durante un ricovero di quattro giorni (Blay et al., 2012).
Bookevar et al. ( 2004) hanno condotto un’indagine di 6 mesi, in quattro ospedali dell’area
metropolitana di New York, per stimare la frequenza dei trasferimenti in varie strutture sanitarie dopo la dimissione dall’ospedale per frattura dell'anca e i fattori conseguenti a tale
spostamento. I 562 pazienti presi in esame hanno sperimentato in media 3,5 trasferimenti
nei 6 mesi dopo il ricovero. Quasi la metà sono stati sottoposti ad altri quattro o più passaggi da un reparto per acuti in ospedale ad una struttura di cura o di riabilitazione.
La comparsa di delirio è stata registrata nei primi cinque giorni dopo l’ammissione in una
nuova struttura.
Uno studio controllato randomizzato (RCT) condotto per un periodo di tre anni in otto
strutture per anziani non autosufficienti (Nursing Home Care) nella zona di Boston ha rilevato che fra i 6352 pazienti trasferiti dall’ospedale alla casa di riposo 4744 (75%) sono stato riospedalizzati entro cinque giorni; 667 (14%) presentavano delirio, rilevato attraverso la
scala The Confusion Assesment Method (Jones et al., 2010).
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Indagine analoga è stata condotta per quattro anni nelle case di riposo di tre cantoni svizzeri (Argovia, Città di Basilea e Soletta); il fine era stabilire la relazione fra presenza del delirio in casa di riposo e le precedenti strutture di provenienza dei pazienti.
Gli strumenti di valutazione utilizzati sono stati il Resident Minimo Data Set (RAI-MDS) e
la Nursing Home Confusion Assessment Method (NHCAM).
Il primo strumento consente una valutazione globale dello stato funzionale dell’anziano
fragile, è diviso in diciotto aree problematiche ed è finalizzato alla formulazione di un piano di assistenza.
La scala NHCAM viene utilizzata per identificare i sintomi di delirio. Valuta quattro aspetti: evento acuto e decorso fluttuante, presenza di disattenzione, pensiero o linguaggio disorganizzato e livello di coscienza. Differenzia tre livelli di delirio: la forma lieve (quando
è presente solamente una delle quattro caratteristiche); la forma moderata, (quando sono
presenti almeno due caratteristiche); la forma grave quando sono presenti tre caratteristiche.
I residenti presentavano diverse provenienze: il 32% dall’assistenza domiciliare, il 30% da
una struttura di riabilitazione, il 29% da ospedali psichiatrici, il 29% da un’altra casa di cura e il 25% da un altro ospedale. I soggetti interessati da delirio in forma lieve provenivano
per il 37,5 % da ospedali psichiatrici, per il 31% da case di riposo, per il 29, 5% da strutture di riabilitazione, per il 28% da casa e per il 27,8% da altri ospedali (Acute Care Hospital). Il 13,2% dei soggetti con delirio in forma moderata provenivano da ospedali psichiatrici, l’11,9% da altri ospedali, il 10,1% da strutture di riabilitazione, il 9,9% da domicilio e
il 9,4% da casa di riposo. I pazienti con delirio in forma grave provenivano per il 7,7% da
ospedali psichiatrici, per il 6,6% da altri ospedali, per il 6,4% da domicilio, per il 6,3% da
strutture di riabilitazione e per il 5,9% da case di riposo.
La struttura di provenienza può quindi influenzare la prevalenza del delirio nei primi giorni
dopo l'ingresso in casa di cura.
Di tutti i pazienti, il 53,8% non ha presentato segni di delirio, il 28,9% ha avuto una forma
lieve, il 10,8% una forma moderata e il 6,5% una forma grave. Sia la manifestazione lieve
sia quella grave si sono presentate prevalentemente entro le prime due settimane
dall’ingresso nella casa di cura (Gunten & Mosimann, 2010).
Altre analisi hanno considerato i passaggi all’interno della singola struttura ospedaliera
dalla terapia intensiva ad un reparto di cura di livello inferiore. Uno studio prospettico di
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coorte, Ceriana et al. (2010) hanno evidenziato che su 234 l'incidenza del delirio è stata di
18 casi (7,6%). Per poter individuare lo stato di delirio sono state usate due scale valutative: Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDC) e Confusion Assesment Method
for the Intenive Care Unit (CAM-ICU). La valutazione è stata effettuata su base giornaliera
alle ore 9:00 del mattino e poi ripetuta durante le successive 24 ore, osservando ogni cambiamento riguardante la sfera cognitiva o del comportamento. Hanno presentato delirio al
momento del ricovero 42 soggetti (il 18%), di cui 4 nelle prime 72 ore, e alla dimissione 12
(il 5%), 3 sono deceduti e 10 sono stati trasferiti in un altro reparto. Per quanto riguarda il
trasferimento dopo la dimissione, il 52% dei pazienti è rientrato a domicilio, mentre il 34%
è stato trasferito in un altro reparto a lungo termine.
Il trasferimento può, quindi avere effetti negativi sia fisici che psicologici, soprattutto su
pazienti ricoverati in terapia intensiva o in reparti a lungo degenza.
La letteratura che descrive come il paziente viva i cambiamenti di ambiente è scarsa.
Secondo uno studio inglese condotto per un anno, sulla base di interviste a quaranta pazienti, il trasferimento può comportare una condizione di stress anche intenso testimoniato
da affermazioni come “è stato un shock totale”, “una pessima esperienza”, “mi sentivo
molto trascurata”, “da un ambiante di totale tranquillità divenne una totale confusione”, “è
stata un’esperienza un po’ angosciante”. Queste persone erano state spostate dal reparto di
terapia intensiva, un ambiente di assoluta tranquillità, ad un reparto generale un ambiente
disturbato. Si evince che i disagi mentali sono fortemente determinati dal nuovo ambiente
di inserimento (Field et al., 2008).
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4. RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA
FASE DI DELIRIO
4.1 Strategie non farmacologiche per affrontare la fase di delirio
Il delirium associato ai disordini cognitivi-comportamentali nei soggetti anziani fragili e in
particolare quando è correlato a demenza richiede una collaborazione fra personale medico
ed infermieristico.
Il trattamento del delirium è solitamente di due tipi: non farmacologico e farmacologico.
Il trattamento non farmacologico è un insieme di azioni di tipo preventivo finalizzate a ridurre tutti i rischi dell’insorgenza del disturbo oppure ad attenuarlo nel caso si sia già manifestato. Questo è il principale ambito di azione dell’infermiere che valuta caso per caso
se applicare o meno i vari trattamenti, considerandone utilità e svantaggi, con il fine di garantire il più possibile la sicurezza e il benessere del paziente.
Il principale ruolo degli infermieri riguarda la gestione del disturbo comportamentale, che
spesso si complica se manca il sostegno da parte del caregiver. Questo termine indica colui
che presta assistenza e cure ad un malato familiare o altro.
Fondamentale è l’individuazione di tutte le cause di disagio e sofferenza dei pazienti e la
loro riduzione nei limiti del possibile. Minimizzare l’utilizzo di strumenti invasivi
dall’esterno (flebo, inserimento di cannule, catetere urinario, tubo per ossigeno, posizionamento di apparecchiature per la rilevazione dei parametri vitali) e di contenzione fisica
(es. legature con fasce, sponde del letto rialzate) che possono provocare una sofferta immobilizzazione del paziente; ricorrere alla mobilizzazione praticata da terapisti e infermieri
addestrati; ridurre i deficit sensoriali fornendo ausili visivi (come ad esempio gli occhiali) e
apparecchi acustici, cercare di migliorare il riposo notturno. Per ciascun paziente
dev’essere assicurata un’alimentazione appropriata, prevenire la disidratazione, gestire il
dolore, l’ipossiemia, i disturbi metabolici, la presenza di un’infezione in atto (Popeo, 2011;
Milisen et al., 2005).
In vari studi si è agito sull’ambiente ottimizzandone le qualità. Si è cercato di garantire
un’illuminazione che riducesse al minimo la formazione di ombre, in quanto queste possono causare illusioni; sono stati ridotti i rumori improvvisi e fastidiosi; sono state introdotte
18
musica e tecniche rilassanti (Chong et al., 2011; Harwood et al., 2011). Importante è anche
l’uso di calendari, orologi e tecniche di riorientamento verbale.
L’infermiere è tenuto ad informare il paziente su trasferimenti e percorso all’interno della
struttura ospedaliera, su qualsiasi intervento che lo riguarda dal trattamento farmacologico
ad altro.
Nella linea guida R.N.A.O. (2004), vengono riportate alcune tecniche comunicative che
possono prevenire o ridurre manifestazioni di delirio. I comportamenti descritti sono i seguenti: parlare lentamente ed in modo chiaro usando frasi brevi e semplici, non urlare e
mantenere un tono di voce basso, agire con calma, ripetere le domande se necessario lasciando alla persona il tempo per rispondere, prestare ascolto cercando di comprenderne i
messaggi, i bisogni ed i desideri che sta cercando di comunicare. Inoltre viene sottolineata
l’importanza del rapporto empatico calandosi nella realtà vissuta dal paziente ed i suoi sentimenti anche se questi non sono coerenti alla realtà contingente.
In alcuni ospedali è stata creata un’area dedicata dove vengono spostati i pazienti che manifestano delirio e qui vengono tenuti sotto osservazione in attesa di essere reinseriti nella
stanza di origine. Questo modello è stato sperimentato per quattro mesi da Flaherty e collaboratori (2010) isolando quattro stanze (delirium room) all’interno del reparto geriatrico
(Acute Care of the Elderly Unit) e coinvolgendo 148 pazienti (di età pari o superiore ai 65
anni). I soggetti sono stati monitorati per 24 ore. L’agitazione psicomotoria veniva trattata
creando un ambiente adeguato con illuminazione adatta a favorire il riposo notturno e
l’orientamento spazio-temporale; veniva prestata particolare attenzione anche al riequilibrio delle alterazioni idro-metaboliche. Questo tipo di approccio permetteva di ridurre la
somministrazione di alcuni farmaci, in particolare i neurolettici, ed ha dimostrato che un
ambiente non percepito con un senso di estraneità e pericolo da parte del paziente può migliorare la condizione di delirio.
Un approccio di tipo non farmacologico si è dimostrato vantaggioso anche
nell’esperimento condotto da Chong e collaboratori (2011), in una struttura a Singapore,
dove su 150 pazienti solo 44 hanno fatto ricorso ai farmaci e fra questi solo 13 hanno usato
sedativi o ipnotici.
Il sostegno della famiglia e la presenza regolare di un parente o di una persona che abitualmente si prende cura del paziente è per quest’ultimo un elemento di grande rassicurazione e un deterrente contro l’insorgere del disorientamento e del delirio. L’infermiere ha il
19
compito di rendere partecipi i familiari, informandoli sul percorso di cura ed educandoli sul
comportamento da seguire (Naylor et al., 2008 ).
Nell’esperimento di Chong et al. (2011) su 150 pazienti grazie all’implementazione degli
interventi non farmacologici si è ridotto di parecchio l’uso di farmaci, solo il 29% dei soggetti ne ha fatto ricorso e solo l’8,7% ha utilizzato sedativi o ipnotici.
4.3 Trattamento farmacologico
I farmaci devono essere usati solo quando i mezzi non farmacologici non sono stati efficaci
in particolare quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per l’apparato cardiorespiratorio del paziente (per esempio negli scompensati cardiaci cronici), quando diventa
impossibile somministrare la terapia farmacologica di base e quando il paziente è pericoloso per sé e per gli altri. Essi vanno ad agire a livello dei neurotrasmettitori; sedando le manifestazioni disturbanti ma non eliminano la causa del delirium (Mussi & Salvioli, 2000).
20
5. STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE
DEL DELIRIUM
5.1 Alcune delle principali scale utilizzate per rilevare la situazione di delirium
Esiste una varietà di scale internazionali che servono a evidenziare la presenza di delirio, a
valutare le funzioni cognitive e l’intera gamma dei sintomi che contribuiscono
all’alterazione dello stato psichico.
Per la gestione clinica in generale e per la ricerca è opportuno applicare una combinazione
di scale (Mattoo et al., 2010).
Questi strumenti si completano con una diagnosi da parte di un medico specialistico che
prende in esame anche l’anamnesi del paziente e utilizza ulteriori valutazioni approfondite
(Adamis et al., 2010). A questo fine viene utilizzato uno strumento di diagnosi internazionale il DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) che verte attorno
a quattro criteri.
− Disturbo dello stato di coscienza (ridotte consapevolezza dell’ambiente e capacità
di fissare, mantenere e spostare l’attenzione).
− Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento spaziotemporale, disturbi del linguaggio non giustificabili da una demenza preesistente o
in evoluzione).
− Durata e andamento del disturbo (di solito persiste solo per ore o giorni e si manifesta in modo fluttuante nel corso della giornata).
− Evidenza dalla storia, dall’esame fisico, o dagli esami di laboratorio che le alterazioni sono causate da conseguenze fisiologiche di una condizione medica generale.
Di seguito vengono riportate alcune delle principali scale che vengono utilizzate dal personale infermieristico.
The Confusion Assesment Method (CAM)
È uno strumento di indagine (screening) in grado di rilevare la presenza, la gravità e la
fluttuazione del delirio in base a 9 fattori :esordio acuto, disattenzione, pensiero disorga-
21
nizzato, alterato livello di coscienza, disorientamento, disturbi della memoria, disturbi percettivi, agitazione o ritardo psicomotorio e alterazione del ciclo sonno-veglia (Wong,
2010). Esiste anche una forma abbreviata denominata “ corto CAM” che utilizza solo i
punti “1”-“4”.
Questo strumento è fra i più importanti ed ampiamente usato e consente di distinguere il
delirium dalla demenza e dalla depressione. Possiede il miglior grado di evidenza, sensibilità (dal 94 al 100%) e specificità (dal 90 al 95%) (Mussi, 2004). È rapido, di facile compilazione (5-10 minuti).
The Neelon e Champagne (NEECHAM)
Consente una valutazione del delirium più dettagliata, per compilarla l’infermiere deve valutare tre condizioni: riflessi (processing) come attenzione/vigilanza, abilità ad eseguire
comandi complessi, orientamento e memoria; comportamento come il modo di muoversi,
di parlare; parametri fisiologici (pressione, frequenza cardiaca e respiratoria, temperatura,
stato di ossigenazione e continenza) (Mussi, 2004).
Il tempo necessario alla valutazione è di 10 minuti sulla base di osservazioni e le misurazioni dei segni vitali (Gemert & Schuurmans, 2007).
The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
Viene utilizzata in terapia intensiva e prevede 8 elementi: alterazione del livello di coscienza, disattenzione, disorientamento, allucinazione e/o delirio, psicosi, agitazione o ritardo psicomotorio, linguaggio non appropriato o stato d'animo alterato, disturbo del ciclo
sonno-veglia. Il soggetto è valutato ogni otto ore.
Un punteggio totale ≥“4” si correla alla presenza di delirium.
Il tempo di compilazione è di circa 10 minuti; la sensibilità è pari al 99%, la specificità del
64% (Giorge et al., 2011).
Delirium Index (DI)
Esso misura la gravità dei sintomi e si struttura attorno a 7 funzioni cognitive: deficit di attenzione, ragionamento disorganizzato, livello di coscienza alterato, disorientamento, compromissione della memoria, percezione alterata, disturbi motori.
22
Mini-Mental State Examination (MMSE)
È un rapido e sensibile strumento che esplora la funzione cognitiva e le sue modificazioni
nel tempo. Non rileva disturbi specificatamente associabili al delirio, ma generici deficit
cognitivi e per questa ragione va sempre accompagnato da un ulteriore scala (Mussi,
2004).
È costituito da 11 voci: orientamento temporale, orientamento spaziale, memoria immediata (memoria di fissazione o registrazione), attenzione e calcolo, memoria di richiamo,
linguaggio nella denominazione, linguaggio nella ripetizione, linguaggio nella comprensione orale, linguaggio di lettura e comprensione scritta, linguaggio nella generazione di
una frase scritta e copiatura di un disegno (prassia costruttiva).
La somministrazione richiede 10-15 minuti.
Delirium Detection Score (DDS)
È caratterizzata da una sensibilità molto bassa (14%) e alta specificità (99%).
Indaga: orientamento, allucinazioni, agitazione, ansia, sudorazione parossistica, mioclono/convulsioni, alterazione del ritmo sonno-veglia, tremore.
La diagnosi di delirio come determinato dal DDS richiede la somma tutti i sintomi e il punteggio dev’essere >“8”.
Delirium Rating Scale-Revised-98 (DRS-R-98)
Prevede due piani valutativi. Uno (severity item) valuta il disturbo del ciclo sonno-veglia,
la presenza di illusioni e allucinazioni, di delirio, la compromissione della sfera affettiva e
del linguaggio, le anomalie del processo di pensiero, l’agitazione e il ritardo motorii, il disorientamento, il deficit di attenzione e della memoria, la capacità visiva.
Il secondo (diagnostic item) valuta severità, durata e andamento dei sintomi e i disturbi fisici (Wong, 2010).
La sensibilità è del 56% e la specificità è dell’82% (Adamis et al., 2010).
The Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)
Si basa sull'osservazione clinica del paziente nella pratica quotidiana, molto adatta in ambienti oncologici e per la ricerca. Indaga i sintomi della confusione mentale: disorientamento, comportamento inappropriato, comunicazione inadeguata, allucinazioni e ritardo
23
psicomotorio. Si completa in media in 1 minuto ed ha alta sensibilità (95%) (Adamis,
2010; Gaudreau et al., 2005; Radtke et al., 2008).
24
LO STUDIO
Disegno di studio e finalità
Per la ricerca è stato utilizzato un progetto di studio di tipo osservazionale, sia prospettico
che retrospettivo, per poter confrontare la situazione cognitiva del paziente all’ammissione
nel nuovo reparto con quella precedente al trasferimento.
Gli obbiettivi del presente studio erano:
− individuare le situazioni di disorientamento legato al trasferimento durante il percorso di degenza
− valutare la presenza e la durata del delirio dopo il trasferimento da un reparto ad un
altro.
MATERIALI E METODI
Setting e campionamento
La raccolta dei dati si è svolta presso il reparto “Area Assistenziale Post-Acuti” (Struttura
Operativa Semplice del Dipartimento Medico) per il trattamento del paziente a bassa intensità di cura dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “S. Maria della Misericordia” di Udine.
La ricerca si è svolta nell’arco di un mese tra il 24/08/2012 e il 24/09/2012.
Sono stati presi in considerazione tutti i pazienti di ambo i sessi con età pari o superiore ai
65 anni che avevano subito almeno un trasferimento di reparto.
25
Autorizzazioni e consenso
Per poter effettuare la ricerca è stato necessario richiedere l’autorizzazione alla Direzione
delle Professioni Sanitarie, alla Coordinatrice del Corso di laurea, al responsabile medico e
infermieristico del reparto.
Successivamente è stato effettuato un colloquio con il responsabile infermieristico spiegando il tipo di studio che si andava a svolgere e le modalità con le quali si intendeva procedere alla raccolta dei dati.
Ciascun partecipante ha firmato il consenso informato contenente tutte le informazioni relative allo studio e al trattamento dei dati sensibili. A tutti è stato garantito l’anonimato.
Strumenti di rilevazione
Per la valutazione della presenza di delirio, nel paziente che ha subito vari trasferimenti di
reparto ci si è avvalsi dell’utilizzo integrato di due strumenti: la scala Nursing Delirium
Screening Scale (Nu-DESC) che permette di rilevare la presenza o meno del delirium e un
questionario che è stato costruito autonomamente sulla base dei fattori che la letteratura ha
dimostrato essere rilevanti nell’insorgenza del fenomeno.
La scala Nu-DESC è stata privilegiata in quanto strumento validato, mirato
all’osservazione del delirium, di facile e immediato utilizzo, adeguato al monitoraggio continuo nelle 24 ore.
Lo strumento prevede tre momenti di valutazione ogni 8 ore: 24:00-8:00; 8:00-16:00;
16:00-24:00.
La classificazione si basa su cinque sintomi:
− disorientamento: manifestazioni verbali o comportamentali di mancanza di orientamento nel tempo e/o nello spazio;
− comportamento inappropriato: in relazione al luogo e/o alla persona che ad esempio
si strappa o tira cannule o medicazioni oppure tenta di alzarsi dal letto quando questo è controindicato;
− comunicazione inadeguata: in relazione al luogo e/o alla persona che può fare discorsi incoerenti, incomprensibili, privi di senso;
26
− illusioni/allucinazioni: visione e percezione di cose inesistenti, visione distorta degli oggetti reali;
− ritardo psicomotorio: reazione ritardata agli stimoli, scarsità o assenza di azioni o
parole spontanee ad esempio il paziente sollecitato ha una reazione differita nel
tempo oppure rimane assopito.
Ad ognuno degli elencati punti viene attribuito un punteggio da “0” a “2”. Il punteggio “1”
indica che il sintomo è presente in forma da lieve a moderata mentre il “2” che è da moderato a grave.
Il punteggio finale va da “0” a “10”, la soglia per considerare la presenza di delirium è un
punteggio pari o superiore a “2” (Radtke et al., 2008).
Procedura di raccolta dei dati e somministrazione della scala
Lo studio è stato effettuato durante il periodo tra il 24/08/2012 e il 24/09/2012, dal lunedì
alla domenica, osservando i pazienti all’ingresso e per tre giorni consecutivi in tre diverse
fasce orarie: alle 7.00 durante le consegne infermieristiche per quanto concerne la situazione dei pazienti durante la notte, alle 15.00 per quanto concerne la mattina e alle 20.00 per
quanto riguarda il pomeriggio. Gli orari sono stati decisi sulla base dei tre momenti identificati nella scala Nu-DESC.
La prima rilevazione attraverso la scala Nu-DESC, per ciascun paziente è stata eseguita il
giorno stesso dell’ingresso in reparto assegnando un punteggio iniziale. Successivamente il
paziente è stato monitorato per tre volte al giorno, per tre giorni e ulteriori valutazioni sono
state effettuate nel caso in cui il paziente avesse presentato confusione mentale in forma
acuta, tale da richiedere l’attuazione d’interventi.
In aggiunta a queste valutazioni è stato utilizzato un questionario che ha permesso indagare
alcune variabili utili allo studio come i dati anamnestici (età, sesso, presenza di una patologia che possa compromettere la sfera cognitiva), la situazione retrospettiva al trasferimento
(il numero di giorni di degenza e di episodi di disorientamento in altri reparti, la diagnosi
di ingresso, il numero di trasferimenti subiti), il programma assistenziale futuro del paziente e le strategie attuate per ridurre i sintomi di delirio.
27
I dati raccolti sono stati recuperati mediante consultazione della documentazione clinica disponibile o chiedendo direttamente agli infermieri che hanno seguito il paziente nelle ore
precedenti.
Elaborazione dei dati
I dati sono stati elaborati mediante il pacchetto statistico GraphPad Prism 6.01(GraphPad
Software Inc., San Diego California USA) 1992-2012 . Per eseguire le correlazioni sono
stati utilizzati due test: Chi-square e Fischer’s Exact Test.
28
RISULTATI
Risultati della ricerca
Nello studio sono stati coinvolti 36 pazienti, di questi, 6 sono stati esclusi perché non rientravano nei criteri di campionamento: 2 avevano un’età inferiore ai 65 anni, 3 non hanno
potuto prestare il loro consenso a causa delle loro condizioni mediche critiche e 1 paziente
era trattato permanentemente con farmaci sedativi, non permettendo così una valutazione
dell’alterazione dello stato cognitivo.
L’indagine è stata condotta su 30 pazienti che sono stati osservati per poter indagare la relazione che intercorre fra il delirio e alcune condizioni che la letteratura ha definito come
fattori di rischio. Come riportano i risultati, con l’aumento dell’età sembra incrementarsi la
comparsa di delirio che si è riscontrata nel 70% dei pazienti con età superiore agli 85 anni.
Questa correlazione, elaborata attraverso il test Chi-square, è risultata statisticamente significativa (p-value 0.0235). (Tabella 1)
Tabella 1 –Dati relativi all’età e alla presenza di delirio nei 30 pazienti osservati
Range di età
65-74 anni
75-84 anni
≥ 85 anni
Totale pazienti
Delirio
Significatività statistica
SI
NO
N°
6
0
6
%
20
0
100
N°
14
7
7
%
46,7
50
50
N°
10
7
3
%
33,3
70
30
SIGNIFICATIVO
(P-value 0.0235 )
29
Dei pazienti osservati 19 (63,3%) erano di sesso femminile e 11 (36,7%) di sesso maschile.
I due sessi hanno un rischio di presentare delirio sovrapponibile (RR 1.042). Dai dati non
risulta esserci una differenza statisticamente significativa (p-value 1.000000). (Tabella 2)
Tabella 2 –Dati relativi al sesso e alla presenza di delirio.
Sesso
Femminile
Maschile
Totale pazienti
Delirio
Significatività statistica
SI
NO
N°
19
9
10
%
63,3
47,3
52,7
N°
11
5
6
%
36,7
45,5
54,5
NON SIGNIFICATIVO
(P-value 1.0000)
RR= 1.042
Avere una patologia al sistema nervoso centrale aumenta di tre volte il rischio di presentare
delirio rispetto a chi non ne è affetto (RR 3.1439). Tutti i pazienti con anamnesi di tale patologia hanno manifestato il disturbo durante i primi tre giorni di studio. Questi dati evidenziano la forte correlazione tra il delirio e la presenza di una preesistente patologia al sistema nervoso centrale (demenza e deterioramento cognitivo). (Tabella 3)
Tabella 3 –Dati relativi alla presenza di patologia del sistema nervoso centrale e presenza di delirio.
Patologia
SNC
SI
NO
Totale pazienti
Delirio
Significatività statistica
SI
NO
N°
8
8
0
%
26,7
100
0
N°
22
7
15
%
73,3
31,8
68,2
SIGNIFICATIVO
(P-value 0.0022)
RR= 3.143
30
Un’ulteriore classificazione è stata fatta sulla base delle problematiche cliniche dei pazienti. La percentuale maggiore è stata riscontrata in quella cardiovascolare (40%), seguito da
quella pneumologica (16,7%). Si è evidenziata un’incidenza di delirio maggiore nei pazienti con problematiche neurologiche, seguiti da quelle ortopediche e da quelle cardiovascolari. (Tabella 4)
Tabella 4 –Dati relativi alle problematiche cliniche dei pazienti e presenza di delirio.
Problematiche cliniche
Totale pazienti
N°
%
Ortopediche
4
Oncologiche
Delirio
SI
NO
N°
%
N°
%
13,4
3
75
1
25
2
6,7
0
0
2
100
Oculistiche
1
3,3
0
0
1
100
Infettive
4
13,3
1
25
3
75
Pneumologiche
5
16,7
0
0
5
100
Neurologiche
2
6,6
2
100
0
0
Cardio-vascolari
12
40
8
66,7
4
33,3
31
Dall’analisi effettuata sui dati non è risultata esserci una correlazione tra il delirio e il numero di giorni totali di degenza, (calcolati a partire dall’ingresso in ospedale fino
all’ammissione in reparto Post-Acuti). Infatti paradossalmente dai dati emerge che con
l’aumentare dei giorni di degenza si riduce l’incidenza degli episodi di delirio. Nessun paziente con una degenza maggiore di 10 giorni ha presentato questo disturbo e solamente 5
su 13 tra quelli con una degenza da 6 a 10 giorni. (Tabella 5)
Tabella 5 –Dati relativi ai giorni totali di degenza prima dell’ingresso in reparto Post-Acuti e presenza di delirio in reparto
Numero giorni
totali degenza
Totale pazienti
pre-P.A.C.U.
Da 1 a 5
Da 6 a 10
>10
Delirio in
P.A.C.U.*
SI
NO
N°
15
6
9
%
50
40
60
N°
13
5
8
%
43,4
38,5
61,5
N°
2
0
2
%
6,6
0
100
Significatività statistica
NON SIGNIFICATIVO
(P-value 0.9322)
*P.A.C.U.: reparto Post-Acuti
32
Nel reparto dove questo studio è stato condotto, afferiscono i pazienti provenienti da altri
reparti di livelli di cura superiori, tutti appartenenti al dipartimento medico.
Tali soggetti provenivano dal reparto di medicina interna e in particolare, 16 dalla prima
medica e 14 dalla seconda medica.
Prima dell’arrivo in reparto “Area Assistenziale Post-Acuti” (P.A.C.U.), i 30 soggetti su un
ricovero medio di 6,4 giorni hanno subito in media 1,4 spostamenti: di questi, 20 soggetti
(66,6%) hanno effettuato un trasferimento, 8 (26,7%) due trasferimenti, 2 (6,7%) tre trasferimenti e nessun paziente è stato trasferito più di tre volte. Dall’ ingresso in reparto alla
comparsa del delirio è trascorso un tempo minimo di 3 ore ad un massimo di 14.
(Grafico 1)
Grafico 1–Dati relativi al numero dei trasferimenti che i pazienti hanno effettuato prima
dell’ingresso in P.A.C.U.
>3
0
3
2
N° Pazienti
2
8
1
20
0
5
10
15
20
25
33
Dopo la dimissione è stato programmato un successivo spostamento per 14 soggetti
(46,66%): di cui 5 in casa di riposo, 8 in RSA (strutture residenziali che accolgono persone
anziane parzialmente o totalmente dipendenti, non più in grado di rimanere al proprio domicilio) e 1 in un altro reparto.
I restanti 13 rientravano al proprio domicilio e per 3 pazienti non era stato ancora programmato un piano di dimissione. (Grafico 2)
Grafico 2–Dati relativi ai trasferimenti che i pazienti hanno subito e presenza di delirio.
48,10%
18,50%
CASA DI
RIPOSO
Casa di Riposo
RSA
DOMICILIO
Altro reparto
29,70%
RSA
Domicilio
3,70%
ALTRO
REP.
34
Con il software Fisher’s exact test si è voluto indagare la correlazione che intercorre fra il
numero dei trasferimenti e la presenza di delirio. Il numero dei trasferimenti è stato suddiviso in due gruppi di pazienti: quelli che hanno subito un solo trasferimento e quelli che ne
hanno subiti più di uno. Dei 20 soggetti che ne hanno subito uno solo 15 hanno presentato
delirio dopo l’ingresso in reparto, mentre dei 10 che hanno subito più di un trasferimento
solamente 3 hanno presentato delirio.
Si è riscontrato che il 50% dei soggetti trasferiti una sola volta ha presentato delirio in reparto; questi dati non sono risultati statisticamente significativi (p-value 0.4404). I soggetti
che hanno subito un trasferimento hanno un rischio di sviluppare delirio del 66% più alto
rispetto a quelli trasferiti più di una volta (RR 1.667). (Tabella 6)
Tabella 6 –Dati relativi ai trasferimenti che i pazienti hanno subito e presenza di delirio in P.A.C.U.
N° Trasfermenti
1
Più di 1
Totale pazienti
Delirio in
P.A.C.U.
SI
NO
Significatività statistica
N°
20
10
10
%
66,7
50
50
NON SIGNIFICATIVO
N°
10
3
7
(P-value 0.4404)
%
33,3
30
70
RR= 1.667
35
In ciascun reparto i pazienti hanno trascorso in media 4,8 giorni; sulla base di queste informazioni sono stati divisi i giorni di degenza da 1 a 5 e da 6 a 10. I pazienti con una degenza minore pare abbiano un rischio di delirio maggiore rispetto ai pazienti che trascorrono più giorni nel reparto (RR 0.5510). (Tabella 7)
Tabella 7 –Dati relativi al numero dei giorni di degenza media in ciascun reparto precedente al trasferimento e alla presenza di delirio in P.A.C.U.
Numero giorni
media degenza
Da 1 a 5
Da 6 a 10
Totale pazienti
N°
%
N°
%
21
70
9
30
Delirio in
P.A.C.U.
SI
12
57,1
2
22,2
NO
9
42,9
7
77,8
Significatività statistica
NON SIGNIFICATIVO
(P-value 0.1184)
RR=0.5510
La presenza di episodi deliranti nei reparti precedenti aumenta la possibilità di ripresentare
delirio nel reparto successivo con un rischio (RR 2.816) 2 volte superiore a chi non lo aveva manifestato prima del trasferimento. (Tabella 8)
Tabella 8 –Dati relativi alla presenza di delirio prima del trasferimento e presenza di delirio in
P.A.C.U.
Deliro in altri
reparti
SI
NO
Totale pazienti
N°
%
N°
%
7
23,3
23
76,7
Delirio in
P.A.C.U.
SI
6
85,7
7
30,4
NO
1
14,3
16
69,6
Significatività statistica
SIGNIFICATIVO
(P-value 0.0247)
RR=2.816
36
Su 30 pazienti nel periodo di studio si sono riscontrati, attraverso l’utilizzo della scala NuDESC, 79 casi di delirio.
La media dei casi di questo disturbo è stata nella prima giornata su 15 pazienti deliranti di
1,8, nella seconda giornata è stata di 1,71 su 14 pazienti e nella terza giornata è stata di 2 su
11 pazienti. Il momento della giornata in cui c’è stata una maggiore incidenza di delirio è
la notte con il 60% dei casi (dalle 24.00 alle 8.00). (Grafico 3)
Grafico 3 –Dati relativi all’andamento del delirio nelle 24 ore
10
10
10
9
9
8
8 8
7
8
7 7 7
6
5
Notte
Mattina
5
4
Pomeriggio
3
2
1
0
Ingresso
1 Giorno
2 Giorno
3 Giorno
37
Durante il periodo di studio sono stati considerati come “episodi acuti” di delirio tutti quelli che necessitavano di un intervento per ridurlo. In 30 giorni si sono riscontrati, su 12 pazienti, un totale di 21 episodi, principalmente si sono concentrati nelle ore notturne (24.008.00). All’ingresso 2 pazienti hanno presentato un episodio di delirio durante il pomeriggio
(16.00-24.00), nel primo giorno su un totale di 6 casi 5 si sono presentati nella notte, nel
secondo giorno su 6 casi 4 si sono presentati nella notte e nel terzo giorno su 7 casi 5 si sono presentati nella notte. (Grafico 4)
Grafico 4–Eventi acuti di delirio nelle tre giornate di esame.
5
5
4,5
5
4
4
3,5
notte
3
mattina
2,5
2
1,5
2
2
1
2
pomeriggio
1
0,5
0
0
0
1 Giorno
2 Giorno
3 Giorno
0
Ingresso
38
Il sintomo maggiormente riscontrato è stato il disorientamento (21 casi), seguito dal comportamento inadeguato (17 casi) e dalla comunicazione inappropriata (14 casi). (Grafico 5)
Grafico 5–Dati relativi ai sintomi presenti all’evento acuto di delirio.
14
12
14
10
DA LIEVE A
MODERATO
8
6
DA MODERATO
A GRAVE
4
9
7
8
8
6
2
0 0
0 0
0
Disorientamento: manifestazioni verbali o comportamentali di mancanza di orientamento nel tempo e/o nello spazio.
Comportamento inappropriato: in relazione al luogo e/o alla persona (ad esempio si strappa o tira cannule o medicazioni oppure tenta di alzarsi dal letto quando questo è controindicato).
Comunicazione inadeguata: in relazione al luogo o alla persona (fa discorsi incoerenti, incomprensibili, privi di senso).
Illusioni/allucinazioni: visione e percezione di cose inesistenti, visione distorta degli oggetti reali.
Ritardo psicomotorio: reazione ritardata agli stimoli (ad esempio il paziente sollecitato ha una reazione differita nel
tempo oppure rimane assopito).
39
Nel periodo di osservazione si è voluto chiedere agli infermieri quali strategie hanno attuato per ridurre lo stato di delirio. Su 21 episodi per 14 volte sono stati attuati interventi farmacologici (10 volte in associazione ad altri interventi); 13 volte hanno coinvolto il caregiver per rassicurare il paziente (3 volte come unica strategia e 10 volte in associazione ad
altri interventi); 3 volte hanno utilizzato la contenzione (2 volte in associazione ad altri interventi); 1 volta è stato avvicinato il paziente alla stanza infermieristica e per 3 volte è stato sistemato il paziente a letto, riorientandolo verbalmente cercando di fargli capire in quale reparto si trovava e il motivo del ricovero.
Le ore di risoluzione del delirio sono state calcolate dal momento in cui l’evento acuto si è
presentato fino alla diminuzione della sintomatologia che è stata controllata somministrando la scala Nu-DESC. Questa è suddivisa per fasce orarie e permette di vedere in quanto
tempo si ha la una riduzione della sintomatologia. (Tabella 9, 10)
Tabella 9 –Dati relativi ai singoli interventi, numero e percentuale delle volte che sono stati usati e
ore in media di risoluzione del delirio
Tipi di interventi
N°
%
Ore di risoluzione delirio
A
3
14,2
4
B
4
19
5
C
1
4,7
3,5
E
3
14,2
4
A: Coinvolgimento del caregiver per rassicurare il paziente
B: Interventi farmacologici
C: Contenzione fisica
D: Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
E: Riorientamento del paziente e posizionato a letto
40
Tabella 10 –Dati relativi all’utilizzo di interventi associati, numero e percentuale delle volte che
sono stati usati e ore in media di risoluzione del delirio
Tipi di interventi
N°
%
N° ore di risoluzione
( A+B)
8
38
7
( B+D )
1
4,7
4,5
( A+B+C )
2
9,5
7
A+B: Coinvolgimento del caregiver per rassicurare il paziente e interventi farmacologici.
B+D: Interventi farmacologici e avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica.
A+B+C: Coinvolgimento del caregiver per rassicurare il paziente, interventi farmacologici e uso di contenzione fisica.
Tra le reazioni che i caregiver hanno presentato al momento del loro coinvolgimento, si è
notato che la maggior parte delle volte chiedono informazioni ponendo domande chiarificatorie sul motivo di insorgenza di disorientamento e sugli interventi attuati. Solo in 2 casi
l’intervento ha suscitato in loro emozioni quali rabbia, sconforto e pianto.
41
DISCUSSIONE
Limiti dello studio
I pazienti oggetto della mia osservazione sono stati solamente 30 e ogni caso è stato seguito limitatamente ai primi tre giorni dopo l’ingresso in reparto.
Non potendo monitorare personalmente l’evolversi della situazione nell’arco delle 24 ore,
è stata necessaria la collaborazione degli infermieri di reparto che hanno una conoscenza
migliore dei pazienti e sono presenti per l’intero turno.
Inoltre, non è stato possibile conoscere esattamente la condizione dei degenti prima
dell’arrivo in reparto, in quanto le informazioni documentate circa questa particolare problematica erano scarse.
Discussione
L’ospedalizzazione dei soggetti anziani, come riporta lo studio Leentjens et al. (2005) può
portare diverse complicanze tra cui il delirium, soprattutto nei pazienti al di sopra degli ottant’anni. Analogamente, da questo studio è emerso che il 70% dei pazienti con delirio
aveva un’età superiore agli 85 anni.
Diversamente da quanto riportato nello studio di Rompaey et al. (2009), dal quale emerge
che questo disturbo colpisce di più i soggetti di sesso maschile, non si è riscontrata maggiore incidenza in un genere piuttosto che nell’altro.
Come riporta Kiely et al. (2009), da questa indagine è emerso che l’85,7% dei pazienti che
avevano già manifestato delirio durante la degenza nei precedenti reparti, ha avuto delle ricadute nell’arco dei tre giorni di osservazione e che la presenza, in anamnesi, di patologie
mentali, quali la demenza, e il deterioramento cognitivo sono fattori scatenanti di delirio.
Lo studio di Holroyd-Leduc et al. (2010) conferma che la più alta incidenza del delirium si
ha fra i pazienti ortopedici con una percentuale che va dal 25% al 65% e fra quelli ricoverati in medicina generale dall’11% al 42 %. Anche nel presente studio si sono evidenziati 3
casi di delirio su 4 pazienti con problematiche cliniche di tipo ortopedico e in quelli di tipo
42
cardio-vascolare 8 casi su 12. Tutti i soggetti presi in esame nel presente studio provenivano da altri reparti del dipartimento medico e quindi erano stati trasferiti almeno una volta.
Dai dati emerge che con l’incrementarsi del numero dei trasferimenti, non aumenta il rischio di delirio, a differenza da quanto sostenuto dagli studi di Gunten et al. (2010), dove
questo disturbo è stato riscontrato nel 46,2% dei soggetti che avevano subito più di un trasferimento. Tuttavia come riporta Ceriana et al. (2010) si è riscontrato che il trasferimento
può avere importanti effetti psicologici negativi.
Dal piano di dimissione dei soggetti presi in esame emerge che il 46,66% subirà un ulteriore trasferimento in un’altra struttura, analogamente allo studio di Bookevar et al. (2004)
secondo cui quasi la metà sono stati sottoposti ad altri spostamenti istituzionali
dall’ospedale a strutture residenziali.
Nello studio effettuato da Rompaey et al. (2009) è riportato che su 165 pazienti deliranti il
75 % ha presentato il disturbo il primo giorno; anche nel mio caso, su 21 episodi di delirio,
in 12 pazienti, 6 si sono registrati durante la prima giornata di degenza, in prevalenza durante le ore notturne (5 casi su 6).
Studi recenti, condotti da Popeo (2011), hanno confermato una prevalenza della forma
ipercinetica con comportamento inadeguato e comunicazione inappropriata al contesto, situazione emersa anche nel mio studio. Inoltre è stato riscontrato un alto numero di sintomi
riguardanti il disorientamento in 14 casi su 21.
Fra gli interventi non farmacologici che sono stati attuati, su 21 episodi acuti di delirio, per
la maggior parte si è coinvolto il caregiver. Tale intervento rientra fra quelli raccomandati
da Naylor et al. (2008) che riporta come il sostegno della famiglia, e la presenza regolare di
un parente o di una persona che abitualmente si prende cura del paziente, possa aiutare nella prevenzione dell’insorgenza del delirio.
Il caregiver si trova ad affrontare una situazione difficile e vede attuare sul proprio caro interventi spesso incompresi, questo rispecchia quanto riscontrato nello studio dove per la
maggior parte delle volte chiedono molte delucidazioni a riguardo. Come sottolinea Naylor
et al. (2008) l’infermiere ha il compito di rendere partecipi i familiari informandoli sul percorso di cura ed educandoli sul comportamento da seguire in queste situazioni.
43
CONCLUSIONI
Da quest’analisi risulta che la popolazione anziana considerata presenta episodi di delirio
nei primi giorni di ricovero, quindi il primo impatto con la struttura ospedaliera sembra essere più traumatico. Quando i trasferimenti vengono subiti con un lasso di tempo ridotto
per ogni reparto di degenza differente, non lasciano il tempo necessario per un adattamento
alla nuova situazione, provocando disorientamento, delirio e disadattamento psicologico. Il
cambiamento radicale del tipo di ambiente che il paziente subisce passando da domicilio o
casa di riposo, per lui familiare, all’ospedale può avere effetti negativi come i diversi cambiamenti ravvicinati di reparto all’interno della struttura ospedaliera.
Al fine di prevenire il delirio, è necessario attuare precisi interventi che possano ridurne
l’insorgenza e rendere la degenza più confortevole. Questo è possibile grazie ad un monitoraggio più accurato e attraverso il coinvolgimento dei caregiver fin dalle primissime ore
d’ingresso, rendendoli partecipi del percorso di cura del parente.
Per risolvere i casi acuti di delirio che si sono presentati durante la degenza, sono state attuate differenti strategie e indistintamente dalla scelta dell’intervento si otteneva un risultato accettabile. Le più frequentemente sono state il coinvolgimento del caregiver e il riorientamento verbale del paziente.
Quando viene comunicato ai familiari quello che sta accadendo al loro caro, questi cominciano a porre domande sul motivo d’insorgenza del delirio e sugli interventi attuati. A tal
proposito diviene importante il ruolo educativo da parte di medici e infermieri. Se comprendono tali interventi, potrebbero contribuire efficacemente nella prevenzione degli episodi di delirio e nel loro contenimento, diventando un’ottima risorsa non solo per
l’infermiere, il quale può fare affidamento su di loro, ma anche per il paziente che si trova
davanti una figura familiare in grado di aiutarlo. Questo potrebbe essere ancora più efficace se venissero identificate precocemente le categorie a rischio.
La collaborazione fra familiari e infermieri diventa quindi una possibile strategia preventiva nell’insorgenza di questa problematica.
Tutti gli interventi proposti hanno lo scopo di garantire una presa in carico anticipata della
persona anziana a rischio di delirio con finalità di ritardare il più possibile la comparsa di
questo disturbo.
44
Interessante per uno studio futuro potrebbe essere l’analisi delle conoscenze effettive che
hanno i caregiver in merito agli interventi che possono attuare per prevenire questo disturbo.
45
ALLEGATI
Allegato I –Questionario per la raccolta dati
SCHEDA PER LA RILEVAZIONE DEI DATI
Dati anamnestici
2) Sesso:
1) Età:
M
F
[65-74]
[75-84]
≥85
3) In anamnesi presenta una patologia che compromette la sfera cognitiva?
SI
NO
4) Se sì, tipo di patologia:_________________________________________________
Situazione retrospettiva al trasferimento
1) Data di ingresso all’ospedale ___/___/2012
2) Diagnosi di ingresso:
____________________________________________________________________
3) Numero dei trasferimenti che il paziente ha effettuato durante la sua degenza ospedaliera:
1
2
3
>3
46
Reparti frequentati:
Primo reparto:________________________________________
1) Periodo di degenza che realmente ciascun paziente ha trascorso nel singolo reparto:
Data di ammissione __/__/2012
Data di dimissione __/__/2012
2) Presenza di disorientamento rilevati dagli infermieri:
SI
NO
3) Per la rilevazione del disorientamento è stata utilizzata una scala?
SI
NO
4) Se sì,
Tipo di scala utilizzata:______________________________________________________
con punteggio pari a: ______
5) Numero di episodi di disorientamento:
1
2
3
>3
6) Se sì, tipo di disorientamento:
Notturno
Diurno
Entrambi
7) Strategie attuate per ridurre il disorientamento:
Coinvolgimento dei caregiver per rassicurare il paziente
Interventi farmacologici
Utilizzo di contenzione fisica o farmacologica
Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
Altra strategie: ______________________________________________
______________________________________________
47
Secondo reparto:________________________________________
1) Periodo di degenza che realmente ciascun paziente ha trascorso nel singolo reparto:
Data di ammissione __/__/2012
Data di dimissione __/__/2012
2) Presenza di disorientamento rilevati dagli infermieri:
SI
NO
3) Per la rilevazione del disorientamento è stata utilizzata una scala?
SI
NO
4) Se sì,
Tipo di scala utilizzata:______________________________________________________
con punteggio pari a: ______
5) Numero di episodi di disorientamento:
1
2
3
>3
6) Se sì, tipo di disorientamento:
Notturno
Diurno
Entrambi
7) Strategie attuate per ridurre il disorientamento:
Coinvolgimento dei caregiver per rassicurare il paziente
Interventi farmacologici
Utilizzo di contenzione fisica o farmacologica
Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
Altra strategie: ____________________________________________________
____________________________________________________
48
Terzo reparto:________________________________________
1) Periodo di degenza che realmente ciascun paziente ha trascorso nel singolo reparto:
Data di ammissione __/__/2012
Data di dimissione __/__/2012
2) Presenza di disorientamento rilevati dagli infermieri:
SI
NO
3) Per la rilevazione del disorientamento è stata utilizzata una scala?
SI
NO
4) Se sì,
Tipo di scala utilizzata:______________________________________________________
con punteggio pari a: ______
5) Numero di episodi di disorientameto:
1
2
3
>3
6) Se sì, tipo di disorientamento:
Notturno
Diurno
Entrambi
7) Strategie attuate per ridurre il disorientamento:
Coinvolgimento dei caregiver per rassicurare il paziente
Interventi farmacologici
Utilizzo di contenzione fisica o farmacologica
Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
Altra strategie: _______________________________________________
_______________________________________________
49
Situazione del paziente all’ingresso in reparto di trattamento a bassa degenza
1) Data e ora di ammissione in reparto: ___/___/2012 alle ore ___:___
2) Presenza di disorientamento rilevato dagli infermieri all’ammissione in reparto:
SI
NO
3) Punteggio della scala utilizzata per la rilevazione del disorientamento entro le 4 ore
dall’ingresso: ____
Primo giorno di monitoraggio
1) Durante le 24 ore del primo giorno ci sono stati episodi di disorientamento?
SI
NO
2) Strategie attuate per ridurre il disorientamento:
Coinvolgimento dei caregiver per rassicurare il paziente
Interventi farmacologici
Utilizzo di contenzione fisica o farmacologica
Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
Altra strategie: ____________________________________________________
____________________________________________________
3) Effetti degli interventi applicati:
Riduzione del disorientamento
Assenza di miglioramenti
Peggioramento dello stato confusionale
4) Reazione dei caregiver alla presenza di disorientamento del familiare:
Insorgenza di espressioni quali: pianto, rabbia, sconforto o altro.
Richiesta di attenzioni da parte degli operatori: ponendo domande chiarificatorie
sul motivo di insorgenza del disorientamento; chiedendo l’attuazione di interventi
mirati a ridurre il problema
Altro:
_______________________________________________________________
50
Secondo giorno di monitoraggio
1) Durante le 24 ore del primo giorno ci sono stati episodi di disorientamento?
SI
NO
2) Strategie attuate per ridurre il disorientamento:
Coinvolgimento dei caregiver per rassicurare il paziente
Interventi farmacologici
Utilizzo di contenzione fisica o farmacologica
Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
Altra strategie: ____________________________________________________
____________________________________________________
3) Effetti degli interventi applicati:
Riduzione del disorientamento
Assenza di miglioramenti
Peggioramento dello stato confusionale
4) Reazione dei caregiver alla presenza di disorientamento del familiare:
Insorgenza di espressioni quali: pianto, rabbia, sconforto o altro.
Richiesta di attenzioni da parte degli operatori: ponendo domande chiarificatorie
sul motivo di insorgenza del disorientamento; chiedendo l’attuazione di interventi
mirati a ridurre il problema
Altro: __________________________________________________________
Terzo giorno di monitoraggio
1) Durante le 24 ore del primo giorno ci sono stati episodi di disorientamento?
SI
NO
51
2) Strategie attuate per ridurre il disorientamento:
Coinvolgimento dei caregiver per rassicurare il paziente
Interventi farmacologici
Utilizzo di contenzione fisica o farmacologica
Avvicinamento del paziente alla stanza infermieristica
Altra strategie: ____________________________________________________
____________________________________________________
3) Effetti degli interventi applicati:
Riduzione del disorientamento
Assenza di miglioramenti
Peggioramento dello stato confusionale
4) Reazione dei caregiver alla presenza di disorientamento del familiare:
Insorgenza di espressioni quali: pianto, rabbia, sconforto o altro.
Richiesta di attenzioni da parte degli operatori: ponendo domande chiarificatorie
sul motivo di insorgenza del disorientamento; chiedendo l’attuazione di interventi
mirati a ridurre il problema
Altro: __________________________________________________________
Programma assistenziale futuro circa il percorso assistenziale del paziente
1) È presente in programma un altro trasferimento?
SI
NO
2) Se sì, dove?
In casa di riposo
RSA
Altre strutture
52
Allegato II –Scala “The Nursing Delirium Screening Scale”(Nu-DESC)
Versione originale americana (Radtke et al., 2008).
“The Nursing Delirium Screening Scale”(Nu-DESC)
Date: ___/___/2012
Features and descriptions
Symptoms/ time period
1
Disorientation:
Verbal or behavioural manifestation of not being
oriented to time or place or misperceiving persons
in the environment
2
Inappropriate behavior:
Behaviour inappropriate to place and/or for the
person; e.g., pulling at tubes
or dressings, attempting to get out of bed when
that is contraindicated, and the like.
3
Inappropriate communication:
Communication inappropriate to place and/or for
the person; e.g., incoherence,
noncommunicativeness, nonsensical or unintelligible speech.
4
5
Illusions/Hallucinations:
Seeing or hearing things that are not there; distortions of visual objects.
Psychomotor retardation:
Delayed responsiveness, few or no spontaneous
actions/words; e.g., when the
patient is prodded, reaction is deferred and/or the
patient is unarousable.
Symptoms Rating 0 - 2
Midnight - 8 AM-4
4 PM- Mi8 AM
PM
gnight
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
Total score
Delirium
≥2□
Yes
<2 □
No
The Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC). Symptoms are rated from 0 to 2 based on the presence and intensity
of each symptom and individual ratings are added to obtain a total score per shift. This table may be reproduced without
permission. For clinical use only.
53
Allegato III –Scala “The Nursing Delirium Screening Scale”(Nu-DESC)
Versione tradotta in lingua italiana.
“The Nursing Delirium Screening Scale”(NUDESC)
Data: ___/___/2012
Caratteristiche e Descrizione
Sintomi/ periodo di tempo
1
Disorientamento:
Manifestazioni verbali o comportamentali di
mancanza di orientamento nel tempo e/o nello
spazio
2
Comportamento inappropriato:
In relazione al luogo e/o alla persona che ad
esempio, si strappa o tira cannule o medicazioni,
oppure tenta di alzarsi dal letto quando questo è
controindicato
3
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
Illusioni/allucinazioni:
Visione e percezione di cose inesistenti, visione
distorta degli oggetti reali.
5
□0
□1
□2
Comunicazione inappropriata:
In relazione al luogo e/o alla persona che ad
esempio, fa discorsi incoerenti, incomprensibili,
privi di senso.
4
Valutazione sintomi 0 - 2
24.008.0016.008.00
16.00
24.00
Ritardo psicomotorio:
Reazione ritardata agli stimoli, scarsità o assenza
di azioni o parole spontanee: ad esempio, il paziente sollecitato ha una la reazione differita nel
tempo oppure rimane assopito.
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
□0
□1
□2
Punteggio totale
Delirium
≥2□
Positivo
<2 □
Negativo
54
Allegato IV –Indicazione per la compilazione della scala “The Nursing
Delirium Screening Scale”(Nu-DESC)
Indicazioni per la compilazione:
1. Disorientamento:
0 = Il sintomo non è presente. Il paziente è orientato nel tempo e nello spazio, ed ha consapevolezza di se stesso.
1 = Presenza del sintomo da lieve a moderato, disorientamento appena espresso e visibile. Il paziente è ancora consapevole
di sé e in grado di fornire alcune informazioni riguardo al tempo, al luogo in cui si trova.
2 = Presenza del sintomo da moderato a grave. Il paziente non è orientato nel tempo né nello spazio, presenta un grave
deterioramento cognitivo ( non è in grado di dire la data, il mese, il giorno, l’ anno, la stagione, il piano in cui si trova
il reparto, il nome dell'ospedale, la città, lo Stato e la nazione).
2. Comportamento inappropriato:
0= Il sintomo non è presente.
1 = Presenza del sintomo da lieve a moderato. Evidente irrequietezza o iperattività, il soggetto tende a muoversi con
frequenza.
2= Presenza del sintomo da moderato a grave. Accentuata iperattività, il paziente si muove continuamente, ha delle reazioni
esagerate agli stimoli, richiede una sorveglianza continua e/o contenzione.
3. Comunicazione inappropriata:
0 =Il sintomo non è presente. Il discorso del paziente è coerente e pertinente.
1 = Presenza del sintomo da lieve a moderato. Il discorso del paziente risulta incoerente, difficile da seguire, le risposte alle
domande sono fuori tema.
2 = Presenza del sintomo da moderato a grave. La conversazione è impossibile a causa della grave illogicità del pensiero e
del discorso che risulta farneticante, impertinente, incoerente.
4. Illusioni / allucinazioni:
0 = Il sintomo non è presente.
1 = Presenza del sintomo da lieve a moderato. Il paziente ha percezioni sbagliate o illusioni collegate al sonno, allucinazioni
transitorie.
2 = Presenza del sintomo da moderato a grave. Le illusioni sono frequenti e intense e/o sono presenti allucinazioni con
alterazione del comportamento che ostacolano l’assistenza e gli interventi infermieristici.
5. Ritardo psicomotorio:
0 = Il sintomo non è presente.
1 = Presenza del sintomo da lieve a moderato. Si nota la presenza di astenia che va da un lieve rallentamento dei movimenti
fino a un più accentuato livello di inattività.
2 = Presenza del sintomo da moderato a grave. Il paziente non si muove e non parla senza essere stimolato, oppure è in uno
stato di catatonia.
55
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