Dichiarazione di accompagno/atto di affido

Questura di Alessandria
ATTO DI AFFIDO
Il sottoscritto __________________________________________________________
nato a _______________________________________________ il ________________
e
la sottoscritta __________________________________________________________
nata a _______________________________________________ il ________________
quali genitori di _________________________________________________________
nato/a a _________________________________ il ____________________________
di cittadinanza __________________________________________________________
dichiarano
di affidare il figlio minore sopra generalizzato a:
signor/a _______________________________________________________________
nato/a a _________________________________ il ____________________________
signor/a _______________________________________________________________
nato/a a _________________________________ il ____________________________
per eventuali viaggi all’estero nei Paesi con i quali vigono accordi internazionali
(indicare il Paese di destinazione: ___________________________________________)
L’affidatario dichiara di assumersi tutte le responsabilità nei confronti del minore a lui
affidato.
Firma padre
Firma madre
………………………………………………………………………
identificato a mezzo ……………………………….
n. ………………………………………………………………….
rilasciata da ……………………………………………...
il …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Identificata a mezzo ……………………………..
N. ………………………………………………………………..
rilasciata da ……………………………………………..
il ………………………………………………………………….
Firma I° affidatario
………………………………………………………………………
identificato a mezzo ………………………………
n. ………………………………………………………………….
rilasciata da ………………………………………………
il …………………………………………………………………..
Firma II° affidatario
………………………………………………………...............
identificato a mezzo ……………………………..
n. ………………………………………………………………..
rilasciata da ……………………………………………..
il ………………………………………………………………….
Alessandria, lì
Il Pubblico Ufficiale
………………………………………………………….
Le firme dei dichiaranti devono essere apposte in presenza del dipendente addetto. Qualora ciò non avvenga, occorre produrre
fotocopia fronte/retro di un documento di identità in corso di validità.
QUESTA DICHIARAZIONE VIENE CHIAMATA “DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNO”, SI
FA QUANDO IL MINORE VIAGGIA ALL’ESTERO E NON E’ ACCOMPAGNATO DAI
GENITORI.
DEVE ESSERE COMPILATO E FIRMATO DA ENTRAMBI I GENITORI + LA PERSONA/LE
PERSONE CHE ACCOMPAGNANO IL MINORE ALL’ESTERO.
SI DA IL MODELLO AI GENITORI, CE LO RESTITUISCONO FIRMATO + FOTOCOPIE DEI
DOCUMENTI D’IDENTITA’ DEL MINORE, DI ENTRAMBI I GENITORI, E
DELL’ACCOMPAGNATORE.
POSSONO CONSEGNARLO DIRETTAMENTE I GENITORI ALLA QUAESTURA, OPPURE
VENGONO IN COMUNE E NOI LO INVIAMO ALLA QUESTURA, OPPURE LO FACCIAMO
PORTARE IN QUESTURA DAL MESSO.
DEVE ESSERE FATTO IN DUPLICE ORGINALE.
Elisabetta